Síndrome choque - pequenos animais

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30/04/2020
Continuação
Síndrome Choque
· Diminuição do fluxo sanguíneo efetivo e da distribuição do oxigênio aos tecidos resultando em baixa demanda tecidual.
· Estado no qual a redução ampla e profunda da perfusão tecidual efetiva ocasiona inicialmente lesão tecidual reversível que mais tarde se torna irreversível.
· Tratar rápido para não perder o paciente.
Tipos de choque
Hipovolêmico: falta volume
Cardiogênico: debito baixo pois tem problema no coração, como as arritmias, cardiomiopatia dilatada, trata a doença cardíaca 
Distributivo: vasodilatação periférica absurda, vai pra periferia e não volta pro coração, faz vasoconstrição + dá volume 
Obstrutivo: obstrução de veias ou artérias importantes, tem que desobstruir
Baseado na etiopatogenia:
Hemorrágico (é um tipo de hipovolêmico): perdendo sangue
Neurogênico(distributivo): proteger sistema nervoso
Anafilático: hipovolêmico e distributivo, faz volume e faz vasoconstrição
Séptico (tipo de distributivo): antibiótico obrigatoriamente 
Classificar é importante pra saber o tratamento e o prognóstico
Fisiopatologia 
· Glicemia fator prognóstico.
· Trauma grande, ativa simpático, muito cortisol, glicemia alta, quanto mais alta a glicemia mais grave é o problema(existe muita chance de perder animal).
· TPC aumenta.
· Adrenalina e nora, coração bate rápido e forte, taquicardia e aumento da força de contração, faz vasoconstrição, pra redistribuir volume pros órgãos importante e combate queda de pressão, fica pálido e com extremidade fria, para de produzir urina.
· Aldosterona retém sódio, retém água, e para de urinar, pra guardar essa agua, automaticamente tem uma oligúria/anúria mais grave pela ação da vasopressina.
Capilares: quando debito cardíaco cai muito, a pressão de sangue na entrada do capilar cai de 25 mmHg, podendo abaixar pra 10mmHg, se for muito baixa não oxigena a célula, faz anaerobiose, aumento de lactato, ou seja, na emergência usa muito lactato, da acidemia piora muito o pH. Se não reverter logo vai morrer. 
Vasoconstrição seletiva: corta sangue da pele, depois intestino, depois musculo, rins, fígado, pulmão, coração-cerebro (vai parando). Quando chega no rim o lactato já está bem alto, e tem correlação com prognostico, ou seja ele também é importante pra essa avaliação.
CID coagulação intravascular disseminada
Lactato alto e plaqueta baixa entra com anticoagulante. (ta sendo discutido muito por conta do covid).
Estágio Compensado
Hipermetabolismo
· Cronotropismo positivo discreto (normal)
· Inotropismo passivo
· Taquipnéia discreta (normal)
· Aumento da resistência vascular sistêmica
· Aumento do consumo de oxigênio 
· TPC <1seg
· Mucosas hipercoradas
· Atividade mental normal 
Gotejamento peso x 20 por minuto por 15 minuto
Estágio descompensado
Perda da autorregulação
· Vasodilatação generalizada
· Bradicardia
· Inotropismo negativo
· Hipotensão arterial
· Mucosas pálidas ou cianóticas
· TPC inviável
· Anúria
· Hipotermia
· Coma 
· Prognostico ruim 
Pra que serve dosagem de lactato?
marcador tardio de anaerobiose
· Índice prognóstico
· Resposta rápida (50% - 6 horas / normalizar em 24 horas)
· Aumentos durante o tratamento indica péssimo prognóstico
· A hora que chega (quanto maior mais grave), depois de 6 horas tem que ter diminuído pelo menos 50%, em 24 horas tem que ter normalizado, se o valor de 24 horas é o maior do que de 6 se torna irresponsivo ao tratamendo e é muito ruim, vai morrer. 
· De hora em hora tem que diminuir 20%, só que não faz muito pois e caro
Tratamento
Primeira coisa
· Oxigênio
· Fluido 
Fluidoterapia
1. Cristaloide isotônico (RL, SF)
· Todos eles vão tomar , único capaz de repor fluido extravascular, hidrata as celulas
· Necessita de grandes volumes (4x volume perdido)
· 75% no espaço extra-vascular em 1hora
· 60ml/Kg/hora (teste de carga pode fazer 3x)
· Edema
· Diluente de fatores plasmáticos
· Acidose hiperclorêmica 
· Nunca usar soluções glicosadas exceto na hipoglicemia
2. Cristaloide hipertônico (cloreto de sódio 7,5%)
· Expansor exclusivamente entravascular
· 2 a 4 ml/kg em 5 minutos
· Cnausa desidratação celular
· Período hábil inferior a 1 hora
· Contraindicação: desidratação severa/hipernatremia
· Baixo volume 
3. Coloide sintético (amido hidroxietílico)
· Só pode ser usado em paciente sem processo inflamatório instalado
· Está praticamente proibido, é o ultimo dos recursos, ele funciona como corpo estranho (substancia sintética – resposta imunomediada) 
· Características: expansor exclusivamente intravascular -10mL/Kg
· Reduz de 40 a 60% a dose de cristaloide 
· Pode ser amido, gelatina 
07/05/2020
Hemocomponentes
Características:
· Hemorragias: perdas superiores a 30% (animal chega hipotenso, sabe que perdeu 30% da volemia) usa tanto nos anêmicos, tanto com hemorragia o concentrado de hemáceas OU se nao tiver usa sangue total.
