A atuação do psicólogo no tratamento de pacientes terminais e seus familiares

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Para iniciar um pensamento que se diz respeito à intervenção psicológica e cuidados paliativos dos psicólogos em um ambiente referente ao luto ou momentos similarmente complicados, deve-se entender qual é a consideração do termo “paciente terminal”. Uma pessoa pode ser considerada em estado terminal quando o seu estado de saúde está em um nível tão prejudicado que não tem mais nenhum tratamento disponível para a sua recuperação. Isso ocorre quando a doença não responde a tratamento convencional algum. Neste momento, a própria morte se torna algo extremamente inevitável, pois o estado da saúde. O que fica como o que sobrou para o indivíduo são os cuidados que melhoram sua qualidade de vida enquanto se aproxima o inevitável, a própria morte. Ou seja, o que resta é apenas os cuidados paliativos que poderão ser destinados a equipe multidisciplinar, e não mais os cuidados curativos. O sofrimento mental, psicológico e físico do indivíduo em estado terminal, bem como o das pessoas ao seu redor, abrange os aspectos biopsicossociais. Tal paciente necessita e é capaz de compreender que a sua vida ainda não chegou ao fim, mas sim terá planos para realizar. 
A OMS refere que os CP se caracterizam como uma abordagem diferenciada que visa melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares por meio da adequada avaliação e tratamento para alívio da dor e sintomas. 
Considerando tais aspectos, a OMS (2002) reafirma os princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional de CP: proporcionar alívio da dor e outros sintomas angustiantes; 
iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida (como quimioterapia e radioterapia), e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes (Abalo, 2008; 
Como aponta Maciel (2008), a atenção não é voltada à doença a ser curada ou controlada, mas ao doente, entendido como um ser biográfico e ativo, com direito a informação e a autonomia plena para as decisões a respeito de seu tratamento. 
atendimento desse tipo de cuidado se dá em diferentes regimes e/ou modalidades: enfermaria, ambulatório, hospice, interconsulta e visita domiciliar (Maciel, 2009; 
Segundo a American Medical Association a atenção paliativa pode ser fornecida na casa do paciente ou em um local destinado para pacientes na fase final da vida, para tornar o processo de morte mais confortável (Pace, Burke, & Glass, 2006). 
No caso de CP a pacientes terminais, a decisão sobre o local da morte, seja em hospital ou em domicílio, deve ser feita em conjunto com a família, previamente discutida com a equipe e consideradas as condições e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador. 
reconhecimento e a aceitação da morte como um processo natural viola as regras implícitas e explícitas que regem o cotidiano dos profissionais de saúde nos hospitais, visto que esse contexto é primordialmente pensado como o lugar da vida, da potência e da cura. 
Além dos hospitais, outros contextos que oferecem CP são os hospices, que segundo Ferrai, Padilha, Silva, Gandolpho e Paganine (2008), consistem em locais institucionais para morrer e propiciam condições humanizadas aos pacientes que vivenciam o processo de terminalidade. 
O suporte ao paciente é oferecido por meio de uma equipe multidisciplinar constituída por médico, enfermeiro, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional, conselheiro espiritual ou capelão. 
Saunders (1991) ressalta a importância do trabalho multidisciplinar realizado pela equipe de assistência domiciliar, o que possibilita um olhar mais amplo, para além da dor física. 
Com início nos países da Europa, os CP foram difundidos por meio do movimento hospice,destacado por Saunders em 1967, na Inglaterra, como uma forma especializada de cuidar com foco na diminuição de sintomas e promoção da qualidade de vida (Stoneberg & Gunten, 2006). 
Os hospices são locais próprios e adequados aos pacientes em CP, os quais necessitam experienciar seu processo de luto, lidar com as perdas e amenizar o sofrimento. 
Esse contato brusco e penoso com a finitude, muitas vezes desencadeado pelo adoecimento, encontra expressão máxima no momento do agravamento das condições clínicas do paciente e da consequente caminhada rumo à terminalidade, e por este motivo, ressalta Kübler-Ross (1969/2000), este é um contato tão temido e evitado. 
