Tromboembolismo Venoso: Causas e Tratamentos

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Tromboembolismo Venoso 
 
Há uma grande relação entre trombose venosa 
profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar 
(TEP). Geralmente o TEP é consequência da 
TVP. 
 
 
 
 
 
 
 Principal causa de morte súbita em 
pacientes hospitalizados. 
 Maior responsável pela mortalidade de 
mulheres durante a gestação e puerpério. 
Epidemiologia 
 Incidência real desconhecida (170mil/ano 
para TEV ~ 55% TVP e 45% TEP). 
 Gasto mensal R$ 2.700.000 (SUS 
2012). 
 90% nos MMII. 
 Associado a complicações como 
TEP, IVC (síndrome pós trombótica). 
 Mortalidade em regressão desde a 
adoção de medidas profiláticas. 
Fisiopatologia 
 Maioria inicia na panturrilha 
 30% se dissolve 
 20% migra para veia polplítea – risco 
real de embolização 
Fatores de Risco 
Tríade de Virchow 
 
Qualquer fator que altere a tríade é risco para o 
desenvolvimento: 
 Trauma 
 Cirurgia 
 Idade 
 Imobilidade 
 Neoplasias 
 Obesidade 
 Gestação 
 Insuficiência cardíaca 
 Doença venosa crônica 
 Viagens de longa duração 
 História prévia de TEV 
 
 
Hipercoaguabilidade 
Lesão 
endotelial 
Estase 
venosa 
Isabela Terra Raupp 
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• Risco baixo - < 40 anos. 
• Moderado – 40 e 60 anos ou<40 que vão 
para grandes cirurgias. 
• Alto > 40 e cirurgia grande. 
• Muito alto risco >40 anos em grande 
cirurgia com fatores de risco associado. 
 
Prevalência em pacientes hospitalizados e risco 
 Cirurgia 
 Cirurgias abdominais: 20-30%. 
 Cirurgias urológicas: 10-35%. 
 Cirurgias ginecológicas: 5-35%. 
 Cirurgias ortopédicas são de alto risco 
para TVP (40-80% se profilaxia 
AUSENTE). 
 Idade 
 Aumenta com a idade (> 60 anos). 
 História Prévia de TEV/TVP 
 Endotélio lesado cria condições que 
favorecem TVP. 
 Principal fator de risco. 
 Sempre pedir na anamnese e pensar em 
clínicas condizentes com TVP. 
 Reabsorção parcial – sintomas leves 
estertor na perna, edema vespertino, na 
ecografia há alterações na parede da 
veia, mas ela está aberta. Esse paciente 
tem maior chances de ter novos quadros 
de TVP. 
 Imobilidade 
 > 3 dias / > 60 anos. 
 TVP 3x> no membro 
plégico de pctes com 
AVE. 
 Câncer 
 Fatores intrínsecos 
(hipercoagubilidade, drogas 
citotóxicas). 
 Fatores extrínsecos 
(compressão tumoral, 
cateteres). 
 Viagem de longa duração 
 56 passageiros entre 135M 
apresentaram TVP (fonte: 
Aeroporto Charles de Gaulle) 
 Gestação 
 Fatores intrínsecos (def de proteína C 
e S, fator V de Leiden, etc) 
Quadro clínico 
 Dor intensa e súbita 
 Edema mais grosseiro e pronunciado, de 
maior intensidade 
 Aumento da temperatura súbito e 
importante 
 Empastamento da panturrilha - Deixar 
paciente em decúbito dorsal e deixar o pé 
apoiado e observar panturrilhas e ver qual 
está mais leve (fazer diagnóstico diferencial 
com DAP, mas na DAP tem menor e vai ter 
perna fria e cianótica). 
 Eritema ou cianose do membro por 
congestão venosa - Eritema é comum e 
cianose representa risco. 
 Aumento da circulação venosa periférica 
- Veias mais turgidas, não diminui as varizes 
com a perna para cima. 
 Dor a dorsiflexão do pé (Sinal de Homans). 
Critérios de Wells 
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 Baixo risco: < 0 ponto = 5% 
 Risco intermediário: 1-2 pontos = 33% 
 Alto risco: ≥ 3 pontos = 85% 
Os critérios são importantes para fazer 
diagnóstico diferencial. 
Justifica investigação de TVP se risco 
intermediário, mas não para começar a tratar com 
anticoagulantes. Se alto risco, pode começar a 
anticoagular antes da investigação. 
Complicações 
 Embolização pulmonar – mais temida e o 
motivo para anticoagular os pacientes, para 
evitar. 
 Síndrome pós trombótica 
 Edema crônico 
 Úlceras 
 Dor crônica 
 pode ter complicações futuras de inchaço 
e redução na qualidade de vida, tem que 
explicar para o paciente e receitar meias 
elásticas e/ou flebotômicos. 
 TVP complicada 
 Phlegmasia alba dolens 
 Phlegmasia cerulea dolens 
 TVP complicada – geralmente vai dar dor 
e edema e melhora com anticoagulação. 
Trombose iliacofemoral em pacientes com 
neoplasia faz congestão venosa 
importante a ponto de causar congestão 
arterial –faz flegmasia pelo edema – é 
uma síndrome compartimental. Precisa de 
trombectomia ou fasciectomia. 
 Faz isquemia de membro pelo edema. 
Diagnóstico 
Eco com doppler é o que se indica para o 
diagnóstico, mas se não tiver posso iniciar a 
anticoagulação se risco alto (Wells > 3 ou muitos 
fatores de risco). Lembrar que antes de iniciar o 
tratamento, devemos verificar se o paciente não 
tem muito risco de sangramento, como história de 
hemorragia intracraniana, hemoptise... 
 
