Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
PREVALÊNCIA Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (Internacional Diabetes Federation, IDF) estimou que 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos de idade (415 milhões de pessoas) viviam com diabetes. Dentre as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), o diabetes mellitus tipo 2 é considerado uma epidemia e corresponde por aproximadamente 90% de todos os casos de diabetes. Estimativas indicam que no ano de 2010, 285 milhões de indivíduos com mais de 20 anos viviam com diabetes no mundo e, em 2030, esse número pode chegar a 439 milhões. Acredita-se, ainda, que aproximadamente 50% dos diabéticos desconhecem que tem a doença. O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como: rápida urbanização, transição epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional. Esse cenário tem gerado um alto custo social e financeiro ao paciente e ao sistema de saúde, uma vez que o diabetes mellitus tipo 2 está associado, também, a complicações como insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira, doença cardiovascular, entre outras. DIRETRIZES, 2017-2018 Costa, A. F. et al. Carga do diabetes mellitus tipo 2 no Brasil. Cad. Saúde Pública 2017; 33(2):e00197915. A ocorrência de Diabetes mellitus em um grupo populacional está ligada, principalmente, a fatores socioeconômicos e culturais, tais como: • Urbanização; • Hábitos alimentares; • Estilo de vida sedentário; • Avançar da idade; • Obesidade (acúmulo de gordura visceral); • Diagnostico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG); • Estresse • Predisposição familiar. Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de fatores ambientais. Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade. Nos países desenvolvidos, o aumento da prevalência ocorrerá principalmente pela contribuição de indivíduos com diabetes nas faixas etárias mais avançadas, em decorrência do aumento da expectativa de vida e do crescimento populacional. Já ́ nos países em desenvolvimento, indivíduos de todas as faixas etárias serão atingidos, com destaque para a faixa etária de 20 a 44 anos, em que a prevalência devera ́ duplicar. (DIRETRIZES, 2017-2018) . No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se em 7,6% a prevalência de diabetes na população adulta. Dados mais recentes apontam para prevalências mais elevadas, como 15% em Ribeirão Preto (SP). Estudo recente realizado em seis capitais brasileiras, com servidores de universidades públicas na faixa etária de 35 a 74 anos, incluindo teste oral de tolerância à glicose, encontrou prevalência de 20%, em que aproximadamente metade dos casos não tinha diagnostico prévio. Índios (28% dos índios xavantes) e asiáticos (34% no Brasil) apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes. DIABETES A diabetes tipo 2 (DM2) é constituída por 2 mecanismos: Recentemente o tecido adiposo foi considerado um órgão endócrino e não apenas um reservatório energético. Como tal, controla o metabolismo e possui efeitos na regulação da inflamação, na sensibilidade à insulina, na coagulação e homeostasia vascular, assim como no gasto energético e no apetite. A secreção de adipocinas como a leptina e de citocinas inflamatórias, como o TNFα e IL-6 através de macrófagos, contribuem para a resistência à insulina nos tecidos, e para um estado pró-inflamatório. Sabe-se também que, a quantidade de tecido adiposo visceral acumulada na região abdominal apresenta relação direta com o grau de resistência à insulina. (DIRETRIZES, 2017-2018) Diminuição da produção de insulina pelas células β pancreáticas Resistência à insulina A obesidade, em particular a obesidade visceral, tem uma relação direta com resistência à insulina. O que é TNFα? O TNF-alfa é uma citocina pró-inflamatória, sintetizada como uma proteína transmembrana. O TNF-alfa parece ter papel importante na fisiopatologia da resistência à insulina através da diminuição da expressão à superfície celular dos transportadores de glicose (GLUT-4), fosforilação do substrato 1 dos receptores de insulina (IRS-1) e fosforilação específica do receptor da insulina. O TNF-alfa também reduz a oxidação de ácidos graxos em hepatócitos e músculos esqueléticos por meio de efeitos mediados pela indução da proteína fosfatase 2C e supressão da quinase ativada por AMP (AMPK). As taxas reduzidas de oxidação dos ácidos graxos são acompanhadas por acúmulo de lipídios bioativos, como triacilgliceróis, que por sua vez, são conhecidas por ativar a proteína quinase C e inibir a função do IRS. O TNF-alfa parece ativar o fator de transcrição nuclear kB (NF-kB), o que leva a uma série de alterações inflamatórias no tecido vascular. Essas alterações inflamatórias do tecido vascular resultam em ativação endotelial, com disfunção endotelial e hipertensão. Entretanto, diversos estudos demonstraram que a redução de peso e a redução de gordura visceral, especificamente, podem aumentar os níveis de adipocinas anti-inflamatórias, como adiponectina e IL-10, e reduzir os níveis de adipocinas pró-inflamatórias, como TNF-alfa, resistina e IL-6. A hipertrofia do tecido adiposo induz a infiltração e proliferação de macrófagos e alteração na secreção de adipocinas levando à inflamação crônica de baixa intensidade. Este quadro, associado ao aumento de ácidos graxos livres circulantes, provoca aumento de ingestão alimentar, diminuição do gasto energético, além da alteração na homeostase de tecidos periféricos, como músculo e fígado, promovendo acúmulo ectópico de gordura, inflamação e resistência à insulina. SPERETTA, Guilherme Fleury; LEITE, Richard Diego; DUARTE, Ana Cláudia de Oliveira. Obesidade, inflamação e exercício: foco sobre o TNF-alfa e IL-10. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, [s.l.], v. 13, n. 1, p.61-69, 17 mar. 2014. O que é IL-6? A IL-6 é produzida por uma variedade de diferentes tipos de células, tais como fibroblastos, células endoteliais, macrófagos, células T e miócitos. Seu principal mecanismo de sinalização envolve a ativação do fator de transcrição STAT3 (transdutor de sinal e ativador da transcrição 3) e subsequente regulação da transcrição gênica. O SOCS3 (supressor da sinalização de citocinas 3), o mais potente inibidor de feedback negativo da sinalização de IL-6, é um dos genes regulados pela IL- 6. É importante notar que a cascata de sinalização da IL-6 mostra forte crosstalk com vias que são ativadas por citocinas pró-inflamatórias clássicas, como TNF e IL-1b, principalmente por interação com p38 MAPK e o fator de transcrição NF-kB. Além disso, o resultado do programa de transcrição dependente de IL-6 / STAT3 pode ser ajustado de um modo espec�ico de tipo celular por glucocorticoides ou CBP / p300, por exemplo em hepatócitos. MAUER, J., DENSON, J. L., & BRÜNING, J. C. (2015). Versatile functions for IL-6 in metabolism and cancer. Trends in Immunology, 36(2), 92–101. OBESIDADE versus DIABETES TIPO 2 Existe associação entre morbimortalidade e distribuição da gordura corpórea. Estando o maior risco relacionado à obesidade androide, considerada fator de risco para doenças como DCV e DM2. Nos últimos anos existe uma mudança do padrão de corpo ginoide (tecido adiposo subcutâneo) para androide (tecido adiposo visceral), onde ocorre uma compressão dos órgãos mais importantes e diminuição do fluxo sanguíneo. Esse processo gera a formação de celulites nas coxas e nádegas (inflamação das células)onde o mecanismo imunológico entende como risco de vida e passa a produzir citocinas e células pró-inflamatórias em uma quantidade muito maior. De modo geral, o tecido adiposo visceral (TAV), ou omental, é o mais ativo, ou seja, mais sensível à lipólise, via catecolaminas e β-adrenorreceptores, e mais resistente à ação da insulina, liberando maior concentração de ácidos graxos livre (AGL), diretamente na veia porta. Além disso, o TAV secreta maiores concentrações de adipocinas ligadas a processos pró-inflamatórios como resistina, angiotensina I, resistina, PAI-1, PCR, IL-6, seguido do tecido adiposo subcutâneo abdominal (TASA) e do tecido adiposo subcutâneo gluteofemoral (TASG). AndrAndróóide ou abdominalide ou abdominal GinGinóóideide ou ou glglúúteofemuralteofemural Risco metabólico Cardiovascular alto Risco metabólico cardiovascular baixoTecido adiposo visceral Mais ativo Citocinas inflamatórias Pouco ativo Depósito Tecido adiposo subcutâneo Outras adipocinas como leptina e ASP são expressas em maior quantidade no TAS tanto abdominal como gluteofemoral, provavelmente por diferenças fisiológicas entre os adipócitos do TAS e tecido adiposo abdominal (TAA). HERMSDORFF, Helen H.m.; MONTEIRO, Josefina B.r.. Gordura Visceral, Subcutânea ou Intramuscular: Onde Está o Problema?. Rev. Bras. Ciênc. Esporte: Arq Bras Endocrinol Metab, Viçosa, v. 48, n. 6, p.803-811, dez. 2004. Adiponectina Hormônio secretado, principalmente, pelo tecido adiposo subcutâneo e desempenha um papel significativo em distúrbios metabólicos, tais como obesidade, diabetes tipo 2, síndrome metabólica e doenças arteriais coronarianas, por atuar na melhoria da sensibilidade insulínica e por apresentar propriedades anti-inflamatórias