Atividade caso clínico

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Salvador
2018
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 									 4
2 METODOLOGIA 5
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 6
3.1 Identificação da paciente 						 6
3.2 História Clínica 
	3.2.1 Queixa Principal 
	3.2.2 História Patológica Atual 
	3.2.3 História Patológica Pregressa
	3.2.4 História Familiar
	3.2.6 Medicações em uso 
3.3 História Social 
3.4 Diagnóstico Clínico e/ou Suspeitas Diagnósticas
3.5 Avaliação Nutricional
3.5.1 Exames Laboratoriais 
3.5.2 Semiologia Nutricional
3.5.3 Avaliação Antropométrica 
3.5.4 Avaliação Dietética 
3.5.5 Diagnóstico Nutricional 
3.6 Prescrição Dietética 
	3.6.1 Cálculos das Necessidades Energéticas 
	3.6.2 Distribuição dos Macronutrientes 
	3.6.3 Distribuição do VET por refeição
	3.6.4 Características da dieta
	 3.6.4.1 Características Químicas 
	 3.6.4.2 Características Físico-quimicas 
	 3.6.4.3 Características Físicas 
3.7 Apresentação do Cardápio Principal com Substituições 
4 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ANEXOS 
	Anexo I. Apresentação dos Cálculos de VET e de Adequação
	Anexo II. Fichas de Análise de Cardápio 
1 INTRODUÇÂO
EXEMPLO do que pode ser abordado na introdução com citações diretas, com autor, ano e página.
Citação definindo Nutrição e Dietética
Citação com objetivos de uma reeducação alimentar
Citação com recomendações do Guia Alimentar da População Brasileira
Citação com dados necessários para a elaboração de uma dieta 
Citação destacando a necessidade do planejamento nutricional
No final da introdução colocar o objetivo: 
Portanto, objetivou-se elaborar e avaliar cardápio para um cliente do sexo... Com o estado nutricional... Utilizando-se dos princípios da Lei da Alimentação de Pedro Escudero.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo realizado como atividade estruturada e desenvolvido no período de fevereiro a junho de 2017. 
A amostra foi representada por uma avaliação de uma pessoa adulta sem problemas de saúde, onde foi realizado anamnese, exame físico, exames laboratoriais e cálculos nutricionais para a realização da dieta calculada de maneira adequada. Após a dieta calculada, deve criar a lista de substituição para que a dieta não fique monótona.
Como instrumento de coleta foram utilizados formulários de anamnese, ficha de cardápio, livros de medidas caseiras e tabela de composição dos alimentos, disponibilizados pela disciplina e por empréstimo da biblioteca.
Para o desenvolvimento do estudo seguiu-se um roteiro com as seguintes etapas:
a) Realizar a anamnese com uma pessoa adulta, não considerar a doença;
b) Realizar a avaliação nutricional com os parâmetros físicos, antropométricos, laboratoriais e alimentares;
c) Realizar o cálculo do VET com três formulas diferentes e escolher uma justificando de acordo com o estado nutricional e o consumo alimentar;
d) Fazer a distribuição das refeições de acordo com Assis,1997;
e) Calcular o cardápio de um dia com o equilíbrio dos macronutrientes levando em consideração uma margem de 2g para mais e 2g para menos;
f) Calcular os micronutrientes segundo as DRI’s (cálcio, fósforo, sódio, potássio, vit B12, ferro e de acordo com a necessidade do individuo analisado);
g) Realizar todos os cálculos de adequação
h) Elaborar uma lista de substituição para cada grupo de alimentos do cardápio com sugestões de 03 modificações para que o indivíduo possa usar durante a semana e não tornar a dieta monótona. 
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 
3.1 Identificação da paciente: Colocar iniciais do nome, idade, sexo, cor, estado civil, nacionalidade, naturalidade, procedência, escolaridade, profissão, ocupação.
3.2 História clínica:
3.2.1 Queixa principal: descrever motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento
3.2.2 História patológica atual: descrever época e início da doença, modo de evolução e tratamentos efetuados, intercorrências de outros sintomas e queixas atuais.
3.2.3 História patológica presgressa: descrever breve relato das doenças ocorridas anteriormente (não esquecer do período), se relevantes. Internamentos, hemotransfussões, doenças tratadas.
3.2.4 História familiar: descrever saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais. 
3.2.5 Medicações e/ou suplementos nutricionais em uso:
Caso o indivíduo não faça uso de medicações e/ou suplementos descrever aqui essa informação. 
 Tabela 1. Medicações e /ou suplementos nutricionais em uso. 
	MEDICAMENTO E/OU SUPLEMENTO
	INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE
	EFEITOS ADVERSOS
	Descrever nome do medicamento
	Descrever tipo de interação e o nutriente.
	Descrever apenas os apresentados pelo paciente!!!
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Referência: XX
3.3 História Social:
Descrever tipo de moradia (própria ou alugada), saneamento básico, quantidade de pessoas que reside, escolaridade, profissão, ocupação, religião, tabagismo, etilismo, atividade física (frequência semanal e tempo), renda familiar em salários mínimos.
3.4 Diagnóstico Clínico e/ou Suspeitas Diagnósticas
3.5 Avaliação Nutricional:
3.5.1 Exames Laboratoriais:
Deverá preencher o quadro conforme exemplo abaixo e justificar possíveis causas das alterações. Caso não possua exames bioqúimicos, excluir o quadro, ressaltar no texto que os exames não foram apresentados e sugerir diante do estado nutricional e do diagnóstico clínico quais exames você solicitaria. 
3.5.2 Semiologia Nutricional 
Ressaltar as principais conclusões ao avaliar sinais e sintomas nutricionais. Exemplo: 
Ao avaliar sinais e sintomas apresentados por EMS, pode-se concluir que a paciente apresenta suspeita de anemia.
Tabela 2. Resultados da semiologia nutricional.
	ITENS ANALISADOS
	RESULTADO DA AVALIAÇÃO
	APETITE
	Colocar se Normal, Aumentado ou Diminuído.
	OLHOS
	Colocar se Mucosas Normocrômicas ou Hipocrômicas (XX/IV)
	BOCA
	Dentição xxx
Mastigação xxx
	PELE
	Colocar aqui se Hidratada ou Ressecada
	UNHAS
	Colocar aqui Sem alterações ou Tipo de alteração apresentada.
	EDEMA
	Sim (MMII ou MMSS xxx/IV) ou Não
	MASSA MUSCULAR
	Colocar aqui Sem alterações ou Tipo de alteração apresentada.
	TECIDO ADIPOSO
	Colocar aqui Sem alterações ou Tipo de alteração apresentada.
	ABDOME
	Colocar Plano; Distendido devido Ascite ou Excesso Adiposidade; Globoso ; ou Escavado
	TRATO GASTRINTESTINAL
	Colocar Sem alterações ou Disfagia (Consistência xx) ou Odinofagia (Consistência xx) ou Epigastralgia ou Nauseas ou Vômitos ou Pirose ou Dispepsia.
	RITMO INTESTINAL
	xx evacuações/dia, nº xx na Escala de Bristol, colocar aqui qualquer alteração na cor, odor, se dor /desconforto evacuação, flatulência ou sangramento.
	RITMO URINÁRIO
	Colocar se Normal, Diminuído ou Aumentado, Coloração nº xx na Escala de Armstrong, colocar aqui qualquer alteração na cor, odor, se dor.
3.5.3 Avaliação Antropométrica
Tabela 3. Resultados da avaliação antropométrica.
	Dados Antropométricos
	Resultado
	Interpretação
	Peso atual (kg) 
	
