A fisioterapia no pré e o oós operatório de cirurgia cardíaca infantil

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INTERFISIO
GISELE DA SILVA KALED
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA
RIO DE JANEIRO
2016
INTERFISIO
GISELE DA SILVA KALED
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA
Artigo Científico Apresentado à INTERFISIO, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Fisioterapia em UTI Neonatal e Pediátrica.
RIO DE JANEIRO
2016
GISELE DA SILVA KALED
RESUMO
Introdução: As Cardiopatias Congênitas (CC) são as principais causadoras das alterações cardíacas graves, onde resumidamente encontramos dois tipos distintos: as acianogênicas e as cianogênicas. As CC são as principais causas da mortalidade entre os recém-nascidos, onde na maioria dos casos é necessário que seja feito uma intervenção cirúrgica, tal procedimento cirúrgico por vezes trazem diversas complicações pulmonares, devido à necessidade de se utilizar a circulação extracorpórea (CEC), bem como, o efeito anestésico, ou a incisão cirúrgica. Objetivo: Devido a grande frequência de complicações pulmonares decorrentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, a atuação da fisioterapia é de grande relevância, tanto no pré, quanto no pós-operatório, para que se garanta uma recuperação adequada, contudo, ainda existe uma escassez de estudos científicos, portanto, o objetivo desse estudo e fazer um levantamento bibliográfico, sistematizando um conhecimento que identifique técnicas de fisioterapia que serão aplicadas na minimização das complicações decorrentes desse ato cirúrgico. Materiais e Métodos: Foi realizada pesquisa eletrônica, onde foi consultados periódicos tanto nacionais, quanto internacionais, entre eles, bases de dados da Lilacs, Scielo e Pubmed. Resultados: Dentre os artigos consultados, alguns foram descartados, por não conterem assuntos que estivessem relacionados à pesquisa em questão. Conclusão: entre os estudos relatados, todos comprovaram a eficácia das técnicas utilizadas pela fisioterapia tanto no pré, quanto no pós-operatório de cirúrgica cardíaca pediátrica, como forma de evitar ou reverter às complicações pulmonares decorrentes da mesma. Porém, ainda há uma grande necessidade de se realizar pesquisas que abordem os reais efeitos dessas técnicas utilizadas.
PALAVRAS-CHAVE: Cirurgia Cardíaca Pediátrica. Comunicação interventricular. Atelectasia. Pneumonia. Cardiopatias congênitas. Cirúrgicos cardiovasculares. Complicações pós-operatórias.
ABSTRACT
Introduction: Congenital Heart Diseases (CC) are the main causes of serious heart condition, which briefly found two distinct types: acyanogenic and cyanotic. CC are the main causes of mortality among newborns, which in most cases it is necessary that surgery is done, this surgical procedure sometimes bring various pulmonary complications due to the need of using cardiopulmonary bypass (CPB) as well as the anesthetic effect, or surgical incision. Objective: Due to high frequency of pulmonary complications in the postoperative period of cardiac surgery, the role of physiotherapy is of great importance, both before, and in the postoperative period, in order to guarantee adequate recovery, however, there is still a shortage of scientific studies, so the aim of this study and make a literature, systematizing knowledge that identifies physical therapy techniques that will be applied to minimize the complications of this surgery. Materials and Methods: Electronic search were held, where it was consulted journals both national and international, including, databases Lilacs, Scielo and Pubmed. Results: Among the items found, some were discarded for not contain issues that were related to research in question. Conclusion: Among the reported studies, all have proven the effectiveness of the techniques used by physical therapy both before, as postoperative pediatric cardiac surgery as a way to prevent or reverse the pulmonary complications resulting from it. However, there is still a great need to conduct research to address the real effects of these techniques.
Keywords: Pediatric Cardiac Surgery. VSD. Atelectaisa. Pneumonia. Congenital heart defects. cardiovascular surgery. Postoperative complications.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFE – Aceleração do fluxo expiratório
CC – Cardiopatia congênita
CEC – Circulação extracorpórea
CIA – Comunicação interatrial
CIV – Comunicação interventricular
CRF – Capacidade residual funcional
CPT – Capacidade pulmonar total
DSAV – Defeito de septo atrioventricular
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PCA – Persistência do canal arterial
RPPI – Respiração por pressão positiva intermitente
SSH – Solução hipertônica
TGA – Transposição de grandes artérias
VNI – Ventilação não invasiva
VR – Volume residual
SUMÁRIO
5INTRODUÇÃO
9Complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica
10Fisioterapia no pré e pós-operatório
12MATERIAIS E MÉTODOS
13RESULTADOS E DISCUSSÃO
16CONCLUSÕES
18REFERÊNCIAS
INTRODUÇÃO
Ao falamos em doenças cardíacas encontramos a cardiopatia congênita (CC), que se trata de uma alteração da estrutura do coração, onde a mesma se encontra presente antes do nascimento. Esse termo utiliza-se para que seja descrito as alterações do coração e de seus grandes vasos. Ainda dentro do útero o feto começa a desenvolver essas alterações que podem afetar um em cada 100 crianças, de acordo com a American Heart Association. 