No entanto, este espaço se faz necessário, de modo que os sentimentos de solidão e derrota possam ser atenuados, dando lugar a momentos de cumplicidade, de intimidade e sofrimento psíquico dividido com o outro, 
 
Além disso, o atendimento domiciliar, como modalidade de atendimento, apresenta total relevância dentro da filosofia paliativista aplicada ao paciente terminal, devolvendo-lhe a possibilidade de elaborar esse processo junto aos seus familiares. 
De acordo com Alvarenga (2005) a maioria dos pacientes prefere estar no seu domicílio e as famílias desejam cuidá-los, requerendo dos profissionais de saúde, todas as condições para o alcance dos objetivos dos CP. 
Tal modalidade pretende respeitar o desejo do paciente terminal de ser atendido e de morrer no seu domicílio, assim como o desejo da família, pois nesse contexto, a comunicação da equipe de CP com o paciente e família torna-se facilitada. 
Em estudo pioneiro realizado por Roncarati, Camargo, Rossetto e Matsuo (2003) a fim de identificar e quantificar os doentes com patologias avançadas e/ou terminais de um hospital geral e a terapêutica utilizada para amenizar a dor desses pacientes, verificou-se o desconhecimento dos profissionais de saúde acerca do tema. 
Os autores apontam para a necessidade da inclusão de serviços de CP, levando-se em conta a demanda encontrada e o provável tratamento inadequado dos doentes. 
Torna-se importante, portanto, criar um espaço seguro para a expressão de sentimentos e pensamentos que fazem parte desse momento de final de vida. 
O paciente e seus familiares/cuidadores experimentam diversos medos ao longo do tratamento e próximo da morte, vivenciando muitas vezes esses medos, por meio do olhar dos outros, das perguntas não feitas e das respostas evitadas. 
O questionamento sobre o que faz o psicólogo na equipe de CP sustenta a idéia de articulação entre teoria e prática, definindo assim a identidade do psicólogo nesta equipe. 
De acordo com Nunes (2009) a atividade junto aos CP promove indagações e desafios, aos quais o psicólogo deve responder criativamente buscando fundamentar seu trabalho num referencial teórico consistente (psicanálise, psicologia analítica, psicologia social, análise do comportamento, fenomenologia, entre outros). 
Breitbart (2009) ressalta que a maioria dos psicoterapeutas e clínicos utilizava-se de dois conceitos básicos universalmente aceitos como base da intervenção psicoterapêutica com pacientes terminais: Apoio e Não-Abandono, sendo o objetivo mais ousado da psicoterapia com pacientes terminais, a possibilidade de ajudá-los a atingir um senso de aceitação da vida vivida e assim, de aceitação da morte. 
Além disso, Pérez-Ramos (2004) reflete que quando o paciente luta pela vida existe o desejo consciente e inconsciente de se obter do psicólogo a ajuda para ter as dificuldades internas de estar doente compreendidas e superadas. 
Referente às funções ou intervenções do psicólogo em CP, ainda segundo a perspectiva de Pérez-Ramos (2004) são citadas: a compreensão dos fenômenos intrínsecos das relações; 
Na avaliação psicológica do paciente é necessário manter contato direto e próximo a toda equipe da unidade de CP que é responsável pelo paciente (médicos, enfermeiros, assistente social, etc.), pois, este intercâmbio interdisciplinar permite ao psicólogo obter toda informação e dados necessários do paciente e da família de diversas perspectivas profissionais. 
(2003) referem a utilização de instrumentos como a Escala de Avaliação Psicossocial, denominada Full dAvaluació Psicosocial desenvolvida por Comase Schröder em 1994, que avalia fatores de risco e comportamentos indicadores de impacto emocional, auxiliando na distinção entre os pacientes que necessitam de intervenção psicológica específica dos que inicialmente ainda não precisam. 