V (mL) = 70/90 x Peso x % Sangramento/100 – usa-se essa formula 
Exemplo: cão com 8Kg: 8x90x50%/100= 360 (falou que perdeu 50% do sangue)
· Coagulopatia : faz plasma ou concentrado de plaqueta (se a plaqueta tiver normal faz só plasma).
Possibilidade de reposição específica 
Reações transfusionais
Dificuldade de doadores
· Qual usar?
Albumina (quando tem menor que 1)
20 mL/Kg
16 horas
Plasma
10 mL/kg
18 horas
Concentrado de hemáceas
Reposição de hemoglobina
Discreto efeito expansor
Sangue Total
Hemorragia aguda
Tratamento de choque hemorrágico
	fatores
	I
	II
	III
	IV
	Perda sanguínea (%)
	< 15
	15 a 30
	30 a 40
	> 40
	FC
	normal
	+
	++
	+++
	PA
	normal
	normal
	diminuido
	diminuida
	pulso
	forte
	fraco
	Muito fraco
	filiforme
	TPC
	normal
	aumentado
	aumentado
	aumentado
	FR
	normal
	+
	++
	+++
	DU (mL/Kg/h)
	> 1
	0,5 a 1
	< 0,5 
	insignificante
· Atendimento rápido
· Estabilização do paciente
Interromper o sangramento
PAS = 90 mmHg
Volume
Se chegar hipotenso – hemocomponente
Hipertônica 2 a 4 mL/kg
Ringer lactato – teste de carga
Coloide????
Inotrópico
vasoconstritor
Mensurar lactato e parâmetros que estimem a oferta de oxigênio
O que fazer?
1) O2
2) Acesso venoso –RL
3) Medir PA
a. Normal: 
· Parâmetros bons: parar hemorragia
· Parâmetros ruins: teste de carga RL/Hiper +vasoativos
b. Hipotenso: 
· Teste de carga RL/hipert –BS (pulso)
Vasoativos
Coloide
Corticoide (hidrocortisona ou fludrocortisona)
Choque Séptico/Sepse
“disfunção orgânica ameaçadora a vida causada pela desregulação orgânica frente à infecção” (tradução do ingles)
Disfunção orgânica por infecção que chega ameaçar a vida.
Potencializa inflamação, e perda de função parcial ou total.
A pessoa morre por disfunção de qualquer órgão, como sensibilidade individual, como padrões, nós tendemos a ficar doentes sempre no mesma sistema por exemplo.
Sistema Cardiovascular
· Fatores depressores do miocárdio
· Redução da fibrinólise
· Ativação plaquetária
· CID
Trombo – principal causa de óbito
Hemorragia
Radicais livres e LPS deprime miocárdio, diminui DC e potenciais arritmias, reduz fibrinólise, e aumenta plaqueta, coagula e faz CID – trombos que se espalham podendo ser pequenos em vasos pequenos lesando o rim, vasos pequenos em outros locais, se o coagulo for grande e parar em vaso importante gera morte súbita (principal causa de óbito)
Sistema Respiratório
· Lesão do endotélio pulmonar –tem hemorragia, pequenas tromboses, inflama
· Hemorragia e trombose pulmonar
· Edema pulmonar
· Redução da complacência pulmonar
· Reduz ventilação
· Reduz perfusão
· Reduz surfactantes
· Síndrome da angustia respiratória aguda
Sistema Digestório
· Intestino
Hipoperfusão intestinal
Isquemia e necrose
Translocação bacteriana
Prolongamento do estímulo inflamatório
Último a ser reperfundido
· Hepatopatias
Coagulopatias
Hipoglicemia
Ictericia
Encefalopatia hepática
Sistema Endócrino
· Aumenta cortisol
Síndrome de esgotamento da adrenal (tardio)
Resistência insulínica 
Hiperglicemia inicial
Sistema Renal
· Hipoperfusão
· Alterações microcirculação
· Agentes nefrotóxicos
· Resposta imune
· IRA
Sistema Neurológico
· Hipoperfusão
hipotensão
Hipovolemia
microtrombos
· Encefalopatias
urêmicahepática
· hipoglicemia
Infecção + SIRS (inflamação): Sepse
Sepsis 1
SIRS(síndrome de resposta inflamatória sistêmica): avalia 
· FC
· FR ou hemogaso PaCO2
· Temperatura
· Leucócitos
Se tiver 2 desses 4 parâmetros alterados tem SIRS
Se tiver tudo(alterações FC/FR/temp./Leucocitos) + hipotensão: choque séptico 
Sepsis 2
Piro- não usamos
Sepsis 3
Ele é quase que uma volta pro 1, com atualizações importantes (técnica SOFA)
Se tem infecção somados a qualquer ponto dessa tabela ja deveria ficar internado, isso teve muitas críticas. 
