MATERIAL DE ESTUDO SP 4 - CONSCIÊNCIA E INCONSCIÊNCIA

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Situação Problema 4: O acidente!
Objetivos
1. Definir termos consciência e inconsciência;
Define-se consciência como um perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. A consciência apresenta dois componentes fundamentais: o conteúdo e o nível de consciência. O conteúdo da consciência é representado pelas funções corticais, dependendo, portanto, do funcionamento dos hemisférios cerebrais.
Já o nível de consciência depende, além dos hemisférios cerebrais, do funcionamento de estruturas localizadas no tronco encefálico, que se sincronizam por meio de uma rede de núcleos e tratos conhecidos como sistema reticular ativador ascendente. Esse sistema é responsável por um conjunto mais primitivo de respostas.
Já a inconsciência ou coma é como um estado de sono, resultante de uma gama diversa de etiologias e patologias.
2. Explicar os mecanismos neurofisiológicos de manutenção da consciência.
A pessoa consciente é capaz de responder a estímulos sensoriais, tem um sentir subjetivo, exerce a vontade e é capaz de pensar e raciocinar. Por outro lado a pessoa inconsciente não tem resposta a estímulos sensitivos, ausência de pensamento, sentimentos ou emoções.
(artigo) A formação reticular – importante estrutura nervosa relacionada à consciência –, a qual é constituída por um conjunto de fibras nervosas originadas posteriormente ao tronco encefálico, que formam feixes ascendentes capazes de atingir o diencéfalo e ativar o telencéfalo. Distúrbios nestas áreas, de origem traumática ou não, podem levar ao comprometimento das funções tálamo-corticais e, consequentemente, a alterações do nível de consciência.
O termo consciência é bastante amplo, sendo utilizado em diferentes contextos. Pode-se denominar consciência como o estado de plena noção de si mesmo e do meio. Esta aparentemente simples definição, oculta funções cerebrais complexas que envolvem diversas vias e estruturas do sistema nervoso central (SNC) – bem como suas conexões funcionais.
A consciência de um indivíduo pode ser discutida a partir de dois aspectos principais analisados pelo observador: o nível de consciência – ou estado de vigília – e o conteúdo da consciência, incluindo funções cognitivas e de atenção, além das respostas afetivas, perfazendo, assim, a consciência de si e do ambiente. No entanto, estas duas características (vigília e atenção) são positivamente correlacionadas, uma vez que quando há diminuição do estado de vigília, o mesmo acontece com a atenção. Os distúrbios concernentes ao conteúdo da consciência acometem funções atinentes ao nível do córtex cerebral. Neste sentido, lesões que porventura acometam regiões específicas, podem evoluir com déficit parcial da consciência –, por exemplo, indivíduo com lesão parietotemporal direito podem desenvolver um grau importante de desatenção.
Sabe-se que variadas enfermidades cursam com alterações do nível de consciência, as quais podem determinar situações dramáticas e complexas, tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde envolvida.
O estudo neurobiológico da consciência pressupõe o conhecimento do ciclo vigília-sono, uma vez que este é reconhecido como responsável pelo nível de consciência.
Neste domínio, destaca-se o papel da formação reticular – importante estrutura nervosa relacionada à consciência –, a qual é constituída por um conjunto de fibras nervosas, originadas posteriormente ao tronco encefálico, que se estendem ao longo do bulbo, ponte e mesencéfalo (Figura 1). Os neurônios da formação reticular possuem longos axônios que se bifurcam originando ramos ascendentes capazes de ativar o córtex cerebral – através do tálamo (diencéfalo) –, bem como feixes descendentes que fazem conexões com a medula. Para fins didáticos, e de acordo com o escopo deste ensaio, abordar-se-ão, essencialmente, as questões relativas às fibras ascendentes da formação reticular, tendo em vista que são elas as responsáveis pela consciência, modulando o nível de vigília, bem como as funções cognitivas.
O estado de vigília depende da ativação elétrica do córtex cerebral pelo diencéfalo a partir da formação reticular ativadora ascendente (FRAA), como observado na Figura 1. A FRAA exerce sua ação ativadora através dos núcleos talâmicos inespecíficos, uma vez que estes – incluindo-se os núcleos intralaminares – recebem muitas fibras da formação reticular e as projetam para grandes territórios do córtex cerebral, modificando os potenciais elétricos do mesmo. Através do hipotálamo e do prosencéfalo basal os neurônios da formação reticular também se projetam no córtex. O estado de atenção é dependente da integridade funcional do córtex cerebral e de suas conexões subcorticais. 
