Ginecologia medresumo

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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO 
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
GINECOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Sérgio, Marcelo Braga, Rievani de 
Souza e Antônio Henriques na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.
2. PIATO S. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. 
3. HALBE HW. Tratado de ginecologia. 3ªed. São Paulo: Roca; 2000. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
GINECOLOGIA _________
S E M I O L O G I A G I N E C O L Ó G I C A
( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )
A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a ci€ncia da mulher", mas na medicina  a especialidade que trata de 
doen‚as do sistema reprodutor feminino, ƒtero, vagina e ov„rios. Em associa‚…o † ginecologia, outro ramo da medicina 
tambm  respons„vel por cuidar da saƒde da mulher em momentos espec‡ficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a . 
Embora geralmente estas duas ci€ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:
♀
 G i n e c o l o g i a : estuda a saƒde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav‡dico-puerperal.
 O b s t e t r í c i a : estuda a saƒde da mulher durante seu ciclo grav‡dico-puerperal, o que inclui o pr-natal, o parto e o 
puerprio (ver O B S 1 ).
O B S 1 : O termo p u e r p é r i o corresponde ao per‡odo de 4 2 d i a s pŠs-trmino da gravidez, independentemente do modo de 
como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto ces„rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav‡dico-puerperal  
o termo atribuido ao per‡odo compreendido desde o diagnŠstico da gravidez at os 42 dias apŠs o nascimento do 
concepto. 
Fundamental para a ginecologia  a realiza‚…o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia 
ginecolŠgica  um ramo da Semiologia Mdica que refere †s etapas cumpridas para o atendimento da popula‚…o 
feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolŠgica e contribuindo na formula‚…o de hipŠteses diagnŠsticas. 
A consulta ginecolŠgica  um passo especial por v„rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a 
consulta s…o abordados assuntos relacionados † sexualidade, † intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do 
mdico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente † vontade. Em segundo lugar, muitas vezes 
o ginecologista  visto como o “cl‡nico da mulher”, ou seja,  a refer€ncia que a mulher tem como o profissional de 
saƒde, sendo o ƒnico mdico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz…o,  sempre importante avaliar a 
paciente globalmente, a fim de detectar altera‚es em outros sistemas e fatores de risco para doen‚as importantes.
A descri‚…o do trip (anamnese, exame f‡sico geral e ginecolŠgico e exames complementares) se faz de maneira 
universal, n…o havendo distin‚…o entre centros de diferentes continentes. 
ANAMNESE
A anamnese  o passo inicial da rela‚…o mdico/paciente. Em especial, durante a avalia‚…o ginecolŠgica, o 
mdico abordar„ a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever„ existir uma rela‚…o baseada na 
confian‚a, solidariedade e respeito mƒtuo. 
No geral, n…o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolŠgica para abordagem inicial do paciente. 
A sequ€ncia e a profundidade das perguntas v…o depender da sensibilidade do mdico e da compreens…o do paciente. 
Ž Šbvio que os limites da paciente, quanto †s suas cren‚as e aos costumes dever…o ser respeitados, salvo nas ocasies 
que existe uma emerg€ncia mdica. 
I D E N T I F I C A Ç Ã O 
A identifica‚…o  o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o mdico e a paciente, a 
identifica‚…o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados † 
paciente: 
N o m e , I d a d e , E s t a d o c i v i l , E s c o l a r i d a d e , R a ç a , P r o f i s s ã o , N a t u r a l i d a d e , P r o c e d ê n c i a .
Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder„, j„ neste instante, criar um desafeto com o papel do 
mdico. Por essa raz…o, o profissional sempre dever„ ser transparente, n…o debochando ou ridicularizando o fato do 
paciente apresentar um nome at‡pico, por exemplo.
Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni…o est„vel”, que  tradu‚…o 
de uma uni…o de determinado casal por mais que 5 anos e que tambm tem relevncia cl‡nica.
Q U E I X A P R I N C I P A L
A investiga‚…o dever„ ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr„tica atual, existem v„rios 
protocolos de investiga‚es patolŠgicas. Podemos utiliz„-lo, porm, com o sentido de complementar a investiga‚…o da 
queixa principal do paciente. 
Em resumo, as principais queixas ginecolŠgicas s…o:
 Corrimento vaginal
 Dor plvica (doen‚a inflamatŠria plvica – DIP)
 Sangramento uterino anormal
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H I S T Ó R I A D A D O E N Ç A A T U A L
A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico 
das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua 
possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de 
melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira: 
“Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio aps atividade sexual, h‚ pelo menos 3 meses. Afirma que 
tal achado est‚ associado a prurido intenso”. 
R E V I S Ã O D O S S I S T E M A S
Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:
 Queixas Gerais
 Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.
 Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC
 Queixas Mamárias, Queixas Urinárias
 Dispareunia, Libido, Orgasmo
 Hábito Intestinal
Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária: 
corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais 
femininos são as hemorragias, os dist„rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora…†o, corrimento, prurido e 
dist„rbios sexuais.
H e m o r r a g i a s .
Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as 
hemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l . 
A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo, 
inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de 
outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou 
se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo 
de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a . 
A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia, 
doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação, 
acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual. 
O B S 2 : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer 
por uso inadequadoou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação. 
D i s t ú r b i o s M e n s t r u a i s .
M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda 
sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá 
apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:
 P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias. 
 O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias. 
 A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios. 
 H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias. 
 H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias. 
 M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. 
 M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual. 
 D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente, 
dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor 
na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de 
lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia. 
T e n s ã o p r é - m e n s t r u a l .
Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade 
do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia, 
peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo.
Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e 
água durante o período pré-menstrual e menstrual. 
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A N T E C E D E N T E S P E S S O A I S F I S I O L Ó G I C O S
A descri‚…o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolŠgicos deve constar histŠrico do 
ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. 
A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura‚…o das menstrua‚es 
subseqentes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever„ constar 
tr€s nƒmeros, separados entre si; o primeiro corresponder„ † idade da menarca; o segundo referir„ a dura‚…o do fluxo 
menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua‚es. Desta maneira, a descri‚…o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder„ ser traduzida da 
seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo 
entre as menstrua‚es  de 28 dias. 
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta‚es, anotando o nƒmero de partos e 
abortamentos, se houve ou n…o complica‚es. 
Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:
 Classifica‚…o Sang‡nea, Passado Vacinal
 Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias
 Uso de medica‚…o 
 Alergias, Depress…o
 Passado Cirƒrgico, Acidentes, Fraturas
 Hemotransfus…o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas
 H„bitos de Vida
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S , S O C I A I S E E P I D E M I O L Ó G I C O S
O primeiro passo para a investiga‚…o da histŠria familiar  o questionamento sobre a saƒde dos pais “- Seus pais 
s†o vivos? Apresentam alguma doen…a cr‡nica?”. 
As principais patologias a serem investigadas na histŠria familiar s…o: 
 Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias
 Cncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral
 Osteoporose, Doen‚as EndŠcrinas, Doen‚as Genticas
Tambm  prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, † 
moradia e dados epidemiolŠgicos relevantes da regi…o.
A N T E C E D E N T E S G I N E C O L Ó G I C O S
Na nossa Sociedade, a primeira menstrua‚…o, alm do valor simbŠlico, tambm apresenta um fator orgnico. 
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma‚…o de uma crian‚a em 
uma jovem frtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s…o os principais questionamentos dos 
antecedentes ginecolŠgicos, devemos entender os seguintes termos:
 I n f â n c i a  o per‡odo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante 
esta fase, n…o h„ matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano e, portanto, os horm‘nios da vida 
sexual feminina ainda n…o s…o produzidos.
 M e n a r c a  o nome tcnico para a primeira menstrua‚…o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema 
hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano  amadurecido, com consequente libera‚…o do horm‘nio estradiol (oriundo 
do estrog€nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo  em 
torno de 11-12 anos de idade. Alm da indu‚…o da menarca, o estradiol  o horm‘nio respons„vel pelas 
altera‚es corporais horm‘nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento 
das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est„ presente na circula‚…o, 
porm,  um horm‘nio pouco potente para provocar as altera‚es hormonais que ocorrem pelo estradiol. 
 M e n a c m e  o per‡odo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organiza‚…o 
Mundial de Saƒde (OMS) contempla o per‡odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da 
menacme, existe o per‡odo que corresponde † adolesc€ncia (10 – 19 ou 21 anos).
 C l i m a t é r i o  o per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo, que vai desde 35-65
anos. Desta maneira, a menopausa est„ contida no climatrio. 
 M e n o p a u s a  o termo que designa a ultima menstrua‚…o da mulher e os sinais que caracterizam o 
climatrio (sensa‚…o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como 
conseq€ncia da aus€ncia da produ‚…o do estradiol pelos ov„rios. 
 S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o per‡odo da vida da mulher apŠs os 65 anos de idade. 
 A m e n o r r é i a traduz a aus€ncia da menstrua‚…o, podendo ser ocasionada por causas fisiolŠgicas e n…o-
fisiolŠgicas. Dentre as causas fisiolŠgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e 
lacta‚…o. As causas n…o-fisiolŠgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, 
clopromazina, metildopa, etc. 
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Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados 
na vigência do exame clinico ginecológico: 
 Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);
 Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;
 Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros, 
questionando-a sobre a utilização de preservativos; 
 Menopausa (idade que ocorreu); 
 Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;
 História de Corrimento vaginal; 
 Tratamentos Ginecológicos Efetuados;
 Eletrocauterização;
 Curetagem;
 ITU, DST
 Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame. 
 Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos), 
Ultrassonografia Mamária; 
A N T E C E D E N T E S O B S T É T R I C O S
Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:
 Gestações, Partos,Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos
 Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica
 Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN
 Complicações na Gestação e no Parto
 Amamentação
EXAME FSICO GERAL
Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália, 
devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico 
clínico. 
O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais). 
Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os 
aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e 
ausculta). 
As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades. 
Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação 
desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação). 
De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:
 Sinais Vitais
 Peso, Altura, IMC
 Impressões Gerais
 ACV e AR
 Varizes
 Edema
 Tireóide
EXAME FSICO ESPECIAL
O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta 
ginecológica, tais como:
 Mamas
 Abdome
 Genitália Externa e Genitália Interna
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E X A M E D A S M A M A S
Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a 
análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de 
infecções e neoplasias. 
I n s p e ç ã o E s t á t i c a .
Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho 
(pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas 
características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada.
Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e 
edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja).
I n s p e ç ã o D i n â m i c a .
De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de 
manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo 
uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos. 
O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos 
requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os 
punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta 
região, projetando os cotovelos para frente e para trás.
Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente, 
facilitando a visualização das áreas laterais das mamas. 
A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmica 
com braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ). 
P a l p a ç ã o .
Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão, 
devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região 
aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a 
utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes 
(manobra de blood good). 
E x p r e s s ã o p a p i l a r .
Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo 
mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado. 
L i n f o n o d o s .
Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a 
avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis, 
sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido)
A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do 
paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida 
com os membros opostos.
A V A L I A Ç Ã O D O A B D O M E
A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:
 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta
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E X A M E D A G E N I T Á L I A
G e n i t á l i a e x t e r n a .
O exame da genit„lia externa dever„ iniciar pela an„lise da pilifica‚…o. Ou seja, devemos observar a quantidade 
e a distribui‚…o dos p€los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t€m uma idia err‘nea sobre a necessidade da 
raspagem dos p€los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos 
p€los pubianos ser„ considerado pelo profissional de saƒde como um mtodo higi€nico. O mais correto  que a paciente 
seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de p€los acumulados em uma semana. Do contr„rio, o exame da 
pilifica‚…o ser„ prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no m„ximo, aparados com tesoura.
A an„lise de secre‚es (quantidade, odor), leses (condilomas) e carƒnculos himenais tambm deve ser 
procedida. Em condi‚es fisiolŠgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido di„rio, respons„vel por manter sua 
lubrifica‚…o. 
As glndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrŠito vaginal, somente ser…o palp„veis nas ocasies de 
obstru‚…o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . Ž uma condi‚…o dolorosa (alguns ginecologistas 
costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultŠrio com incapacidade de fechar as pernas devido † dor, ou ela 
est„ em trabalho de parto ou ela est„ com infec‚…o destas glndulas). Quando palp„veis e infectadas, podemos abri-las 
para realiza‚…o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lan‚ar m…o de uma tcnica conhecida como marsupializa‚…o 
da glndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva).
Na regi…o do vest‡bulo da vagina e no prŠprio intrŠito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem 
„reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S 5 ), vulvoscopia, biŠpsia. 
O B S 3 : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tambm  um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe‚…o 
da genit„lia externa. A rima vulvar  mantida fechada †s custas do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do nus. A 
aproxima‚…o deste feixe muscular  importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e 
previne o prolapso uterino (ver O B S 4 ). em situa‚es de aumento da press…o abdominal (Valsalva). Alm disto, durante o 
ato sexual, mais precisamente, durante a penetra‚…o do p€nis, a musculatura elevadora do nus “massageia” o p€nis, 
sendo um dos respons„veis pelo prazer masculino. Em situa‚es especificas, podem ocorrer as roturas perineais. 
Classifica-se a rotura perineal em:
 1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele.
 2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do 
nus. No exame f‡sico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta. 
 3 º g r a u : Quando a rotura do per‡neo for completa, geralmente alcan‚ando o nus. Ocorrem nasquedas † 
cavaleiro, estupros (utiliza‚…o de objetos) e impactos (mais raramente). 
O B S 4 : O prolapso uterino  uma situa‚…o em que o ƒtero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa‚…o ou 
contra-posi‚…o (como a musculatura vaginal) est…o defeituosos. Ž uma situa‚…o que acomete, principalmente, 
mult‡paras, pŠs-menopausa, histŠrico de filhos macross‘micos e histŠrico de roturas perineais n…o corrigidas.