(2003) acrescentam o HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), que trata-se de um questionário que favorece o diagnóstico clínico através da identificação de possíveis transtornos psicopatológicos. 
A entrevista semi-estruturada, também é citada como instrumento de avaliação em CP, sendo que o psicólogo deve transformá-la em um diálogo aberto com o paciente, para que, além de obter as informações expressadas verbalmente sobre a própria doença e a interação com a equipe, seja possível avaliar o comportamento não-verbal. 
(2003) ressaltam a possibilidade de adotar os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (APA, 2002) adaptados para situações de doenças terminais direcionando o diagnóstico clínico final do psicólogo. 
Ainda na fase de avaliação, a atuação do psicólogo pode favorecer o ajustamento psicológico e a comunicação do diagnóstico ao paciente e sua família (Castro, 2001). 
Segundo Nunes (2009) a escuta clínica ao paciente, como forma de intervenção psicológica em CP, permite ajudá-lo a reconhecer e transformar aspectos que trazem sofrimento e prejuízo ao paciente, iniciando o acompanhamento psicológico o mais precocemente possível. 
Em relação à avaliação do contexto familiarque inclui o cuidador do paciente, deve-se verificar se o paciente tem um cuidador principal ou não, se há ocorrência de resposta emocional alterada e de domínio depressivo ou ansioso, a existência ou não de perdas recentes (mortes ou mudanças importantes), assim como a existência de transtornos emocionais prévios ou atuais e a necessidade de tratamento. 
Também deve se verificar se o paciente dispõe de rede de apoio afetivo e se tem pendências para resolver, como o cumprimento de algumas vontades e assuntos práticos (Comas et al. 
OMS (2007) preconiza que opapel da equipe multiprofissional, sobretudo do assistente social e do psicólogo, é ajudar a família e paciente com os problemas pessoais, sociais de doença e incapacidade, bem como prestar apoio durante a progressão da doença e do processo de luto se o paciente estiver no final da vida, pois, de acordo com Mendes, Lustosa e Andrade (2009) quanto mais os familiares verbalizarem o pesar antes da morte do ente querido, mais a suportarão depois. 
Deve-se permitir ao parente chorar, participar e conversar, já que é longo o período de luto que tem pela frente, sendo necessária a ajuda e assistência desde a confirmação de um chamado diagnóstico desfavorável, até os meses posteriores à morte de um membro da família. 
partir do diagnóstico realizado,deve-secontatar a equipepara informar verbalmente o diagnóstico e o plano de ação previsto, a fim de discutir possíveis recomendações de manejo da situação e sintomatologia psicológica do paciente (Comas et al. 
Nesse sentido, Castro (2001) recomenda que o psicólogo assessore a equipe médica no planejamento desta comunicação do diagnóstico aos envolvidos, respeitando as características emocionais individuais, possibilitando à equipe, o manejo das reações emocionais. 
(2003) o psicólogo pode examinar as formas de enfrentamento do paciente diante de problemas concretos, treinar novos recursos como, visualização, relaxamento, meditação, reafirmar/corrigir padrões adaptativos e desadaptados de enfrentamento e trabalhar a história de vida do paciente (reviver situações prazerosas, elaborar significados positivos, etc.). 
O psicólogo pode ainda, durante as intervenções, explorar com o doente a intensidade de suas reações emocionais, pois esta tomada de consciência e a auto-observação podem permitir ao paciente um melhor autocontrole. 
Na abordagem de um paciente oncológico em fase terminal no contexto dos CP, Oliveira, Santos e Mastropietro (2010) relatam a intervenção psicológica oferecida em contexto hospitalar no processo do morrer e suas implicações, os autores afirmam que, uma das formas de amenizar essa experiência dolorosa é ouvir as comunicações de sentimentos dos pacientes a partir da “escuta interessada” e “companhia viva”. 
Isso requer do profissional a consciência de que é possível o paciente comunicar seus sentimentos por meio de imagens mentais e representações verbais que surgem espontaneamente ao longo da interação que se estabelece, possibilitando a manutenção do contato com áreas e fenômenos psíquicos raramente explorados. 
