HEMATOLOGIA 2 - Anemia Parte 2

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HEMATOLOGIA 2
- Anemias Parte 2: Anemias Hemolíticas –
- São aquelas que cursam com mortes de hemácia patológicas (não relacionadas apenas à hemocaterese fisiológica)
· Hemocaterese: é fisiológico e a hemácia morre com > 120 dias
· Hemólise: é patológico e a hemácia morre com < 120 dias. Nem sempre a pessoa que tem hemólise terá anemia hemolítica, pois pode haver HEMÓLISE COMPENSADA.
Compensação
· A redução do numero de hemácias leva a uma hipóxia renal, com aumento dos níveis de eritropoetina. A Epo atua na medula óssea, levando a uma hiperplasia 6-8x das células eritrocíticas da medula. 
· Este processo é dependente de maturação e replicação de DNA (consome ácido fólico), portanto é necessário estoques adequados de ferro, ácido fólico e Vitanina B12.
· Se tudo estiver certo, aumentará o número de pró-eritroblastos e, enfim, RETICULÓCITOS serão liberados no sangue periférico. Em última análise: para que ocorra compensação de uma hemólise, é necessário que ocorra uma RETICULOCITOSE.
· Além de anemia hemolítica a reticulocitose está presente em sangramentos agudos e melhora da anemia ferropriva.
· A anemia hemolítica aparece quando:
1) Não ocorre hiperplasia da medula óssea ou
2) Os estoques não estão adequados ou
3) As hemácias são destruídas em < 20 dias
Ácido Fólico: é o elemento mais fundamental na transformação do pré-eritroblasto em reticulócito, por isso TODO paciente com anemia hemolítica (independende de qual) DEVE ser suplementado com ácido fólico 1mg VO/dia.
Laboratório da Anemia Hemolítica
· Aumento de LDH
· Aumento de Bb indireta: grupo Heme é quebrado em ferro e protoporfirina (é metabolizada, aumentando os níveis de bilirrubina indireta, BbI < 5mg/dL)
· Redução de haptoglobia: durante a destruição da hemiglobina cadeias de globina ficam livres na circulação e “globina livre é veneno”. A haptoglobina é uma molécula que circula o tempo todo para retirar moléculas de globina livre da circulação. Com a hemólise, muita globina fica livre e, portanto, muita haptoblobina é consumida, levando a uma queda dos níveis séricos de haptoglobina.
· Reticulocitose: para avaliar este dado, não é muito bom o valor percentual isolado, devemos usar ou o número absoluto de reticulócitos ou o “índice de produção reticulocitária” (IPR), segundo os valores de referência:
- Absoluto: 50-100.000 céls/dL
- Relativo: 1-2,5%
- IPR = 2
Como investigar?
· É auto imune? Avaliar Coombs DIRETO
· Intravascular (dentro do vaso) ou extravascular (baço, fígado e medula óssea)? O local mais comum é no baço, porém os exames só conseguem mostrar hemólise que ocorrem no vaso. Se for intravascular teremos:
- Hemoglobinemia (livre no sangue – NÃO é a Hg do hemograma)
- Hemoglobinúria (livre na urina – NÃO é hematúria)
Caso esses dois venham positivos, está ocorrendo hemólise intravascular
· Qual doença? “Passou devagar pelo baço o macrófago atropela” – o macrófago do baço é responsável por eliminar as hemácias que passam devagar pelo baço (marcador de senilidade das hemácias). A hemólise patológica ocorre, pois alterações nas hemácias podem fazer com elas tenham a velocidade reduzida e sejam eliminadas antes da hora. O melhor exame para avaliar é a HEMATOSCOPIA, que mostra:
> Acontócito: alterações no citoesqueleto provocadas por lecitina e colesterol. Doença: Insuficiência hepática grave (é rara)
> Esquizócito: hemácias fragmentam em tamanhos e formas diferentes por passar por obstáculos durante seu percurso. Doenças: hemólise microangiopática (no interior de pequenos vasos) ou próteses intravasculares.