O B S 5 : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma substncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever„ espalhar toda 
a solu‚…o na regi…o da vulva, no sentido de identificar „reas de colora‚…o diferente. Ž um teste inespec‡fico, com a 
fun‚…o, quase que exclusiva, de melhor identificar a „rea para uma futura biŠpsia. A investiga‚…o mais aprofundada, por 
meio da citologia e/ou biŠpsia,  quem determinar„ o agente causal da altera‚…o.
G e n i t á l i a i n t e r n a .
O exame da genit„lia interna envolve, basicamente, dois tipos de avalia‚es: exame especular (1) e toque 
vaginal combinado (2). Alm destes, os exames complementares dever…o compor o mtodo de avalia‚…o da genit„lia 
interna, tais como: exame † fresco, bacterioscopia, cultura da secre‚…o, colpocitologia oncŠtica, acido actico, teste de 
Schiller. 
 E x a m e e s p e c u l a r : A avalia‚…o da genit„lia interna requer um instrumento de grande importncia na 
Ginecologia, que  o e s p é c u l o d e C o l l i n s (nƒmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo 
uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer„ a 
avalia‚…o do pregueamento, trofismo, colora‚…o, presen‚a de 
secre‚es patolŠgicas e leses. No que diz respeito ao exame 
das secre‚es, a avalia‚…o especular da mesma somente 
poder„ sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnŠstico 
sempre ser„ microbiolŠgico, por meio de cultura (exame † 
fresco). Da‡ que, todas as situa‚es em que a secre‚…o seja 
abundante, amarelada e odor‡fera, devemos proceder com a 
cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o 
aspecto, forma do orif‡cio, posi‚…o, leses. Por meio do exame 
especular,  poss‡vel realizar o papanicolau alm de coleta de 
materiais diversos (clulas, secre‚es, etc.). 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
173
O B S 6 : O exame especular somente dever„ ser utilizado em mulheres n…o-virgens, muito embora existam espculos para virgens 
(espculo nƒmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situa‚es excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e per‡cia, o 
risco de rompimento do h‡men  iminente. Portanto, a indica‚…o para a realiza‚…o do exame especular em virgens  a presen‚a de 
sangramentos inexplicados e que n…o foram identific„veis na ultrassonografia, sendo a principal hipŠtese para o caso a presen‚a de 
pŠlipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa‚…o se faz por meio da v‡deo-histeroscopia.
O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi‚…o ortost„tica, o ƒtero permanece em posi‚…o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que o 
corpo uterino se projete para frente e o colo para tr„s. Tais detalhes s…o importantes na escolha do espculo e na instala‚…o do 
aparelho. H„, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans…o adequada da bexiga (localizada anteriormente ao 
ƒtero).
 T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j„ tiveram rela‚…o sexual. O toque vaginal 
bidigital dever„ ser procedido no intuito de avaliar estruturas do Šrg…o genital feminino: vagina, ƒtero, estrutura 
externa, anexos (estes sŠ ser…o palpados quando est…o 
patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso), 
dentre outros. O primeiro passo  a avalia‚…o do t‘nus do M . 
e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococc‡geo. A 
respeito da v a g i n a , a avalia‚…o da amplitude, consist€ncia, 
temperatura, comprimento e superf‡cie dever…o ser procedidos. No 
c o l o u t e r i n o , avaliar a posi‚…o, comprimento, dire‚…o, volume, 
forma, regularidade de superf‡cie. Em mulheres n…o-gr„vidas, a 
consist€ncia do colo uterino pode ser comparada † cartilagem da 
ponta do nariz. O colo uterino na mulher gr„vida tem uma 
consist€ncia mais amolecida, semelhante aos l„bios. A explica‚…o 
para a dilata‚…o do colo uterino  a presen‚a de n‡veis mais altos 
de progesterona.
O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas † histerectomia total e que perdem a fixa‚…o do 
fundo da vagina por car€ncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre‚…o  feita por meio da colpopromontofixa‚…o.
EXAMES CITOL‚GICOS E MICROBIOL‚GICOS NA GINECOLOGIA
C I T O L O G I A O N C Ó T I C A
O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia oncŠtica ou citologia cervicovaginal)  utilizado para rastreamento do 
cncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o cncer de colo uterino s…o as que realizaram 
atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz…o, deve ser realizado logo a partir da primeira 
rela‚…o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de h‡men, o exame Papanicolau  procedido com o 
uso de swab ou esp„tula (com intuito de preservar a integridade do h‡men). 
O material a ser colhido  dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha clulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi…o de 
transi‚…o entre o colo uterino e o ƒtero, propriamente dito. Do contr„rio, o exame dever„ ser repetido. Ž na JEC que 99% 
dos cnceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau  um exame para citologia oncŠtica ginecolŠgica, que devem ser 
realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caracter‡sticas:
 Presen‚a de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do cncer de colo;
 T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presen‚a de clulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caracter‡sticas, 
podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao est‡mulo estrog€nico do material: mulheres no menacme, com 
funcionamento pleno do ov„rio (o qual secreta estradiol), apresentar„ clulas superficiais (o que significa dizer que o material 
est„ eutrŠfico); mulheres na menopausa, ao contr„rio, apresentar…o atrofia do material, com a m‡nima quantidade de culas 
superficiais, apresentando apenas clulas basais. 
 Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presen‚a de candid‡ase, tricomon‡ase e/ou gardnerella 
na amostra).
Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz 
necess„rio a utiliza‚…o de uma “escova” apropriada para colher clulas da JEC. Ž v„lido ressaltar, tambm, que 
pacientes que apresentem infec‚…o ou processo fƒngico vigente no colo uterino n…o devem ser submetidas ao 
Papanicolau. Em resumo, as situa‚es que contra-indicam a realiza‚…o do Papanicolau s…o:
 Infec‚…o bacteriana ou fƒngica vigente;
 Atrofia do tecido;
 Menos de 72 horas de abstin€ncia sexual;
 Uso de cremes, lubrificantes, etc;
 Menstrua‚…o.
O Ministrio da Saƒde preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido 
de 3 em 3 anos.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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E X A M E A F R E S C O
O e x a m e a f r e s c o  utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi…o de corrimentos na 
suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S 9 ). N…o serve, porm, para rastreamento de cncer de 
colo uterino. Porm, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tambm poder„ demonstrar 
altera‚es da microflora. 
O t e s t e d e W h i f f  utilizado para avaliar a presen‚a de infec‚…o (vaginoses) bacteriana. Ž procedido pela adi‚…ode KOH a 10% na vagina seguida da sensa‚…o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos, 
ocorrer„ libera‚…o de aminas (putrescina e cadaverina), que s…o indicativos de infec‚…o por anaerŠbios. A imagem ao 
lado represente os tipos de microorganismos que s…o identific„veis pelo exame a fresco. 
A flora normal da vagina contm v„rios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O 
tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnŠstico 
microbiolŠgico.
O B S 9 : A tricomon‡ase, a candid‡ase a vaginose por gardnerella s…o consideradas vulvovaginites espec‡ficas (as 
inespec‡ficas s…o aquelas que promovem todo um quadro sintomatolŠgico, mas que n…o t€m agente etiolŠgico 
espec‡fico, e devem ser tratadas como se trat„ssemos todas as vulvovaginites espec‡ficas). Ž importante reconhecer 
clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:
 C a d i d í a s e : a candida  um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi…o de um desequil‡brio 
imunolŠgico, pode desenvolver a doen‚a. Esta  caracterizada pela presen‚a de um corrimento branco homog€neo, com 
a presen‚a de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor ftido. Seu tratamentomais efetivo se faz por medica‚…o 
vaginal.
 G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea‚…o inflamatŠria (sem prurido, sem dor e sem 
clulas inflamatŠrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor ftido t‡pico (peixe podre), escuro e 
homog€neo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.
 T r i c o m o n í a s e : doen‚a sexualmente transmiss‡vel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homog€neo
(bolhoso) e cremoso, de odor ftido (aspecto azedo). A rea‚…o inflamatŠria est„ presente, o que causa prurido intenso. O 
tratamento da tricomonas e da gardnerela  praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomon‡ase responde 
melhor a tratamento via oral. Ž importante tratar tambm o parceiro.
B A C T E R I O S C O P I A ( C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A )
Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presen‚a de afec‚es vaginais como tricomon‡ase, 
candid‡ase e gardnerella, a cultura bacteriolŠgica e a colora‚…o de Gram servem para o diagnŠstico em casos de 
suspeita de g o n o r r é i a (presen‚a de secre‚…o amarelada e inespec‡fica, mas com histŠrico de rela‚…o sexual prvia 
desprotegida) e c l a m í d i a .
A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indica‚es:
 Exame cl‡nico/ a fresco / Bacterioscopia n…o-elucidativos
 Pacientes imunodeprimidas 
 Gestantes
 Cervicite purulenta
 Vulvovaginites recorrentes
O U T R O S T E S T E S
O T e s t e d e á c i d o a c é t i c o  realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e a 
vagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido actico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s 
a c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido actico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A presen‚a dos 
pontilhados com colora‚…o branca no teste do „cido actico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus (HPV). 
No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicog€nio das clulas sadias do colo uterino. O 
padr…o normal, fisiolŠgico,  a colora‚…o de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colora‚…o marrom-
escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a „rea corada apresenta glicog€nio e, 
portanto, sadia. Pelo contr„rio, a aus€ncia do glicog€nio ocorre como consequ€ncia de altera‚es celulares (atipias) ou 
at mesmo quadros infecciosos locais (candid‡ase). Ž um teste indireto e inespec‡fico para o rastreamento de infec‚…o 
por HPV. Ž dito inespec‡fico, pois, existem outras causas que podem determinar „reas esbranqui‚adas (n…o-reagentes) 
ao teste, tais como: infec‚…o e ressecamento (mais comum em idades avan‚adas). Pode sugerir cncer (embora n…o 
seja patognom‘nico)
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
175
COLPOSCOPIA
O c o l p o s c ó p i o é um aparelho dotado por um sistema 
de lentes com a finalidade de avaliar a vagina. Nos dias atuais, 
o aparelho anteriormente descrito também é utilizado para 
examinar a vulva (vulvoscopia) e o colo uterino (cervicoscopia).
A colposcopia, além da visualização direta de 
secreções, também serve para avaliar a mucosa que reveste a 
vagina e o útero. Nas ocasiões de alterações vistas no 
colposcópio do tipo mosaico e pontilhado, por exemplo, há 
uma grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a 
hibridização molecular para HPV confirma a suspeita). A 
colposcopia norteia o médico em busca da alteração 
histopatológica, pois, a biópsia dirigida é quem define o 
diagnóstico preciso. 
O B S 9 : O tripé básico para o estadiamento do câncer de colo uterino consiste em: colposcopia; colpocitologia oncótica 
(Papanicolau), biópsia.
MAMOGRAFIA
A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela 
primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito 
aumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de 
mama.
A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização 
a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada 
anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico 
precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de 
terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a 
mastectomia.
A principal vantagem da mamografia é a visualização 
panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua 
constituição (se é cística, líquida ou sólida). 
A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se 
avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia. 
A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF 
(punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela 
c o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É 
importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes 
histopatológicos pela c o r e b i o p s y . 
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais 
métodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação:
V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
176
 Volume uterino normal: 25-90 cm3
 Ovário: 3 a 9 cm3
 Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm3
 O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar 
que o aumento é à custa do mioma. 
A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite 
avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este 
feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicado 
principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha 
para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12 
a 14 semanas).
Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente, 
antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica 
deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funcionacomo uma janela acústica que delimita o fundo uterino, 
garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do 
volume uterino.
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
A histerossalpingografia tem a principal função de avaliar a anatomia das tubas 
uterinas, ou seja, se elas estão pérvias ou não. A tomografia fornece alguns detalhas das 
trompas, mas não sobre o estado de sua luz.
Está indicada nas ocasiões de casais que não conseguem engravidar e o 
espermograma do homem demonstrar espermatozóides viáveis. Por vezes, a 
histerossalpingografia poderá demonstrar estenose de tuba uterina, como sendo a causa 
primária da dificuldade de engravidar. 
O exame é realizado a partir da injeção de contraste pela vagina e analise do 
desenho contrastado pela radiografia. Caso toda a anatomia esteja preservada, intitula-se a 
p r o v a d e C o t t e como sendo positiva bilateralmente, o que significa que as trompas estão 
pérvias, visto que o contraste teve capacidade de chegar até a parte distal das mesmas. 
VIDEOHISTEROSCOPIA
Consiste no exame por vídeo da cavidade uterina. Por meio deste exame, além da visualização da cavidade, é 
possível a realização de biópsias intra-uterinas, retirada de pólipos e do próprio miométrio. 
Antigamente, a retirada de miomas submucosos (ver O B S 1 0 ) só era 
possível através da histerectomia. Com o advento da videohisteroscopia, 
tornou-se possível o fatiamento deste mioma e sua retirada.
O B S 1 0 : Existem três tipos de mioma: o mioma subseroso (na convexidade 
externa do órgão, abaixo do peritônio), mioma intramural (dentro da parede) 
e o mioma submucoso (dentro da cavidade uterina). Quando ele é 
submucoso, existe uma tendência que faz com que o útero contraia. 
Geralmente, este fenômeno faz com que este mioma tenha seu pedículo 
esticado e alcance a vagina (o que é costumeiramente chamado de m i o m a 
p a r i d o ). 
O B S 1 1 : A tração imprudente deste mioma parido pode causar a inversão uterina ginecológica, condição análoga à 
inversão obstétrica, sendo esta causada pela tração inadvertida da placenta (durante o período da dequitação) e 
primeira, bem mais rara, causada por este fenômeno relacionado ao mioma.
LAPAROSCOPIA
É um exame extremamente útil para algumas doenças ginecológicas (isto é: que só aparecem no menacme). 
Dentre elas, destaca-se a e n d o m e t r i o s e .