e anti-aterogênicas. Esse hormônio aumenta a captação de glicose e a oxidação de ácidos graxos pelo músculo e reduz a gliconeogênese hepática, sendo que, grande parte destes efeitos, são mediados pela ativação de adenosina monofosfato quinase ativada. Além disso, ela age diretamente no aumento da produção de óxido nítrico e na diminuição de substâncias relacionadas aos efeitos pró-inflamatórios, como proteína C-reativa (PCR), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF). Sendo assim, baixas concentrações sanguíneas de adiponectina tem sido inversamente associada com obesidade, resistência à insulina e diabetes tipo 2 em humanos e em animais. Da mesma forma, altos níveis sanguíneos de adiponectina têm sido relacionados positivamente com melhoras na sensibilidade à insulina e pela expressão de pelo menos dois de seus receptores da membrana celular: AdipoR1 e AdipoR2, visto que indivíduos obesos tendem a apresentar níveis elevados do receptor AdipoR1, como forma compensatória aos reduzidos níveis de adiponectina sérica, comparados com pessoas eutróficas. COCATE, Paula Guedes; DOMINGUES, Sabrina Fontes; NATALI, Antônio José. CONCENTRAÇÕES SANGUÍNEAS DE ADIPONECTINA E EXERCÍCIO FÍSICO: ASSOCIAÇÕES COM A SENSIBILIDADE INSULÍNICA. Rev. Bras. Ciênc. Esporte, Florianópolis, v. 33, n. 3, p.787-798, set. 2011. ESTRESSE Uma realidade no cotidiano da maioria das pessoas na atualidade é: o estresse, sendo capaz de comprometer diretamente o bem-estar físico e mental dos indivíduos, e a cada dia afeta um número maior de pessoas devido as diversas atividades que elas executam na sua rotina diária. O sistema hormonal é um importante sistema de regulação de diversas funções do corpo e atuam através dos hormônios onde ocorrem estímulos e bloqueios para ações primordiais da homeostase corporal. O organismo fisiologicamente produz um hormônio chamado cortisol que é também conhecido como o hormônio do estresse. Esse hormônio é produzido nas glândulas adrenais que são necessárias para o funcionamento do corpo e que estão localizadas na região superior dos rins, a liberação do cortisol ocorre através de ritmo circadiano, sendo naturalmente mais elevado em algumas horas do dia. O cortisol é um hormônio que está diretamente ligado a diversas atividades regulatórias de sistemas importantes do corpo, assim é importante que seus níveis não apresentem elevações constantes podendo gerar adversidades que alterem esses mecanismos como, por exemplo, o sistema imunológico o que pode deixar o organismo mais suscetível a adquirir doenças. Influência dos agentes estressores no aumento dos níveis de cortisol plasmático. Thais Gonçalves Rosa – 2016 46f. Figs. Os riscos gerados com a obesidade vêm sendo discutido cada vez mais, sendo realizadas diversas pesquisas sobre, e em diferentes regiões do país buscando identificar os níveis de sobrepeso e obesidade para a realização de medidas que visam diminuir esses índices para haver melhora na qualidade de vida das pessoas. Devido ao estado de sobrepeso diversas alterações endócrinas podem ser originadas, sendo essas visíveis através de evidências cientificas que demonstram haver origem neuroendócrina central. Com isso, pode se evidenciar, por exemplo, que a concentração de cortisol livre urinária tem índices elevados na obesidade central, estando isso relacionado primeiramente ao clearence aumentado de cortisol nesses casos de obesidade e pela hipersensibilidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal devido a fatores estressantes. Influência dos agentes estressores no aumento dos níveis de cortisol plasmático. Thais Gonçalves Rosa – 2016 46f. Figs. JUNIOR, J.; SOUSA, L. A efetividade de programas de exercício físico no controle do peso corporal. Revista Saúde e Comp., São Paulo, n. 1, v. 1, p-71-78, 2005. MATOS, A. A obesidade estaria relacionada ao aumento do volume das adrenais? Revista Brasileira de Endocrinologia, São Paulo, v.44, n.1, p. 21-30 A secreção de cortisol é realizada seguindo um ritmo circadiano nos indivíduos que apresentam inalterado o ciclo vigília-sono, onde em grande parte apesar da variação intra individual apresenta-se valores maiores ao acordar estando este valor sujeito a aumento nos primeiros 30 minutos de até 70%, havendo em seguida uma redução e consequente nivelamento e após isso um declínio no período noturno. Pela liberação do cortisol acontecer através de um ciclo circadiano é necessário que isso seja observado alguns critérios como, por exemplo, em coleta de amostras de sangue, urina ou saliva que visam indicar os níveis desse hormônio, pois fisiologicamente eles estarão mais altos no período da manhã do que em outros horários do dia. Influência dos agentes estressores no aumento dos níveis de cortisol plasmático. Thais Gonçalves Rosa – 2016 46f. Figs. ARAUJO, M.F.M. et al. Níveis plasmáticos de cortisol em universitários com má qualidade de sono. Caderno de saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, 2016. DIAGNÓSTICO: DIFERENÇA ENTRE DM1 E DM2 Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, que ocasiona deficiência completa na produção de insulina. Estima-se que mais de 30 mil brasileiros sejam portadores de DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo, segundo a International Diabetes Federation. Embora a prevalência de DM1 esteja cada vez maior, corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos de DM. É mais frequente em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente mulheres e homens. Na diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sua fisiopatologia, diferentemente dos marcadores presentes no DM1, não apresenta indicadores específicos da doença. Em pelo menos 80 8h máximo 00h mínimo a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica. Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriaisde rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Embora a cetoacidose diabética seja rara como manifestação inicial do DM2, tem-se observado aumento no número desses casos na abertura do quadro. (DIRETRIZES, 2017-2018) Entre os fatores de risco para DM2 estão: A distribuição da adiposidade corporal mais comumente associada ao risco de DM2 é a central, indicativa de acúmulo de gordura visceral. Esse tecido hipertrofiado produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina, envolvida na gênese do DM2 e de suas comorbidades. É mandatório para indivíduos com sinais e sintomas coleta de exames para confirmação diagnóstica de DM2. Ainda que assintomáticos, a presença de fatores de risco já impõe rastreamento para diagnóstico precoce. História familiar da doença; Avançar da idade; Obesidade; Sedentarismo; Diagnóstico prévio de pré-diabetes; Diabetes mellitus gestacional; Presença de componentes da síndrome metabólica (hipertensão arterial e dislipidemia). (DIRETRIZES, 2017-2018) DIAGNÓSTICO Na história natural do DM, alterações fisiopatológicas estão presentes antes que os valores glicêmicos atinjam níveis supranormais. A condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores diagnósticos de DM, denomina-se pré-diabetes. A resistência à insulina já está presente e, na ausência de medidas de combate aos fatores de risco modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta. A American Diabetes Association (ADA) previamente havia atribuído os termos “glicemia de jejum alterada” e “tolerância à glicose diminuída” a essas condições de risco aumentado de doença cardiovascular e complicações em longo prazo. Na maioria dos casos de pré-diabetes, a “doença” é assintomática e o diagnóstico deve ser feito com base em exames laboratoriais. Mesmo o DM estando presente do ponto de vista laboratorial, seu diagnóstico clínico pode tardar até anos pelo fato de a doença ser oligossintomática em grande parte dos casos, por isso a importância do rastreamento na presença dos fatores de risco. (DIRETRIZES, 2017-2018) As categorias de tolerância à glicose têm sido definidas com base nos seguintes exames: • Glicemia em jejum: deve ser coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas. • Teste Oral De Tolerância A Glicose (TOTG): previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia, então, coleta-se outra, após 2 horas da sobrecarga oral. É importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à realização do teste. Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina. • Hemoglobina Glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. Vale reforçar que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como anemias, uremia e hemoglobinopatias, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado da HbA1c. (DIRETRIZES, 2017-2018) Exames que são utilizados para o controle glicêmico, entretanto não podem ser usados para o diagnóstico de DM2: Frutosamina é o nome genérico dado a todas as proteínas glicadas. Os termos “frutosamina” e “proteína glicada” podem ser utilizados de maneira equivalente. Elas são formadas pela reação não enzimática da glicose com os grupos amina das proteínas. Do total de proteínas glicadas, 80% correspondem à albumina. O raciocínio, em sua interpretação, é análogo ao considerado para as demais proteínas glicadas. O padrão de normalidade aplicado pela maioria dos laboratórios, entretanto, não apresenta a extensa validação por estudos prospectivos realizados para a HbA1c. A frutosamina vem sendo tradicionalmente utilizada como alternativa à HbA1c quando esta apresenta problemas metodológicos. Essa conduta, porém, deve idealmente ser adotada apenas quando se esgotam as possibilidades de contornar esses problemas (por exemplo, no homozigoto para hemoglobinas variantes). Glicemia pós-prandial, após a publicação do estudo Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE), em 1999, que abordou o papel da glicemia 2 horas após TOTG como fator de risco cardiovascular, houve diversos esforços científicos no sentido de extrapolar esse papel para a glicemia pós- prandial, tentando-se, inclusive, transformá-la em alvo terapêutico no tratamento do DM2. Uma das grandes dificuldades é estabelecer valores de referência adequados para a glicemia pós-prandial. 1,5-anidroglucitol, que ocorre de maneira natural no organismo e é estruturalmente similar à glicose. É filtrado pelos rins, sendo 99,9% dele reabsorvido pelos túbulos renais. Quando a glicemia é maior do que o limiar renal, a glicose inibe a reabsorção de 1,5-AG, portanto os níveis desse marcador são inversamente proporcionais aos da hiperglicemia. Desse modo, 1,5- -AG é um marcador promissor no que se refere à variabilidade glicêmica, pois se correlaciona com excursões glicêmicas de curto prazo. Como não há, entretanto, padrões de referência estabelecidos, não existem metas terapêuticas claras sobre esse tipo de marcador, assim, não há, também, nenhuma indicação de seu uso para o diagnóstico de DM. Albumina glicada, a dosagem de albumina glicada funciona de maneira análoga à de HbA1c, com a desvantagem de não apresentar validação com desfechos a longo prazo. A variabilidade da albumina glicada correlaciona-se, em alguns estudos, com desfechos renais, por exemplo, mesmo em pacientes bem controlados. Apresenta correlação variável com a HbA1c. Assim como a frutosamina e o 1,5-AG, a albumina glicada não tem aplicação no diagnóstico de DM. A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames que obtiveram valores alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL. Valores de normalidade para os exames, bem como os critérios diagnósticos para pré-diabetes e DM (aceitos e adotados pela Sociedade Brasileira de Diabetes): (DIRETRIZES, 2017-2018) Não esqueça que: nutricionistas não dá diagnóstico de patologia. Compete ao profissional nutricionista o diagnóstico nutricional como descrito na Resolução CFN 417/2008. Diagnóstico Nutricional: identificação e determinação do estado nutricional do cliente/ paciente/ usuário, elaborado com base em dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos, obtidos quando da avaliação nutricional. COMPLICAÇÕES NO DM2 Os indivíduos com DM estão em risco de desenvolverem dano, disfunção e falência de diversos órgãos, especialmente nos olhos, nervos, rins, coração e vasos sanguíneos. As complicações a longo prazo da DM incluem retinopatia, com potencialperda de visão, podendo mesmo causar cegueira, nefropatia, que pode levar a insuficiência ou mesmo falência renal, neuropatia periférica, com risco de úlceras nos membros inferiores, amputações e articulação de Charcot, e neuropatia autonômica, que causam sintomas gastrointestinais, cardiovasculares, geniturinários e disfunção sexual. As complicações cardiovasculares têm uma incidência aumentada nos doentes com DM, como o infarto agudo do miocárdio, a angina, o acidente vascular cerebral, a doença arterial periférica e a insuficiência cardíaca congestiva. Nestes doentes, os elevados níveis de colesterol, a pressão arterial alta, glicose sanguíneos e outros fatores contribuem para um risco aumentado de complicações cardiovasculares. De um modo geral, estudos já realizados sugerem que existe uma diminuição significativa na qualidade de vida dos indivíduos com DM com a presença de complicações crônicas, sendo que a qualidade de vida diminui à medida que aumenta o número de complicações crônicas que o doente possui. GOMES, Ana Rita; SANTOS, Luciano. Prevalência das complicações da diabetes mellitus no ACeS Santo Tirso/Trofa: estudo descritivo. Rev Port Med Geral Fam, Santo Tirso, p.252-260, maio 2017. Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpmgf/v33n4/v33n4a03.pdf>. Acesso em: 21 maio 2019. As complicações do diabetes são categorizadas como: Nas décadas passadas, estimava-se que o risco relativo das complicações microvasculares nos indivíduos com diabetes era em torno de 10 a 20 vezes maior do que nos indivíduos, sem diabetes, enquanto o risco relativo das complicações macrovasculares era 2 a 4 vezes maior do que nos indivíduos sem a doença. Complicações crônicas microvasculares mais comuns: • Retinopatia: É uma das complicações mais comuns e está presente tanto DM1 quanto no DM2, especialmente em pacientes com longo tempo de doença e mau controle glicêmico. Quando chega a perda visual é considerada trágica e constitui fator importante de Microvasculares Macrovasculares Não vasculares morbidade de elevado impacto econômico, uma vez que a retinopatia diabética é a causa mais frequente de cegueira adquirida. A fisiopatologia das alterações microvasculares do tecido retiniano está relacionada à hiperglicemia crônica, que leva a alterações na circulação como a perda do tônus vascular, alteração do fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade vascular e consequentemente extravasamentos e edemas e, por fim, obstrução vascular que leva à neovascularização, com vasos frágeis que se rompem, levando a hemorragias e descolamento da retina. O controle metabólico pode retardar a progressão da retinopatia. BOSCO, Adriana et al . Retinopatia diabética. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 49, n. 2, p. 217-227, Apr. 2005 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 27302005000200007&lng=en&nrm=iso>. access on 21 May 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302005000200007. • Nefropatia: A associação entre hiperglicemia e nefropatia diabética pode estar relacionada à glicosilação não-enzimática das proteínas (reação de Amadori). Por esse mecanismo, a glicose se liga aos grupos-amino das proteínas, o que resulta em produtos iniciais da glicosilação não-enzimática, como a hemoglobina glicosilada (Hb A1c). Também são formados produtos finais da glicosilação não-enzimática conhecidos como "advanced glycated end-products" (AGEs). Alguns dos AGEs são capazes de estabelecer ligações http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302005000200007 covalentes com grupos-amino de outras proteínas, resultando em reações proteína- proteína. Se os AGEs são formados em proteínas de meia vida longa, como o colágeno, seus efeitos podem ser duradouros. Ao contrário dos produtos de meia vida curta, como a Hb A1c, os AGEs são estáveis e, portanto, acumulam-se nos tecidos e nas paredes dos vasos. Suas concentrações não retornam ao normal mesmo quando a hiperglicemia é corrigida. SALGADO, PatrÍcia Paz Cabral de Almeida et al. Fisiopatologia da nefropatia diabética. Rev Med Minas Gerais, Belo Horizonte, p.180-185, out. 2003. • Neuropatia: Se entende como grupo de síndromes clínicas e subclínicas de etiologia, manifestação clínica e laboratoriais variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas periféricas somáticas ou autonômicas, resultante do diabetes melito", sendo assim, é a presença de sintomas e/ou de sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com diabetes melito, após exclusão de outras causas. A neuropatia pode levar a uma maior instabilidade e anomalias cinemáticas observadas durante a locomoção e postura estática, leva também a déficits motores e autonômicos que podem aumentar o risco de queda e formação de úlcera em pacientes diabéticos. Aproximadamente 20% dos pacientes diabéticos se desenvolverão clinicamente neuropatia significativa dentro de 10 anos após o início do diabetes, e essa proporção pode aumentar para 50% após 10 ou 15 anos. RENNE, D.A.; SIMA, A.A.F.; STEVENS, M.J.; FELDMAN, E.L.; LATTIMERS, A. - Complications: neuropathy, pathogenetic considerations. Diabetes Care 15:1902-1925,1992. PICON, Ap et al. Classification of the severity of diabetic neuropathy: a new approach taking uncertainties into account using fuzzy logic. Clinics, [s.l.], v. 67, n. 2, p.151-156, 9 fev. 2012. Fundacao Faculdade de Medicina. http://dx.doi.org/10.6061/clinics/2012(02)10. Complicações crônicas macrovasculares mais comuns: • Doença Coronariana: A manifestação mais importante do comprometimento macrovascular causado pelo DM é a doença arterial coronária, em decorrência do processo acelerado e precoce de aterosclerose que acomete os diabéticos, processo esse, que acarreta aumento da morbidade e da mortalidade nesses pacientes. O endotélio compõe uma interface metabolicamente ativa entre o sangue e os tecidos, realizando a modulação do fluxo sanguíneo, a coagulação, o transporte de nutrientes, e a migração de leucócitos, além disso, ele também sintetiza importantes substâncias bioativas, como o óxido nítrico, as quais regulam a estrutura e