O que fazemos: se somar até 2 pontos avalia o caso podendo ser em sistemas diferentes, se for 2 pontos no mesmo sistema tem que internar, passou de 3 tem que internar
Pode usar dia a dia pra ver se a nota melhora ou piora 
Quick SOFA
Forma de baratear 
Muito utilizado pra ser humano, como se fosse uma triagem
Se tivesse todas essas, ele passa pro SOFA
Porem Brasil é muito quente e não se aplica muito bem pros nossos pacientes a FR é sempre alta aqui no BR 
Usamos o 1 pra diagnóstico, se tiver fazemos o SOFA na internação de acordo com o bolso do tutor, ou seja usa o 1 (triagem)+3 
Importante
· Antibioticoterapia 
Cefalosporina 3 4 geração(gram+ e -) + metronidazol(anaeróbio)
36 horas após hipotensão – 100% de óbito
· Manter a oferta de oxigênio 	
· PAS = 120 mmHg
Fluidoterapia
Inotrópico
Vasoconstritor
Hipotensos refratários
Corticoide dose baixa (hidrocortisona)
O que fazer?
1. O2
2. Fluido RL+medir pressão 
3. Se tiver normotenso – ATB +SOFA
4. Hipotenso- teste de carga TL/hipertônica +ATB
Vasoativo/coloide/corticoide (hidro ou fludro)
Choque cardiogênico/EDEMA
Mitral não funciona direito, VE contrai o sangue volta pro átrio, o AE aumenta e absorve, depois começa a fazer refluxo pro pulmão, com determinada pressão. Ele choca com sangue que ta chegando no pulmão, gera hipertensão pulmonar de origem cardiogênica, desenvolve edema pulmonar.
Como tratar? Diminuindo essa pressão!
· Diminui volume com diurético - furosemida
· Vasodilatação – a parte arterial do paciente o sangue tende a ir pra aorta e não voltar pro pulmão, a resistência sistêmica caiu, diminui refluxo, e liquido começa voltar pra dentro do vaso 
Avaliar a necessidade de oxigenioterapia 
Cateter nasal ou colar 
· Distrição respiratória
Esforço
Boca aberta (gato)
· Cianose
· Taquipnéia
· SpO2 < 90% 
· PaO2 < 60 mmHg
Tratar o Edema
· Oxigenioterapia
· Furosemida(so funciona com PA boa) no soro glicose 5%( UNICO QUE NÃO TEM SAL/sódio) não pode sal
Cão:
4 mg/kg IV 
Reaplicações de 2 mg/kg a cada 1-2 horas
Infusão de 0,66 mg/kg/h
Gato:
2 mg/kg IV 
Reaplicações de 1 mg/kg a cada 1-2 horas
Infusão de 0,2 a 0,4 mg/kg/h
Manutenção da pressão arterial
Pressão precisa estar boa pra usar a Furosemida, dai faz o vasodilatador. Se tiver baixa e fizer isso mata o paciente com o vasodilatador. Se ta baixa precisa melhorar antes fazendo teste de carga usando glicose 5% em uma dose de 5 a 10ml/kg – fazendo uma única vez abrindo tudo 
· PAS > 90 mmHg
· PAM > 70 mmHg
· Fluidoterapia
2 mL/kg/h – glicose 5%
Pacientes desidratados
Teste de carga – 5 a 10 ml/kg
· Dobutamina se nao tiver funcionado, melhora bombeamento cardiaco , a pa da grande maioria melhora e se nao melhorar associa com nora 
Doses
Cão: 2 a 10 mcg/kg/min
Gato: 2 a 5 mcg/kg/min
Efeito beta adrenérgico
Inotropismo positivo
Cronotropismo positivo
Vasodilatação discreta
Efeito produzido por metabólito
Opções
· Isossorbida 
1,25 a 2,5 mg sublingual
· Amlodipina
Cães: 0,1 a 0,25 mg/kg
Gatos: 0,625 mg/gato
· Hidralazina
Cães: 0,5 a 2 mg/kg
Gatos: 2,5 mg/gato
· Nitropussiato de Sódio (PAS > 90 mmHg)
Cães: 1 a 5 mcg/kg/h
Gatos: 1 a 2 mcg/kg/h
Tranquilização e Analgesia 
Morfina e metadona em dose baixa
IMPORTANTÍSSIMO
· Morfina
0,1-0,2 mg/kg/h infusão(cão)
0,1 -0,2 mg/kg/ 4-6 horas, SC (gato)
· Metadona
0,1 mg/kg
· Butorfanol 
O que fazer?
1. O2
2. Acesso venoso glicose 5%
3. Furosemida bolus+IC
4. Medir PA
5. Normo ou hiper – vasodilatador
6. Hipotenso – teste de carga glicose 5 a 10 ml/kg /dobutamina 
7. Vasodilatador
8. Opióide