Encontrada como uma das principais causas de mortalidade no mundo. De acordo com o Ministério da Saúde elas se tornaram um grande desafio à saúde pública brasileira, onde as mesmas já correspondem a 32% de mortalidade no Brasil (BRASIL, 2010). Já a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), nos aponta 60% no mundo (OPAS, 2003; WHO, 2005).
A CC pode desenvolver sintomas após o nascimento, durante a infância, ou somente na fase adulta, porém a mesma podem não desenvolver sintomas, em alguns casos.
Dentre os tipos de CC existentes, os mais comuns são:
· Alteração da válvula cardíaca: logo após o nascimento, nota-se que a válvula aórtica ao invés de ser formada por três folhas (tricúspide), nasce com somente duas folhas (bicúspide). Às vezes ocorrem também a estenose (estreitamento) das válvulas, ou uma atresia (fechamento completo) das mesmas, onde o fluxo sanguíneo será impedido ou dificultado. Pode ocorrem também algum outro tipo de modificação como vazamento ou má fechamento da válvula, onde acarretará que o sangue não siga seu fluxo e retorne.
· Alterações nas paredes entre os átrios e ventrículos do coração, levando aos shunts
: caracterizado por passagens ou furos que aparecem entre as câmaras do coração (direita e esquerda), que ocasiona a mistura entre o sangue oxigenado e o não oxigenado. Esse tipo de alteração provoca um fluxo sanguíneo da direita para a esquerda ou inversamente. Esse tipo de alteração fará com que possa ocorrer uma comunicação interatrial (CIA), entre átrios; comunicação interventricular (CIV), entre ventrículos; persistência do canal arterial (PCA), entre outras comunicações.
· Má formação do ventrículo direito, esquerdo e único, causam anormalidades no músculo cardíaco.
· Podem ocorrer que um mesmo paciente tenha uma combinação, ou seja, mais de uma alteração.
Porém, podemos resumir as CC em dois tipos distintos: as acianogênicas e as cianogênicas. Na primeira existe uma saturação arterial do oxigênio, onde encontramos a mesma acima de 90%, isso acontece quando existe uma lesão de septo interatrial ou interventricular, que fazem com que seja alterado o fluxo sanguíneo, bem como, o funcionamento do sistema cardiovascular, shunt esquerda-direita ou outras anomalias, como: Anomalia de Ebstein, Defeito de Septo Atrioventricular (DSAV), Coarctação de aorta, além da PCA, CIA e CIV descritas acima. Já na segunda ocorre ao contrário, há uma saturação do oxigênio abaixo de 90% com possível cianose, fazendo com que passe a existir um hipofluxo, normo ou hiperfluxo pulmonar, que são condições conhecidas como Tetralogia de Fallot, Transposição de Grandes artérias (TGA), síndrome do coração esquerdohipoplásico, entre outras.
Como sabemos o coração é dividido em quatro câmaras, sendo duas do lado direito e duas do lado esquerdo. A função do coração é o de bombear sangue para o corpo inteiro, porém o mesmo usa seu lado direito e seu lado esquerdo para diferentes tarefas.
O sangue proveniente dos tecidos é recebido pelo coração pelo lado direito, que recebe esse sangue venoso rico em á carbônico, bobeando o mesmo através das artérias pulmonares até o pulmão. Neste ocorre à hematose, que é a troca do gás carbônico por oxigênio, logo após esse evento o sangue já rico em oxigênio retorna ao coração através das veias pulmonares chegando ao lado esquerdo, que por sua vez bombeará esse sangue através da aorta para o resto do corpo inteiro, para que as células possam utilizar esse oxigênio que é o combustível para o seu funcionamento.
Essas alterações na maioria das vezes ocorrem quando o bebê ainda está no útero de sua mãe. No primeiro mês de gestação o coração do feto já começa a bater, porém ele é apenas um tubo com um formato que lembra o coração vagamente. Após esse mês o coração já começa a tomar estrutura em ambos os seus lados, e com isso também se formam os vasos sanguíneos que transportam o sangue.