Análises bioquímicas da FRAA revelam a presença de vias ativadoras, através das quais são modulados o nível de consciência e as funções cognitivas, a saber:
• colinérgicas e glutamatérgicas, de origem ponto-mesencefálicas – prosencéfalo basal (o núcleo septal e o núcleo basal de Meynert – ambos formados por neurônios colinérgicos – são originados no prosencéfalo basal); 
• adrenérgicas – no locus cerúleo; 
• dopaminérgicas – substância negra e área tegmentar ventral; 
• hipocretinérgicas – hipotálamo posterior; 
• serotoninérgicas – nos núcleos dorsais da rafe; 
• histaminérgicas – núcleos tuberomamilares.
Estas vias são encontradas no tronco encefálico e fazem parte do circuito tálamo-cortical – núcleos reticulares do tálamo e córtex cerebral –, destacando-se que suas projeções ascendentes ativam o córtex através do tálamo, hipotálamo posterior e prosencéfalo basal. As projeções oriundas do locus cerúleo, por sua vez, são capazes de atingir diretamente o córtex através de uma via ventral.
As estruturas responsáveis por manter o indivíduo consciente estão localizadas no tronco cerebral, no diencéfalo e no córtex cerebral, como mencionado anteriormente. Prejuízos que acometam estas áreas ou os hemisférios cerebrais difusamente, de origem traumática ou não, podem levar a supressão da função tálamo-cortical e, consequentemente, evoluir para alteração do nível de consciência, incluindo o estado de coma. Sendo assim, as causas dos distúrbios da consciência podem ser divididas em alterações estruturais e não-estruturais.
O nível de consciência depende da ativação do córtex, por uma estrutura do tronco encefálico que é a Formação Reticular Ativadora Ascendente Pontomesencefálica. O Coma, uma diminuição extrema do nível de consciência. 
3. Caracterizar os métodos de avaliação da consciência (Escala de Glasgow e etc.)
Escala de Coma de Glasgow A Escala de Coma de Glasgow (ECG) define o nível de consciência mediante a observação do comportamento, baseando-se em um valor numérico. É o sistema de pontuação mais utilizado internacionalmente para avaliação de pacientes comatosos em cuidados intensivos.
A ECG proporciona uma abordagem padronizada e universal para monitorar e avaliar os achados da avaliação neurológica. É um instrumento clínico com grande valor preditivo e sensibilidade para avaliar pacientes com alterações do nível de consciência em serviços de emergência. Na atualidade, é utilizada mundialmente para a avaliação do nível de consciência, auxilia na determinação da gravidade do trauma, na interpretação do estado clínico e prognóstico do paciente e nas pesquisas clínicas de enfermagem. 
A ECG avalia a reatividade do paciente mediante a observação de três parâmetros: abertura ocular, reação motora e resposta verbal. A aplicação da ECG é aparentemente simples e deve ser feita com base no exame do paciente 6 horas após o trauma. O intervalo de 6 horas foi recomendado por seus autores, tendo em vista que durante as primeiras horas pós-trauma muitos pacientes são sedados para serem intubados, ou para alívio da dor, o que pode interferir na pontuação obtida e na avaliação global do nível de consciência. Cada componente dos três parâmetros recebe um escore, variando de 3 a 15, sendo o melhor escore 15 e o menor 3. Pacientes com escore 15 apresentam nível de consciência normal. Pacientes comescores menores que 8 são considerados em coma, representando estado de extrema urgência. É importante identificar em tempo hábil os pacientes com causa reversível e potencial para um resultado favorável. O escore 3 é compatível com morte cerebral, no entanto, para a confirmação de morte cerebral, há a necessidade de avaliar outros parâmetros. O TCE é classificado em leve, moderado e grave, de acordo com a pontuação do nível de consciência, mensurado pela ECG.
ESCALA MOTOR SIMPLIFICADA E ESCALA VERBAL SIMPLIFICADA 
Em 2006, Gill et al.33 descobriram que, individualmente, os componentes verbal e motor da ECG eram preditivos de lesão cerebral grave, e o componente abertura ocular demonstrou o mais fraco valor preditivo. 
Os autores, então, desenvolveram a Escala Motor Simplificado (SMS) e a Escala Verbal Simplificada (SVS). Ambas foram desenvolvidas para ter desempenho semelhante ao da ECG na previsão dos resultados após o TCE, no entanto a SMS apresentou melhor valor preditivo para prever resultados em lesão cerebral traumática no ambiente pré-hospitalar do que as quatro variáveis da ECG.
As escalas SMS e SVS são escalas simples de apenas de três pontos. O paciente recebe a pontuação 2 se obedece aos comandos; 1 se localiza dor e 0 (zero) para retirada à dor ou sem resposta. A escala SVS atribui a pontuação 2 se o paciente está orientado; 1 para conversação confusa; 0 (zero) para palavras inapropriadas ou sem resposta.