> Célula em alvo: qualquer anemia hemolítica pode dar este tipo de célula, mas a doença que tem MAIOR número dessas células no sangue periférico é a Hemoglobinopatia SC.
Complicações gerais a todas as anemias hemolíticas
· Crônica: cálculo biliar de bilirrubinato de cálcio, que aparece à radiografia simples de abdome (o de colesterol é o mais comum e NÃO aparece no raio-x).
· Agudas – Crises anêmicas agudas: pacientes portadores de anemias crônicas que, por algum motivo, evoluem com queda abrupta/aguda da hemoglobina, podendo alcançar valores muito baixos.
1) Aplásica:
> Causa: infecção dos reticulócitos pelo parvovírus B12 (causador do eritema infeccioso). 
> Tratamento: “É uma gripe do reticulócito”, por isso não tem tratamento específico. O tratamento é TRANSFUSÃO para aumentar a Hb e esperar o ciclo viral.
2) Megaloblástica
> Causa: ocorre quando o paciente fica sem ser suplementado adequadamente com acido fólico. Desta forma ocorrerá uma “anemia megaloblástica” sobre uma anemia hemolítica crônica, também cursando com reticulocitopenia.
> Diagnóstico diferencial: Para diferenciar se é megaloblástica ou aplásica (ambas tem reticulocitopenia) basta avaliar se há neutrófilos HIPERSEGMENTADOS no sangue periférico, presentes apenas na megaloblástica.
> Tratamento: suplementar com ácido fólico.
Reticulocitopenia: as duas acima fogem do padrão de retoculocitose esperado para as anemias hemolíticas e cursam com RETICULOCITOPENIA!!!
3) Hemólise aguda grave: ocorre uma liberação muito intensa de hemoglobina na circulação com lesão renal aguda (semelhante ao que acontece com rabdomiólise e mioglobina) – necrose tubular aguda com IRA oligúrica. Pode ser causada por deficiência da enzima G6PD ou picada por Loxocelles (aranha marrom).
Loxocelles: Podem causar rabdomiólise também. Para saber se a IRA após a picada da loxocelles é por acumulo de hemoglobina ou de mioglobina renal, basta avaliar: plasma e urina pigmentados é por hemoglobina; apenas urina pigmentada é por mioglobina (é rapidamente clareada do plasma)
4) Seqüestro esplênico: ocorre em crianças de 5 anos com anemia falciforme .“É um bação com anemião”. Deve ser realizada esplenectomia profilática após a primeira crise.
Deficiência de G6PD
Epidemiologia: É uma doença ligada ao X, por isso é mais comum em homem. É relativamente comum, mas leva apenas a um quadro de hemólise compensada, muitas vezes despercebida.
Como suspeitar?
· G6PD: “É a vassoura da hemácia” e atua retirando radicais livres de dentro das hemácias. Por fatores genéticos, há uma alteração estrutural nesta enzima reduzindo sua atividade e, por isso, radicais livres ficam dentro das hemácias, reduzindo sua vida útil para 60 dias (não é suficiente para causar a anemia)
· A anemia ocorre em situações que levam a superoxidação das hemácias:
- Infecção: é a causa mais comum
- Drogas: Sulfas, Primaquina e Dapsona (G Seis P D), Naftalina e nitrofurantoína.
Laboratório
· Hematoscopia: hemácias “sujas”, que passam a ser denominadas de Corpúsculo de Heinz
· Diagnóstico diferencial: Medida da ATIVIDADE da G6PD (não é uma deficiência numérica, é uma deficiência estrutural que leva a disfunção).
Tratamento: Prevenção e eliminar as drogas possíveis causadoras
Esferocitose - é uma doença isolada, mas toda anemia hemolítica pode cursar com esferócitos à hematoscopia.