a função dos vasos sanguíneos. O óxido nítrico inibe, de forma geral, o processo aterosclerótico e exerce função protetora sobre o sistema cardiovascular. No diabético, a presença da hiperglicemia crônica bloqueia a enzima óxido nítrico sintetase, diminuindo a produção da substância em questão e aumentando a produção de espécies reativas de oxigênio, principalmente o ânion superóxido, o que altera todo o conjunto de ações reguladoras que o óxido nítrico exerce na parede arterial. O DM também diminui a vasodilatação dependente do endotélio antes mesmo da formação da placa de ateroma. • Doença Cerebrovascular: O acidente vascular cerebral (AVC) constitui na manifestação clinica comum às doenças cerebrovasculares. O AVC tem como definição a oclusão súbita ou ruptura de artérias ou veias, resultando em danos cerebrais focais ou globais, cujos sinais perdurem por 24 ou mais horas ou que leve a óbito, sem causa aparente, outra que não de origem cerebrovascular. O AVC pode ter origem isquêmica ou hemorrágica, embora estes mecanismos possam ser concomitantes. Hipertensão é o mais alto fator de risco atribuível à população em geral entre os fatores de risco modificáveis para AVCs, sendo que a redução nos níveis de pressão arterial PA diminuiu drasticamente o risco de incidência de AVCs primários e secundários. A redução no risco do primeiro AVC em pacientes tratados com agentes anti-hipertensivos varia entre 25 e 47%. MATUSHITA, Hamilton et al. DOENÇAS CÉREBRO- VASCULARES NA INFÂNCIA. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, São Paulo, p.165-175, ago. 2014. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, et al. Blood pressure and stroke: an overviewof published reviews. Stroke 2004;35:776. • Doença Arterial Periférica: A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) ocorre predominantemente decorrente de fenômenos ateroscleróticos sistêmicos, que provocam obstruções arteriais e está associada a alto risco de morbimortalidade cardiovascular. A claudicação intermitente é o mais frequente dos sintomas da DAOP e resulta da redução do aporte de fluxo sanguíneo para os membros inferiores durante o exercício. A claudicação é caracterizada por dor ou desconforto durante a caminhada e que desaparece após repouso. Muitos pacientes com claudicação intermitente têm prejuízo na função ambulatorial, que resulta em incapacidade funcional e limitação significativa de estilo de vida que se reflete na qualidade de saúde de vida. O tratamento de pacientes com claudicação intermitente destina-se a redução do risco cardiovascular, aumento do desempenho funcional, melhora dos sintomas e melhora na qualidade de vida. Os pacientes diabéticos apresentem lesões em artérias de perna mais frequentemente que na população geral, e estes processos ateroscleróticos usualmente são intensos, difusos e associados à intensa calcificação. (Diretrizes SBACV, 2015) Complicações crônicas não vasculares mais comuns: Gastroparesia: Alterações na motilidade gastrointestinal decorrentes da neuropatia autonômica são frequentes nos pacientes diabéticos, e se constituem em importante causa de morbidade. Os distúrbios da motilidade esofágica, gástrica ou intestinal levam a sintomas muitas vezes severos e podem, também, dificultar a obtenção de um bom controle glicêmico. Os sintomas mais comuns da GPD compreendem náuseas, vômitos, saciedade precoce, eructação, distensão abdominal e emagrecimento. CESARINI, PR et al. Gastroparesia diabética. Rev Ass Med Brasil, São Paulo, p.163-168, 1997. Infecções: Está bem definido que existe uma maior incidência de infecções específicas no DM, muitas vezes com maiores taxas de complicações e maior severidade. Além disso, há também alguns quadros infecciosos quase exclusivos do diabético. A outra face desta situação que não pode deixar de ser mencionada são as frequentes descompensações do próprio DM (como cetoacidose e coma hiperosmolar) frente aos quadros infecciosos. ROCHA, Jaime L.l. et al. Aspectos Relevantes da Interface Entre Diabetes Mellitus e Infecção. Arq Bras Endocrinol Metab, Curitiba, p.221-229, jun. 2002. GLICOSE A glicose é a principal fonte de energia para todos os tipos celulares de mamíferos, nos quais é responsável pelo provimento de ATP tanto em condições aeróbicas como anaeróbicas. A glicose é uma molécula polar, insolúvel na membrana plasmática, e o seu transporte é realizado através de difusão facilitada, portanto a favor de seu gradiente de concentração, e dependente da presença de proteínas transportadoras (GLUTs) na superfície de todas as células. Os GLUTs têm capacidade de realizar fluxo bidirecional de glicose e, de fato, é o gradiente do substrato que determinará a direção intra ou extracelular da glicose. A glicose, como substrato energético está constantemente sendo consumida nas células, as forças de gradiente garantem um influxo do substrato na maioria dos tipos celulares, através das diferentes isoformas de transportadores. Entretanto, basta a concentração intracelular de glicose ser maior que a extracelular para que as forças de gradiente promovam um efluxo do substrato através da isoforma presente. MACHADO, Ubiratan Fabres. Transportadores de Glicose. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 42, n. 6, p.413-421, dez. 1998. Transportadores de glicose GLUT1-3 são considerados os responsáveis pelo transporte de glicose ao cérebro. Como, obrigatoriamente, o transporte mínimo de glicose deve ser mantido a este órgão, seus transportadores de glicose são independentes de insulina. O GLUT1 é expresso nas células endoteliais, sendo responsável pelo transporte de glicose através da barreira hematoencefálica, sua expressão relaciona-se com o crescimento do cérebro, sendo este transportador mais abundante na infância e fase de desenvolvimento. Já o transportador GLUT3 proporciona o transporte da glicose do astrócito ao neurônio, e sua expressão está associado à maturação funcional, quanto mais maduro e evoluído maior a expressão deste transportador. Quando ocorre hipoglicemia há um aumento na expressão de GLUT1 para maior captação de glicose. A hipóxia e/ou isquemia com morte celular e consequente baixa de GLUT3 gera um incremento na expressão de GLUT1 nas proximidades a área afetada. MACHADO, Ubiratan Fabres. Transportadores de Glicose. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 42, n. 6, p.413-421, dez. 1998. CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS (DIRETRIZES, 2017-2018) SINAIS E SINTOMAS Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia. Embora a cetoacidose diabética seja rara como manifestação inicial do DM2, tem-se observado aumento no número desses casos na abertura do quadro. Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia 1 • Diabetes Mellitus tipo 1 2 • Diabetes Mellitus tipo 2 3 • Diabetes Mellitus Gestacional 4 • Outros tipos de Diabetes (decorrente de defeitos genéticos, associados a outras doenças ou desencadeado pelo uso de fármacos) Tecidos dependentes de glicose, mas não dependentes de insulina: • Cérebro; • Hemácias; • Cristalino do olho; • Células da Medula Renal. DIRETRIZES, 2017-2018. e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fraqueza, fadiga, letargia, infecções de repetição, prurido cutâneo e vulvar e balanopostite. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. (DIRETRIZES, 2017-2018) Cadernos de Atenção Básica, n. 16 Série A. Normas e Manuais Técnicos, 2006. FISIOPATOLOGIA O diabete tipo 2 é uma doença metabólica complexa caracterizada por: A glicotoxicidade é responsável por um estresse oxidativo crônico ao nível tecidual, tendo um importante papel na gênese das complicações crônicas do diabete. Embora, por vezes, seja difícil caracterizar qual dos mecanismos fisiopatológicos predomina em um determinado paciente, o diabete tipo 2 tem como característica principal a resistência periférica. A resistência à insulina é inicialmente observada no tecido muscular, onde se faz necessário uma concentração crescente de insulina para permitir a captação de glicose. A resistência à insulina é influenciada tanto por fatores genéticos como pelos adquiridos (obesidade, inatividade física). Frequentemente ocorre uma associação de outras condições como aterosclerose, dislipidemia, hipertensão arterial e Diminuição da secreção pancreática de insulina; Diminuição da ação da insulina ou resistência à insulina. Produção hepática excessiva de glicose Hiperglicemia e Glicotoxicidade obesidade abdominal. Pacientes com essa constelação de sintomas são rotulados como portadores da síndrome plurimetabólica. Sabe-se que o Diabetes Mellitus compromete o metabolismo de todos os substratos energéticos, ainda assim, seu diagnóstico depende da identificação de alterações específicas da glicemia plasmática. Na tolerância diminuída à glicose (IGT) e no Diabetes Mellitus do tipo 2, se observa resistência à captação deglicose, estimulada pela insulina, independentemente da hiperglicemia, e a deterioração dessa tolerância dependerá da capacidade do pâncreas em manter o estado de hiperinsulinemia crônica. Entretanto, o fato de que um aumento na concentração plasmática de insulina poderia prevenir a descompensação