ESCALA ACDU
Alguns autores consideravam a ECG uma escala complicada e sugeriram o uso de escalas mais simples e rápidas como a ACDU – alerta, confuso, sonolento (drowsy), sem resposta (unresponsive) – ou a escala de responsividade AVPU – alerta, responde a perguntas, responde a dor (pain) e sem resposta.
A AVPU avalia o nível de consciência observando os elementos de reatividade e perceptividade, enquanto a ACDU verifica apenas a perceptividade. As escalas não utilizam reflexos do tronco cerebral, portanto não são úteis no tratamento de pacientes com redução prolongada da consciência.
Cada categoria da AVPU corresponde a uma gama de pontos da ECG e pode ser usada por médicos, enfermeiros, socorristas e equipes de resgate. A ACDU é capaz de identificar deteriorações precoces no nível de consciência de pacientes graves.
Reaction Level Scale (RLS85)
É recomendada para uso geral pelas sociedades suecas de neurocirurgia e de anestesia.
 Foi formulada para superar as deficiências da ECG em avaliar pacientes entubados ou com pálpebras inchadas. É útil na avaliação de TCE leve a grave.
 A sua aplicação demonstrou confiabilidade, validade, valor preditivo e concordância interobservadores. É utilizada para exame na fase aguda até três ou quatro semanas após a lesão e pode ser usada em pacientes com idade mínima de 8 anos.
Para usá-la, aplicam-se estímulos de intensidade progressiva até a definição do nível reativo do paciente. O examinador inicia falando em tom normal, e o volume do tom da voz vai aumentando, se necessário, com o objetivo de despertá-lo. O paciente também pode ser tocado para despertar, aplicando-se estímulos físicos ou dolorosos. As respostas são agrupadas em duas categorias e subdivididas em níveis que variam de 1-3 e 4-8. As respostas dos níveis 1 a 3 que avaliam a responsividade mental são: 1 – alerta; 2 – sonolento ou confuso; 3 – muito sonolento ou confuso. A diferença entre os níveis 2 e 3 baseia-se na intensidade do estímulo. As respostas dos níveis 4 a 8 indicam que o paciente é incapaz de qualquer ação definida como reatividade mental. 
O nível responsivo 8 não é indicativo de morte encefálica. A RLS85 foi comparada com outras escalas e apresenta como vantagem: não há pseudoescores quando empregada em pacientes com tubo endotraqueal, equimose orbitária, deficiências sensoriais ou afásicos. É confiável e reprodutível, sendo superior à ECG.
ESCALA de Coma de Innsbruck (ICS)
Desenvolvida para a avaliação específica em vítimas de trauma, foi publicada pela primeira vez em 1991, é semelhante à ECG, mas exclui resposta verbal, superando a limitação em pacientes entubados, afásicos e afônicos (Anexo 5). A ICS também mede o tamanho e reação da pupila, movimento e posição dos olhos e automatismo oral. A escala é validada e permite a avaliação rápida, simples e de alta precisão na previsão de não sobrevivência.
Os resultados indicaram que a ICS permite uma previsão altamente precisa de não sobrevivência nos pacientes com escore de 0 ou 1, mesmo sendo utilizada no primeiro momento após o trauma, no entanto não há publicações que avaliem a confiabilidade interavaliador como a maioria das outras escalas de coma. Outra limitação da ICS em relação à ECG é a sua incapacidade de incorporar os reflexos do tronco cerebral.
Escala de coma Glasgow-Liége (EGL)
Com o objetivo de tornar a avaliação da disfunção encefálica mais abrangente, Liège, Bélgica, acrescentaram parâmetros dos reflexos do tronco cerebral à já conhecida ECG. A investigação constatou que, nas primeiras 24 horas, o estudo dos reflexos do tronco cerebral foi o fator com a melhor capacidade de prognóstico. A escala incluiu cinco reflexos do tronco cerebral: pupilar, fronto-orbicular, oculocefálico e oculocardíaco. O reflexo oculocardíaco é o último reflexo a desaparecer antes da morte encefálica.
ESCALA FOUR SCORE
A FOUR parece ser uma substituição para todos os pacientes com níveis flutuantes de consciência e está gradualmente ganhando ampla aceitação.
A escala avalia quatro variáveis: resposta ocular (E), resposta motora (M), reflexos do tronco cerebral (B) e padrão de respiração (R). É de fácil aplicação e fornece mais detalhes neurológicos se comparada à ECG. Para cada categoria, são concedidos 0-4 pontos, com 0 sendo o pior. Para a avaliação da resposta motora, o paciente é solicitado a levantar a mão cada vez que ouve uma determinada letra em uma sentença padronizada para monitorar estado de alerta, por exemplo, levantar o polegar ou punho ou fazer o sinal da vitória.
4. Descrever os receptores, a detecção e as vias responsáveis pela percepção tátil.
GUYTON. Capítulo 47 e 48, pág.: 595 a 618.