Esferócitos: normalmente as hemácias são células arredondadas, vermelhas, com centro hipocrômico, pálido, pois as hemoglobinas se afastam uma das outras por questão de carga, “se empurrando” para a periferia deixando o centro sem hemoglobina. Nos esferócitos, por alterações de membrana, as hemácias ficam duras e não permitem essa migração da hemoglobina para a periferia. Como resultada, tem-se hemácias redondas, HIPERCRÔMICAS, com centro também vermelho, o esferócito.
Epidemiologia: Criança com esplenomegalia que desenvolve anemia hemolítica
Como suspeitar? Hemácias HIPERCRÔMICAS
Como diagnosticar?
· Teste de fragilidade osmótica: hemácias chupam água quando colocadas em um meio osmótico
· Pesquisar em familiares
Tratamento
· A esplenectomia CURA a doença, e deve ser feita após os 5 anos de idade. Indicações de esplenectomia:
- Anemia grave (Hb < 8; ret > 10%)
- Repercussões clínicas importantes
- Mais velhos com clínica vascular (AVE)
Esplenectomia: Pode ser parcial ou total e é geralmente realizada por VÍDEO. Como o baço é um órgão linfóide importante na proteção contra germes encapsulados, não pode esquecer de VACINARcontra Haemófilo, Pneumococo e Meningococo duas semanas antes da cirurgia. Um achado OBRIGATÓRIO pós esplenectomia total bem sucedida é a presença de CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY no sangue periférico (eles são totalmente destruídos pelo baço) – caso não estejam presentes deve-se suspeitar de baço acessório.
Hemoglobinúria paroxística noturna
- Desordem genética adquirida extraútero, na qual a uma mutação na célula-tronco deixa a hemácia mais fácil de ser lisada por complemento.
Epidemiologia: Início dos 30-40 anos e mais freqüente em homens.
Tríade: Tromboses abdominais + pancitopenia + hemólise.
Diagnóstico: Citometria de fluxo com deficiência de CD55 e CD 59.
Tratamento: Eculizumab (inibidor de complemento).
Anemia Faciforme
Patogenia: Hemoglobinopatia causada por uma desordem genética na qual a cadeia Beta da hemoglobina é transformada em cadeia BetaS. Ocorre em pacientes SS, que produzem apenas HbS (não há formação de HgA). Se o individuo receber BetaS apenas de um dos pais, ela terá apenas o “traço falcêmico”, e são indivíduos normais.
Cromatografia liquida de alta performance (HPLC): é o melhor método laboratorial para pesquisar a HbS.
Hemoglobina S
· Hemácias que têm a HbS, no momento que ela libera o oxigênio pro tecido periférico (ou que ela se desidrata) ocorre polimerização da hemácia. Ela assume a conformação do vaso capilar, ficando em forma de foice.
· Essa hemácia ao ser novamente oxigenada assume sua forma normal. Entretanto, esse processo repetidas vezes, faz com que elas fiquem eternamente no formato de foice (hemácias em formato de foice nas artérias). Elas se tornam mais grudentas e podem obliterar a luz de vasos sanguíneos.
Manifestações clinicas
· Só ocorrem após os seis meses de vida (até esse idade temos o predomínio da HbF)
· Seqüestro esplênico
- Por que BAÇÃO? Inicialmente ocorre polimerização intra-esplênica no seio venoso, causando obstrução à saída do sangue do baço – esplenomegalia por congestão esplênica
- Por que ANEMIÃO? As hemácias ficam confinadas ao parênquima do baço – seqüestro de hemácias.
- Por que < 5 ANOS? Com o passar do tempo haverá polimerização também no leito arterial, dando focos de necrose, com posterior fibrose do parênquima do baço. Aos 5 anos de vida o baço vira uma “bolota de fibrose”, por isso o baço NÃO é mais palpável e NÃO há esplenomegalia, mas sim AUTOESPLENECTOMIA.
- Mesmo assim, depois da primeira crise, deve-se fazer a esplenectomia.