A patologia que mais caracteriza a dor pélvica ou a desmenorréia de caráter progressivo é a e n d o m e t r i o s e , que 
consiste na presença ectópica e funcional de endométrio. O exame de escolha para o diagnóstico precoce desta 
patologia é a v i d e o l a p a r o s c o p i a . Geralmente, a presença de dor pélvica crônica já indica a realização de 
videolaparoscopia. Além disso, o histórico de uma paciente que não consegue engravidar sem explicação plausível (isto 
é, apresentando trompas pérvias à histerossalpingografia e espermograma normal do parceiro), muito provavelmente 
está relacionado com endometriose (aproximadamente 60% de chances), sendo prudente solicitar vidiolaparoscopia.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
A N A T O M I A G I N E C O L Ó G I C A
( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )
O estudo da anatomia plvica e dos Šrg…os ginecolŠgicos se torna importante quando se leva em cota que a 
Ginecologia e a Obstetr‡cia s…o especialidades de larga atividade cirƒrgica. 
De um modo geral, a maioria das doen‚as ginecolŠgicas s…o caracterizadas por altera‚es na forma dos Šrg…os. 
Alm disso, a consulta ginecolŠgica requer um conhecimento amplo da anatomia normal dos Šrg…os envolvidos no 
exame. Por esta raz…o, o conhecimento da anatomia  a base do processo diagnŠstico e terap€utico.
Antes de mais nada, devemos saber dividir funcionalmente a mulher em duas caracter‡sticas ƒteis importantes: 
a f u n ç ã o r e p r o d u t i v a , intr‡nseca a toda f€mea e a f u n ç ã o e r ó t i c a (sexual). De fato, etimologicamente, o termo g e n i t a l e , 
do latim,  referente a gera‚…o. Contudo, a ginecologia moderna estuda a anatomia ligada n…o sŠ ao processo 
reprodutivo, como tambm ao erotismo da mulher.
CONCEITO E DIVISƒO ANAT„MICA
O conceito cl„ssico do estudo anat‘mico ginecolŠgico divide os Šrg…os genitais em internos e externos. Alm 
disso, Serapi…o, em 1989, prop‘s o termo “estruturas da sexualidade” que poderiam ser prim„rias, secund„rias ou 
terci„rias, de acordo com sua participa‚…o no desencadeamento do orgasmo.
A classifica‚…o atual baseia-se na nomenclatura aprovada no 11o Congresso Internacional de Anatomistas 
realizado na Cidade do Mxico (IANC, 1984), que divide o estudo em genit„lia interna e externa. Desta forma, temos:
 Ó r g ã o s g e n i t a i s e x t e r n o s : Monte de V€nus; L„bios maiores; L„bios menores; Vest‡bulo; ’stio da vagina e da 
uretra; ClitŠris; Glndulas vestibulares maiores e menores; H‡men.
 Ó r g ã o s g e n i t a i s i n t e r n o s : vagina, ƒtero, trompas e ov„rios.
‚RGƒOS GENITAIS INTERNOS
V A G I N A
A vagina  um Šrg…o tubular que serve como uma bainha para o p€nis 
durante a cŠpula, apresentando o colo do ƒtero como limite superior (ou a 
cƒpula vaginal para pacientes histerectomizadas) e o h‡men (O B S 2 ), 
inferiormente. Tem comprimento de 8cm em mdia. As principais fun‚es da 
vagina s…o: receber o p€nis durante o coito e constituir o canal de parto.
Do ponto de vista anat‘mico, a vagina guarda rela‚…o com a bexiga, 
anteriormente; com o reto, posteriormente; com o ƒtero, superiormente; e com 
a vulva, inferiormente.
Histologicamente, a vagina  composta por tr€s camadas: a tƒnica 
mucosa, muscular e esponjos (tecido conectivo fibroso). A tƒnica mucosa da 
vagina apresenta uma fun‚…o diferenciada das demais mucosas, que  a de 
produzir um transudato respons„vel pela lubrifica‚…o vaginal durante o coito.
A vasculariza‚…o da vagina  responsabilidade das seguintes artrias: 
ramos vaginais da artria uterina, da il‡aca interna, da retal mdia e da 
pudenda interna.
O B S 1 : Vale ressaltar que a parede posterior da vagina  menos vascularizada do que a 
anterior e, portanto, no momento de colocar o espculo, devemos apoi„-lo na parede 
posterior, para que o exame seja o mais confort„vel poss‡vel para a paciente.
Ú T E R O
Ž o Šrg…o que aloja o embri…o e no qual este se desenvolve at o nascimento. Envolvido pelo ligamento largo, 
tem em geral a forma de uma p€ra invertida e nele se distinguem quatro pat€s: fundo, corpo, istmo e crvix (colo do 
ƒtero). 
O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a por‚…o que fica acima delas  o fundo. O corpo  a 
por‚…o principal e estende-se at uma regi…o estreitada inferior que  o istmo. Este  muito curto (1cm ou menos) e a ele 
segue-se o colo uterino, que faz proje‚…o na vagina e com ela se comunica pelo Šstio do ƒtero. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
178
Na sua estrutura, o útero apresenta três camadas: (1) a 
interna ou e n d o m é t r i o , que sofre modificações com a fase do ciclo 
menstrual ou na gravidez; (2) média ou m i o m é t r i o , constituída por 
fibras musculares lisas; (3) externa ou p e r i m é t r i o , representada pelo 
peritônio visceral.
Mensalmente, o endométrio se prepara para receber o 
óvulo fecundado, ou seja, o futuro embrião. Para tanto, há um 
aumento de volume do endométrio com formação de abundantes 
redes capilares, além de outras modificações. Não ocorrendo a 
fecundação, isto é, na ausência de embrião, toda esta camada do 
endométrio sofre descamação, com hemorragia, e consequente 
eliminação sanguínea através da vagina e vulva, fenômeno 
conhecido com o nome de m e n s t r u a ç ã o .
Segundo Álvaro da Cunha Bastos, o útero encontra-se em 
a n t e v e r s o f le x ã o e é movel (podendo apresentar-se em outras 
posições, como mostra a figura abaixo). Denomina-se anteversão a 
posição em que o fundo do órgão está voltado para frente, para 
pube, e o colo, para trás, ou seja, para o cóccix. Assim, o maior eixo 
uterino faz ângulo reto (90°) com o maior eixo vaginal. Chama-se 
anteflexão a posição em que corpo e colo formam ângulo obtuso (> 
90°), com a abertura para baixo e ligeiramente para frente. Deste 
modo, ficando a mulher de pé, o útero está em situação quase 
transversal em relação ao maior eixo corpóreo. O útero é mantido 
em posição graças a ação do r e t i n á c u l o d o ú t e r o (ver O B S 2 ).
Anatomicamente, o útero se relaciona anteriormente com a bexiga; posteriormente, com o reto e colo sigmóide; 
lateralmente, com os ovários e ureteres; inferiormente, com a vagina. 
O B S 2 : O útero é mantido na sua estática por estruturas que estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo, 
temos:
 E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em 
conjunto, compõem o conjunto conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o , 
estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o ú t e r o -
p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o útero ao 
promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também conhecidos como 
ligamentos cardinais, que liga o útero à parede pélvica). 
 O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona 
diretamente com a bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode 
determinar prolapso de parede vaginal anterior e bexiga.
 Os ligamentos cardinais são de extrema importância para 
o estadiamento do câncer de colo uterino, pois geralmente são 
acometidos por eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento 
largo e o ligamento redondo.
 O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado, 
predispõe ao prolapso uterino e de cúpula vaginal.
 E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o 
(músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.). 
O B S 3 : O retináculo do útero ainda apresenta o reforço dos ligamentos redondo e largo.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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T U B A S U T E R I N A S ( T R O M P A S )
Transportam os óvulos que rompem a superfície do ovário para a cavidade do útero. Por elas passam, em 
direção oposta, os espermatozóides e a fecundação corre habitualmente dentro da tuba. 
A tuba uterina está incluída na borda superior do ligamento largo do útero, sendo um tubo de luz estreita cuja 
extremidade medial (óstio uterino da tuba) se comunica com a cavidade uterina e cuja extremidade lateral (óstio 
abdominal) se comunica com a cavidade peritoneal.
O óvulo já fecundado pode ocasionalmente fixar-se na tuba uterina e aí dar-se o início do desenvolvimento do 
embrião, fato conhecido com o nome de g r a v i d e z t u b á r i a (ou ectópica).
O V Á R I O S
Com cerca de 3cm de diâmetro, os ovários são estruturas responsáveis pela produção dos gametas femininos 
ou óvulos ao final da puberdade. Além desta função gametogênica, apresentam função endócrina, pois produzem 
hormônios que controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero no mecanismo 
de implantação do óvulo fecundado e início do desenvolvimento do embrião.
Os ovários estão fixados pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero, mas não são revestidos 
pelo peritônio. Antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo através da superfície do ovário), o ovário é liso e rosado 
no vivente, mas depois tornam-se rugosos devido às cicatrizes deixadas pelas subsequentes ovulações. Na vilhice, 
diminuem de tamanho. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
180
‚RGƒOS GENITAIS EXTERNOS
O conjunto de estruturas que compe a genit„lia feminina externa tambm pode ser chamado de p u d e n d o 
f e m i n i n o ou v u l v a . A membrana himenal  a estrutura que delimita a genit„lia interna da externa. Desta forma, 
internamente ao h‡men, encontramos a vagina; externamente, a vulva. 
Basicamente, os principais componentes s…o:
 Monte de V€nus 
 L„bios maiores (cercam e delimitam a rima do pudendo)
 L„bios menores (cercam de delimitam o vest‡bulo da vagina)
 Vestibulo 
 ’stio da vagina e da uretra 
 ClitŠris 
 Glandulas vestibulares maiores e menores 
 H‡men 
O B S 4 : O aparelho de sustenta‚…o do ƒtero 
(visto na O B S 2 ) representa um componente 
salutar para est„tica e anatomia das 
estruturas genitais externas. Ressaltamos a 
participa‚…o do d i a f r a g m a p é l v i c o , 
formado pelo mƒsculo cocc‡geo e pelos 
mƒsculos elevadores do nus (estes 
apresentam os seguintes feixes 
musculares: pubo-cocc‡geo, puboretal e 
‡leo-cocc‡geo). O d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , 
mais profundo que o primeiro,  formado 
pelo mƒsculo transverso profundo do 
per‡neo e esf‡ncter da uretra, alm dos Mm. 
isquiocavernoso e bulbocavernoso.
M O N T E P Ú B I C O ( M O N T E D E V E N U S )
Ž uma eleva‚…o mediana, anterior † s‡nfise pƒbica e constitu‡da principalmente por tecido adiposo. Apresenta 
pelos espessos apŠs a puberdade, com distribui‚…o caracter‡sica.
L Á B I O S M A I O R E S
S…o duas pregas cutneas, alongadas, que delimitam entre si uma fenda, a r i m a d o p u d e n d o . ApŠs a 
puberdade, apresentam-se hiperpigmentadas e cobertas de pelos, embora suas faces internas sejam sempre lisas e 
glabras (sem pelos).
L A B I O S M E N O R E S
S…o duas pequenas pregas cutneas, localizadas medialmente aos l„bios maiores. No vivente, a pele que os 
recobre  lisa, ƒmida e vermelha. Ficam escondidos pelos l„bios maiores, exceto nas crian‚as e na idade avan‚ada, 
quando os l„bios maiores cont€m menos tecido adiposo e consequentemente, menor volume. 
O espa‚o entre os l„bios menores  o v e s t í b u l o d a v a g i n a , onde se apresetam o ó s t i o e x t e r n o d a u r e t r a , o 
ó s t i o d a v a g i n a e os o r i f í c i o s d o s d u c t o s d a s g l â n d u l a s v e r t i b u l a r e s .
E S T R U T U R A S E R É T E I S
Como no sexo masculino, s…o formadas por tecido ertil, capazes de dilatar-se como resultado de 
engurgitamento sangu‡neo. O c l i t ó r i s  o homologo do p€nis, ou mais exatamente, dos corpos cavernosos. Possui duas 
extremidades fixadas ao ‡squio e ao pƒbis (ramos do clitŠris, que depois se juntam e formam o corpo do clitŠris, e este 
termina por uma dilata‚…o – a glande do clitŠris).
O clitŠris  uma estrutura rudimentar quando comparada ao p€nis e apenas a glande do clitŠris  vis‡vel, no local 
onde se fundem anteriormente os l„bios menores. A glande  recoberta pelo prepƒcio do clitŠris.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
181
G L A N D U L A S V E S T I B U L A R E S
As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m a i o r e s (de Bartholin), com aproximadamente 0,5cm de diâmetro, estão localizadas 
de cada lado do vestíbulo, póstero-lateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo; assim, estão 
situadas no espaço superficial do períneo. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual.
As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m e n o r e s são pequenas glândulas de cada lado do vestíbulo que se abrem nele 
entre os óstios da uretra e da vagina. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo, o que umedece os lábios e o 
vestíbulo.
O B S 5 : As glândulas vestibulares maiores geralmente não são palpáveis, mas tornam-se quando infectadas. A oclusão 
do ducto da glândula pode predispor à infecção. A b a r t o l i n i t e , inflamação aguda das glândulas vestibulares maiores, 
pode ser causada por vários organismospatogênicos. A oclusão da glândula vestibular sem infecção pode resultar no 
acúmulo de mucina (cisto de Bartholin).
H Í M E N
O hímen é uma prega anular e fina de mucosa, que 
circunda a luz, imediatamente dentro do óstio da vagina. 
Após sua ruptura, apenas remanescentes do hímen, as 
carúnculas himenais, são visíveis. Esses remanescentes 
demarcam a vagina do vestíbulo. A membrana himenal 
pode se apresentar sob várias formas, assim como mostra 
a figura ao lado.
O hímen não tem função fisiológica estabelecida. É 
considerado basicamente um vestígio do desenvolvimento, 
mas sua condição (e a do frênulo dos lábios do pudendo) 
frequentemente oferece evidências críticas em casos de 
abuso de crianças e de estupro.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
CICLO MENSTRUAL NORMAL
( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )
Conceitualmente, o ciclo menstrual (ou ciclo ovariano) consiste no resultado da intera‚…o dinmica entre o 
hipot„lamo, hipŠfise, ov„rios e trato genital, permitindo que o processo reprodutivo ocorra de forma c‡clica. 