da IGT, em um indivíduo insulinorresistente, porém isso não significa que seja uma resposta compensatória benigna. A insulina, quando estimula a resistência a captação da glicose está associada a uma série de alterações que aumentam o risco para doenças cardiovasculares, intolerância à glicose, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, redução do HDL-c, hipertensão arterial e obesidade androide. A transição para o Diabetes Mellitus é determinada não somente por uma acentuação da resistência à insulina, atribuível ao excesso de peso e/ou envelhecimento, entre outras causas, como o sedentarismo, mas, também, pela incapacidade do pâncreas em aumentar a secreção insulínica adequadamente em resposta à hiperglicemia. Na obesidade a secreção de insulina está aumentada, enquanto que a captação hepática e a eficácia periférica da insulina diminuem. A elevada secreção de insulina está relacionada ao grau de obesidade, já a redução na depuração hepática e a resistência periférica ao hormônio estão relacionadas ao tipo de obesidade (obesidade visceral). Os ácidos graxos livres aumentados na circulação, pela elevada sensibilidade lipolítica da gordura abdominal e pelo menor efeito antilipolítico da insulina nesse tecido, inibem a depuração hepática de insulina, levando à hiperinsulinemia e à resistência periférica, além do direcionamento desses ácidos graxos para a síntese de triglicérides pelo fígado. MARCONDES, José Antonio Miguel. DIABETE MELITO:: FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, São Paulo, v. 5, n. 1, p.18-26, 2003. MCLELLAN, Kátia Cristina Portero et al . Diabetes mellitus do tipo 2, síndrome metabólica e modificação no estilo de vida. Rev. Nutr., Campinas , v. 20, n. 5, p. 515-524, Oct. 2007. OBESIDADE A obesidade, de uma maneira simplificada, é o acúmulo excessivo de gordura corporal em extensão, que acarreta prejuízos à saúde dos indivíduos, tais como dificuldades respiratórias, problemas dermatológicos e distúrbios do aparelho locomotor, além de favorecer o surgimento de enfermidades potencialmente letais como dislipidemias, doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, e certos tipos de câncer. Porém, o grau de excesso de gordura, a distribuição corpórea e as consequências para a saúde apresentam variação entre os obesos. A obesidade é considerada uma doença integrante do grupo de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT), as quais são de difícil conceituação, gerando aspectos polêmicos quanto à sua própria denominação, seja como doenças não-infecciosas, doenças crônicas-degenerativas ou como doenças crônicas não-transmissíveis, sendo esta última a conceituação atualmente mais utilizada. PINHEIRO, Anelise Rízzolo de Oliveira; FREITAS, Sérgio Fernando Torres de; CORSO, Arlete Catarina Tittoni. Uma abordagem epidemiológica da obesidade. Revista de Nutrição, Campinas, v. 17, n. 4, p. 523-533, 2004. Reguladores de apetite POMC e CART NPY AGRP Grelina SNC Bloqueia Ativa Os principais responsáveis por fazer o controle da fome e do apetite são o núcleo hipotalâmico lateral e o núcleo hipotalâmico ventromedial que através de sinais periféricos fazem um balanço enérgico aumentando ou inibindo a fome e saciedade. Esse controle é feito através de neuropeptídios orexígenos e anorexígenos (NPY/AgRP e POMC CART). LEITE, Lúcia Dantas. Integração Neuroendócrina na Regulação da Ingestão Alimentar. Rio Grande do Norte: UFRN, p. 127-43, abril/junho 2009. O papel do núcleo arqueado do hipotálamo na regulação do balanço energético está bem estabelecido. O núcleo arqueado contém neurônios expressando proopiomelanocortina/cocaína e transcriptase regulada por anfetamina (POMC/CART), cuja ativação suprime a alimentação. Em contraste, a ativação de uma segunda população de neurônios arqueados, neurônios expressando neuropeptídeo Y/agouti (NPY/AgRP), estimula a alimentação. A regulação coordenada desses neurônios e suas projeções a jusante para regiões-chave do cérebro contribui para o controle do balanço energético. Esses alvos incluem o núcleo paraventricular do hipotálamo, a área hipotalâmica lateral e outros locais de controle autonômico e neuroendócrino. A regulação coordenada desses neurônios e suas projeções a jusante para regiões-chave do cérebro contribui para o controle do balanço energético. Esses alvos incluem o núcleo paraventricular do hipotálamo, a área hipotalâmica lateral e outros locais de controle autonômico e neuroendócrino. Reguladores de apetite NPY O neuropeptídio Y (NPY) é um peptídeo de 36 aminoácidos que pertence à denominada família NPY de peptídeos biologicamente ativos, e é considerado um dos neuropeptídios mais abundantes no cérebro. O NPY tem um papel crucial em muitas funções fisiológicas, como a ingestão de alimentos, a homeostase energética, o ritmo circadiano e a cognição. Especificamente, o NPY liberado dos nervos simpáticos no curso do estresse ativa os receptores Y2 no tecido adiposo branco visceral, o que resulta em um aumento do crescimento da gordura abdominal. Além disso, a liberação de glicocorticóides induzida pelo estresse, que aumenta a expressão do NPY hipotalâmico e a ingestão de alimentos, pode constituir um mecanismo central de como o NPY promove a obesidade. REICHMANN, Florian; HOLZER, Peter. Neuropeptide Y: A stressful review. Neuropeptides, [s.l.], v. 55, p.99-109, fev. 2016. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.npep.2015.09.008. AgRP Considerado um dos alvos da sinalização de insulina, tem um efeito orexígeno potente. Em situação de balanço energético negativo, por exemplo em jejum, a expressão de AgRP é aumentada. Os efeitos da leptina nos neurônios AgRP não são tão claros, nesses neurônios, a deleção do receptor de leptina está associada a um aumento no peso corporal total e adiposidade. VARELA, Luis; HORVATHA, Tamas L. Leptin and insulin pathways in POMC and AgRP neurons that modulate energy balance and glucose homeostasis. Embo Rep, p.1079- 1086, 13 dez. 2012. POMC e CART O papel do núcleo arqueado do hipotálamo na regulação do balanço energético está bem estabelecido. O núcleo arqueado contém neurônios expressando proopiomelanocortina/cocaína e transcriptase regulada por anfetamina, que são POMC e CART, cuja ativação suprime a alimentação. Fornecem um forte efeito anorexígeno, a secreção desses neurônios diminui a ingestão de alimentos e o peso corporal. Os neurônios POMC/CART também podem estar envolvidos no transporte do status metabólico para os neurônios do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). HILL, Jennifer W.; ELMQUIST, Joel K.; ELIAS, Carol F.. Hypothalamic pathways linking energy balance and reproduction. American Journal Of Physiology- endocrinology And Metabolism, [s.l.], v. 294, n. 5, p.827-832, maio 2008. American Physiological Society. http://dx.doi.org/10.1152/ajpendo.00670.2007. SAIBA MAIS - SIBUTRAMINA Mehta DK, (ed.). British National Formulary - BNF. 58th ed. London: BMJ Publishing Group RPS Publishing; 2009. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System (electronicversion). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Sibutramine: four years experience. Aust Adv Drug Reactions Bull June 2006; 25(3): 11. Sibutramina é um fármaco sacietógeno que age no Sistema Nervoso Central inibindo a recaptação neuronal da serotonina, norepinefrina e dopamina (esta última em menor proporção). Recentemente estudos têm demonstrado que a redução de massa corporal promovida pela sibutramina e por outros fármacos antiobesidade é modesta (em torno de 5 kg em 12 a 52 semanas), mesmo quando associados a dieta adequada, adicionalmente, este pequeno benefício é gradualmente revertido após interrupção do tratamento caso não sejam mantidas a dieta, as mudanças de hábito e a atividade física. Por outro lado, a sibutramina promove aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca e provoca distúrbios do ritmo cardíaco e está associada a ocorrência de fibrilação ventricular com parada cardíaca, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico. Além disso, seu uso está associado a depressão e mania, incluindo ideação e tentativa de suicídio. Núcleo Paraventricular Alimentos estimulam a PTN G que estimulam as células L DEFINIÇÃO DA OBESIDADE Obesidade geral: IMC > 30kg/m²; Obesidade abdominal: Circunferência da cintura > 88cm para mulheres e > 102cm para homens; Sobrepeso: IMC entre 25 e 29,9kg/m². (OMS, Ministério da Saúde) ETIOLOGIA MULTIFATORIAL • Ingestão alimentar maior que o gasto energético: O balanço energético pode-se alterar pelo aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético ou por ambos. Nas sociedades que possuem hábitos ocidentais, o consumo calórico tem derivado predominantemente de alimentos processados, com elevadas quantidades de lipídios e carboidratos e de alta densidade energética. A exercício físico é o mais importante componente variável, representando cerca de 20% a 30% do gasto energético total em adultos. A diminuição dos níveis de atividade física e o aumento da ingestão calórica são os fatores determinantes ambientais mais fortes devido a isso o ambiente moderno é um potente estímulo para a obesidade. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacêutica, 2009. • Predisposição genética: É altamente provável a herança poligênica como determinante da obesidade. O risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9% a 10%, enquanto, quando um dos genitores é obeso, eleva-se de 40% até 50%, e 80% quando ambos são obesos. O fato de haver forte influência genética na obesidade não indica que esta seja inevitável, devendo-se pôr em prática todos os esforços para tentar adequar o peso dessas crianças e realizar, assim, um importante trabalho preventivo. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. - 3.ed. - Itapevi, SP: AC Farmacêutica, 2009. • Fatores psicossociais e culturais: Obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico. Apesar da obviedade da afirmação, está se faz necessária, visto que a obesidade por muito tempo foi compreendida como uma manifestação somática de um conflito psicológico subjacente. E, lamentavelmente, essa visão é ainda hoje compartilhada tanto pela população leiga como por boa parte dos profissionais de saúde. Os sintomas de estresse, tais como nervosismo, ansiedade, depressão e o hábito de se alimentar quando problemas emocionais estão presentes, são comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade, sugerindo relação entre estresse e obesidade. O estresse pode ser uma consequência da obesidade devido a fatores sociais, à discriminação e, alternativamente, a causa da obesidade. Descreve-se que a hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e seu progressivo desequilíbrio tem associação ao maior acúmulo de gordura visceral. A maior predisposição a obesidade na vida adulta nas mulheres vem a partir da gestação, e nos homens geralmente vem decorrente a transição do estilo de vida, de ativo para sedentário. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacêutica, 2009. • Fatores hormonais e metabólicos (↑leptina e ↑estrogênio): Sabe-se atualmente que o adipócito, além do seu papel no armazenamento de gordura, desempenha um importante papel endócrino, produzindo hormônios que influenciam os centros de regulação de energia no hipotálamo. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacêutica, 2009. SISTEMA DIGESTIVO ADAPTADO A obesidade, que muitas vezes já tem início na infância, traz consigo uma série de consequências metabólicas deletérias para o organismo, reduzindo a qualidade de vida e a longevidade. A mudança ambiental e do estilo de vida, associada a padrões de respostas fisiológicas que são trazidas do homem primitivo (fenótipo poupador de energia) acabam por ser a resposta mais provável para essa verdadeira explosão na prevalência de obesidade. Os genes, em humanos, não causam diretamente a obesidade, mas predispõe o indivíduo a se tornar obeso. Assim, pode-se dizer que uma fração da população é geneticamente predisposta aos estímulos ambientais para a obesidade, enquanto outra fração é resistente. DAMIANI, Daniel; DAMIANI, Durval. Sinalização cerebral do apetite. Rev Bras Clin Med, São Paulo, p.138-145, ago. 2011. LEPTINA A descoberta da leptina se deu no contexto das investigações feitas com modelos experimentais de obesidade. Camundongos pertencentes às cepas ob/ob e db/db são três vezes mais pesados do que as cepas selvagens. Em uma série de estudos entre estas duas cepas de camundongos, ficou claro que a cepa ob/ob não era capaz de produzir um fator circulante presente no tecido adiposo da cepa db/db. O achado mais interessante destes estudos foi a constatação de que a cepa ob/ob perdia peso quando em contato com o sangue da cepa db/db, demonstrando que seu cérebro respondia a este fator. Em 1994 o grupo liderado pelo Dr. Friedman da Rockefeller University clonou o gene deste fator, denominado proteína ob ou leptina (do grego leptos, i.e. magro). Existe uma homologia de 84% entre o gene da leptina humana e o gene encontrado em camundongos. Logo a seguir, passou-se a produzir a leptina recombinante e demonstrou-se que a leptina administrada em camundongos da cepa ob/ob levava a uma perda de peso e reduzia a ingestão calórica. A expressão do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) para a leptina é menor em tecido gorduroso visceral do que em tecido subcutâneo em humanos. Em altas concentrações séricas, a leptina não consegue atuar devido à resistência que acaba limitando seu efeito anoréxico. Fenótipo versus Genótipo O Genótipo de uma pessoa é a sua constituição genética. O fenótipo é a expressão observável de um genótipo como um caráter morfológico, bioquímico ou molecular. P ro d u çã o d e Le p ti n a Tecido adiposo branco (maior quantidade) Estômago Placenta Tecido adiposo marrom Comparação entre um rato incapaz de produzir leptina (esquerda), o que resultou em obesidade, e um rato normal (direta) NEGRÃO, André B.; LICINIO, Julio. Leptina: o Diálogo entre Adipócitos e Neurônios. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 44, n. 3, p.205-214, maio 2000. INSULINA A insulina é um hormônio secretado pelas células β das ilhotas pancreáticas em resposta ao aumento dos níveis circulantes de glicose e aminoácidos após as refeições,ela é o hormônio anabólico mais conhecido e é essencial para a manutenção da homeostase de glicose e do crescimento e diferenciação celular. A insulina regula a homeostase de glicose em vários níveis, reduzindo a produção hepática de glicose (via diminuição da gliconeogênese e glicogenólise) e aumentando a captação periférica de glicose, principalmente nos tecidos adiposo e muscular. A insulina também estimula a lipogênese no fígado e nos adipócitos e da reduz a lipólise, bem como aumenta a síntese e inibe a degradação proteica. Figura 1. A figura 1 mostra um esquema simplificado das etapas de sinalização intracelular desde a ligação da insulina ao seu receptor até a ativação do transporte de glicose. A sinalização intracelular da insulina tem seu início quando se liga a um receptor específico de membrana, uma proteína heterotetramérica com atividade quinase, composta por duas subunidades α e duas subunidades β, que atua como uma enzima alostérica na qual a subunidade α inibe a atividade tirosina quinase da subunidade β. A ligação da insulina à subunidade a permite que a subunidade β adquira atividade quinase levando OBESIDADE Ativação Via Fosforilação Serina pela TNFα Glicose sanguínea Tirosina GLUT 4 NÚCLEO/DNA a alteração conformacional e autofosforilação, que aumenta ainda mais a atividade quinase do receptor. RESISTÊNCIA À INSULINA Além de ser fosforilado em tirosina, o receptor de insulina também pode ser fosforilado em serina, o que atenua a transmissão do sinal através da diminuição da capacidade do receptor em se fosforilar em tirosina após estímulo com insulina. Essas fosforilações inibitórias causam feedback negativo na sinalização insulínica e podem provocar resistência à insulina. Em estudos recentes indicam que a resistência à insulina induzida pela obesidade pode ser decorrente da ativação sequencial da proteína quinase C (PKC) e da quinase inibidora do fator nuclear kB (IKkB), porém os detalhes dessa via de sinalização ainda não são claros. A ação da insulina também é atenuada por proteínas fosfatases de tirosina, que catalisam a rápida desfosforilação do receptor de insulina e de seus substratos. Várias proteínas fosfatases de tirosina foram identificadas dentre essas se destaca a PTP1B. Camundongos knockout para PTP1B têm aumento da fosforilação em tirosina do receptor de insulina e das proteínas IRS no músculo, consequentemente apresentam aumento da sensibilidade à insulina. CARVALHEIRA, José B.c.; ZECCHIN, Henrique G.; SAAD, Mario J.a.. Vias de Sinalização da Insulina. Arq Bras Endocrinol Metab, Campinas, v. 46, n. 4, p.419-425, ago. 22. COMER DE 3 EM 3 HORAS? Ou seja, quando se come de 3 em 3 horas temos Insulina ligada constantemente ao receptor e liberada na corrente sanguínea, com isso a Leptina não consegue se ligar ao receptor e sua ação é bloqueada. Isso explica o porquê obesos tem índices altos de Leptina, porém, ela não é utilizada. CARVALHEIRA, José B.c.; ZECCHIN, Henrique G.; SAAD, Mario J.a.. Vias de Sinalização da Insulina. Arq Bras Endocrinol Metab, Campinas, v. 46, n. 4, p.419-425, ago. 22 Insulina Leptina Mesmo Receptor A puberdade é um período de resistência à insulina transitório e fisiológico, parcialmente explicado pelo aumento dos hormônios esteroides sexuais e do hormônio de crescimento, responsáveis pelo desenvolvimento das características sexuais secundárias, pelo aumento acentuado da estatura e pela mudança da composição corporal. No período pós-púbere, os adolescentes retornam aos níveis de sensibilidade à insulina observados nas fases pré-puberal e adulta. (DIRETRIZES, 2017-2018.) ATENÇÃO CIRURGIA BARIÁTRICA A cirurgia bariátrica (CB) hoje é uma realidade no tratamento de adultos com DM2. Ela pode ser considerada para pacientes com DM2 e IMC ≥ 35 km/m2, especialmente se houver comorbidades de difícil controle, com terapia alimentar, estilo de vida saudável e terapia farmacológica. Pacientes submetidos a qualquer técnica cirúrgica ou endoscópica necessitam de acompanhamento multidisciplinar nos períodos pré e pós- operatório, por