- > 5 anos com esplenomegalia: em algumas crianças não ocorre autoesplectomia, pois elas passam a produzir novamente (ou mantém a produção) de HbF, reduzindo a desoxigenação das hemácias com HbS, e, portanto, reduz a falcização – esta característica é geneticamente determinada.
Sepse por encapsulados: é a principal causa de morte em crianças com Anemia falciforme, pois a auto esplenectomia aumenta a chance de infecção por germes encapsulados – deve-se fazer vacinação e usar ATB profilático.
· Síndrome mão-pé (ou dactilite)
- Crianças com menos de 3 anos de vida
- Polimerização na medula óssea (também muito osmolar), levando a isquemia intraóssea e MUITA dor (pode acometer o periósteo). Como o osso ainda é pouco calcificado, o processo inflamatório, pode ultrapassar os limites ósseos e atingir pele e subcutâneo – daí a dactilite.
- O raio-x é NORMAL
· Crise óssea
- Crise álgica osteoarticular – é a mais comum. É semelhante ao que ocorre com crianças menores de 3 anos, pois a dor é ENORME, mas, como o osso já está calcificado, não há dactilite.
- Acomete principalmente ossos logos
- Radiografia NORMAL
· Crise abdominal
- Abdome agudo por isquemia mesentérica.
- A diferença com outras causas de abdome agudo é que o exame físico mostra um “abdome inocente” com peristalse NORMAL. Em crianças, pode haver confusão com Salmonelose, pois pode haver uma dor associada à febre e diarréia (deve-se iniciar Ceftriaxona empricamente).
· Síndrome torácica aguda
- Normalmente ocorre em pacientes falcêmicos hospitalizados
- Mais comum em crianças, porém, mais graves em adultos.
- Diagnóstico: necessário achados radiológicos e clínicos:
> Raio-x de tórax: evidencia um infiltrado pulmonar novo
> Clínica: febre, tosse, expectoração purulenta, dor torácica, dispnéia e/ou hipoxemia (MUITO semelhante a pneumonia, mas evolui rapidamente para SARA, por isso deve-se sempre INTERNAR).
Faciforme + febre = internação hospitalar
· AVE
- Crianças: apresenta com quadro de déficit neurológico focal com TC nas primeiras 24 horas NORMAL, sugerindo AVE isquêmico (com esse quadro deve-se pensar sempre em anemia falciforme, pois outras causas de AVE em crianças dá AVE hemorrágico)
Adultos: geralmente hemorrágico
· Priapismo
- Ereção geralmente noturna, com duração maior de 3 horas e DOLOROSA
- Mesmo mecanismo do seqüestro esplênico, portanto, pode levar a disfunção erétil.
- Pode-se puncionar o seio cavernoso para alivio.
Disfunções orgânicas Crônicas
· Lesão Renal
- Hipostenúria: dificuldade de concentrar urina, por isso perde-se TUDO pela urina. O marcador laboratorial inicial é a QUEDA dos níveis de creatinina (não está sendo rebsorvida)
- Necrose de papila
- GEFS
· Lesão óssea
- Lesão das vértebras – “lesão em boca de peixe”:
- Osteopenia: morte também de osteoclastos e osteoblastos
- Necrose da cabeça do fêmur: dor intensa e súbita à deambulação
- Osteomielite por: S. aureus e Salmonella (é o principal agente em pacientes com anemia falciforme)
Tratamento
· Prevenção
- Acido fólico: “é uma anemia hemolítica”
- Penicilina VO até os 5 anos: evitar infecção por encapsulados
- Vacinação
- Febre = internação
· Tratamento crônico
- Hidroxiuréia: não é usada pelo efeito terapêutico, mas sim pelo seu efeito colateral – estimular a produção de HbF. Outros efeitos colaterais também podem surgir, sendo o mais temido deles neoplasias hematológicas (devem ser acompanhados de perto).