Na tentativa de organizar a energia psíquica e os sentimentos acerca da vivência de perda tanto por parte dos pacientes como dos familiares, o profissional de saúde mental oferece assistência respeitando o processo de enfrentamento, descrito por Kübler-Ross (1969/2000): negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. 
psicólogo, ao atuar com paciente em CP, acessa suas informaçõessobre sua saúde, possibilitando através de perguntas diretas sobre os significados de vida e de morte, a elaboração dos momentos chaves que deram significado à vida do mesmo (Comas et al. 
As intervenções psicológicas em CP também favorecem ao paciente a obtenção de pensamentos reconfortantes sobre o morrer, elaborando assuntos pendentes, despedidas, silêncios, etc. 
(2009) afirmam também que o paciente muitas vezes prioriza esta atitude de denegação, a fim de deixar uma boa imagem antes de morrer, solicitando auxílio à equipe, que muitas vezes encontra dificuldades para prover este suporte, em função do despreparo profissional para lidar com a morte. 
Outro recurso utilizado pelo psicólogo é explorar fantasias geradas diante das perdas e medos do paciente, pois, além de favorecer a elaboração desses conteúdos, das expectativas e frustrações, propicia novas possibilidades de um ajustamento funcional à situação. 
Abordar o tema e discutir sobre a morte abertamente possibilita uma transição tranquila para o paciente, que, bem cuidado, morre sem dor, cercado do amor da família e de amigos. 
Assim como, a identificação de aspectos positivos da personalidade do paciente, como senso de humor, criatividade e espiritualidade, visto que estes beneficiam pacientes e família. 
(2003) que também sugerem que o psicólogo atue a fim de desbloquear a comunicação entre paciente e família esclarecendo reações como mutismo, hostilidade e confusão, além de proporcionar periodicamente informações sobre a doença que possam ser úteis ao paciente para facilitar a comunicação com a família, e promover formas de cuidado, estimulando a participação dos familiares/cuidadores. 
No sentido de orientar familiares e pacientes, Lisboa e Crepaldi (2003) citam os rituais de despedidacomo uma intervenção psicológica em CP a pacientes terminais, possibilitando pedidos de perdão, agradecimentos, despedidas e a redefinição de questões que possam estar pendentes no relacionamento familiar. 
Para as autoras, existe um tempo maior de preparação para a morte no caso de pessoas com doenças crônicas em estágio avançado. 
Por meio dos rituais de despedida, os pacientes comunicam a necessidade de saber sobre o bem-estar dos que ficam e de se sentirem acompanhados pela família. 
A prática da intervenção psicológica por profissionais capacitados para o processo de CP é orientada a minimizar o sofrimento inerente a essa fase da vida, na elaboração das eventuais sequelas emocionais decorrentes deste processo. 
Busca-se a humanização do cuidado, propiciando a comunicação eficaz, a escuta ativa, compreensiva e reflexiva, a elaboração de questões pendentes, facilitando as relações equipe – paciente – família, não necessariamente nessa ordem, além de uma melhor adesão ao tratamento. 
Por meio de instrumentos de uso exclusivo do profissional da psicologia e técnicas apropriadas à intervenção psicológica, o psicólogo adquire e assume sua importância nesse contexto de atuação, possibilitando o reconhecimento da sua prática. 
Os pacientes em CP que se encontram em fase terminal, geralmente passam por longos períodos de tratamento e, consequentemente,criam vínculos muito fortes no ambiente hospitalar ou unidade de CP num momento particularmente crítico de suas vidas: o momento de estar doente, emocionalmente abalado e próximo à morte. 
Diante dessa situação de terminalidade, o psicólogo atua buscando qualidade de vida, trabalhando as questões do sofrimento, amenizando ansiedade e depressão do paciente, auxiliando-o também na sua adesão aos diferentes tipos de tratamento e a lidar com os efeitos colaterais destes em seu dia a dia. 
