CASO_CL_NICO__-_Intolerancia_a_lactose__RESPONDIDO_

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CASO CLÍNICO – Intolerância a lactose 
INTRODUÇÃO: falar sobre a doença – conceito, causas, sintomas e tratamento. 
1. CASO CLÍNICO
1.1 Identificação do paciente
Paciente :A.T.A
Local de Atendimento: Consultório nutricional 
Sexo: Feminino
Idade: 30 anos
Ocupação: Dona de casa
Procedência: natural da cidade de Teresina-PI.
Estado civil: Solteira
Grau de instrução: Ensino médio 
Data da Consulta: 12/11/19
Diagnóstico clínico: Intolerância a lactose.
1.2 Queixa principal
Diarreia.
1.3 História da doença atual (HDA)
Descobriu a doença há 2 meses.
1.4 História familiar
Pai com hipertensão.
1.5 História patológica pregressa
Não há relatos de outras patologias. 
1.6 História sócio- econômica
Renda mensal de 2 salários mínimos.
1.7 Exame físico – clínico
Paciente em estado geral: Afebril, Pele hidratada, dentição presente, funcionamento intestinal alterado (diarreia), apresenta desconforto na região abdominal ao ingerir leite.
1.8 Medicamentos utilizados
Não Faz uso de medicamentos.
1.9 Exames laboratoriais 
	PARÊMETROS
	VALOR
	REFERÊNCIA
	DIAGNÓSTICO
	COLESTEROL TOTAL
	 180 mg/dl
	<200mg/dl
	 
	TRIACILGLICEROL
	140mg/dl
	150mg/dl
	
	HDL
	40mg/ dl
	>40mg/dl
	
	LDL
	90 mg/dl
	100mg/dl
	 
	GLICEMIA
	89 mg/L
	60 a 99
	
	SÓDIO
	129 mEq/L
	135 a 145
	
	POTÁSSIO
	5,5 mqE/L
	3,5 a 6,5
	
1.10 Evolução dietoterápica
Dieta livre.
1.11 Anamnese alimentar
Desjejum: Cuscuz – 2 fatias Pequenas 
 com ovo de galinha – 1 unidade
Lanche da manha: Nada
Almoço: Arroz branco – 2 c. servir
	 Carne cozida – 2 pedaços médios
 
Lanche da tarde: Iorgute – 1 unidade
Jantar: Arroz com feijão – 1 c. servir
	 Carne frita – 1 bife médio
*costuma utilizar alimentos doces e salgados no dia a dia (bolos, tortas e doces, pastel, e pizzas).
1.12 Avaliação do estado nutricional
	PARÂMETROS 
	VALOR
	PESO (Kg):
	58
	ALTURA(cm):
	153
	IMC(Kg/m²):
	24,77
	CC (cm):
	---
Com base no caso clínico realize o atendimento nutricional:
FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL 
Data: ____/____/____
1. Identificação:
Nome : ________________________________________________________ 
Idade: ______ anos Grau de escolaridade: _______________
Sexo:________________ Ocupação:_________________________
Endereço: _________________________________________________
Renda: ( ) 1SM ; ( ) 1 a 2 SM; ( ) 2 A 4 SM; ( ) Mais de 4 SM
2. Queixa principal:
3. Estado de Saúde:
2.1.1 História Familiar:
( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemias
( ) AVC
Outras Patologias: _________________________________________________
2.1.2 Abordagem Clínica Atual
( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemias 
( ) AVC
Outras Patologias: _________________________________________________	
Faz uso de Medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
Se Sim. Quais? ____________________________________________________
Função Intestinal: ( ) Regular; ( ) Diarreia; ( )Constipação
Faz uso de Bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Já foi
Faz exercícios físicos: ( ) Sim ( ) Não. Se Sim, com que frequência? _______________
2.1.3 Exame Físico
	Nível de consciência 
	
	Cabelos 
	
	Pele
	
	Língua 
	
	Gengivas 
	
	Lábios 
	
	Abdome 
	
	Dentição 
	
	Edema 
	
2.1.4 Sintomas Gastrointestinais
	NÁUSEAS 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	VÔMITOS 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	DIARRÉIA 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	CONSTIPAÇÃO 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	DISFAGIA 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	ODINOFAGIA 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	PIROSE 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
	FLATULÊNCIA 
	( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA: 
.
2.1.3 Exames Bioquímicos:
3 Avaliação Antropométrica:
	PESO ANTERIOR (kg)
	PESO ATUAL
(kg)
	PESO IDEAL
(kg)
	PESO DESEJADO
 (kg)
	ALTURA (cm)
	IMC (kg/m²)
	VET (kcal/dia)
	VET prescrito
	
	
	
	
	
	
	
	
4 Anamnese Alimentar: 
	Horários 
	Alimentos/preparações 
	Quantidades (medidas caseira)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Observações Gerais:
Parecer nutricional:
Paciente LOTE, AFEBRIL, PELE HIDRATADA, COM DIARREIA, SEM
OUTRAS QUEIXAS, APRESENTA INTOLERÂNCIA A LACTOSE, E
ESTADO NUTRICIONAL DE EUTRÓFIA. DIANTE DO QUADRO
ANALISADO A PACIENTE NECESSITA DE UMA DIETA ISENTA DE	
NORMOLIPIDICA, NORMOPROTEICA, COM ATENÇÃO AOS
MINERAIS CÁLCIO, FÓSFORO E VITAMINA K. 	
E LIMITAR A INGESTÃO DE FIBRAS INSOLUVEIS.
Conduta Nutricional:
PRESCREVER UMA DIETA ISENTA DE LACTOSE	
NORMOLIPIDICA, NORMOPROTEICA, COM ATENÇÃO AOS
MINERAIS CÁLCIO, FÓSFORO E VITAMINA K. 	
E LIMITAR A INGESTÃO DE FIBRAS INSOLUVEIS.
AUMENTAR A INGESTÃO HIDRICA DO PACIENTE
FORNECER ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS 
COMPANHAR O PACIENTE A CADA 15 DIAS
Prescrição nutricional:
Cardápio recomendado
	Refeição
	Alimentos
	Quantidade
	Medida caseira
	Desjejum
	FRUTA: BANANA
CUSCUZ DE MILHO
OVO MEXIDO
CAFÉ C/ LEITE ZERO LACTOSE
	
	
	Lanche da manhã
	 FRUTA: ABACATE
 CASTANHAS
 MEL
	
	
	Almoço
	SALADA COZIDA (CENOURA, BETERRABA, TOMATE, SALSINHA)
ARROZ
FEIJÃO
CARNE
	
	
	Lanche da tarde
	SALADA DE FRUTAS
GRANOLA/AVEIA EM FLOCOS
	
	
	Jantar
	SALADA COZIDA (CENOURA, BETERRABA, TOMATE, SALSINHA)
ARROZ
FEIJÃO
FRANGO
	
	
	Ceia
	CHA CAMOMILA
	
	
Forneça as orientações nutricionais:
PREFERIR ALIMENTOS IN NATURA
EVITAR COMER ASSISTINDO 
INGERIR MAIS ÁGUA, 2,5 L DE ÁGUA
AUMENTAR DE VERDURAS E FRUTAS 
REMOLHO DO FEIJÃO 
AUMENTAR A INGESTÃO DE VEGETAIS VERDES ESCUROS