Essas alterações cardíacas geralmente estão associadas a esse período em que o bebê está em formação dentro do útero, porém, não temos as verdadeiras causas que levam a cardiopatia congênita, mas há suspeitas de que a mesma pode ser causada por: Alterações genéticas ou cromossômicas na criança, dentre elas a síndrome de Down, onde o bebê tem oito vezes mais chances de desenvolver a CC; uso de álcool, drogas ou alguns tipos de medicamentos durante a gravidez; rubéola, nos três primeiros meses; e hereditariedade (que pode vir se por casualidade o pai ou algum irmão tiver alguma alteração de CC).
As cardiopatias congênitas (CC) atingem oito a dez crianças entre 1000 nascidos vivos no Brasil. Esses dados nos remetem a um aparecimento de mais ou menos 28.846 novos casos por anos em nosso país. Como essa doença é de alta complexidade, adota-se a necessidade de intervenção cirúrgica a nível de urgência, porém 20% de seus casos há uma cura espontânea, pois estão relacionados a defeitos de menor complexidade.
Mesmo apesar de existirem vários estudos e avanços de controle dos problemas cardiovasculares, onde métodos terapêuticos e clínicos são descobertos a cada dia, faz-se necessário uma intervenção cirúrgica, quando é diagnosticado que o avanço da doença está superando o tratamento clínico (ROCHA et al, 2005).
Como sabemos a cirurgia cardíaca é considerada uma cirurgia muito invasiva, tendo como alvo o órgão mais vital do ser humano. É nesse contexto que toda equipe cirúrgica tenha extremo cuidado para com os pacientes que farão à mesma, cuidados esses que devem preceder antes mesmo da cirurgia, bem como, após a mesma, pois é através de toda essa abordagem que farão com que sejam obtidos resultados que levarão a satisfação ou não do procedimento. Toda essa atenção poderá resultar no aumento ou até mesmo na diminuição das taxas de morbimortalidade (FERREIRA & VIEGAS, 2004).
Quando pacientes são submetidos à cirurgia cardíaca, uma das maiores complicações que acontece são as pulmonares, que acabam como sendo umas das maiores causas de morbidade e até mesmo de mortalidade em cirurgias cardíacas. 
Desde a década de 50, que tanto cirurgiões, quanto fisioterapeutas relatam que há uma grande importância de se fazer fisioterapia, tanto no pró, quanto no pré-operatório de pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca, que pode prevenir para que não haja complicação na mesma.
Foi em Curitiba, 1973, que foi criado o primeiro serviço pioneiro de fisioterapia no pré e no pós-operatório em cirurgia cardíaca. Apesar de serem raras as publicações que relatem resultados satisfatórios das mesmas em crianças, têm-se relatos de que em adultos houve resultados satisfatórios.
Quando falamos em complicações respiratórias pós-cirúrgicas encontramos uma incidência entre 2% e 19%, sendo que essas estão associadas tanto com a esternotomia, quanto com a circulação extracorpórea.
Guizilini et al (2005) revela que como consequência dessas complicações faz com que possa ocorre redução do volume residual (VR), capacidade vital (CV), capacidade residual funcional (CRF) e capacidade pulmonar total (CPT), que serão os fatores que farão com que seja formado atelectasias, alterações de perfusão, ventilação e das pressões parciais de oxigênio e gás carbônico no sangue arterial.
Historicamente, a fisioterapia respiratória tem sido empregada como forma de se prevenir as complicações pulmonares, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, dentre elas atelectasias, pneumonia, retenção de secreções pulmonares, entre outras.
É nesse sentido que o objetivo deste trabalho é o de identificar quais são as melhores técnicas de fisioterapia respiratória que serão mais utilizadas no pré e no pós-operatório de cirurgia cardíaca, bem como, as principais complicações que ocorrem são os efeitos que a mesma age sobre o sistema pulmonar.
Complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica
Entre as complicações pulmonares observadas por Felcar (et al, 2008), pós-cirurgia cardíaca pediátrica encontrou-se: atelectasia, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, quilotórax hemorragia pulmonar, hipertensão pulmonar e paralisia diafragmática, sendo que a atelectasia e pneumonia são as que se encontram com mais frequência.
A atelectasia pode ser descrita como um colapso total ou parcial do pulmão ou do lóbulo pulmonar, caracterizada pelo esvaziamento dos alvéolos (pequenos sacos pulmonares). Ela é considera a complicação mais comum existente no pós-operatório de cirurgia cardíaca, onde por consequência a oxigenação é piorada, diminuindo com isso a complacência pulmonar, provocando inibição da tosse e do clearance pulmonar, que podem levar que o paciente tenha uma insuficiência respiratória e aumento da resistência vascular pulmonar.
