Prontuário Clínico

Prévia do material em texto

Prontuário de Nutrição Clínica
Nutrição na Saúde do Adulto e Idoso
Profa. Sara Corrêa
Esp. Nutrição Clínica e Fitoterapia
Prontuário
• Geralmente denominado
“prontuário médico”, é o
conjunto de documentos e
informações referente a um
paciente e sua doença;
• É um documento do paciente,
portanto pacientes e
familiares podem ter acesso
às informações nele contidas
sempre que necessário;
• Recomenda-se guardá-lo por
um período mínimo de 5 anos;
• É um documento jurídico e
formal que deve armazenar
todos os documentos
coletados e as orientações
ao paciente;
• Preservar a integridade dos
documentos e manter as
informações sigilosas,
disponibilizando-as a outro
profissional que atenda ao
paciente, sempre que
necessário.
Etapas do Prontuário
1. Identificação do Paciente
2. História e Diagnóstico Clínico
3. Funcionamento Gastrointestinal
4. Avaliação Alimentar
5. Avaliação do Estado Nutricional
6. Cálculo das Necessidades Nutricionais
7. Prescrição Nutricional
1. Identificação do Paciente
• Nome
• Data de nascimento e idade
• No Prontuário
• Setor do hospital e leito
• Sexo
• Data da internação e da alta
• Convênio
2. História e Diagnóstico Clínico
Quadro Clínico do paciente:
• História da Doença Atual (HDA):
– Diagnóstico clínico (médico)
• História Patológica Pregressa (HPP)
• Prescrição medicamentosa
• Laudos e exames
3. Funcionamento Gastrointestinal 
e urinária
• Funcionamento 
Gástrico:
– Refluxo
– Gastrite e/ou 
úlcera
• Funcionamento 
Intestinal:
– Normal
– Constipação
– Diarréia
– Flatulência
– Frequência da 
evacuação
– Consistência das 
fezes
Sintomatologia digestiva
• Náuseas
• Vômitos
• Azia
• Distensão abdominal
Integridade Intestinal para garantir 
eficiente capacidade Absortiva
Ms. Fernanda Neves Pinto
4. Avaliação Alimentar
• Via de acesso para 
alimentação
• Dificuldades para 
alimentação
• Características da dieta 
atual
4.1. Via de acesso para alimentação
• Oral
• Sonda nasogástrica
• Sonda orogástrica
• Gastrostomia
• Jejunostomia
4.2. Dificuldades para alimentação
• Apetite:
– Reduzido
– Normal/preservado
– Aumentado 
• Mastigação:
– Uso ou não de 
prótese dentária
– Insuficiência dentária
– Lesão na cavidade 
oral
• Deglutição:
– Odinofagia
– Disfagia
4.3. Características da dieta atual
• Consistência:
– Normal
– Pastosa
– líquida
• Tipo de dieta:
– Normocalórica
– Hipocalórica
– Hipercalórica
• Alergia e intolerâncias 
alimentares
• Aversões e preferências 
alimentares
– Sim ou não
– Se sim, a que?
• Número e tipo de 
refeições/dia:
– Desjejum, colação, 
almoço, lanche da 
tarde, jantar e ceia
• Ingestão hídrica:
– Quantidade
– Satisfatória ou não
5. Avaliação do Estado Nutricional
PESO CORPORAL:
• Peso Habitual
• Peso atual
– Quando é possível 
pesar o paciente
– IMC atual e ideal
• Peso estimado e 
teórico
– Paciente acamado
• Interpretação da 
alteração do peso
ESTATURA
• Estimada
– Altura do joelho 
(cm)
• Real
MEDIDAS:
• Circ. Braço
• Prega cutânea Triciptal
• Circunferência muscular 
do braço
• Interpretação:
– Depleção:
• Leve
• Moderada
• Grave
BIOQUÍMICA:
• Proteína total
• Albumina
• Globulina
• Transferrina
• Linfócitos (CTL)
• Interpretação:
– Depleção:
• Leve
• Moderada
• Grave
5. Avaliação do Estado Nutricional
6. Cálculo das Necessidades Nutricionais 
• Fórmulas específicas:
7. Prescrição Nutricional
Ingestão de Energia e Nutrientes
• Peso corporal Marcador biológico de 
equilíbrio ou desequilíbrio entre ingestão e 
gasto de energia.
• Avaliar IMC
• Considerar como meta as DRIs
• Ressaltar possíveis carências nutricionais
Outras possibilidades
• Observar resto-ingesta
• Observar seleção de alimentos