- Transplante de medula? É problemático, pois a compatibilidade é muito ruim (menos de 10% conseguem um doador). Alem disso, falcêmicos são imunossuprimidos por natureza e quando faz a ablação da medula óssea há grande chance de choque séptico, o que reduz a taxa de sucesso do transplante.
· Tratamento agudo 
- Crises vaso-oclusivas - “crises ocorrem por desoxigenação e desidratação”
1) Hidratação: NÃO fazer HIPER hidratação
2) Oxigênio: se SatO2 < 92%
3) Analgesia agressiva e escalonada INCLUINDO opióides
- Se febre, hipotensão, Hb<5 ou leucócitos > 30.000 : iniciar com ATB de amplo espectro (Ceftriaxona)
- Quando transfundir? Hb<5 ou não melhorou com as medidas acima.
Transfusões CRONICAS: devem ser feitas se o paciente apresentar lesões crônicas, como fase crônica do AVE e lesão renal crônica e progressiva
- Exsanguíneo-transfusão: indicada em situações com grande de risco de morte ou perda de função...
1) Fase aguda do AVE
2) Priapismo
3) Síndrome torácica aguda
Talassemias
Epidemiologia: Descendentes de países banhados pelo mediterrâneo (Espanha, Portugal, Itália, Franca, Líbano, Turquia, etc.)
Patogenia: também é uma hemoglobinopatia, podendo ter mutações na cadeia Alfa ou Beta:
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Mutações
· Beta 0: “é um zero à esquerda”: eu não produzo Beta
· Bata +: “produzo mais ou menos”
Classificação
· Talassemia MAJOR: B0/B0 ou B0/B+ - é gravíssimo
· Talassemia intermédia: B-B0 ou B+/B+ - normalmente não tem maiores repercussões e pode ter vida comum, morrendo sem nem saber o diagnóstico. Tto: ácido fólico e quelante de ferro
· Talassemia MINOR: B/B+ - é absolutamente assintomática, mas dá uma anemia micro/hipo que faz diagnóstico diferencial com ferropriva. Não precisa fazer nada, deve-se ter cuidado apenas para não dar ferro pensando em ferropriva, pois pode piorar a hemocromatose. 
Talassemia MAJOR
· Eletroforese: não faz HbA, então a pessoa faz a que é mais fácil, a fetal – HbA= 0%; HbF= 95%. O problema é que são produzidas muitas cadeias alfa livres – formam agregados de cadeia alfa e grudam em cima da hemácia, levando a sua ruptura por toxicidade e redução da velocidade quando passam pelo baço...> Redução da meia-vida das hemácias: hemólise intravascular
> Hemólise esplênica: extravascular
> Lesão tóxica da medula
· Essas alterações levam a anemia grave com Hb < 7. Há então liberação maciça de Epo gerando hiperplasia eritróide monstruosa de 30-50 vezes – clinicamente manifestada por deformidades ósseas e baixa estatura (proeminência do malar dando fáceis em esquilo, descolamento do crânio ao raio-x).
· Hepatoesplenomegalia: como a medula não consegue suprir a necessidade de eritropoiese, tecidos antigos fetais são recrutados para esse fim.
· Intoxicação pelo ferro – Hemossiderose: fazer quelantes do ferro.
· Tratamento:
- Hidroxiureia para aumentar HbF
- Hipertransfusão crônica: para reduzir anemia e Epo
- Desferoxamina: quelante do ferro
- Esplenectomia quando for necessário transfusão de mais de 200 mL/Kg/ano para manter o controle da hemólise
- Transplante de medula: em pacientes com hepatomegalia ou fibrose hepática pode ser feito, mas estes já são marcadores de insucesso.
Talassemia MINOR
· Diferencial com ferropriva
· Laboratório: anemia leve (desproporcional ao VCM), com cinética do ferro e RDW NORMAIS
· Aconselhamento genético: “quem tem não pode casar com qualquer um”
· Cuidado para não suplementar com ferro, pois já há um acumulo grande ferro e esta pratica pode piorar a Hemocromatose que acompanha os casos de talassemia.