Quando uma cirurgia cardíaca está associada à Circulação Extracorpórea (CEC), surge um efeito adverso, que é o aumento da permeabilidade capilar que gera um edema, acarretando com isso uma redução da complacência pulmonar e de trocas gasosas. Todo esse processo acaba levando um abola das vias aéreas, atelectasias, diminuição da capacidade residual funcional e consequentemente a insuficiência de oxigênio no sangue (hipoxemia).
Em estudos Stayer (et al, 2004), avaliou as alterações na resistência e complacência pulmonar dinâmica em 106 crianças com idade inferior a um ano, todas elas portadoras de CC e que foram submetidas à cirurgia cardíaca com CEC. Todas as variáveis que envolveram esse estudo foram medias em dois momentos: antes de ocorrer à incisão cirúrgica com dez minutos de ventilação mecânica e após a retirada da CEC e do fechamento esternal. Foram verificados pelos autores que recém-nascidos e pacientes que tiveram hiperfluxo pulmonar apresentavam no pré-operatório uma diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência respiratória, onde pós-cirurgia a resistência respiratória melhorou. Quando foram observados os lactentes que tinha fluxo pulmonar normal, no pré-operatório os mesmo tinham complacência pulmonar diminuída e no pós-operatório desenvolveram deterioração da complacência dinâmica, sendo que a resistência pulmonar não foi afetada. Com isso, o estudo mostra que podem ser alterada a mecânica respiratória em neonatos e lactentes que serão submetidos a cirurgias cardíacas.
Nina (et al, 2007), em um estudo retrospectivo, avaliou o escore de risco ajustado para cirurgia em CC, entre 145 pacientes, onde os autores observaram que houve uma mortalidade de 17,2%, dentre eles 66% ocorreram em portadores de cardiopatias congênitas cianogênicas. Em pacientes que foram submetidos há um tempo maior de CEC e isquemia miocárdica, houve 60% de mortalidade. E entre as causas de óbito mais comum, foi destacada a síndrome do baixo débito cardíaco (48%), seguida de infecções pulmonares (11%).
Também foi observado quea pneumonia é uma das principais causas de infecção nosocomial no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, sendo ela considerada como a mais importante causa de morbimortalidade nessa população.
Fisioterapia no pré e pós-operatório 
Quando falamos em cirurgia cardíaca pediátrica, vemos a fisioterapia no período pré e pós-operatório como uma indicação que tem como objetivo reduzir os riscos de complicações pulmonares, já descritas acima, sendo ela também a responsável por trata-las, pois ela irá contribuir com a ventilação adequada e o sucesso de retirada da ventilação mecânica.
No pré-operatório as técnicas utilizadas pela fisioterapia são a desobstrutivas, reexpansivas, apoio abdominal, não deixando de orientar os pais ou acompanhantes, ou ao próprio paciente que é capaz de compreendê-las, sobre a importância e os objetivos da intervenção fisioterapêutica. 
No pós-operatório entre as técnicas utilizadas estão incluídas a percussão, compressão, vibração na parede torácica, manobra de reexpansão, hiperinsuflação, posicionamento, drenagem postural, aspiração, estimulação da tosse, exercícios respiratórios, mobilização e Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE).
Poucos são os estudos atuais sobre a eficiência de atuação da fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, sobretudo os que abordem a sua eficácia no pré-operatório como prevenção de complicações pulmonares.
Felcar et al (2008) realizaram estudo com 141 crianças portadoras de cardiopatia congênita, com idade variando entre um dia de vida e seis anos, dividindo as mesmas aleatoriamente em dois grupos. Um dos grupos recebeu fisioterapia no pré e no pós-operatório e o outro grupo recebeu somente no pós-operatório. Quanto a presença de complicações pulmonares (pneumonia e atelectasias), foram mais frequentemente encontrada no grupo que foi submetido somente a fisioterapia no pós-operatório, sendo essas complicações pulmonares se associaram a outras complicações causada pelo tempo de internação do paciente, dentre elas, sepse, pneumotórax, derrame pleural, entre outras. Já o grupo que foi submetido a fisioterapia no pré e no pós-operatório apresentou um risco bem menor de desenvolvimento dessas complicações. Com isso, podemos relacionar o quanto é importante à fisioterapia no pré e no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.