tempo indeterminado. Dependendo do procedimento cirúrgico, a CB Comer em muita quantidade de uma vez só pode levar ao estado de hiperglicemia e hiperlipidêmia. Recomendação de comer de 3 em 3 horas está desatualizada. tem proporcionado normalização total ou parcial da glicemia, em torno de 55 a 95%. Ao mesmo tempo, podem ocorrer deficiências nutricionais, como hipovitaminoses, déficit de minerais, osteoporose e, mais raramente, grave hipoglicemia, decorrente de hipersecreção insulínica. A técnica mais utilizada em pacientes com diabetes é o by-pass gástrico, nessa técnica, ocorre redução da ingestão alimentar para um volume inicial de 30 a 50 mL, isso devido a exclusão do duodeno e de parte significativa do jejuno, sendo assim, acontece uma rápida perda ponderal de grandes volumes de massa gorda e perdas significativas de massa magra. Com isso, a adesão de um padrão alimentar saudável, contendo refeições hiperproteica, dentro das condições socioeconômicas e culturais do paciente, constitui o eixo fundamental do atendimento nutricional. A terapia nutricional especializada tem como objetivo evitar e/ou reduzir as possíveis complicações nutricionais imediatas, como desnutrição proteico-calórica, dumping, desidratação, vômitos (quando frequentes, podem provocar déficit de tiamina), anemia com/sem déficit de ferro, constipação intestinal, náuseas, halitose, pirose, hipotensão, diarreia, gases em grande quantidade, anorexia e transtornos alimentares. (DIRETRIZES, 2017-2018) CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DA DM2 A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e a cetoacidose (hiperglicemia, cetose e acidose) raramente se desenvolve de modo espontâneo, ocorrendo apenas quando se associa a outras condições, como infecções. O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos e é caracterizado por seu diagnóstico tardio. Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado. (2014-2015 Diretrizes SBD) DM2 EM JOVENS E CRIANÇAS Recentemente tem se observado um aumento da incidência do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre crianças e adolescentes em várias regiões do mundo, porém ainda não são conhecidos os motivos da ligação entre a doença e a faixa etária. As elevadas taxas de obesidade na infância e na adolescência estão relacionadas com sedentarismo crescente e com mudança nos hábitos alimentares, frequentemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas. Geralmente as crianças com DM2 são assintomáticas ou oligossintomáticas por longos períodos, e 50% delas são referidos ao serviço especializado, devido à glicosúria ou à hiperglicemia em exame de rotina. 30% dos pacientes apresentam poliúria, polidipsia leve e emagrecimento discreto. Alguns pacientes podem apresentar história de monilíase vaginal. No maior e mais recente estudo populacional sobre a incidência de diabetes na juventude (0-19 anos), o Search for Diabetes in Youth Study, a prevalência de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000 jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias étnicas. A incidência tem aumentado significativamente nos grupos de alto risco. O aumento na prevalência da obesidade na adolescência registrado nos últimos anos explicaria, em grande parte, o avanço do DM2 nas populações jovens, assim como o desenvolvimento da síndrome metabólica, associada a doenças cardiovasculares na maturidade.O DM2 em jovens se caracteriza, assim como em adultos, por: Há evidências de uma exagerada insensibilidade à insulina e de uma rápida deterioração da função das células β em adolescentes com DM2. Os jovens têm insensibilidade insulínica severa, com maior perda da capacidade de estímulo de secreção de insulina pela glicose e consequente o declínio da função da célula β, duas a quatro vezes mais rápida que a descrita nos adultos. Estima-se que caia de 20 a 30% ao ano a função da célula β, enquanto ocorre, paralelamente, mudança na sensibilidade à insulina. Provavelmente o que explica essa rápida disfunção da célula β é a precoce falha da metformina como monoterapia em adolescentes, quando em comparação com a evolução descrita em pacientes adultos. Falência das células β; Resistência hepática à insulina; Alteração nas incretinas e na função da célula β; Aumento da produção hepática de glicose, da filtração renal e da lipólise. Demonstra-se em pacientes jovens com DM2 comprometimento tanto da sensibilidade insulínica como da função da célula β, além de aumento da produção da glicose hepática. O prejuízo na função da célula β parece ser de mais magnitude relativamente à sensibilidade insulínica, em comparação com o grupo de adolescentes obesos não diabéticos (DIRETRIZES, 2017-2018) MAIS SOBRE AS CÉLULAS β PANCREÁTICAS A secreção de insulina é estimulada por substratos energéticos metabolizáveis pela célula β pancreática, sendo a glicose a substância mais importante. No período de manifestação da DM, com a presença de hiperglicemia e cetose, as células secretoras de insulina já estão em número muito diminuído ou praticamente ausentes. As células secretoras de outros hormônios, como glucagon, somatostatina e polipeptídeo pancreático, também presentes nas ilhotas pancreáticas são poupadas, porém como as células que secretam insulina são em maior número as ilhotas pancreáticas acabam se tornando atrofiadas. O processo de destruição das células β pancreáticas, denominado insulite, ocorre pela agressão imunológica mediada por células linfocitárias, macrófagos e células "natural killer", sendo, portanto, um processo dependente da imunidade celular. HABER, Esther P. et al . Secreção da insulina: efeito autócrino da insulina e modulação por ácidos graxos. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 45, n. 3, p. 219-227, June 2001 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 27302001000300003&lng=en&nrm=iso>. access on 03 June 2019. A implantação de exames de rotina para diagnóstico de DM2 em jovens não é recomendada, exceto na presença de obesidade (índice de massa corporal [IMC] > percentil 85 para idade e sexo ou peso > 120% do ideal para estatura) associada a dois ou mais dos fatores de risco a seguir: história familiar positiva para DM2 em parentes de primeiro ou de segundo grau; grupo étnico de risco (índios americanos, afro- americanos, hispânicos, asiáticos/habitantes de ilhas do Pacífico); sinais de RI ou condições relacionadas com RI (Acantose Nigricans, Diabetes mellitus tipo 2 em jovens hipertensão arterial, dislipidemia e Síndrome do Ovário Policístico). A triagem deve ser realizada, preferencialmente, com a glicemia de jejum, a cada 2 anos, com início após os 10 anos de idade. Dentre as complicações a doença renal é a mais comum e precoce encontrada em jovens com DM2, com progressão mais rápida na infância, em comparação com a verificada em adultos com DM2. Porém pode ser rápida a falha da monoterapia, havendo a necessidade de insulina em pouco tempo de evolução da doença. (DIRETRIZES, 2017-2018) Maior incidência do DM2 no jovem é próxima dos 13 anos. Proporção de 2:1 para meninas em relação aos meninos. Tratamento: Mudança do estilo de vida em combinação com uso de metformina. Definição da Síndrome Metabólica Infantil: MEDICAMENTOS No diagnóstico de DM2, além de orientar mudanças no estilo de vida, o médico costuma prescrever um agente antidiabético oral. A escolha desse medicamento baseia-se nos seguintes aspectos: mecanismos de resistência à insulina (RI), falência progressiva da célula β, múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2. Porém, os medicamentos devem ser usados quando não se atingir os níveis glicêmicos após uso das medidas dietéticas e do exercício. Os agentes antidiabéticos orais são medicamentos que reduzem a glicemia, com o objetivo de mantê-la em níveis normais (em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL). Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos podem ser agrupados do seguinte modo: aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das α-glicosidases); os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas); e aqueles que exercem efeito incretínico mediado pelos hormônios GLP-1 (peptídeo semelhante a glucagon 1, glucagon-like peptide-1) e GIP (peptídeo inibidor gástrico, gastric inhibitory polypeptide), considerados peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose. (DIRETRIZES, 2017-2018) Esses fármacos são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas quando a glicemia se eleva. Em contrapartida, controlam o incremento inadequado do glucagon observado nos diabéticos. O efeito incretínico é o responsável pela maior redução de glicemia verificada após a ingestão oral de glicose, em comparação com a mesma quantidade injetada por via venosa em indivíduos não diabéticos. (DIRETRIZES, 2017-2018) DIRETRIZES, 2017-2018. Segundo as diretrizes de 2017-2018, em pacientes com valores glicêmicos superiores a 300 mg/dL e manifestações graves (perda significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonúria), deve-se iniciar insulinoterapia imediatamente. Porém, a frequência de uso da insulina como tratamento, seja em combinação com outros hipoglicemiantes, seja isoladamente, aumenta progressivamente à medida que se prolonga o tempo de doença. Fatores que são considerados para a escolha do medicamento: DIRETRIZES, 2017-2018. Considerações clínicas especiais: Estado geral, peso e idade do paciente Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras) Valores das glicemias de jejum e pós- prandial, bem como da HbA1c Eficácia do medicamento Risco de hipoglicemia Possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações Custo do medicamento Preferência do paciente Disfunção renal: evitar Metformina (se creatinina >1,4mg/dl em mulheres e >1,5mg/dl em homens), Clorpropamida e Glibenclamida. Priorizar Glipizida ou Gliclazida (melhor opção), usando doses menores. Disfunção hepática: evitar Metformina e Glipizida. Priorizar Gliclazida ou Glibenclamida (sempre iniciar com doses menores do que as usuais). Troglitazona está contra-indicada. Consumo excessivo de álcool: evitar Clorpropamida (efeito antabuse-símile) e Metformina (risco de acidose láctica, se houver disfunção hepática). Pacientes idosos: evitar Clorpropamida e Glibenclamida (maior risco de hipoglicemia). Priorizar Gliclazida, Glipizida ou Glimepirida. Gravidez e lactação: nunca usar agentes hipoglicemiantes orais, somente insulina. (DIRETRIZES, 2017-2018) FITOTERÁPICOS Dada a incapacidade da terapia convencional dar resposta a todos os obstáculos que a DM2 impõe, sempre é preciso buscar novas opções que promovam o controle glicêmico desses pacientes. A pesquisade plantas com propriedades hipoglicemiantes tem-se acentuado nos últimos anos. A fitoterapia é uma terapia não-convencional que se baseia na utilização de plantas medicinais para prevenir, atenuar ou curar um estado patológico. TELES, Diana Isabel Correia. A Fitoterapia como tratamento complementar na Diabetes mellitus. 2013. 54 f. Tese (Mestrado) - Curso de Ciências Farmacêuticas, Universidade Fernando Pessoa, Porto, 2013. Disponível em: <https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/4080/1/Disserta%C3%A7%C3%A3o _DT%20FINAL.pdf>. Acesso em: 05 jun. 2019. Principais fitoterápicos utilizados no tratamento do DM: Pata-de-vaca Nome científico: Bauhinia forficata É amplamente utilizada por suas propriedades hipoglicemiantes e antidiabéticas, que são atribuídas ao flavonoide kaempferitrina presente nas folhas, onde seu mecanismo hipoglicemiante possui um efeito semelhante a insulina no consumo de glicose periférica, a inibição da reabsorção de glicose no rim, um atraso no catabolismo da insulina e/ou potenciação do efeito da insulina residual. Contribui também para a prevenção de complicações associadas ao diabetes devido ao seu potencial antioxidante, visto que, os diabéticos apresentam as defesas antioxidantes numa condição vulnerável. Chá de pata de vaca: Talvez seja um dos tratamentos alternativos do diabetes mais populares no Brasil. Porém, mesmo que uma pesquisa na internet mostre inúmeros sites que comentam as propriedades antidiabéticas da pata-de-vaca, a literatura científica não é tão rica assim. Chama a atenção o fato de não existir nenhum estudo clínico que avalie os efeitos do chá de pata-de-vaca em humanos. Os pouquíssimos estudos disponíveis (somente três) investigam apenas seus efeitos em ratos. Pujol, Ana Paula. Manual de formulações na pratica clínica/ Ana Paula Pujol – Camboriú, SC: Ed do Autor, 2019. (DIRETRIZES, 2017-2018) “Chá de insulina” Nome científico: Cissus sicyoides Existe o termo “insulina vegetal” que é resultado justamente de seu grande uso pela população para o tratamento do diabetes. Porém, se faz necessário esclarecer que: a insulina produzida pelas células pancreática não tem nenhuma relação com a insulina vegetal; esse nome é invenção da própria população devido ao seu uso disseminado no tratamento do diabetes, então embora se chame assim, não apresenta relação com a insulina produzida pelo corpo ou administrada no tratamento do diabetes. Ainda existe muito o que aprender sobre a Cissus sicyoides L., o famoso chá de insulina, essa folha parece ter efeitos benéficos sobre a glicose, mas ainda não se conseguiu demonstrar realmente esse efeito em humanos. Além disso, também não se tem comprovação do possível mecanismo para esses efeitos, nem mesmo conhecimento de todos os efeitos colaterais. (DIRETRIZES, 2017-2018) Chá verde Nome científico: Camellia sinensis O chá verde é um fitoterápico comumente utilizado para o tratamento da obesidade (Os efeitos na obesidade já foram avaliados em diferentes estudos, tanto em modelos humanos como em modelos animais). Entretanto ele também é utilizado por muitos com base em seus possíveis efeitos benéficos sobre os níveis de glicose. O chá verde é rico em diversos tipos de polifenóis, e acredita-se que seu principal efeito seria a hiperativação do sistema nervoso simpático de maneira similar a outros termogênicos, e que os polifenóis presentes possam modular a ligação da noradrenalina ao seu receptor, o que levaria ao aumento da síntese do monofosfato cíclico de adenosina (adenosine monophosphate, AMP) e da taxa metabólica basal. Em relação a composição química do chá verde inclui diversas classes de compostos fenólicos ou flavonoides, além de cafeína, pigmentos, carboidratos, aminoácidos e certos micronutrientes como as vitaminas E, C, B e minerais como o ferro, magnésio, cálcio, zinco e potássio. Os principais flavanóis presentes no chá verde são os monômeros de catequinas. (DIRETRIZES, 2017-2018) SENGER, Ana Elisa Vieira; SCHWANKE, Carla H. A.; GOTTLIEB, Maria Gabriela Valle. Chá verde (Camellia sinensis) e suas propriedades funcionais nas doenças crônicas não transmissíveis. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 4, n. 20, p.292-300, jan. 2010. Jambolão Nome científico: Syzygium cumini Existem relatos de inúmeras propriedades atribuídas ao caule e às folhas do fruto jambolão. Dentre elas, destacam-se ações anti-inflamatórias e carcinogênicas. Porém essas propriedades são controversas devido a necessidade de mais estudos. Ao consultar a literatura disponível, diversos mecanismos são propostos por diferentes autores, sem nenhum consenso específico, quanto aos efeitos sobre os níveis de glicose, encontram-se relatos de que o caule, o fruto e as folhas atuariam no metabolismo da glicose, mais interessante ainda, acredita-se que alguns desses relatos tenham mais de 100 anos, antes mesmo da descoberta da insulina. Os possíveis mecanismos de ação já foram propostos: inibição da absorção de glicose, inibição da alimentação e perda de peso, inibição de uma enzima responsável pelo metabolismo da glicose, inibição da enzima amilase, entre outras. (DIRETRIZES, 2017-2018) Em resumo, os efeitos do jambolão no tratamento do diabetes ainda não foram completamente elucidados. Apesar de haver relatos (alguns deles bem antigos) sobre a eficácia dessa planta (do caule ao fruto), além de diversos resultados benéficos em estudos com modelos animais, os resultados em humanos não são muito promissores. SUGESTÕES DE FORMULAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA: Lembre-se que: não existe nenhuma evidência que justifique a utilização de qualquer tipo de fitoterápico para o tratamento do DM. Ou seja, deve ser usado apenas como terapia complementar. Clínica XXXXXX Paciente: YYYYY Data:00/00/00 Uso: interno/via oral Formulação para Diabetes Mellitus Bauhinia forficata ------------------------- 250mg Aviar em cápsulas – 60 doses. Posologia: Consumir 1 dose, 2x/dia, antes das principais refeições (almoço e jantar) Associar com: Picolinato de cromo ---------------------- 200 mcg Vitamina C ---------------------------------- 100mg Vitamina E ---------------------------------- 25 UI Coenzima Q10 ----------------------------- 10mg Aviar em cápsulas – 60 doses. Posologia: Consumir 1 dose, 2x/dia. Assinatura Carimbo com o CRN Clínica XXXXXX Paciente: YYYYY Data:00/00/00 Uso: interno/via oral Formulação para Hiperglicemia Bauhinia forficata ------------------------- 170mg Gymnema sylvestre ----------------------- 50mg Aviar em cápsulas – 60 doses. Posologia: Consumir 1 dose, 2x/dia, antes das principais refeições (almoço e jantar) Associar com: Resveratrol ---------------------------------- 15mg Aviar em cápsulas – 60 doses. Posologia: Consumir 1 dose, 2x/dia, antes das principais refeições (almoço e jantar) Assinatura Carimbo com o CRN Pujol, Ana Paula. Manual de formulações na pratica clínica/ Ana Paula Pujol – Camboriú, SC: Ed do Autor, 2019. Clínica XXXXXX Paciente: YYYYY Data:00/00/00 Uso: interno/via oral Estimulante da secreção de insulina Mormodica charantia L., Bitter mellon, extrato seco padronizado a 10% de charantia ---------------50mg Cinnamomum verum, Canela, extrato seco padronizado a 10% de polifenois--------------250 mg Aviar X doses em capsula. Posologia: Consumir 1 dose, após as principais refeições. Assinatura Carimbo com o CRN Clínica XXXXXX Paciente: YYYYY Data:00/00/00 Uso: interno/via oral Formulação para Coadjuvante na terapia com Metformina Metilcobalamina, Vitamina B12---------------300 ug Aviar X doses. Posologia: Consumir 1 dose ao dia pela manhã. Assinatura Carimbo com o CRN Clínica XXXXXX Paciente: YYYYY Data:00/00/00
Compartilhar