	-
	Altura (m)
	
	-
	Peso ideal (kg)
	
	-
	Peso ajustado (kg)
	
	-
	Indicadores Antropométricos
	
	
	IMC (Kg/m²)
	
	
	CC
	
	
Atenção! Calcular peso ideal e ajustado apenas se necessário. Apresentar cálculos em anexo.
3.5.4 Avaliação Dietética
Relatar se o indivíduo já fez tratamento dietético anterior (tipo, duração, motivo, orientação), alergias alimentares, intolerâncias alimentares, aversões alimentares, ingestão hídrica.
Tabela 4. Consumo alimentar habitual de EBS. 
	Horário
	Preparação
	Alimentos
	Medida caseira
	Qtd (g/ml)
	Energia (kcal)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VET
Relatar o inquérito alimentar utilizadopara fazer avaliação do consumo alimentar e ao final o diagnóstico do inquérito alimentar. Exemplo:
Ao avaliar o consumo alimentar habitual da paciente pôde-se observar que o fracionamento da dieta encontrava-se xxx, baixo consumo de alimentos fontes de ...., elevado consumo de alimentos fontes de ...., ingestão hídrica ....
3.5.5 Diagnóstico Nutricional
Descreva em tópicos o diagnóstico nutricional com base na avaliação da antropometria, consumo alimentar, exames bioquímicos e semiologia nutricional.
3.6 Prescrição Nutricional
3.6.1 Cálculos das Necessidades Energéticas
Realizar o cálculo do VET com três formulas diferentes e escolher uma justificando de acordo com o estado nutricional e o consumo alimentar. Não esquecer de destacar na tabela o peso utilizado para o cálculo do VET. Deverá justificar aqui qual a fórmula escolhida.
Tabela 4. Cálculos das Necessidades Nutricionais
	Fórmula (Referência)
	Peso utilizado
	VET (Kcal)
	1.
	