Se ecografia negativa ou duvidosa e pelo quadro 
clínico é trombose (não tem nada pra pensar em 
celulite, não teve lesão), pode ser trombose tibial 
ou veias musculares que não são identificadas na 
ecografia, então a recomendação é repetir em 2 
dias e se vem negativo de novo repete em 7 dias. 
Se tem dúvida pode fazer flebografia e se tiver 
negativo pode dar alta. 
Algumas vezes o trombo causa grande sintoma 
no paciente, mas ele é pequeno e não vemos. 
Profilaxia 
 Baixo risco: mobilização precoce – 
caminhar o quanto antes, o melhor seria até 
1,5km por dia. 
 Risco moderado: HNF/HBPM em baixas 
doses, meias elásticas (compressão 
pneumática transoperatória). 
 Alto risco: HNF/HBPM em altas doses, 
meias elásticas (ou compressão 
pneumática intermitente). 
 Altíssimo risco: HNF/HBPM em altas doses, 
meias elásticas (ou compressão 
pneumática), anticoagulantes orais (RNI 2-
3). Trombose prévia, cirurgia grande pode 
operar ele anticoagulado. 
Tratamento 
Objetivos 
 Aliviar os sintomas agudos da doença 
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 Evitar recorrência 
 Evitar embolia pulmonar 
 Eliminar ou diminuir os riscos de síndrome 
pós trombótica 
 
Medidas gerais 
 Repouso inicial em Trendelenburg – em 
casos de phlegmasia 
 Deambulação precoce 
 Uso de meia elástica prococe 
 Atividade física 
 AINES 
 
Normalmente o tratamento é dado por: 
 
 
Anticoagulação 
 Heparina não fracionada 
 vantagem porque tem meia vida de 2 
horas (curta) e é facilmente revertida. 
Usada no pós operatório ou pacientes 
com necessidade de anticoagulação 
mais rigorosa. A desvantagem é que 
tem que acompanhar de 6 em 6 horas 
(KTTP) e tem que ter bomba de 
infusão, é de baixo custo 
 Dose inicial 80-100 UI/kg. 
 Dose de manutenção de 18UI/kg/dia. 
 Controle de KTTP (alvo 1,5 a 2,5 
tempo basal). 
Heparina de baixo peso molecular 
 aplicado 1 vez ao dia na dose de 
1,5mg/kg por via subcutânea. 
 Não tem agente reversor. 
 Dose 1mg/kg/dia de 12/12 horas ou 
1,5mg/kg/dia de 24/24 horas. 
Varfarina (Antagonista da Vit K) 
 Iniciar logo depois de ter começado 
anticoagulação parenteral ou iniciar 
junto. 
 É trombogênico usado no início do 
tratamento e que pode causar 
necrose em pontos isolados pela ação 
trombogênica em microtrombos. 
 Dose inicial 10mg (2cp) por 2 dias e 
após 5mg/dia. 
 Dose de manutenção → número de 
comprimidos para atingir RNI 2-3 ÷ 7 
= número de comprimidos/dia. 
 Controle de TP/RNI (alvo entre 2-3). 
Novos anticoagulantes (Rivaroxaban, 
Dabigatran) 
 São mais facilitados no tratamento. 
 Reduzem a chance de ter 
embolização. 
 São mais seguros na questão de 
sangramento. 
 São caros e tem que investigar 
trombose igual, tem que ter 
justificativa do local do trombo. Se não 
tiver, tem que pensar em tumor, 
discrasia sanguínea.... 
 Rivaroxaban (início com 15mg de 
12/12 h por 3 semanas e após 
20mg/dia). 
 Dabigatran (150 mg de 12/12 h). 
Trombectomia 
 Principalmente em pacientes com 
flegmasia com cianose do membro e 
parestesia, com achados sugestivos de 
isquemia do membro. 
 Reduziria complicações da TVP 
 Melhoraria do edema 
 Menor porcentagem deúlceras venosas 
(em pacientes com TVP ilíaco-femoral) 
 Indicações 
o Phlegmasia cerulea (tratamento 
primário) 
o Tempo de evolução da TVP < 7 
dias 
Anticoagulante + anti-inflamatório + 
deambulação precoce + meia elástica de 
média compressão 
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Fibrinólise 
 Estreptoquinase e naldeclase – mostra 
melhora para dor e síndrome pós- 
trombótica, mas quando comparada a 
anticoagulação normal, não mostra ser 
melhor e tem os riscos, como 
sangramento. É bom em pacientes 
jovens, mulheres com síndrome de 
May-turner com TVP de veia 
ilíacofemoral ou pacientes com 
repetitivas TVPs, pode ser associado a 
angioplastia. 
 Reduziria risco de SPT 
 Melhora mais rápida dos sintomas 
 Reduz tempo de internação hospitalar 
 Aumenta o risco de sangramentos e 
complicações 
 Alto custo 
 Boa indicação em casos selecionados 
(Phlegmasias, jovens com sd de May 
Turner, p.e.) 
 
Angioplastia + Fibrinólise 
Filtro de veia cava 
 Prevenção das complicações de TVP –
para evitar embolia pulmonar. 
 Não tira coágulo, não traz melhora clínica, 
é para pacientes que não podem ser 
anticoagulados, evita que tenha morte 
súbita por embolia pulmonar. Tem os 
mesmos riscos de ter úlcera ou síndrome 
pós-trombótica. 
 Indicado em: 
o pacientes na qual a 
anticoagulação não pode ser 
realizada. 
o Sangramento ativo ou alto risco 
de sangramento. 
o Complicações relacionadas a 
anticoagulação prévia 
o TEV recorrente em vigência de 
anticoagulação 
 Não remove trombos 
 Finalidade = evitar TEP