Um estudo de Main et al (2004) feito com 83 participantes, com idade média de 9 meses, comparou qual era a efetividade da aspiração quando era submetida técnicas de fisioterapia respiratória, tais como, vibração manual, percussão, compressão, hiperinsuflação manual, posicionamento e drenagem postural. Em todos os parâmetros respiratórios (voluma corrente expiratório, resistência e complacência pulmonar), nos casos que não houve necessidade de intervenção clínica, mensurou-se 15 minutos antes do atendimento e 30 minutos depois, sendo que o mesmo se estendeu por 60 minutos após a intervenção. A duração da fisioterapia foi maior que o da aspiração (8,5 ± 3,5 e 5,6 ± 2,7 minutos, respectivamente). Esse estudo levou a observação de que a fisioterapia tende a produzir uma melhora dos parâmetros respiratórios (volume corrente expiratório, na complacência e resistência pulmonar). 
Em casos onde ocorreram atelectasia Kavanagh (2008), descreve que o tratamento deve consistir em fisioterapia através de respiração profunda e espirometria de incentivo. Porém, a atelectasia em algumas situações é de difícil reversão, sendo necessário com isso de que se associe outro método, como um descrito no relato de Silva et al (2006), onde uma criança portadora de CC que foi submetida à cirurgia cardíaca desenvolveu atelectasia após a sua extubação, no período do pós-operatório, sendo que o quadro só foi revertido após se associar a fisioterapia respiratório com a inalação de solução salina hipertônica com NaCl a 6%. 
Foi realizado nesse estudo um acompanhamento radiográfico de tórax diário, bem como, quatro sessões diárias de fisioterapia respiratória com 20 minutos de duração, onde foram utilizadas manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar, aspiração traqueal e drenagem postural. Imediatamente antes e após a fisioterapia foi associada inalação de solução salina hipertônica NaCl a 6%. Neste caso foi observado pelos autores que essa associação trouxe bastante eficácia.
Quando ocorre caso de atelectasia, após cirurgia torácica ou cirurgia do abdome superior, a indicação de exercícios respiratórios, são de extrema importância, pois os mesmo fazem com que aja uma melhora da eficiência respiratória, um aumento do diâmetro das vias aéreas, que facilitam que o desalojamento de secreções, impedem o colapso alveolar, facilitando a expansão pulmonar e o clearance das vias aéreas periféricas. 
Campos et al (2007) analisou em 48 crianças com diagnóstico de pneumonia, qual foi o efeito do AFE na frequência respiratória e cardíaca e na saturação do oxigênio. Foram avaliadas as variáveis antes da fisioterapia, no primeiro minuto e no quinto minuto depois da fisioterapia. Os autores encontraram um aumento significativo de saturação do oxigênio e uma redução significativa da frequência respiratória e cardíaca quando houve a intervenção com AFE, concluindo com isso que essa técnica de fisioterapia para a higiene brônquica, faz com que aja melhora da função pulmonar.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este presente trabalho foi realizado através de uma revisão de literatura, onde todos os dados foram obtidos através de pesquisa eletrônica de artigos científicos, que foram publicados entre o período de 1997 a 2012, esta pesquisa foi realizada entre o período de dezembro de 2015 e junho de 2016.
Foram consultados periódicos tanto nacionais, quanto internacionais, que foram publicados em bases de dados virtuais: Medline/Pubmed (Index Medicus, Index to dental Literature e International Nursing Index), SciElo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), dentre outras.
Para uma melhor pesquisa foi utilizado como critério de consulta palavras chaves como busca, entre elas: pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, complicações pulmonares, atelectasia, complacência pulmonar, fisioterapia respiratória, surgery, pediatric, heart surgery.
Os artigos utilizados foram aqueles que abordavam sobre a atuação fisioterapêutica em crianças que foram submetidas à cirurgia cardíaca que foram realizadas com auxilio de comunicação interventricular. Também foram abordados artigos que continham definições sobre as principais causas que levam a ocorrência de cirurgia para correção dessa deficiência.
Entre os artigos pesquisados houve a exclusão de alguns artigos que não continham seu formato integral, sendo os mesmos, relacionados a outras especialidades de cirúrgicas, bem como, a menção da atuação da fisioterapia e das complicações pulmonares.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em relação à cirurgia cardíaca pediátrica, podemos constatar que a fisioterapia no período pré-operatório encontra-se sobre importante relevância na avaliação da necessidade de uma intervenção precoce perante as alterações respiratórias que são desencadeadas por conta das CC’s.