	
	2.
	
	
	3.
	
	
3.6.2 Distribuição de Macronutrientes
Tabela 5. Distribuição de Macronutrientes Preconizados
	Macronutriente
	%
	Kcal/dia
	g/dia
	g/Kg/dia
	Recomendação
	Referência
	Proteínas
	
	
	
	
	
	
	Lipídeos
	
	
	
	
	
	
	Carboidratos
	
	
	
	
	
	
Tabela 6. Distribuição de Macronutrientes Alcançados
	Macronutriente
	%
	Kcal/dia
	g/dia
	g/Kg/dia
	Proteínas
	
	
	
	
	Lipídeos
	
	
	
	
	Carboidratos
	
	
	
	
3.6.3 Distribuição do VET por refeição
A distribuição do VET por refeições foi realizada segundo Candido (2006) e pode ser visualizada na Tabela 7.
Tabela 7. Distribuição do VET por Refeição
	Refeição
	Contribuição de energia (%)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VET = 
	
3.6.4 Características da dieta
3.6.4.1 Características Químicas:
· VET:
Descrever a quantidade de calorias ofertada bem como a classificação do valor calórico, conforme exemplo abaixo:
A dieta oferecida para DMB possui 3500 Kcal sendo considerada hipercalórica para o peso atual.
· Proteínas:
Descrever a quantidade de proteínas ofertada bem como a classificação da dieta quanto ao teor proteico, conforme exemplo abaixo:
A dieta oferecida para EFS possui 0,9 g/kg de proteína/dia sendo considerada normoprotéica em relação ao peso ideal. 
· Lipídeos
Descrever a quantidade de lipídeos ofertada bem como a classificação da dieta quanto ao teor lipídico, conforme exemplo abaixo:
A dieta oferecida para RHG possui 30% de lipídeos sendo considerada normolipídica em relação ao peso atual. Na tabela 8 é possível observar a distribuição dos tipos de lipídeos na dieta ofertada para RHG.
Tabela 8. Distribuição de Lipídeos na dieta
	Macronutrientes
	Recomendado
	Alcançado
	Referências
	AGs saturados (%)
	
	
	
	AGs monoinsaturados (%)
	
	
	
	AGs polinsaturados (%)
	
	
	
	Colesterol (mg)
	
	
	
· Carboidratos
Descrever a quantidade de carboidratos ofertada bem como a classificação da dieta quanto ao teor de carboidratos, conforme exemplo abaixo:
A dieta oferecida para EFS possui 55% de proteína/dia sendo considerada normoglicídica em relação ao peso ideal. 
· Micronutrientes
A quantidade de micronutrientes ofertada na dieta pode ser visualizada na Tabela 9. 
Tabela 9. Oferta de Micronutrientes da Dieta
	Micronutriente 
	RDA
	UL
	Alcançado
	Cálcio
	
	
	
	Fósforo
	
	
	
	Sódio
	
	
	
	Potássio
	
	
	
	Vitamina B12
	
	
	
	Ferro
	
	
	