Além disso, o amparo ao paciente terminal em CP, à sua família e à equipe médica torna-se importante, pois, todos se beneficiam quando se toma consciência do processo de morrer (Castro, 2001). 
Considerando que muitos pacientes terminais em CP apresentam dificuldades em aceitar seu diagnóstico ou prognóstico com a comunicação da terminalidade efetuada pelo médico, a presença continuada do psicólogo é fundamental para o paciente evoluir e aceitar favoravelmente sua nova condição (Gorayeb, 2001). 
natureza complexa, multidimensional e dinâmica da doença propõe um avanço dos CP englobando a bioética, comunicação e natureza do sofrimento (Barbosa, 2009). 
Nesse contexto é possível perceber a relevância da psicologia com suas contribuições para a compreensão dos aspectos psíquicos do sofrimento humano diante de um quadro de doença que passe a ser tratado em CP ou da terminalidade em CP. 
Compreende-se, portanto, que a contribuição do profissional da psicologia ocorre em diversas atividades, e segundo Franco (2008) estas se dão a partir de saberes advindos de uma visão do fenômeno como pertencente ao campo da mente e das vivências e expressões da mesma, pelo corpo. 
Cuidados Paliativos compreendem alívio da dor e controle dos sintomas, que devem começar desde o diagnóstico até a fase avançada da doença (Bifulco&Iochida, 2009). 
Mas como garantir humanização àquele ser fragilizado que se encontra ali numa situação limite, diante do inexorável da vida, a morte? 
Um ser que, além das dores físicas e das fragilidades orgânicas, traz dores na alma, resultante das diversas experiências vividas e, até mesmo, daquelas que deixou de viver e para as quais já não há mais tempo. 
Bifulco e Iochida (2009) citam uma equipe formada pelos seguintes profissionais: médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e o serviço administrativo (recepção, triagem, segurança e transporte). 
Para a autora, o apoio espiritualbeneficiará o enfermo, bem como sua família e a equipe de saúde, que conviverá com situações de estresse tanto pessoal, quantodecorrentes das perdas de seus pacientes. 
Um atendimento espiritual diário e individual a todos, oportunidades de reflexão sobre as questões existenciais, perdão, vida eterna, qualidade e utilidade de vida. 
Vale ressaltar que a espiritualidade não necessariamente está vinculada a uma religião instituída, portanto, caberá aos profissionais de Cuidados Paliativos atentarem para as demandas dos pacientes e seus familiares, respeitando as diferenças de credo e possibilitando sua livre expressão, caso haja desejo de assim procederem. 
família também terá papel importante, não apenas na questão da espiritualidade, mas em todas as demais questões relacionadas aos pacientes e seu tratamento. 
Se nessas unidades de Cuidados Paliativos, mais do que tratar de uma doença, trata-se da pessoa, como definiu Hennezel (2004), a família também deve ser tratada, uma vez que ela costuma adoecer nesse processo. 
partir do diagnóstico de uma doença potencialmente mortal, paciente e família se deparam com situações de rupturas, limitações e privações (Genezini, 2009), ademais, viver uma situação de luto antecipado gera angústias e ambivalências de sentimentos, tanto do enfermo quanto da família. 
A essa equipe, formada por profissionais das mais diversas especialidades, não basta apenas o conhecimento técnico ou científico, é necessário sintonia, um ajudando o outro e todos ajudando os enfermos, seja ele o paciente, o seu familiar ou ainda, o seu cuidador. 
Cercado de carinho e atenção, terá tempo de se despedir dos seus queridos, longe da assepsia fria de um hospital, onde experimentaria a solidão: um dos medos primitivos do ser humano (Soavinsky, 2009). 
Numa equipe multidisciplinar, o psicólogo poderá atuar como mediador tanto nas relações entre os profissionais da equipe, quanto nas relações da equipe com os pacientes - relações estas que nem sempre serão harmoniosas num primeiro momento, dada toda a carga emocional presente na revelação de um diagnóstico trágico. 