Nas CC é muito frequente a presença de infecção pulmonar, que é responsável pelo desencadeamento de hiperfluxo pulmonar, infecção essa que revela uma sintomatologia parecida com um quadro de desconforto respiratório, hipersecreção e broncoespasmo. Sobre essa presença de infecção torna-se contraindicado uma intervenção cirúrgica. É somente através de exames complementares (radiografia do tórax, gasometria arterial, medidas de saturação periférica, ausculta pulmonar, entre outras), são as principais formas de avaliar essa sintomatologia, para que seja realizada uma conduta adequada.
O principal tratamento para estes casos são a higiene brônquica e a redução do desconforto respiratório, bem como, a definição de condutas especificas que serão aplicadas para a redução de fatores de risco provenientes das complicações pulmonares.
Quando falamos do estudode Felcar et al (2008), podemos avaliar que o objetivo do mesmo era o de obter uma avaliação que mostrasse o real benefício da fisioterapia no pré-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica mediante o surgimento das complicações pulmonares no período que sucede a cirurgia. Foram analisadas crianças portadoras de CC e que tiveram que ser submetida ao procedimento cirúrgico, todas essas com idade entre um e seis anos de vida.
Após o selecionamento, as crianças foram divididas e dois grupos, onde o primeiro recebeu tratamento fisioterapêutico, tanto no pré, quanto no pós-operatório, já o segundo grupo recebeu somente o tratamento no pós-operatório. No grupo 1 foram utilizados no pré-operatório manobras de reexpansão pulmonar, apoio abdominal, desobstrução, além da orientação aos pais e acompanhantes, e de pacientes com capacidade de compreensão; no período pós-operatório, além das técnicas citadas anteriormente, adicionou-se a mobilização precoce. Como resultado, no grupo 2 houve uma maior ocorrência de complicações pulmonares em comparação ao grupo 1, dentre elas, a mais frequente foi à pneumonia. Como conclusão o estudo de Felcar et al, demonstrou que ao se aplicar o tratamento fisioterapêutico no pré-operatório a incidência de complicações pulmonares, bem como o tempo de internação diminui.
Apesar de haver artigos e estudos que relatem a atuação da fisioterapia no pós-operatório imediato, o seu papel não é menos relevante, e se torna necessário.
Quando o fisioterapeuta atua imediatamente após a vinda da criança do centro cirúrgico, orientando a equipe de forma que garanta um posicionamento adequado no leito perante aos acessos vasculares, drenos e cânula traqueal, atuação essa que evitará posturas que levarão o paciente a sentir dor. O ajuste dos parâmetros da ventilação mecânica e a avaliação das condições respiratórias também são caracterizados como cuidados essenciais.
Para que seja feito um parâmetro ventilatório adequados o fisioterapeuta leva em conta o peso e a idade da criança, sendo eles ajustados após a aferição de sinais vitais e de gasometria arterial. Para os ajustes de volume corrente, usa-se 7ml/kg, fração inspirada de O2 (FiO2), menor possível para manter saturação arterial de oxigênio adequada e uma pressão parcial de O2 entre 80-90mmHg para cardiopatias com correção paliativa. Para que seja mantido os valores de pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) entre 35-45mmHg e a pressão positiva expiratória final (PEEP) entre 3-5mmHg, é necessário que mantenha a pressão mínima controlada a fim de evitar o colapso das vias aéreas. Não obstante é necessário que se observe as variações hemodinâmicas que ocorreram mediante essa correção cirúrgica ou até mesmo por conta da própria cardiopatia a fim de adequar os parâmetros, que evitarão picos de pressão inspiratória, deve-se manter um volume corrente de 7ml/kg e um menor tempo inspiratório, que tem como objetivo manter um retorno venoso suficiente que evitará um hiper ou hipofluxo pulmonar.
Nesse tipo de procedimento citado acima é necessário que o fisioterapeuta esteja atento quanto à observação de alguns parâmetros, observando radiografia de tórax, gasometria arterial, ausculta pulmonar, saturação periférica de oxigênio, expansibilidade torácica, verificação do suporte ventilatório, mediante a todos essas observação, também deve juntamente com toda a equipe discutir sobre a gravidade do quadro da criança.
Após toda essa etapa, o fisioterapeuta deve estar atento para as possíveis complicações, que podem ocorrer mediante a situação do paciente, dentre elas, síndrome do baixo débito cardíaco, intubação seletiva e hipertensão pulmonar.