Cálcio
Citar quais as funções do mineral para a cliente (considerando faixa etária) e de que forma o nutriente foi ofertado na dieta (fontes alimentares). Conforme exemplo abaixo:
	O cálcio nessa faixa etária irá atuar... (CITAR FUNÇÕES).Esse mineral na dieta foi ofertado na forma de leite e derivados... (CITAR FONTES ALIMENTARES)
Fósforo
Citar quais as funções do mineral para a cliente (considerando faixa etária) e de que forma o nutriente foi ofertado na dieta (fontes alimentares).
Sódio
Citar quais as funções do mineral para a cliente (considerando faixa etária) e de que forma o nutriente foi ofertado na dieta (fontes alimentares).
Potássio
Citar quais as funções do mineral para a cliente (considerando faixa etária) e de que forma o nutriente foi ofertado na dieta (fontes alimentares).
Vitamina B12
Citar quais as funções da vitamina para a cliente (considerando faixa etária) e de que forma o nutriente foi ofertado na dieta (fontes alimentares).
Ferro
Citar quais as funções do mineral para a cliente (considerando faixa etária) e de que forma o nutriente foi ofertado na dieta (fontes alimentares).
· Oferta Hídrica
Seguir exemplo:
Os líquidos da dieta envolvem a água metabólica, os alimentos consumidos na forma líquida e os líquidos de complementação. Para estimar a quantidade de líquidos para a manutenção das funções do organismo, foram calculadas a água metabólica (XXX ml) e a água dos alimentos sob a forma líquida ( XXX ml) onde, a partir destes valores, foi possível calcular o líquido de complementação (XXX ml), equivalente a aproximadamente XXX copos de 200 ml de água/dia, seguindo as recomendações de xx.
3.6.4.1 Características Físico-químicas
· Fibras
Descrever a importância do consumo adequado para o indivíduo em questão, ressaltando a quantidade ofertada e a recomendação seguida. Exemplo:
Levando em consideração que a paciente avaliada possui hipercolesterolemia e tem história familiar de câncer , o consumo de fibras (solúveis e insolúveis) são de extrema importância já que dentre os efeitos destas pode-se citar .... 
A dieta ofereceu um total de 25 g/dia de fibras, estando dentro do recomendado por Silva et al (1990), que é de pelo 20 g/dia para adultos jovens.
3.6.4.1 Características Físicas
· Fracionamento
Descrever número de refeições ofertadas no cardápio, classificando a dieta quanto ao fracionamento e justificando a escolha. Exemplo:
A dieta oferecida possui um fracionamento de 4 refeições/dia, com um intervalo regular entre cada uma delas, sendo considerado diminuido, em virtude do indivíduo... 
· Volume
Descrever volume segundo exemplo abaixo:
A dieta proposta para a paciente tem gramagem de 2052 g e VET de 2254,50Kcal, logo o quociente g/Kcal encontrado foi de 0,9, sendo então a dieta considerada de volume reduzido.
· Temperatura
Descrever temperatura. Exemplo:
A temperatura da dieta vai respeitar o tipo de preparação proposta, visto que a paciente não possui nenhuma limitação relevante que venha interferir na temperatura. Deve-se evitar os extremos de temperatura, para que não haja agressão à mucosa oral e papilas gustativas.
· CONSISTÊNCIA
Descrever a consistência da dieta ofertada justificando a escolha.
3.7 Apresentação do Cardápio Principal com Substituições 
Calcular o cardápio de um dia com o equilíbrio dos macronutrientes levando em consideração uma margem de 2g para mais e 2g para menos.
Elaborar uma lista de substituição para cada grupo de alimentos do cardápio com sugestões de 03 modificações para que o indivíduo possa usar durante a semana e não tornar a dieta monótona. 
DESJEJUM: 
	PREPARAÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA (G)
	SUBSTITUIÇÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
COLAÇÃO: 
	PREPARAÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA (G)
	SUBSTITUIÇÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ALMOÇO: 
	PREPARAÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA (G)
	SUBSTITUIÇÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
LANCHE: 
	PREPARAÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA (G)
	SUBSTITUIÇÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
JANTAR:
	PREPARAÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA (G)
	SUBSTITUIÇÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CEIA:
	PREPARAÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA (G)
	SUBSTITUIÇÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Seguir norma da ABNT
ANEXOS
ANEXO I. Apresentação dos Cálculos de VET e de Adequação
Cálculos das Necessidades Energéticas:
Apresentar o cálculo das necessidades energéticas pelas 3 fórmulas escolhidas.
Cálculos de Adequação:
Apresentar todos os cálculos de adequação aqui e ao final apresentar uma tabela com resumo dos cálculos.
Tabela 10.Resultados dos cálculos de adequação
	Cálculo
	Recomendado
	Alcançado
	Interpretação
	DC 
	
	
	
	Volume
	
	
	
	...
	
	
	
ANEXO II. Ficha de Análise de Cardápio