A presença desse profissional poderá ser decisiva na resolução de conflitos existenciaisque, possivelmente, eclodirão nessa situação de terminalidade imposta pela doença. 
importância de uma equipe multidisciplinar apoia-se no desejo de que a pessoa tenha uma morte natural e humanizada, sem que o paciente fique sozinho ou, ainda, ligado a uma parafernália de equipamentos que atrapalhem a sua morte (Soavinsky, 2009). 
compreensão de que a vida é finita e que a morte é parte desse processo poderá ser uma experiência libertadora, tanto para pacientes quanto para profissionais da saúde. 
Certamente a pessoa encarregada de dar a notícia deverá ter muita cautela, pois dependendo da forma como a notícia chegará a este paciente, poderá ter grandes alterações no suposto tratamento. 
Na maioria das vezes, o paciente finge não saber de sua doença, mas percebe, observando ao seu redor, algo que não está normal, como: mudanças nas pessoas da família, no médico, pois todos à sua volta começam a falar baixo, mudam a maneira de olhar para o doente, percebe que as pessoas próximas estão muito emotivas, demonstrando certa piedade para com ele. 
De acordo com Kübler-Ross, (1996), quando o médico esclarece sobre o diagnóstico da doença terminal, o paciente se sente mais seguro, verá que não está sozinho, que seu médico está ali para ajudá-lo, que vão juntos enfrentar o que vier pela frente, que não é um diagnóstico que vai travar o tratamento que pretendem realizar com ele e com a família. 
Deixar resolvidos assuntos sobre finanças, preferência na hora do sepultamento, como se sentiria se soubesse que o seu cônjuge se casaria novamente e como o seu parceiro sobreviverá após a sua morte são questões cruciais para que o paciente sinta-se aliviado e menos culpado, tornando seu sofrimento menos angustiante. 
É ele quem poderá usar de seus conhecimentos e habilidades profissionais e intervir, junto ao paciente e sua família, buscando a reestruturação emocional, diante de uma situação de perdas e luto iminente. 
Segundo Kübler-Ross(1969), a negação em geral é o primeiro estágio de um processo psíquico que ocorre em doentes terminais, uma forma de mecanismo de defesa temporário do ego contra a dor psíquica diante da morte. 
A intensidade e duração dessa fase dependem de como o paciente e as outras pessoas ao seu redor são capazes de lidar com a dor, pois esse período não dura por muito tempo. 
raiva segue no segundo estágio (frustração), pelo motivo do ego não manter a negação e o isolamento, os relacionamentos se tornam hostis pela consciência da morte iminente. 
Nesse estágio é necessária a compreensão dos demais para apoio e auxílio na transição dessa fase, entendendo que a angústia do doente se converte em raiva, pois a pessoa se sente interrompida em suas atividades cotidianas. 
Devem-se evitar os julgamentos em relação ao comportamento do paciente, mesmo que isso dificulte o tratamento, pois sempre há duas facetas, isto é, dois lados. 
Pelo simples fato do doente expressar uma exteriorização de seus sentimentos, isso funciona como uma válvula de escape emocional, produzindo uma sensação de alívio para o mesmo. 
A pessoa implora, geralmente a Deus, para que aceite sua “oferta” em troca da vida, como por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada ao dogma, aos pobres, à caridade. 
A fase da depressão ocorre quando o doente toma consciência de seu estado frágil e debilitado e já não tem mais como negar sua condição de doente terminal.Paz e dignidade são priorizadas nesse estágio, pois o doente encara a realidade com mais serenidade e enfrentamento, que tem como característica a alternância da postura de luta para o luto em relação à doença. 
No ambiente hospitalar o paciente torna-se a doença e deixa de ter seu próprio nome, passa a ser alguém portador de uma determinada patologia, criando assim, o estigma do doente-paciente, até no mesmo sentido de sua própria passividade perante novos fatos e perspectivas existenciais, o simples fato da pessoa se tornar “hospitalizada” faz com que adquira os signos que irão enquadrá-la em uma nova performance de existência.Tudo e qualquer procedimento ou intervenção para o seu tratamento pode ser visto como invasivo e afrontando a sua dignidade (Trucharte, Knijnik,Sebastiani&Camon, 2010). 