Quando foi abordado o trabalho de Silva et al (2006), onde foi acompanha uma criança de 11 que desenvolveu atelectasia em base pulmonar direita durante o período pós-operatório, quando houve a extubação. Foram aplicadas quatro sessões diárias, onde foram ministradas manobras de reexpansão pulmonar e higiene brônquica, bem como, drenagem postural brônquica seletiva e aspiração traqueal, não houve melhora do paciente, ou seja, o quadro não foi revertido. Porém, foram intensificados a fisioterapia, onde aumentaram para seis sessões diárias, onde foram ministrado inalação de solução hipertônica (SSH) composta de cloreto de sódio a 6%, reverteu-se com isso o quadro do paciente em três dias.
Em todas as publicações consultadas as técnicas de higiene brônquica utilizadas pela fisioterapia consistia em vibração, vibrocompressão, aspiração de vias aéreas ou edotraqueal, bag-squeezing, drenagem postural e percussão ou tapotagem.
Ao longo desses anos cada vez mais a fisioterapia foi conquistando seu espaço dentro dos centros de terapia intensiva, e com essa conquista, hoje tem sua participação efetiva em todos os procedimentos cirúrgicos, que associado a uma equipe multidisciplinar, faz com que haja uma imensa contribuição quanto ao prognóstico do paciente. Através de todas as técnicas citadas, onde o foco da fisioterapia é o sistema respiratório, todas elas são capazes de beneficiar a evolução clínica do paciente, onde será garantida ao mesmo uma melhor ventilação adequada e um melhor funcionamento do sistema cardiovascular e o sistema nervoso, entre outros.
CONCLUSÕES
Como podemos ver a fisioterapia tano no pré, quanto no pós-operatório em cirurgia cardíaca pediátrica é de suma importante no que tange as inúmeras complicações pulmonares que surgem provenientes desse ato cirúrgico, onde foi utilizado CEC, ou provenientes das alterações sistêmicas das CC.
As principais complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca são atelectasias e a pneumonia. Portanto, é necessário que sejam aplicados meios que serão eficazes para impedir, reduzir ou tratar taus complicações.
Usada como prognóstico em pacientes pediátricos que são submetidos à cirurgia cardíaca, por uma equipe multidisciplinar de fisioterapia, é a principal forma de se prevenir e tratar as complicações pulmonares citadas anteriormente.
Apesar de vários estudos contribuírem para a atuação do fisioterapeuta na redução de tais riscos, ainda se torna necessário pesquisas que procurem mais técnicas fisioterapêuticas para que sejam minimizados as complicações pulmonares frequentes no pós-operatório.
Todos os recursos fisioterapêuticos utilizados nos estudos relatados nessa revisão bibliográfica, não são precisos, ou seja, não existe uma norma para tais recursos, mas as manobras desobstrutivas e de reexpansão são as principais, em conjunto com espirômetros de incentivo, Respiração por Pressão Positiva Intermitente (RPPI) e Ventilação não invasiva (VNI).
Em síntese, todos os estudos relatados comprovaram que todas as técnicas aplicadas comprovaram eficácia, sendo capazes de reverter ou evitar as complicações decorrentes da cirurgia cardíaca pediátrica, contudo ainda temos uma literatura muito carente em relação a estudos nessa área, sendo necessário que mais pesquisas sejam feitas na intenção de abordar quais sãos os reais efeitos dessas técnicas fisioterapêuticas.
REFERÊNCIAS
ANDREJAITIENE, J; SIRVINSKAS, E; BOLYS, R. The influence of cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early postoperative period. Medicina (Kaunas). 2004; 40 (Suppl 1):7-12.
ARCÊNCIO, L. et al. Cuidados pré e pós-operatório em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc., São José do Rio Preto, v. 23(3), 400-10, 2008.
BRAILE DM, Godoy MF. História da cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 1996; 66(6):329-37.
BRASHER, PA; MCCLELLAND, KH; DENEHY, L. Story I. Does removal of deep breathing exercises from physiotherapy program including pre-operative education and early mobilization after cardiac surgery alter pacient outcomes? Aust J Physiother. 2003; 49 (3):165-73. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Sistema de informações sobre mortalidade. Brasília (DF), 2010. 
CAMÍ, MTG; GARCÍA, IJ; AYALA, UM. Infección nosocomial em postoperados de cirugía cardíaca. Na Pediatr (Barc). 2008; 69 (1): 34-8.CAMPOS, RS; COUTO, MDC; ALBUQUERQUE, CLR; SIQUEIRA, AAF; ABRIL, LC. Efeito do aumento expiratório ativo-assistido em crianças com pneumonia. Arq Med ABC. 2007; 32 (Supl 2): 38-41.
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA. J Bras Pneumol., v. 33:(2), p. 137-41, 2007.