Conhecer a fisiologia do ciclo menstrual  imprescind‡vel para o diagnŠstico e o tratamento de seus distƒrbios. A 
fisiologia do ciclo menstrual exige o estudo da endrocrinologia ginecolŠgica, alm de um conhecimento b„sico de 
anatomia.
O conhecimento das bases endocrinolŠgicas do ciclo menstrual se faz t…o importante que, alm de determinar 
todas as fases da produ‚…o do gameta feminino e ovula‚…o, ele tambm determina fases distintas de comportamento da 
mulher. A mulher, quando entra no menacme, passa a sofrer modifica‚es endŠcrinas que alteram o seu padr…o 
comportamental. Portanto, a partir do momento que nŠs encaramos a mulher como um ser c‡clico, podemos entender 
um pouco de seu universo. Fato importante, por exemplo, quando recebemos pacientes do sexo feminino em nosso 
consultŠrio, que ora se comportam de uma maneira amistosa, ora se mostram impacientes, explosivas.
Este cap‡tulo visa estabelecer uma revis…o geral acerca dos principais horm‘nios relacionados com o ciclo 
menstrual e, logo depois, adentrar nos pormenores da fisiologia deste ciclo.
CARACTERSTICAS DO CICLO MENSTRUAL E FASES
O ciclo menstrual normal apresenta uma periodicidade regular, que varia de 21 a 35 dias, com mdia de 28 
dias (4 semanas). Esta periodicidade apresenta uma maior variabilidade nos extremos de idade.
O nƒmero de dias da primeira fase do ciclo menstrual (fase proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto, a 
segunda fase (l€tea ou secretora) tem normalmente 14 dias. Na maioria das vezes, quando as pacientes apresentam 
ciclos menstruais irregulares, n…o ocorre a ovula‚…o. Para diagnosticar e tratar os distƒrbios do ciclo menstrual,  
necess„rio conhecer sua fisiologia. Portanto, em resumo, temos:
 Fase folicular (proliferativa): fase de dura‚…o vari„vel, que pode ser determinada diminuindo 14 dias (dura‚…o 
da fase lƒtea) pelo nƒmero de dias do ciclo individual de cada mulher mulher. Vale salientar que a fase folicular 
– e, portanto, o ciclo menstrual – se inicia no primeiro dia da menstrua‚o, e n…o no ƒltimo dia de 
sangramento.
 Ovula‚o: fase caracterizada por um pico de LH, em que o fol‡culo ovariano maduro  liberado nas trompas. 
Geralmente, ocorre no 14“ dia do ciclo de 28. Contudo, pode variar para mais ou para menos. Calcula-se o 
per‡odo frtil da mulher diminuindo 3 dias e somando 3 dias para o dia da ovula‚…o.
 Fase l€tea (secretora): fase de dura‚…o fixa – 14 dias. Isso significa que, se a mulher tem um ciclo de 28 dias e 
menstruou hoje, por exemplo, quer dizer que ela ovulou h„ 14 dias. Do mesmo modo, se uma mulher com o 
ciclo de 32 dias menstrua hoje, sua ovula‚…o tambm ocorreu h„ 14 dias. Portanto, esta fase se inicia no dia da 
ovula‚…o e se encerra com a nova menstrua‚…o (para uma defini‚…o tcnica de menstrua‚…o, veja O B S 1 ).
OBS1: Menstrua‚o  o fen‘meno fisiolŠgico do ciclo reprodutivo da mulher, que ocorre caso n…o se d€ a fecunda‚…o 
do ovŠcito II, permitindo a elimina‚…o periŠdica do endomtrio uterino (ou mucosa uterina) atravs da vagina. Neste 
processo d„-se o rompimento de alguns vasos sangu‡neos o que leva a que ocorra tambm uma “pequena” hemorragia. 
O Švulo n…o  eliminado juntamente com o endomtrio, ele permanece na tuba uterina e se degenera apŠs um tempo se 
esse n…o for fecundado. 
ABORDAGEM ENDOCRINOL‚GICA DO CICLO MENSTRUAL
O desenvolvimento folicular normal requer uma a‚…o integrada e coordenada de eventos hipotalmicos, 
hipofis„rios e ovarianos. O ov„rio, mais precisamente, o fol‡culo ovariano dominante, mediante a produ‚…o de estradiol, 
progesterona, inibina, fatores de crescimento e outros pept‡deos, modula a fun‚…o hipotalmico-hipofis„ria durante o 
ciclo menstrual. Desta forma, o eixo de funcionamento do ciclo menstrual :
HIPOTƒLAMO – ADENO-HIP…FISE – G†NADA
O hipot„lamo (mais especificamente, seu nƒcleo supra-quiasm„tico)  respons„vel por regular a secre‚…o de 
horm‘nios produzidos na prŠpria adeno-hipŠfise. Para isso, o hipot„lamo comunica-se com a adeno-hipŠfise atravs do 
trato tƒbero-infundibular (que envolve uma conex…o nervosa e outra vascular – o sistema porta-hipofis‡rio). Os 
horm‘nios produzidos pela hipŠfise influenciar…o na fisiologia ovariana.
Durante todos os anos reprodutivos da mulher, entre cerca de 10 e 45 anos de idade, 400 a 500 fol‡culos 
primordiais desenvolvem-se o suficiente para expelir seus Švulos – um a cada m€s. Os restantes passam por 
degenera‚…o (tornam-se atrsicos). Ao final da capacidade reprodutora (menopausa), apenas alguns fol‡culos 
primordiais permanecem nos ov„rios, e at mesmo esses fol‡culos degeneram pouco tempo depois.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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O B S 2 : A mulher, em torno de 20 semanas de gesta‚…o, apresenta seu maior patrim‘nio folicular: cerca de 20 milhes de Švulos. 
Quando nasce, este nƒmero cai para aproximadamente 2 milhes e, antes de ela entrar na adolesc€ncia, este nƒmero est„ em torno 
de 800 mil, aproximadamente. Portanto, o ov„rio  um Šrg…o que morre durante a vida reprodutiva. Contudo, enquanto as clulas
est…o morrendo, outras est…o amadurecendo e, quando a mulher chega a um determinado nƒmero de clulas capazes de produzir 
quantidades espec‡ficas de estrog€nio, o que ocorre no momento da puberdade, este estrog€nio, por meio de um mecanismo em 
“al‚a-longa”, estimula o hipot„lamo a produzir GnRH e, assim, a hipŠfise a produzir FSH e LH, os quais, atravs de um mecanismo em 
“al‚a-curta”, estimulam a maior produ‚…o de estrog€nio. Este  o mecanismo de amadurecimento do eixo HHO.
D I N Â M I C A D A S E C R E Ç Ã O H O R M O N A L
O sistema hormonal feminino, † semelhan‚a do masculino,  constitu‡do por tr€s hierarquias de horm‘nios: (1) 
um horm‘nio de libera‚…o hipotalmica (GnRH); (2) os horm‘nios sexuais da hipŠfise anterior (FSH e LH); (3) os 
horm‘nios ovarianos (estrog€nio e progesterona). Desta forma, temos a seguinte dinmica no ciclo ovariano:
 H o r m ô n i o d e l i b e r a ç ã o d a s 
g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) : o GnRH  
produzido pelo hipot„lamo e enviado 
at a hipŠfise anterior, a qual  
estimulada a secretar seus horm‘nios
gonadotrŠficos.
 G o n a d r o t r o f i n a s : s…o os horm‘nios 
sexuais da hipŠfise anterior, o 
h o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ), 
liberado em menor propor‚…o, e o 
h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ). Ambos s…o 
secretados pela no per‡odo pr-
ovulatŠrio em resposta ao horm‘nio de 
libera‚…o GnRH do hipot„lamo.
 E s t r a d i o l : sua dosagem reflete a 
atividade de um corte de fol‡culos 
recm recrutados.
 P r o g e s t e r o n a : concentra‚…o ‡nfima na
fase folicular que se eleva antes da 
menstrua‚…o.
 In i b i n a : produzida pelo fol‡culo 
dominante,  constante na fase 
folicular e aumentam no final desta fase.
H o r m ô n i o d e l i b e r a ç ã o d a s g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) .
O GnRH produzido pelo nƒcleo supra-quiasm„tico do hipot„lamo  respons„vel por estimular a produ‚…o de FSH e LH pela 
hipŠfise. Ele  produzido em pulsos (assim como todos os outros horm‘nio femininos; vide O B S 3 ) sob est‡mulos do sistema nervoso 
central, sendo influenciado por ele.
A libera‚…o em pulsos do GnRH sofre v„rias influ€ncias, sendo as principais: atividade f‡sica, demandas emocionais, 
necessidades nutricionais. Isso explica, por exemplo, o fato de que atletas quase nunca menstruam durante a competi‚…o em grandes 
eventos esportivos. Ou mesmo mulheres que menstruam diante de not‡cias que abalem seu emocional. Isso  explicado pela 
influ€ncia do manto cortical (sobretudo do sistema l‡mbico) sobre o hipot„lamo.
A Inibi‚…o da pulsatilidade de libera‚…o de GnRH pode causar os seguintes fatores: fase folicular mais longa, fase lƒtea 
deficiente, anovula‚…o, amenorria, etc.
O B S 3 : Todo o est‡mulo hormonal feminino  realizado por pulsos (isto , s…o produzidos e liberados para a circula‚…o em b o l u s ). Este 
princ‡pio prediz o mecanismo de a‚…o de alguns anticoncepcionais, que consiste na administra‚…o de dosagem constante de 
progesterona e estrog€nio. Portanto, para inibir a ovula‚…o, devemos administrar progesterona e estrog€nio em quantidades 
regulares, no intuito de inibir os pulsos de secre‚…o destes horm‘nios.
H o r m ô n i o s g o n a d o t r ó p i c o s .
As altera‚es ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem totalmente dos horm‘nios gonadotrŠpicos, FSH e LH, 
secretados pela hipŠfise anterior. Na aus€ncia destes horm‘nios, os ov„rios permanecem inativos, como ocorre durante toda a 
infncia, quando quase n…o h„ secre‚…o de horm‘nios gonadotrŠpicos pela hipŠfise. Entre 9 e 12 anos, quando ocorre matura‚…o do 
eixo hipot„lamo-hipofis„rio, a hipŠfise come‚a a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no in‡cio dos ciclos mensais 
normais. Este per‡odo de modifica‚es  denominado p u b e r d a d e , e a poca em que ocorre o primeiro ciclo menstrual  denominada 
m e n a r c a .
 H o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ) . O FSH, embora liberado em menor propor‚…o que o LH pela hipŠfise, participa de 
um dois eventos importantes do ciclo menstrual. Em primeiro lugar, antes de mais nada, o pico de FSH, juntamente ao LH, 
participa da fase de ovula‚…o. Em segundo lugar, ao final do ciclo menstrual, o FSH vem apresentando queda de suas 
concentra‚es; contudo, com aproximadamente 24 horas antes de a paciente menstruar, ocorre uma leve ascens…o do seu
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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n‡vel basal. Este pequeno aumento de FSH ao final do ciclo menstrual  determinante para que o ov„rio recrute algo em 
torno de 8 a 12 fol‡culos para participar de um novo ciclo ovulatŠrio. Quando o FSH determina este recrutamento, ele faz com 
que estes fol‡culos passem a produzir o e s t r o g ê n i o (que tambm  produzido durante o pico de FSH). Portanto, o aumento 
do estrog€nio est„ relacionado com a secre‚…o de FSH. Por isso, o estrog€nio tende a aumentar na primeira fase e cair na 
segunda, onde passar„ a apresentar n‡veis est„veis. 
 H o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ) . O LH tambm  produzido pela hipŠfise anterior, sendo respons„vel por uma fun‚…o de 
luteiniza…†o, que corresponde † manuten‚…o do corpo lƒteo na fase lƒtea (segunda fase do ciclo). Antes disso, o LH sofre um 
pico no final da fase folicular (primeira fase) logo depois do pico de FSH, o que garante o crescimento folicular final e a 
ovula‚…o. Depois da ovula‚…o, o LH mantm seus n‡veis moderadamente altos e constantes no intuito de manter o corpo 
lƒteo durante a segunda fase, o qual passa a produzir a p r o g e s t e r o n a . A depender da presen‚a ou n…o da fecunda‚…o, 
pode ocorrer dois fen‘menos com o LH: (1) caso n…o haja fecunda‚…o, ocorre fal€ncia do corpo lƒteo e caem os n‡veis de 
progesterona, o que faz com que a mulher menstrue; (2) na vig€ncia da fecunda‚…o (in‡cio de uma gravidez), o corpo lƒteo 
mantm altos os n‡veis de progesterona e, por volta da 16” semana, a placenta assume esta produ‚…o de progesterona.
E s t r o g ê n i o ( e s t r a d i o l ) . 
A produ‚…o desse horm‘nio come‚a na adolesc€ncia, quando  respons„vel pelo aparecimento dos sinais sexuais 
secund„rios na mulher, e vai at a menopausa. Ele  produzido pelas clulas foliculares e pela teca interna e mais tarde pelo corpo 
amarelo, sendo o ƒtero seu principal Šrg…o alvo.
O estrog€nio induz as clulas de muitos locais do organismo a proliferar, isto , a aumentar em nƒmero. Por exemplo, a 
musculatura lisa do ƒtero, aumenta tanto que o Šrg…o, apŠs a puberdade, chega a duplicar ou, mesmo, a triplicar de tamanho. O
estrog€nio tambm provoca o aumento da vagina, desenvolvimento dos l„bios que a circundam, faz o pƒbis se cobrir de p€los, os 
quadris se alargarem e o estreito plvico assumir a forma ovŠide, em vez de afunilada como no homem; provoca o desenvolvimento 
das mamas e a prolifera‚…o dos seus elementos glandulares, e, finalmente, leva o tecido adiposo a concentrar-se, na mulher, em 
„reas como os quadris e coxas, dando-lhes o arredondamento t‡pico do sexo. Em resumo, todas as caracter‡sticas que distinguem a 
mulher do homem s…o devido ao estrog€nio e a raz…o b„sica para o desenvolvimento dessas caracter‡sticas  o est‡mulo † 
prolifera‚…o dos elementos celulares em certas regies do corpo.