Hennezel (2004), relatando sua experiência com pacientes terminais, narrou que um deles se queixou do atendimento em hospitais onde eram tratados pelo número do leito, seguido pelo nome da sua patologia. 
O que queriam saber, perguntavam às enfermeiras, sem demonstrar um único gesto de humanidade, como por exemplo, sentar-se ao lado do paciente e perguntar: “como você estava vivendo?”. 
Diante de tantos fatores que envolvem a experiência de um paciente em quadro terminal, faz-se necessária a atuação de um profissional junto à clínica médica, capaz de facilitar superação e alívio de ordem psicológica e emocional. 
O trabalho de um psicólogo tornou-se imprescindível nos hospitais, dada sua sensibilidade e capacidade em lidar com questões tão desconsideradas por outros profissionais da saúde. 
Conforme salienta Londero (2006), o tratamento em Cuidados Paliativos deve contar com uma equipe multiprofissional que trabalhará com o foco de promover um equilíbrio geral para o doente, sem buscar pela cura, no entanto, oferecendo-lhe uma melhor qualidade dessa vida. 
Como integrante de uma equipe multiprofissional, o psicólogo terá diversas e minuciosas formas de atuar, especialmente em casos de pacientes em situação de luto iminente. 
Segundo Simonetti (2011), a psicologia hospitalar é o campo de atendimento e tratamento dos aspectos psicológicos em torno do adoecimento, onde seu objetivo é a subjetividade. 
É neste momento que o psicólogo hospitalar entra em cena oferecendo algo que os outros profissionais da saúde não puderam dar: atenção e escuta a suas aflições. 
A psicologia se interessa em dar voz à subjetividade do paciente, restituindo-lhe o lugar de sujeito que a medicina lhe afasta (Moretto, 2001,citado porSimonetti, 2011). 
Como assevera Simonetti (2011), a psicologia hospitalar trata do adoecimento no registro do simbólico, pois a medicina já trata no registro do real. 
No que concerne à liberdade e ao dever de exercer seu papel frente ao doente e as fronteiras estabelecidas pelas instituições de saúde, o psicólogo, ao entrar em contato com o paciente, há de levar em consideração duas situações bem colocadas por Simonetti (2011): se houve uma solicitação de atendimento ou uma demanda de atendimento. 
Sendo assim, o essencial é que haja demanda para que o tratamento flua, mas isso não quer dizer que o psicólogo não possa iniciar o trabalho apenas com a solicitação de atendimento, pois com o tempo poderá surgir a demanda. 
Não é demais conferir bem o nome com o número do leito no início da consulta e depois buscar mais dados que o levem a conhecer melhor o paciente. 
Quanto ao agir do psicólogo no setting terapêutico, Simonetti (2011) salienta que como a estratégia terapêutica da psicologia hospitalar é levar o paciente rumo à palavra, este profissional deve buscar seguir algumas estratégias e técnicas, propiciadas por um jeito de pensar que orienta o agir terapêutico, apontando a direção do tratamento. 
Com o paciente fora de recursos terapêuticos de cura, que é o caso que estamos analisando, o que deve orientar o trabalho do psicólogo é o desejo do paciente e não a possibilidade de vida. 
Esse profissional deve ajudar o paciente na busca de mecanismos de enfrentamento que o ajudarão a manter sua autoestima e estabilidade diante do quadro patológico, jamais se esquecendo de que religião e espiritualidade são aspectos importantes para o paciente e seus familiares (Simonetti, 2011). 
Quando o paciente entra na fase terminal, a família inteira se torna o foco mais adequado para os cuidados dos profissionais de saúde, seja porque as dificuldades psicológicas surgirão não apenas no paciente, mas em vários membros da família, seja porque é da família que brotarão as forças necessárias à superação dessa situação. 