5. Entender o que é o sistema Somatossensorial (somestesia).
O sistema somatossensorial difere dos outros sistemas sensoriais porque seus receptores estão espalhados pelo corpo humano. Estes receptores respondem a diferentes tipos de estímulos como toque, temperatura, posição do corpo e dor. Cabe ao sistema nervoso central interpretar a atividade dos receptores e utilizá-los para gerar percepções coerentes com a realidade. 
6. Diferenciar as diversas percepções táteis: (como temperatura, pressão, dor, tato fino e tato grosseiro, propriocepção).
GUYTON, Capítulo 49, pág.: 621 a 632.
7. Descrever as funções das regiões da medula espinhal e relacionar com o trauma da situação problema. 
Pelo relato de Rai, com perda de sensação das pernas, sua lesão medula pode ser dado na medula entra as vertebras T9 e T11 e T11 a L1
8. Qual conduta a ser realizada a um paciente vítima de um trauma (acidente).
1 - AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: Vamos conhecer as técnicas de avaliação primária, onde
aprendemos a examinar rapidamente a vítima obedecendo a uma seqüência padronizada,
corrigindo imediatamente todos os problemas encontrados.
Manutenção dos sinais vitais (Pulsação, Respiração e Temperatura).
Procedimentos básicos: Identificar ausência de movimentos torácicos e da respiração;
Deve-se seguir, rigorosamente os seguintes passos:
A- VIA ÁREA COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL:
Segurar firmemente a cabeça com as mãos, verificar presença de objetos e corpos estranhos na boca. Vítima está falando: permanecer segurando a cabeça, conversar com paciente e não permitir ingestão de líquidos. Vítima que não está falando: verificar bloqueamento de via área.
B- RESPIRAÇÃO 
Após checar via área, verificar se há presença de respiração (observando movimento do tórax, abdômen, típicos da respiração).
C- CIRCULAÇÃOProcurar sinais hemorrágicos externos. Havendo, realizar compressão sobre o ferimento, sem espiar, inspecionar também coloração de pele. (Rosa aquecida, circulação. Pálida e fria sem circulação). Se o sangramento não for contido com a compressão sobre o ferimento, elevar o membro e comprimir o vaso anteriormente ao ferimento.
D- AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Verificar se paciente está acordado (alerta), se fala e abre os olhos mediante solicitação, se faz algum gesto ou pratica respostas diante das ações dolorosas desenvolvidas no seu corpo.
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA
FECHADO: não ocorre ruptura da pele.
ABERTO: ruptura da pele. Com presença de sangue aplicar compressão direta.
FRATURAS: perda da continuidade óssea, geralmente com separação de um osso em dois ou mais fragmentos. Fraturas 
-Abertas: osso exposto, com ruptura da pele;
-Fechado: verifica-se a ruptura do segmento ósseo e não há ruptura de pele.
Obs.: Sinais e Sintomas, dor de intensidade variável, deformidade local, hematoma e limitação de movimentos. 
CONTUSÃO: lesão por impacto. Provoca dor, edema, equimose e hematoma. 
ENTORSES: lesão em ligamentos da articulação (torção). Luxação, desencaixe de um osso em articulação. 
TRAUMA REQUIMEDULAR: lesão de coluna vertebral e medula espinhal. Especialmente na coluna cervical. Imobilizar pescoço, cabeça, de forma neutra.
IMOBILIZAÇÃO: avaliar, cortar roupas para observar toda lesão, retirar objetos que podem “atrapalhar” a circulação e o trabalho, tala deve ultrapassar a articulação mais próxima. 
QUEIMADURAS: avaliar a vítima, seu estado, colocar em água corrente local da queimadura por cerca de 15 min.
9. Diferenciar urgência e emergência.  
Emergência: Constatação médica de condições de agravo a saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, exigindo portanto, tratamento médico imediato.
Urgência: Ocorrência imprevista de agravo a saúde como ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
10. Discutir os impactos biopsicossociais de um trauma raquimedular.
A aquisição de deficiência física nesse período desencadeia mudanças bruscas e impactantes, que repercutem em todas as instâncias da vida da pessoa que foi atingida pela lesão. Nesse momento, exige-se que o indivíduo lance mão de recursos disponíveis e adote estratégias de enfretamento no processo de adaptação e elaboração de um novo projeto de vida, que seja coerente com as suas capacidades atuais e que possibilite a restituição de posições anteriores à lesão, ou a conquista de novas posições que ressignifiquem a perda de mobilidade física, de forma que ela possa ser vista como um obstáculo, mas não como desencadeador de estagnação. Ressalta-se que características de personalidade são fatores influentes nas estratégias de enfrentamento e superação em situações de adversidade.