O estrog€nio  respons„vel ainda pela textura da pele feminina e pela distribui‚…o de gordura. Sua falta causa a diminui‚…o 
do brilho da pele e uma redistribui‚…o de gordura corporal para partes caracteristicamente mais masculinas, ou seja, na barriga. Ž a 
falta de estrog€nio que causa a secura vaginal, que acaba por afetar as rela‚es sexuais ao tranform„-las em algo desagrad„vel e 
doloroso. O estrog€nio tambm  relacionado ao equil‡brio entre as gorduras no sangue, colesterol e HDL. Uma outra altera‚…o 
importante na saƒde da mulher pela falta de estrog€nio  a irritabilidade e a depress…o. Por ƒltimo o estrog€nio  respons„vel pela 
fixa‚…o do c„lcio nos ossos e, por esta raz…o, apŠs a menopausa, grande parte das mulheres apresenta osteoporose.
Durante o ciclo menstrual, o estrog€nio  respons„vel por estimular a fase proliferativa (ou folicular), em que vai ocorrer o 
espessamento do endomtrio juntamente com o desenvolvimento das glndulas tubulares e vasos sangu‡neos. Por esta raz…o, o 
estrogenio se comporta com altos n‡veis durante a primeira fase do ciclo menstural (gra‚as a a‚…o do FSH no ov„rio) e diminui na 
segunda fase. Portanto, o estrog€nio  a ess€ncia do rein‡cio de um ciclo reprodutivo, assim como a fal€ncia ovariana em produzir o 
estrog€nio caracteriza o final do ciclo.
O B S 4 : Ž v„lido revisar que estrog€nio e estradiol n…o s…o, estritamente, sin‘nimos. Na verdade, podemos separar tr€s tipos de 
estrog€nio: a estrona, o estriol e o β-estradiol. Como o estradiol consiste no derivado ativo do estrog€nio, toda vez que este cap‡tulo 
ou cap‡tulos subsequentes descreverem o estrog€nio, leia-se estradiol.
P r o g e s t e r o n a .
A p r o g e s t e r o n a  um horm‘nio esterŠide produzido, a partir da puberdade, pelo corpo lƒteo e pela placenta durante a 
gravidez. ApŠs a libera‚…o do Švulo, o fol‡culo ovariano se transforma em corpo amarelo ou lƒteo, e come‚a a produzir a 
progesterona. Ela  que prepara a mulher para a gesta‚…o e o aleitamento. Observe que, na verdade, o ciclo menstrual prepara a 
mulher para a gravidez todos os meses.
A progesterona, diferentemente do estrog€nio,  respons„vel por atrofiar o endomtrio e por promover a a‚…o secretora 
deste epitlio (fun‚…o respons„vel pela nutri‚o do futuro embri…o). Tambm  o horm‘nio respons„vel pela continuidade da gravidez 
pois evita a descama‚…o do endomtrio, que ocasionaria um aborto. Portanto,  “o horm‘nio da segunda fase do ciclo menstrual”, 
pois seus n‡veis permanecem elevados, diminuindo se a mulher n…o engravidou ou mantendo-se altos caso ela engravide.
Paciente que apresentam insufici€ncia luteica e, por esta raz…o, apresentam baixos n‡veis de progesterona apŠs a 
fecunda‚…o, muito provavelmente evoluir…o para um abortamento, visto que, como vimos, a progesterona  o horm‘nio mantenedor 
da gravidez.
I n i b i n a .
Ž um horm‘nio produzido pelo fol‡culo ovariano dominante, sendo respons„vel por inibir o FSH. Quando o FSH est„ subindo, 
a inibina aumenta secund„rio a um est‡mulo dopaminrgico, realizando um contra-balan‚o e uma diminui‚…o dos n‡veis de FSH. Este 
horm‘nio  ainda respons„vel pelo controle na produ‚…o de testosterona no homem.
C O N T R O L E D O E I X O H I P O T Á L A M O - H P O F I S Á R I O - O V A R I A N O ( H H O )
O Controle do eixo HHO se faz, principalmente, pela a‚…o da libera‚…o de estrŠgenos e de progesterona. Desta forma, 
temos:
 O estrog€nio, em n‡veis elevados, estabelece uma al…a de retro-controle negativo, promovendo efeito inibitŠrio sobre o 
GnRH. Quando em n‡veis baixos, estabelece uma al…a de retro-controle positivo, estimulando a secre‚…o de GnRH.
 A progesterona estabelece um controle retronegativo nas duas al‚as, quando em quantidades elevadas.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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F A S E F O L I C U L A R D O C I C L O M E N S T R U A L
A fase folicular, ou primeira fase do ciclo menstrual, corresponde ao 
per‡odo que se inicia no primeiro dia de menstrua‚…o at o dia da ovula‚…o. 
Ela est„ relacionada com as seguintes caracter‡sticas endocrinolŠgicas:
 Ž iniciada gra‚as a queda de estrŠgeno, progesterona e inibina no 
final do ciclo anterior, o que provoca o um r„pido aumento de FSH 
dois dias antes da menstrua‚…o para promover recrutamento folicular.
 Recrutamento de fol‡culos que ocorre do 1“ ao 4“ dia do ciclo. A
sele‚…o do fol‡culo se d„ entre o 5“ e 9“ dia.
 O fol‡culo selecionado  aquele que garante uma maior capacidade de 
bioss‡ntese de estrog€nio, horm‘nio cujos n‡veis elevados 
caracterizam esta fase.
O in‡cio da fase folicular  marcada pela chamada f a s e m e n s t r u a l 
(entre os dias 1 e 4 do ciclo). Esta  caracterizada pela descama‚…o da 
camada funcional do endomtrio (menstrua‚…o), marcando o inicio do ciclo 
menstrual, de fato. Esta fase ocorre devido † regress…o do corpo lƒteo que 
cessa a secre‚…o de progesterona e estrog€nio. Com isso, o endomtrio deixa 
de ser estimulado a permanecer, causando a interrup‚…o de oxig€nio e 
nutrientes, levando a necrose da camada funcional. Na menstrua‚…o,  
liberado cerca de 50 - 200mL de sangue.
Depois desta fase menstrual, tem-se o in‡cio propriamente dito da fase 
folicular, que caracterizada pela renova‚…o da camada funcional do 
endomtrio pela camada basal gra‚as ao aumento dos n‡veis de estrog€nio. 
Acompanha a fase folicular o desenvolvimento dos fol‡culos ovarianos. A 
camada funcional cresce, e h„ a prolifera‚…o de glndulas, estroma e artrias 
espiraladas que d…o a capacidade secretora do endomtrio, possibilitando a 
implanta‚…o do poss‡vel Švulo fecundado.
O V U L A Ç Ã O
A ovula‚…o na mulher com ciclo sexual feminino normal de 28 dias ocorre 14 dias apŠs o in‡cio da menstrua‚…o. 
Conceitualmente, a ovula‚…o significa a continuidade da divis…o do oŠcito que previamente havia parado. Durante este 
per‡odo, a a‚…o do LH  fundamental, principalmente no que diz respeito ao crescimento folicular final. Na aus€ncia 
deste horm‘nio, mesmo quando existem grandes quantidades de FSH dispon‡veis, o fol‡culo n…o progride at o est„gio 
de ovula‚…o. Esta fase  caracterizada por:
 Produ‚…o m„xima de estrog€nio pelo fol‡culo selecionado, 24 a 36 horas antes da ovula‚…o.
 O retro-controle positivo estabelece o pico de LH, o qual alcan‚a o pico m„ximo de 10 a 12 horas antes da 
ruptura folicular.
 Retomada da divis…o do oŠcito, matura‚…o e expuls…o do oŠcito maduro.
F A S E L Ú T E A
Ž caracterizada pelo espessamento do endomtrio e pela secre‚…o do glicog€nio acumulado nas glndulas. 
Todas estas mudan‚as s…o respons„veis pelo preparo da camada interna do ƒtero para a nida‚…o.
Ž uma fase de dura‚…o fixa – com aproximadamente 14 dias – e tem inicio apŠs a ovula‚…o, quando o corpo 
lƒteo passa a secretar progesterona para manter uma poss‡vel gravidez.
C I C L O E N D O M E T R I A L
As fases c‡clicas pelas quais o endomtrio passa podem ser resumidas da seguinte forma:
 As flutua‚es dos n‡veis de estrog€nio e progesterona promovem altera‚es morfolŠgicas durante todo ciclo.
 A aus€ncia de fecunda‚…o e nida‚…o determinam descama‚…o e in‡cio de novo ciclo.
O B S 5 : A p í l u l a d o d i a s e g u i n t e consiste em um mtodo anti-conceptivo de emerg€ncia na forma de medicamento 
dotado de altas doses de estrog€nio (ou de progesterona) que  respons„vel por estimular de forma exagerada a 
hiperplasia do endomtrio. Contudo, esta hipertrofia n…o  seguida de aumento da quantidade de vasos sangu‡neos e, 
portanto, n…o apresentar„ uma reten‚…o l‡quida suficiente para o implante do Švulo fecundado. Mesmo que ocorra a 
nida‚…o, o endomtrio hipertrofiado descama, levando o ovo fecundado junto. Admite-se ainda que a peristalse que 
acontece na tuba uterina  prejudicada devido † a‚…o do alto n‡vel de progesterona, o que dificulta o transporte do 
ovŠcito at o ƒtero. Depois do ato sexual desprotegido, o quanto antes for administrado, melhor a efic„cia deste mtodo.
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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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DETALHES DI…RIOS DO CICLO MENSTRUAL
 1“ dia do ciclo: corresponde ao primeiro dia da menstrua‚…o
- Os horm‘nios, tanto hipofis„rios como ovarianos est…o em baixa concentra‚…o.
- A partir dos dias seguintes do inicio do ciclo, ocorre aumento na concentra‚…o do FSH no sangue, que estimula a 
matura‚…o (meiose) do fol‡culo ovariano.
- O sangramento chega a durar cerca de 5 dias e gradativamente, a concentra‚…o de FSH aumenta.
 6“ - 7“ dia do ciclo: o sangramento cessa. O fol‡culo em amadurecimento libera estrŠgeno. A partir do 7“ dia, o ƒtero 
come‚a a produzir uma camada nova e vascularizada no endomtrio (tecido que ser„ liberado na prŠxima menstrua‚…o). 
O fol‡culo atua sobre o ƒtero estimulando esse desenvolvimento do endomtrio. O estrŠgeno ainda atua sobre o corpo 
estimulando o surgimento das caracter‡sticas sexuais secund„rias femininas.
 10“ dia do ciclo: j„ com uma grande concentra‚…o de FSH e estrŠgeno, este ainda atua sobre a hipŠfise estimulando a 
libera‚…o de LH, o horm‘nio respons„vel pela ovula‚…o. Por cerca do 14“ dia, a mulher atinge o p i c o d e L H , alcan‚ando 
assim a ovula‚…o.
 14“ dia do ciclo: com a ovula‚…o, a progesterona e o estrŠgeno, combinados, inibem a a‚…o da hipŠfise (f e e d b a c k , inibindo 
a libera‚…o de FSH e LH). Existemmedicamentos anticoncepcionais que s…o compostos por progesterona e estrŠgeno, os 
quais impedem a ovula‚…o.
 15“ dia do ciclo: o corpo lƒteo (pequena les…o que marca o local da sa‡da do ovŠcito II) passa a liberar progesterona (ƒltimo 
horm‘nio a aumentar de concentra‚…o) que vai atuar no ƒtero, estimulando a continua‚…o do desenvolvimento do 
endomtrio.
 16“ - 19“ dia do ciclo: - LH e FSH em queda
- Progesterona e EstrŠgeno em alta.
Caso n‚o ocorra a fecunda‚o Caso ocorra a fecunda‚o
 21ˆ dia do ciclo: cicatriza‚…o do corpo 
lƒteo que passa a produzir menos 
estrŠgeno e progesterona.
Supomos que a fecunda‚…o ocorra no 14“ dia do ciclo. O corpo lƒteo, no ov„rio, 
 estimulado a n…o cicatrizar e passa asecretar estrog€nio e progesterona para 
manter a gravidez durante os primeiros meses.
 22ˆ - 27ˆ dia do ciclo: horm‘nios em 
baixa concentra‚…o (tens‚o pr‰-
menstrual)
Ocorre a libera‚…o do β-hCG (gonodotrofina cori‘nica) pelas clulas formadas 
apŠs a fecunda‚…o.
 28ˆ dia do ciclo: ocorre a menstrua‚…o. 
A partir da‡ inicia-se um novo ciclo.
Com a chegada do blastocisto (nida‚…o) ao ƒtero, a placenta come‚a a ser 
formada. Semanas depois da fertiliza‚…o, ela ser„ a respons„vel pela produ‚…o 
de progesterona.
MODELO GR…FICO PARA CONFEC†ƒO DA “TABELINHA”
O m‰todo r‹tmico, mais conhecido como “tabelinha menstrual” 
ou m‰todo de Ogino-Knaus (nome dado devido a Hermann Knaus e 
Kyusaku Ogino),  um mtodo contraceptivo que consiste em estimar a 
data da ovula‚…o, por forma a evitar contactos sexuais durante o per‡odo 
frtil.
TŒCNICA
A tnica correta e descrita em alguns livros consiste na 
seguinte: para prever o dia da ovula‚…o, observa-se a dura‚…o dos 8 
ƒltimos ciclos menstruais e anota-se o nƒmero de dias do maior e do 
menor ciclo. Do nƒmero de dias do menor ciclo, diminuem-se 18 dias. Do 
nƒmero de dias do maior ciclo, diminuem-se 11 dias. O espa‚o de dias 
compreendido entre esses dois nƒmeros  o per‹odo f‰rtil. Evita-se a 
rela‚…o sexual desprotegida durante este per‡odo. 
Contudo, para mulheres com ciclo rigorosamente regular, 
podemos tomar como base o dia da ovula‚…o de fato. Para mulheres 
com ciclo regular de 28 dias, por exemplo, deve-se evitar o coito 
desprovido de outros mtodos contraceptivos durante o per‡odo que 
compreende tr€s dias antes e tr€s dias depois da ovula‚…o. Tal teoria 
parte do pressuposto que a vida mdia do espermatozŠide no sistema 
reprodutor feminino  de cerca de 2 dias – tempo necess„rio para uma 
eventual fecunda‚…o na vig€ncia de uma rela‚…o sexual desprotegida 
durante este per‡odo frtil.