DIAS, G.B.; SILVA, M.A.M.; REIS, H.F.C. Evolução da função pulmonar no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, ano 17, n. 167, 2012. http://www.efdeportes.com/efd167/evolucao-da-funcao-pulmonar-no-pre operatorio.htm
FERREIRA, B.L.; VIEGAS, O.M. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no Hospital Santa Genoveva em Goiânia. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia, 2004.
FELCAR, JM; GUITTI, JCS; MARSON, AC; CARDOSO, JR. Fisioterapia pré-operatória na prevenção das complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23 (3): 383-8.
FELTRIM, M.I.Z.; JATENE, F.B.; BERNARDO, W.M. Medicina baseada em evidências: em pacientes de alto risco, submetidos à revascularização do miocárdio, a fisioterapia respiratória pré-operatória previne as complicações pulmonares? Rev Assoc Med Bras., v. 53(1), p. 8-9, 2007.
GIACOMELLI, D.E. et al. Efeitos do treinamento muscular respiratório no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Ter Intensiva, v. 12(1), p. 9-18, 2000.
GORAIEB, L; CROTI, UA; ORRICO, SRP; RINCON, OYP; BRAILE, BM. Alterações da função pulmonar após tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar. Arq Bras Cardiol. 2008; 91(2): 77-84.
GUIZILINI S. et al. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc., São José do Rio Preto, v. 20(3), p. 310-6, 2005. 
http://www.minhavida.com.br/saude/temas/cardiopatia-congenita, acessado em 18 de maio de 2016.
JERRE, G; BERALDO, MA; SILVA, TJ; GASTALDI, A; KONDO, C; LEME, F, et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2007; 19(3): 399-407.       
KAVANAGH, BP. Perioperative atelectasis. Minerva Anestesiol. 2008; 74(6): 285-7.
LEGUISAMO, CP; KALIL, RAK; FURLANI, AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005; 20(2): 134-41.
MAIN, E; CASTLE, R; NEWHAM, D; STOCKS, J. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med. 2004; 30 (6): 1144-51.
MIYAGUE, NI; CARDOSO, SM; MEYER, F; ULTRAMARI, FT; ARAÚJO, FH; ROZKOWISK I et al. Estudo epidemiológico de cardiopatias congênitas na infância e adolescência. Análise em 4.538 casos. Arq Bras Cardiol. 2003; 80(3): 269-73.
MÜLLER. AP; PAULA. IMT; KLOPFFLEISCH, JA; JANOSKI, JCB; VIANNA, MLGS; SÁ, MTMA, et al. Fisioterapia aplicada aos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio (ponte de safena). Fisioter Mov. 1990; 3 (1): 25-31.
NICOLAU, CM; LAHÓZ, AL. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria. 2007; 29 (3): 216-21.
NINA, RVAH; GAMA, MEA; SANTOS, AM; NINA, VJS; FIGUEIREDO, NETO JA; MENDES, VGG, et al. O escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS-1) pode ser aplicado em nosso meio? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007; 22 (4): 425-31.         
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE (OPAS). Doenças crônico-degenerativas e obesidade: estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Brasília (DF): 2003.
PINTO Jr, VC; DAHER, CV; SALLUM, FS; JANETE, MB; CROTI, UA. Situação das cirurgias cardíacas congênitas no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovascular. 2004; 19(2): III-VI.  
ROSA, FK; ROESE, CA; SAVI, A; DIAS, AS; MONTEIRO, MB. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007; 19 (2): 170-5.
SILVA, NLS; PIOTTO, RF; BARBOZA, MAI; CROTI, UA; BRAILE, DM. Inalação de solução salina hipertônica como coadjuvante da fisioterapia respiratória para reversão de atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006; 21 (4): 468-71.
STAYER, AS; DIAZ, LK; EAST, DL; GOUVION, JN; VENCILL, TL; MCKENZIE, ED, et al. Changes in respiratory mechanics among infants undergoing heart surgery. Anesth Analg. 2004; 98(1): 49-55.
UNDERN-STERNBERG, BS; PETAK, F; SAUDAN, S; PELLEGRINI, M; ERB, TO; HABRE, W. Effect of cardiopulmonary bypass and aortic clamping on functional residual capacity and ventilation distribution in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134(5): 1193-8.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva; 2005.
� Bacharel em Fisoterapia pelo FESO. Endereço: Rua Liberalina, 26 – Iconha – Guapimirim – RJ – CEP: 25.949-045. Telefone: (21) 98665-6357
� Desvio de depósitos de líquido para uma estrutura que o absorva ou excrete, feito por meio da criação de uma fístula ou dispositivo mecânico (p.ex., shunt ventriculoatrial ).