Tanto antes como no momento da morte do paciente o trabalho do psicólogo é voltado para ele e também para a família, porém, quando o paciente morre, os trabalhos serão voltados para a família, em prol do restabelecimento do equilíbrio familiar, agora sem um integrante. 
Com vista nos vários momentos em que tanto o paciente terminal quanto sua família vivenciam um quadro terminal é que apresentaremos sucintamente algumas práticas do trabalho de intervenção do psicólogo juntamente com a família em algumas instâncias. 
FASES DA INTERVENÇÃO 
Como retratam Oliveira,Luginger, Bernado e Brito (2004), é importante ter em mente organizar o processo de intervenção em três momentos: antes, no momento e após a morte do paciente. 
Quanto à intervenção antes da morte, é relevante comunicar e informar ao paciente sobre sua doença e atuação de medicações e tratamento, para que transtornos físicos e emocionais sejam evitados. 
É desejável que o terapeuta tenha conhecimento da forma de comunicabilidade da família para com o paciente em relação ao seu estado e sua doença. 
terapeuta deve ainda instruir a família a ser moderada ao expressar seus conteúdos, dentro do padrão de recepção usual da família. 
O terapeuta também deve trabalhar para estimular a empatia entre a família para que a expressão de sentimentos e pensamentos possa possibilitar a resolução de problemas não resolvidos, bem como uma despedida mais confortante do paciente (Oliveira et al., 2004). 
Faz-se necessária a antecipação de sofrimentos e negócios não terminados, nestecasoo profissional psicólogo deve encorajar o processo de sofrimento antecipatório no intuito de promover respostas que possam amenizá-lo. 
Destaca-se ainda a intervenção da terapia clínica e da educação clínica e apoio – é preciso que o profissional tenha conhecimento de processo de sofrimento antecipatório, experiência da morte de um familiar, teoria dos sistemas relativos à família, reações das crianças à morte e problemas da doença em geral e em particular neste familiar. 
Todas essas ações, entre muitas outras, visam proporcionar saúde mental para os envolvidos neste processo que demarca tanto desgaste, dor e sofrimento. 
Na intervenção no momento da morte, é necessário considerar que o contexto de um paciente com doença terminal traz, em certa altura, um cansaço e desgaste muito acentuado, tanto para os familiares quanto para o próprio paciente. 
É importante também dar liberdade para a família estar sozinha junto ao corpo e poder tocar, falar e sofrer a morte do familiar querido, pois isso proporciona um sofrimento adequado e sadio, sem a perspectiva de transtornos psicológicos futuros. 
É interessante que o psicólogo esteja com a família nesses momentos difíceis, assistindo a família no ato da notificação da morte e oferecendo auxílio nas questões funerais e cerimoniais. 
Para os familiares do paciente que acaba de falecer, os momentos que sucedem ao período de sepultamento são tomados geralmente por sentimentos de dor, perda, solidão, culpa, entre outros. 
Golderf(1932, citado porOliveira et al., 2004) coloca que são tarefas imprescindíveis à família permitir o luto, abdicar da memória do falecido, reorganizar papéis intra e interfamiliares. 
Para o cumprimento dessas tarefas designadas à família, é de suma importância o acompanhamento e intervenção do terapeuta, que fornecerá orientações em cada momento. 
A família encontrará dificuldades diante da tarefa de realinhamento estruturalfamiliar e recolocação de papéis, por isso é necessário o trabalho do psicólogo, para ajudá-la na busca pelo equilíbrio. 
Um psicólogo não precisa de um ambiente determinado e separado para operar sua profissão dentro de um ambiente hospitalar, até mesmo porque se trata de um tipo de ambiente que dificilmente favorece a atividade psicoterapêutica em termos de espaço físico. 
Neste espaço, por vezes, haverá necessidade de se atender a um paciente em horários tumultuados do dia, o ideal é que o psicólogo opte pelo atendimento no final da tarde. 
Isso porque existem variáveis que podem interferir no momento da consulta como, por exemplo, as condições clínicas do paciente e também procedimentos médicos que são realizados durante o encontro (Simonetti, 2011).