SEGURANA
O mtodo da tabelinha n…o  seguro, com taxa de falha particularmente elevada do mtodo de 10% por ano, porque a data 
da ovula‚…o pode variar em virtude de diversos fatores. Em mulheres que t€m um ciclo menstrual irregular (em que os intervalos entre 
a menstrua‚…o variam bastante)  especialmente arriscado usar o mtodo da "tabelinha" e, por esta raz…o, preconiza-se a n…o 
utiliza‚…o deste mtodo em caso de ciclo irregular. Alm do risco de gravidez, existe tambm o risco de contrair doen‚as sexualmente 
transmiss‡veis.
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
D O E N Ç A I N F L A M A T Ó R I A P É L V I C A
( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )
Sabe-se que a realização do exame físico abdominal das mulheres é mais complexa do que nos homem, uma 
das causas é justamente a presença de órgãos específicos desse sexo, tais como: útero, tubas uterinas e ovários. Nos 
pacientes que são atendidos com dor abdominal inferior aguda (exceção feia ao trauma), independente do sexo, as 
principais hipóteses diagnósticas são: apendicite, infecção urinária baixa (cistite), gastroenterite, entre outras. Pensando 
nas hipóteses citadas e remetendo-as para uma paciente do sexo feminino, diversas condições fisiológicas podem 
interferir no exame e diagnóstico dessa paciente, tais como: gravidez, menstruação, ovulação dolorosa. Dessa forma 
quando comparamos pacientes do sexo masculino e feminino, o diagnóstico de apendicite, por exemplo, é mais tardio 
em mulheres do que em homens, pois em determinados momentos a própria fisiologia feminina interfere no exame e 
diagnóstico.
Além das interferências no exame físico, os exames complementares também podem vir alterados. Na paciente 
grávida, por exemplo, sabe-se que existe uma leucocitose fisiológica. 
Um exemplo clássico são mulheres grávidas que desenvolvem infecção urinária (afecção comum em tal 
condição fisiológica) e desenvolvem dor abdominal baixa, com leucograma mostrando uma leucocitose. Nesses casos, 
deve-se pensar na condição da própria gravidez, gerando tais sintomas, entretanto associar a outras co-morbidades 
comuns, como a infecção urinária e até mesmo apendicite.
Dessa forma podemos concluir que a morbi-mortalidade dessas afecções é mais comum nas pacientes do sexo 
feminino e uma das mais comuns é a d o e n ç a i n f l a m a t ó r i a p é l v i c a .
DEFINI†ƒO
A doença inflamatória pélvica (DIP) consiste 
em uma disseminação ascendente de 
microorganismos da vagina ou da endocérvice para 
órgãos genitais superiores e/ou estruturas 
adjacentes. Essa infecção geralmente não está 
relacionada ao ciclo gravídico-puerperal ou 
cirurgias, isto é, as pacientes que desenvolvem a 
DIP não estarão grávidas na maioria das vezes.
Usualmente a DIP ocorre quando há 
infecção do colo uterino, pois o muco cervical e o 
canal endocervical são as maiores barreiras 
fisiológicas de proteção bacteriana.
Dessa forma, a ascensão bacteriana 
acomete primeiramente o útero gerando uma 
endometrite (diferente de endometriose; ver O B S 1 ), 
seguindo para as trompas (salpingite). 
Anatomicamente, a cavidade abdominal das mulheres se comunica com o meio externo através das trompas de 
Falópio, com isso, favorece também o aparecimento de pelviperitonite. Em alguns casos pode formar um abscesso tubo-
ovariano.
O B S 1 : Sabe-se que o útero é formado por uma camada interna chamada de endométrio. O endométrio ainda pode ser 
dividido fisiologicamente em endométrio basal, presente na mulher por toda a vida, e o endométrio funcional, tecido que 
se prolifera quando recebe o estímulo estrogênico, sendo esta a camada que descama durante a menstruação. Com 
isso em crianças, que ainda não houve a maturação do eixo hipotalo-hipofisário-ovariano, a administração de hormônios 
(estradiol) induz a menstruação, o mesmo é aplicado às pacientes após a menopausa. Com isso todos os sangramentos 
vaginais que ocorrem na infância e em pacientes após a menopausa, são patológicos. Assim quando por algum fator 
patológico, o tecido endometrial segue em direção as tubas uterinas ou ovário, como é o caso de menstruação 
retrógrada, pode se desenvolver nessas pacientes um quando de endometriose, isto é, presença de tecido endometrial 
fora do útero. Já a endometrite consiste simplesmente na inflamação desse tecido. Quando há suspeita de 
endometriose, o exame padrão ouro para seu estudo é a videolaparoscopia.
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CONSIDERA†‰ES GERAIS
A DIP  mais frequente em mulheres na idade reprodutiva, sendo a infec‚…o mais comum em mulheres n…o-
gr„vidas em pa‡ses industrializados. Gera uma destrui‚…o da endossalpinge com produ‚…o de exsudato purulento de 
colora‚…o amarelada, que  eliminado pela vagina.
De acordo com CDC (Center Disease Control) os fatores que contribuem para a ascens…o bacteriana e 
ocorr€ncia de DIP s…o: instrumenta‚…o uterina, menstrua‚…o retrŠgrada, potencial virulento dos microorganismos.
As mulheres pardas e negras s…o mais acometidas por DIP do que mulheres caucasianas. Entretanto n…o est„ 
associada a condi‚es fisiolŠgicas e genticas, mas sim a condi‚es sociais, isto , mulheres pardas e negras no Brasil 
geralmente t€m um baixo n‡vel sŠcio-econ‘mico e seu acesso a saƒde  restrito.
FATORES DE RISCO
 Mulheres n‚o-brancas / jovens (20 a 30 anos) / nul‹paras (75%): 
 Baixo n‹vel sŽcio-econmico
 Sexualmente ativas (m€ltiplos parceiros): principalmente sem o uso de preservativos.
 Promiscuidade: atentar para promiscuidade do parceiro, pois muitas pacientes relatam ter tido somente um 
parceiro, entretanto, possuem parceiro promiscuo aumentando assim indiretamente as chances da paciente 
desenvolver doen‚a inflamatŠria plvica.
 DST pr‰via ou atual ou risco de DST: os pacientes considerados de risco para a ocorr€ncia de DST s…o 
aqueles que tiveram rela‚…o sexual sem usode preservativos, pelo menos nos ƒltimos 15 anos. Isso justifica a 
solicita‚…o de sorologia para HIV nas pacientes gr„vidas. Isso  importante, pois, quando diagnŠsticado AIDS 
nas pacientes gr„vidas deve-se fazer um controle adequado para evitar a transmiss…o vertical do v‡rus.
 Infeces do trato genital inferior (vulvovaginites, N. gonorrheae): principalmente infec‚es graves de dif‡cil 
controle e tratamento.
 M‰todos contraceptivos (DIU e ACH): pacientes que fazem uso de anticoncepcionais orais e DIU se previnem 
contra a gravidez, mas n…o contra a ocorr€ncia de doen‚as sexualmente transmiss‡veis.
 DIP pr‰via (2 a 3 vezes mais chance) ou cervicite
 Manipula‚o do trato genital
 Tabagismo (aumenta o risco em 2 vezes)
ETIOLOGIA
Quanto † etiologia da DIP, podemos classific„-la em dois grupos de acordo com os tipos de agentes infecciosos. 
Assim temos:
 Grupo I (patŽgenos prim‡rios): bactrias pertencentes ao grupo das DST’s. Geralmente s…o esses patŠgenos 
que mais frequentemente ocasionam a doen‚a inflamatŠria plvica.
 N e i s s e r i a g o n o r r h o e a e ;
 C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s ;
 M y c o p l a s m a h o m i n i s ;
 U r e a p l a s m a u r e a l y t i c u m ;
 Grupo II (patŽgenos secund‡rios): bactrias pertencentes † flora. Com isso a infec‚…o por tais agentes ocorre
principalmente quando o indiv‡duo  submetido a uma situa‚…o de imunodefici€ncia, seja ela adquirida ou 
induzida por drogas (corticŠides e imunossupressores). Entre os principais germes temos:
 AerŽbios e anaerŽbios G+ e G−: BacteriŠides: P e p t o e s t r e p t o c o c u s ; G a r d e n e r e l l a v a g i n a l l i s ; 
E s c h e r i c h i a c o l i ; S t r e p t o c o c u s B - h e m o l í t i c o do grupo A).
 Actnomices israeli;
 V‹rus.
QUADRO CLNICO
O quadro cl‡nico das pacientes portadores de DIP  polimŠrfico, entre as queixas mais comuns associadas a 
esse tipo de patologia temos:
 Dor plvica, dor anexial (dor a palpa‚…o dos anexos) e dor † mobiliza‚…o do colo:
 Dor abdominal localizada em hipog„strio e fossas il‡acas:
 Dor de intensidade vari„vel (exacerba‚…o/ irradia‚…o):
 Dor no hipoc‘ndrio esquerdo: anexite aguda com peri-esplenite
 Dor no hipoc‘ndrio direito ou subcostal (S‡ndrome de Fitz-Hugh e Curtis): anexite aguda com perihepatite;
 Associa‚…o entre in‡cio da dor e menstrua‚…o (durante ou apŠs):
 Sangramento irregular em pequenas quantidades de fluxo:
 Corrimento purulento/ odor anormal;
 Febre e hiperemia vaginal/calafrios;
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 Massa ou tumoração pélvica;
 Sintomas Gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarréia e constipação);
 Dispareunia;
 Anexos aumentados de volume e dolorosos;
 Abaulamento do fundo de saco.
Diante da variedade de sinais e sintomas estabelecidos pelos livros de ginecologia, era impossível realizar o 
diagnóstico ou suspeita dessa patologia com uma vasta variedade de sinais e sintomas. Assim em 1990, Handsfield 
estabeleceu os principais achados dos pacientes com DIP, na tentativa de facilitar o diagnóstico clínico. São eles:
 Dor abdominal;
 Cervicites;
 Sangramento anormal;
 Odor vaginal anormal;
 Dor anexial, uterino ou cervical: detectada com o exame de toque
 Dispareunia;
 Secreção Pélvica Purulenta;
 Sintomas gastrintestinais: náusea, vômitos, diarréia, constipação ou tenesmo
 Sintomas urinários: disúria ou polaciúria
ESTADIAMENTO (MONIF, 1990)
O estadiamento proposto por MONIF é de fundamental importância para o tratamento da doença inflamatória 
pélvica.
 E s t á d i o 0 : infecção ginecológica baixa associada à endometrite.
 E s t á d i o 1 : salpingite aguda sem peritonite.
 E s t á d i o 2 : salpingite aguda com peritonite.
 Infecção Monoetiológica 
 Infeccão Polimicrobiana 
 E s t á d i o 3 : salpingite aguda com ooforite:
 Oclusão tubária
 Complexo (abscesso) tubo-ovariano
 E s t á d i o 4 : ruptura do complexo (abscesso) tubo ovariano, com disseminação para toda a cavidade.
De acordo com o estadiamento citada acima, os pacientes que se apresentam com no estadiamento 0 e 1, ou 
seja, sem evidências clínicas de peritonite, o tratamento é feito de forma a m b u l a t o r i a l , em contrapartida, pacientes com 
peritonite (estádio 2, 3 e 4) devem ser submetidos a tratamento em ambiente h o s p i t a l a r . Pacientes com estádio 4 
necessitam de intervenção cirúrgica.
DIAGN‚STICO
C L Ì N I C O
Apesar de Handsfield, em 1990, reduzir em mais da metade os sinais e sintomas dos pacientes com DIP, o CDC 
em 1998 estabeleceu critérios clínicos baseados nos sinais e sintomas do paciente para estabelecer o diagnóstico. São 
esses critérios utilizados atualmente para a conclusão de DIP. Assim temos:
 C r i t é r i o s M í n i m o s :
 Dor no abdome inferior: 
 Dor à palpação dos anexos; 
 Dor à mobilização do colo uterino.
 C r i t é r i o s A d i c i o n a i s : são sinais e sintomas que podem estar associados aos critérios mínimos.
 Temperatura axilar maior que 37,8°C;
 Secreção vaginal ou cervical anormal;
 Proteína C reativa ou VHS elevados com comprovação laboratorial de infecção por gonococco ou 
clamídia.
 D e f i n i t i v o s : quando presentes estabelecem o diagnóstico de DIP.
 Evidência histopatológica de endometrite;
 Abscesso tubo-ovariano; 
 Laparoscopia com evidência de DIP: através da laparoscopia visualiza-se inflamação das trompas, 
edema, presença de secreção na cavidade.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
191
Geralmente o quadro clássico dos pacientes que se apresentam com DIP são: pacientes c o m h i s t ó r i a d e 
a t i v i d a d e s e x u a l d e s p r o t e g i d a , d o r n o a b d o m e i n f e r i o r , p r e s e n ç a d e s e c r e ç ã o v a g i n a l p u r u l e n t a , d o r a o t o q u e , 
p a l p a ç ã o e m o b i l i z a ç ã o d o c o l o u t e r i n o e f e b r e .
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
 H e m o g r a m a : l e u c o c i t o s e
 S u m á r i o d e u r i n a : importante para diagnóstico diferencial com infecção urinária, gonorréia.
 C o l o r a ç ã o d e G r a m d e s e c r e ç ã o C é r v i c o - v a g i n a l ;
 C u l t u r a d e m a t e r i a l d o c o l o u t e r i n o p a r a g o n o c o c o , m i c o p l a s m a e c l a m í d i a ;
 I m u n o f l u o r e s c ê n c i a d i r e t a e i n d i r e t a p a r a c l a m í d i a ;
 S o r o l o g i a p a r a s í f i l i s / h e p a t i t e / A I D S : nas pacientes que tem atividade sexual sem uso de preservativo.
 D o s a g e m d e H C G s e h o u v e r s u s p e i t a d e g r a v i d e z : realizar diagnóstico diferencial com gravidez ectópica.
Geralmente as pacientes com gravidez ectópica se apresentam com dor pélvica, dor a mobilização do colo 
uterino e palpação dos anexos associada à ausência de menstruação.
 U S G : tem sua importância para afastar ou diagnosticar a gravidez ectópica, além disso, pode visualizar tubas 
uterinas cheias de material espesso, sugerindo abscesso, com isso nesses casos realiza-se a punção 
(culdocentese) guiada pela USG.
 B i ó p s i a d e e n d o m é t r i o ;
 C u l d o c e n t e s e : coleta de material para Gram e cultura (aeróbios e anaeróbios);
 L a p a r o s c o p i a : padrão ouro; diagnóstico diferencial; coleta de material para cultura; terapêutica. 
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
 Apendicite aguda;
 Gravidez ectópica;
 Torção e ruptura de cistos ovarianos, torção de mioma;
 Infecção do trato urinário (litíase renal). 
TRATAMENTO
T R A T A M E N T O A M B U L A T O R I A L ( e s t á d i o s 0 e 1 ) :
 Ceftriaxona 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Cefoxitina 2g IM, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO12/12h por 14 dias;*
 Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias;*
 Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO 
12/12h por 14 dias;*
 Ampicilina 3,5g VO, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + 
metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias
T R A T A M E N T O H O S P I T A L A R ( e s t á d i o s 2 , 3 e 4 ) :
O tratamento hospitalar está indicado para aqueles pacientes com peritonite, tendo assim a necessidade de 
internação e administração de drogas por via endovenosa.
 Cefoxitina 2g IV 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Gentamicina 80mg 8/8h + clidamicina 600mg 8/8h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Ciprofloxacina 200mg IV 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg IV 8/8h;*
 Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + clidamicina 600mg 8/8h;
 Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + metronidazol 500mg IV 8/8h;
 Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + tianfenicol 750mg IV 8/8h.
C R I T É R I O S D E I N T E R N A Ç Ã O
 Suspeita de abscesso pélvico ou tubo-ovariano;
 Quadro clínico grave com temperatura > 38°C;
 Peritonismo ou sepsemia;
 Dúvidas quanto o diagnóstico;
 Falha do tratamento ambulatorial;
 Pacientes sem condições financeiras ou imunossuprimidas.
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T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O
I n d i c a ç õ e s .
 Falta de resposta ao tratamento clínico;
 Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento;
 Suspeita de ruptura de abscesso tubo ovariano;
 Evidência de sangramento intraperitoneal;
 Abscesso de FSD.
P r o c e d i m e n t o s : tentar realizar os procedimentos menos agressivos possíveis
 L a p a r o s c o p i a : a vídeolaparotomia é o tratamento mais indicado para essas pacientes, na impossibilidade pode-
se realizar a laparotomia.
 L a p a r o t o m i a :
 Drenagem de abscesso;
 Salpigectomia (no caso de infecção da tuba uterina com destruição da mesma). Geralmente as 
infecções da tuba uterina não regridem facilmente.
 Ooforectomia;
 Colpotomia posterior: formação de abscesso no fundo de saco posterior.
COMPLICA†‰ES
 P r e c o c e s : 
 Peri-hepatite;
 Abscesso tubo-ovariano;
 Morte.
 T a r d i a s :
 Infertilidade: complicação mais freqüente, a cada episódio a percentagem dobra.
 Gestação ectópica: aumenta o risco com o número de episódios.
 Dor pélvica crônica (17%): devido as cicatrizes da infecção.
 DIP recorrente (25%). 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
S Í N D R O M E D O S O V Á R I O S P O L I C Í S T I C O S
( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) foi descrita pela primeira vez em 1935 
por Stein Leventhal, com relato de sete casos de amenorréia, hirsutismo, infertilidade e 
obesidade, em pacientes que apresentavam ovários policísticos. Isto é importante, pois 
somente as alterações estruturais nos ovários não podem caracterizar a síndrome, o 
mesmo está aplicado para os sinais e sintomas. Com isso conclui-se que os sinais e 
sintomas devem sempre estar acompanhados de micropolicístos ovarianos para 
caracterização da síndrome.
CONCEITO
Atualmente de acordo com o consenso de Rotterdam de 2003 sobre SOP, 
conceituou a síndrome da seguinte forma: paciente que apresenta oligoanovulação ou 
anovulação, oligomenorréia ou amenorréia, com sinais e sintomas de hiperandrogenismo 
clínico ou bioquímico (desde que as outras causas sejam descartadas) e ovários 
policísticos. Com isso, pacientes que possuem pelo menos dois critérios citados acima, 
são portadores da síndrome dos ovários policísticos.
Entre as principais patologias que devem fazer diagnóstico diferencial com o hiperandrogenismo da SOP são:
 Hiperplasia Adrenal Congênita
 Tumores produtores de Androgênio
o Adrenal
o Ovários
 Hirsutismo Idiopático
 Síndrome de Cushing: caracterizado pelo estímulo da adrenal pelo ACTH, produzindo assim uma quantidade 
elevada de corticóides e androgênios.
 Disfunção da tireóide
 Obesidade: leva ao aumento periférico do estrogênio, interferindo no eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano.
 Prolactinoma
 Medicações
o Androgênios
o Corticóides
o Ácido Valproíco
EPIDEMIOLOGIA
A SOP está presente em cerca de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 75% nas pacientes com 
infertilidade anovulatória e corresponde a 70 a 80% dos casos de hiperandrogenismo.
É descrita como uma desordem de origem multigênica, ou seja, de herança genética, onde diversas alterações 
têm sido propostas para o desenvolvimento dessa síndrome entre elas estão: mutações nos genes que codificam a 
função do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, biossíntese dos androgênios e da resistência a insulina.
FISIOPATOLOGIA
Para a explicação da SOP foram propostas cinco teorias principais:
 T e o r i a G e n é t i c a : explicado pela grande freqüência das irmãs e mães portadoras de síndrome dos ovários 
policísticos.
 A l t e r a ç ã o n a s e c r e ç ã o d e i n s u l i n a : cursa com um quadro de hiperinsulinemia e resistência periférica a 
insulina, gerando nesses pacientes distúrbios endócrino-metabólicos.
 A l t e r a ç ã o p r i m á r i a n e u r o e n d ó c r i n a : justificado pelo aumento da freqüência e pulso do hormônio LH, hormônio 
responsável pela produção de androgênios em nível ovariano.
 A l t e r a ç ã o n a s í n t e s e d o s e s t e r ó i d e s : ocorre tanto em nível ovariano como adrenal, levando ao aumento dos 
androgênios secretados por esses órgãos.
H I P E R I N S U L I N E M I A E R E S I S T Ê N C I A A I N S U L I N A ( R I )
Acredita-se que a ocorrência de hiperinsulinemia e RI está associada a fatores genéticos que predispõe a 
paciente a uma maior produção pancreática de insulina com consequente resistência da mesma.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
194
É sabido que a insulina atua nos seus receptores simples, nos receptores IGF-1 e receptores híbridos. Com isso 
a insulina aumentada no plasma sanguíneo, além de atuar nos seus próprios receptores, atua em outros que contém as 
subunidades alfa e beta dos receptores da insulina e IGF-1. Essa sobreposição da ação da insulina é responsável por 
gerar quadros endócrino-metabólicos na SOP.
Esse aumento sérico da insulina vai levar à estimulação dos ovários a produção de hormônios androgênicos 
(hormônios sexuais masculinos). Sabe-se, fisiologicamente, que as gonadotrofinas (LH e FSH) secretadas pela hipófise 
anterior têm como função estimular os ovários a secretar os hormônios estrogênio, progesterona e androgênios. A 
elevação da insulina por sua vez, leva ao aumento principalmente de andrógenos. Além disso, aumentam os receptores 
de crescimento insulina like pelo fígado (IGF-1 e IGF-2) que levam a uma atuação maior da insulina nos ovários na 
produção de androgênios.
A insulina juntamente com os fatores de crescimento atua aumentando a atividade a 17-hidroxilase, que leva ao 
aumento dos androgênios, e dos seus precursores, como 17-OH-progesterona.
Outro efeito importante da insulina é a redução das proteínas carreadoras dos hormônios sexuais, SBHG. Essa 
redução ocasiona um aumento da testosterona livre havendo uma maior ação nos ovários, conseqüentemente 
aumentando os níveis de androgênios e estradiol.
A L T E R A Ç Ã O D O S I S T E M A N E U R O E N D Ó C R I N O
Como foi visto anteriormente, as alterações neuroendócrinas primárias são caracterizadas por um aumento nafreqüência e pulso do hormônio LH. Com isso pode-se dizer que na SOP ocorre uma inversão, ou seja, nas mulheres 
normais há uma maior predominância do FSH em relação ao LH, já na SOP o LH encontra-se 3 vezes mais elevado que 
o FSH ( v e r O B S 1 ) .
Essa elevação do LH vai estimular a síntese dos hormônios esteróides pela teca interna dos ovários. Além disso, 
as células ovarianas das mulheres portadoras de SOP são mais eficientes em converter precursores de androgênios em 
testosterona do que mulheres normais. Esse efeito pode ser explicado pelo aumento das enzimas P450C-17 (17-
hidroxilase e 17-20-liase), que leva ao aumento dos androgênios pela produção ovariana e adrenal.
As alterações neuroendócrinas da atividade adrenal também levam ao aumento dos androgênios, sendo 
encontrado em 25% dos casos de mulheres com SOP. Essa atividade adrenal também encontra-se aumentada devido a 
presença da enzima P450C-17.
O B S 1 : É importante salientar que o aumento da freqüência e pulso de LH em relação ao FSH, não significa dizer que o 
FSH está suprimido, muito pelo contrário, seus valores séricos encontram-se aumentados quando comparados com 
mulheres normais, entretanto, o que realmente ocorre é uma predominância maior do LH em relação aos valores séricos 
de FSH, caracterizado pelas alterações do sistema neuroendócrino, como foi explicado.
MANIFESTA†‰ES CLNICAS
Devido ao quadro de anovulação crônica (incapacidade de concluir o ciclo ovariano) essas pacientes podem vir a 
desenvolver um processo de atresia e luteinização, tornando o estroma ovariano cada vez mais responsivo ao LH. Isso 
vai determinar na paciente as seguintes alterações:
 I r r e g u l a r i d a d e M e n s t r u a l :
o Ciclos anovulatórios
o Oligo-espanomenorréia
o Amenorréia
o Hipermenorragia: estão presentes em pelo menos 25% dos 
casos de SOP.
 I n f e r t i l i d a d e : consiste em queixa importante, está associada à 
presença de anovulação crônica.
 H i r s u t i s m o : aumento de pêlos terminais em áreas de distribuição 
masculina, geralmente na região do queixo, região abdominal, 
nádegas, braços e face interna das coxas. Ocorre uma mudança na 
distribuição de pêlos da região inguinal tornando-se irregular. A 
testosterona vai atuar na pele, mais especificamente nos folículos 
pilosos, onde possui a enzima 5-alfa-redutase, que cliva a 
testosterona em diidrotestosterona, hormônio ativo que vai promover o 
aumento de pêlos, acne e seborréia.
 O b e s i d a d e ( I M C > 3 0 ) : as pacientes com SOP na maioria das vezes 
são portadoras de síndrome metabólica, e uma das condições clínicas 
que justificam a síndrome é a obesidade. Importante salientar que a 
obesidade nesses casos ocorre de forma central e não na forma de 
pêra como em mulheres normais. É encontrado em 50% dos casos.
 A c a n t o s e N i g r i c a n s : é caracterizado por uma hiperpigmentação e 
hiperacantose na região das dobras cutâneas. Tem sua importância 
por servir de sinal clínico de ocorrência de resistência a insulina.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
195
M A N I F E S T A Ç Õ E S T A R D I A S
 Intolerância a glicose / Diabetes tipo II: geralmente os pacientes com SOP clássica essas manifestações já 
ocorrem próxima menarca, entretanto o quadro de hiperinsulinemia e resistência a insulina se desenvolvem mais 
tardiamente. Entretanto as pacientes que permanecem obesas podem desenvolver um quadro de RI e 
hiperinsulinemia devido a obesidade central e não a SOP.
 Doença Cardiovascular: hipertensão arterial 
 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
 Infertilidade
 Aborto
 Hiperplasia do endométrio: que atualmente já é considerada uma lesão pré-neoplásica, favorecendo assim ao 
câncer do Endométrio. Entretanto os cânceres de mama e de ovário são estrogênios dependentes, e podem 
ocorrer com uma maior frequência nessas pacientes.
DIAGN‚STICO
Por ser tratar de uma síndrome, ou seja, conjunto de sinais e sintomas, a própria clínica das mulheres portadoras 
da síndrome de ovário policístico contribui para a suspeita diagnóstica. Entretanto a solicitação de exames 
complementares é pertinente para sua confirmação e realização do diagnóstico diferencial. Entre os principais exames 
complementares a serem solicitados são: (1) USG para avaliação morfológica dos ovários, ou seja, visualização dos 
cistos ovarianos, (2) dosagens hormonais dos androgênios, (3) outros exames para realização do diagnóstico diferencial.
U L T R A S O N O G R A F I A ( U S G )
Na USG os ovários normais apresentam um formato triangular, encontrando pequenos cistos em diferentes 
fases de resolução. Os ovários de mulheres com a SOP podem ser de 2 a 5 vezes maiores, tendo folículos dispersos em 
seu parênquima, ou circunjacente a periferia do ovário. Além disso, os ovários se apresentam hiperecogênicos no 
estroma. A USG mais solicitado é abdomino-pélvica.
A V A L I A Ç Â O D A S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C A E R I
Para a detecção das alterações endócrino-metabólicas das pacientes com SOP, faz-se a relação entre a glicose 
de jejum e insulina de jejum. Caso esteja menor que 4,5 é feito o diagnóstico de resistência a insulina.
No teste de tolerância a glicose caso os valores estejam entre 140 e 199mg/dl, é dado o diagnóstico de 
intolerância a glicose, quando superiores a 200 mg/dl já considerado um paciente diabético.
Na avaliação da síndrome metabólica pelo menos três dos critérios a seguir devem estar presentes:
o Glicemia de jejum entre 110 e 125mg/dl
o TOTG 75 2 horas: 140 a 199mg/dl
o Triglicerídeos: maior que 150mg/dl
o Colesterol HDL: menor que 50mg/dl
o Pressão Arterial: maior que 130 / 85 mmHg
o Cintura feminina: maior que 88,90
Nos pacientes que se encontram com síndrome metabólica pode-se iniciar o tratamento com os hipoglicemiantes 
orais. E avaliar a necessidade de Fibratos para triglicerídeos e Estatinas para colesterol.
A V A L I A Ç Ã O H O R M O N A L
Para a avaliação do hiperandrogenismo bioquímico, pode ser feito a dosagem dos hormônios FSH e LH, onde 
observa-se uma inversão dos seus valores, ou seja, grandes valores de LH no plasma sanguíneo em relação ao FSH. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
196
Além disso, a testosterona total, livre e androstenediona estarão elevadas, principalmente devido à secreção aumentada 
dos ovários. Esses hormônios são pedidos principalmente para o diagnóstico diferencial com as síndromes 
hiperandrogenéticas. 
Os hormônios SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona) e 17-alfa-OH-progesterona só estarão com seus 
níveis séricos elevados nos casos de hiperandrogenismo adrenal, sendo utilizados para realização do diagnóstico 
diferencial.
Além disso, é pertinente a avaliação dos hormônios tireoideanos (T4 e TSH livre), pois como se sabe, os 
distúrbios dessa glândula podem levar a um quadro de anovulação crônica.
A prolactina também é dosada, pois altera a produção de hormônios esteróides em nível adrenal e ovariano, 
promovendo uma maior secreção de androgênios.
TRATAMENTO
O tratamento dessas pacientes tem com objetivo principal aliviar os sinais e sintomas, corrigir a infertilidade e 
ainda prevenção das complicações em longo prazo.
T R A T A M E N T O D O S S I N T O M A S
Para o combate dos sintomas deve-se primeiramente adotar medidas gerais que envolvam a redução de peso, 
orientar sobre a prática de exercícios físicos, evitando o desenvolvimento de síndrome metabólica, aumento da 
resistência a insulina. Além disso, deve ser feito um tratamento cosmético para a retirada da acne, depilação a laser.
T R A T A M E N T O E S P E C Í F I C O
Os contraceptivos orais são os medicamentos mais utilizados, pois bloqueiam o eixo HHO (hipotamo-hipofisário-
ovarinao) e o hiperestímulo ovariano pelo LH. O esquema terapêutico mais utilizado é Etinilestradiol 35mg associadoa 
acetato de Ciproterona (progesterona com maior efeito antiandrogênico). A progesterona também pode ser utilizada nos 
casos mais leves, especialmente no início da menarca.
Nos casos de hirsutismo acentuado pode-se utilizar a Espironolactona que é antiandrogênio que compete com 
os receptores de androgênios e inibe a 5-alfa-redutase. Ainda pode ser utilizado anticoncepcionais orais (Ciproterona 
2mg e Etinilestradiol 35mg) associado com Acetato de Ciproterona 50 mg do 5º ao 14º dia do ciclo menstrual.
Nos casos de hirsutismo com alopecia, podemos usar a Finasterida, que atua bloqueando a ação da 5-alfa-
redutase (50g/dia). 
A Flutamida é um antiandrogênio puro que leva ao bloqueio total do receptor, tem como efeito colateral principal 
o desenvolvimento de hepatite medicamentosa, por isso não é mais uma droga utilizada no tratamento do hirsutismo.
H I P E R I N S U L I N E M I A
Para a sensibilização da insulina nos tecidos periféricos a melhor droga é a Metformina. Ela promove uma 
redução hepática de glicose, além da redução da lipólise e redução da síntese de VLDL hepática. As doses mais 
utilizadas são 1500 a 2550 mg/dia.
T R A T A M E N T O D A I N F E R T I L I D A D E
O tratamento é feito com a indução da ovulação, para isso a droga mais utilizada é o Citrato de Clomifeno nas 
doses de 50 a 100mg/dia do 5º ao 9º dia do ciclo.
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O
O primeiro procedimento cirúrgico para as pacientes portadoras da SOP foi à ressecção em cunha dos ovários a 
Cx Thaller. Entretanto não tem sido mais realizada devido ao processo aderencial pós-cirúrgico. Atualmente a técnica 
mais utilizada é a cauterização a laser por videolaparoscopia.
Lembrando que o tratamento cirúrgico só é realizado quando a paciente não foi responsiva a nenhum tratamento 
clínico estabelecido anteriormente.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
197
MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
E N D O M E T R I O S E
( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
Endometriose é uma afecção que ocorre nas mulheres em idade reprodutiva, que gera uma série de transtornos 
cujos principais são dor pélvica e infertilidade. É uma doença estrogênio dependente, por isso tende a desaparecer após 
cessar a função reprodutiva, ou seja, após a menopausa.
CONCEITO
A endometriose atualmente é caracterizada pela presença de tecido endometrial ectópico que apresente um 
epitélio glandular e/ou estromal. Essas células que se implantaram em outro tecido são ativas, já que possuem 
receptores para o estrogênio, e dessa forma, se proliferam. Essa proliferação e crescimento do tecido endometrial 
ectópico vão levar a uma distensão das estruturas adjacentes produzindo como principais manifestações clínicas, dor 
pélvica e infertilidade.
Antigamente para se estabelecer o diagnóstico de endometriose era necessário identificar a presença de 
glândulas no tecido endometrial. Atualmente, a presença do estroma caracteriza uma endometriose. 
EPIDEMIOLOGIA
A endometriose está presente em cerca de 30 a 40% das mulheres inférteis. Se desenvolvem principalmente em 
mulheres no período reprodutivo, sendo estrogênio dependente, por isso regredindo após a menopausa. Foi 
comprovado que algumas pacientes portadoras de endometriose podem apresentar associada à doença mal-formações 
uterinas. Mais comum em mulheres nulíparas. Possui uma tendência familiar mostrando assim o caráter genético da 
doença.
ETIOLOGIA
De uma forma geral, acredita-se que a endometriose esteja associada a fatores genéticos, poligênica, sugerido 
por sofrer influência de fatores próprios de susceptibilidade (por estar presente em vários membros de uma mesma 
família) e ambientais. 
Além disso, existe o componente inflamatório e imunológico, justificado pelo fato do sistema auto-imune ser 
incapaz de eliminar as celulas endometriais que estão presentes na cavidade abdominal. Essa resposta imune está 
associada a proliferação de macrófagos, com secreção de protaglandinas, fibronectina e laminina. Além disso, vai haver 
uma secreção de interleucina e fator de crescimento de macrófagos. Dessa forma acredita-se que a ocorrência de 
endometriose esteja associada ineficiência dessa resposta imune em relação as celulas endometriais.
Várias teorias foram propostas para explicar a ocorrência das diversas localizações de endometriose, entretanto 
três são mais importantes e estão descritas abaixo.
T E O R I A C A N A L I C U L A R 
Também chamada da menstruação retrógrada, ou ainda, a teoria do transplante que foi proposta em 1927. Essa 
teoria foi proposta para explicação da endometriose pélvica, uma vez que as celulas endometriais podem ser 
encontradas em qualquer região do corpo, entretanto estão mais presentes na região pélvica. Essa teoria afirma que a 
endometriose ocorre devido a um fluxo retrógrado do conteúdo menstruado. Com isso as células provenientes desse 
refluxo ganham os óstios tubários, e então a cavidade pélvica, onde se implantam. Como foi dito anteriormente essas 
celulas endometriais se proliferam, ocorrendo espessamento e descamação. 
Estudos demonstraram que cerca de 90% das mulheres possuem um pequeno conteúdo retrógrado da 
menstruação, entretanto uma pequena faixa vai desenvolver endometriose. Acredita-se que ocorra devido a um fator 
genético que predispõe essas mulheres a uma deficiência imunológica (deficiência de linfócitos NK). Essa deficiência, 
prejudica o clearence ou limpeza das celulas endometriais na cavidade pélvica pelo sistema imune, manifestando a 
doença.
T E O R I A M E T A P L Á S I C A
Foi uma teoria proposta para explicação dos casos de endometriose que estão localizadas em outras regiões, 
que não a cavidade pélvica, e ainda, a endometriose isolada do ovário que se manifesta sem a presença de celulas
endometriais na cavidade pélvica.
A teoria metaplásica propõe que o epitélio celômico que reveste todo o peritônio, em determinado momento pode 
sofrer um processo metaplásico, ou seja, o epitélio peritoneal é transformado em endometrial. Essa mudança acredita-se 
estar associada a processos hormonais locais. Essa teoria é utilizada para explicar a presença de endometriose isolada 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
198
no ovário e retovaginal. Esse tecido que sofre metaplasia também está presente no peritônio que reveste o ovário, 
justificando os casos de endometriose isolada ovariana.
Essa teoria também explica os relatos na literatura de endometriose no sexo masculino, uma vez que não 
apresentam fluxo menstrual.
T E O R I A M E T A S T Á T I C A
Teoria proposta para explicar a presença de tecido endometrial em outras áreas distantes da pelve. Com isso 
acredita-se que células endometriais possam transpassar para a circulação linfática e venosa, e com isso se implantar 
em diversos outros tecidos, que não estejam na cavidade pélvica. Entre os locais mais comuns de implantação temos os 
pulmões, nariz, encéfalo, olhos, etc.
LOCALIZA†‰ES
A localização mais comum de implantação de 
células endometriais é na região pélvica. Assim a 
endometriose pode se manifestar no próprio miométrio, 
ovários, fundo de saco posterior, região do ceco, retovaginal, 
apêndice, bexiga, parede abdominal principalmente nos 
casos pós-cirúrgico, vagina, vulva.
Entretanto, destas, a localização mais comum é no 
ovário e região peritoneal útero-sacro que corresponde ao 
ligamento que fixa o útero ao sacro.
Assim, de acordo com a localização a paciente pode 
a vir a desenvolver sinais e sintomas específicos, como por 
exemplo, mulheres com endometriose na região retal podem 
vir a desenvolver tenesmo, constipação, dor a evacuação 
etc. Caso esteja localizado na bexiga pode vir acompanhada 
de sinais de irritação vesical, cistite, disúria, polaciúria. Já 
nos casosde endometriose na cavidade pélvica a principal 
queixa da paciente é dor pélvica, dispareunia (dor do tipo 
profunda, que está mais relacionada com a endometriose), 
dismenorréia progressiva.
As endometrioses que ocorrem, por exemplo, no 
tecido pulmonar, pode vir a desenvolver hemoptise, pois 
como foi visto o tecido endometrial é ativo, proliferando-se e 
ocorrendo sangramentos. Caso acometa os olhos a 
pacientes pode desenvolver hemorragias conjuntivais.
O B S 1 : A infertilidade que ocorre nos casos de endometriose está associada a um processo de ovulação deficiente, com 
óvulos mal formados, principalmente quando a endometriose acomete os ovários. Além disso, podem ocorrer aderências 
tubo-ovarianas impedindo a captação dos espermatozóides e o processo inflamatório que é extremamente lesivo para o 
mecanismo de fecundação. E por último, o endométrio uterino apresenta uma incapacidade de implantar o óvulo 
fecundado.
LES‰ES CARACTERSTICAS
O diagnóstico de endometriose não está somente baseado na clínica relatada pelo paciente, mas 
fundamentalmente é importante ter o conhecimento das lesões características dessa doença por v í d e o l a p a r o s c o p i a , 
para estabelecer o diagnóstico concreto. Entretanto, mesmo sem ter conhecimento das lesões características da 
endometriose pode ser dado o diagnóstico, devido à presença de lesões típicas e atípicas. Além disso, a realização de 
biópsia na lesão típica pode não apresentar células glandulares e estromais.
 E n d o m e t r i o m a s : são as lesões mais comuns da endometriose, em que há presença de cistos ovarianos com 
conteúdo de coloração e consistência semelhante a chocolate. Com isso durante procedimentos cirúrgicos 
(laparoscópica ou aberta) a detecção de cistos que em seu interior apresentam tal aspecto, já pode ser dado o 
diagnóstico, sem necessidade de realizar um exame anatomo-patológico (embora deva ser realizado, por ser um 
exame obrigatório).
 P o n t o s o u n ó d u l o s e s c u r o s e a v e r m e l h a d o s : são achados mais comuns na endometriose peritoneal, 
podendo também se apresentar na forma de nódulos azulados e amarronzados. Apesar disso, também pode 
estar presente em outras regiões.
 L e s õ e s e s b r a n q u i ç a d a s e f i b r ó t i c a s : são consideradas lesões atípicas, pois esse tecido ectópico se apresenta 
inativo e cicatrizado. Representa lesões antigas, em que na biópsia, não vai identificar a presença de glândulas 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
199
e/ou estroma. Entretanto, deve-se atentar para esse tipo de leses at‡picas, que, quando presentes,
estabelecem o diagnŠstico.
OBS2: As leses avermelhadas visualizadas na videolaparoscopia s…o consideradas ativas com receptores ativos de 
estrog€nio, j„ as azuis, marrons e pretas representam forma mais antiga da doen‚a e embora n…o estejam totalmente 
ativa ainda causam danos f‡sicos † mucosa adjacente. As leses claras, ader€nciais e petquias s…o consideradas 
leses at‡picas. Consideram-se as leses mais t‡picas de endometriose aquelas que se apresentam em uma colora‚…o 
roxa e amarronzada. Ž comum na realiza‚…o da videolaparoscopia encontrarmos leses em v„rios est„gios evolutivos, 
em um mesmo Šrg…o ou regi…o. 
OBS3: A evolu‚…o da endometriose nem sempre ocorre de forma normal, ou seja, forma ativa, forma amarronzada t‡pica 
e por fim cicatricial. Muitas pacientes podem permanecer longos per‡odos na forma ativa manifestando sinais e sintomas, 
e j„ outras quando apresentam a forma ativa desencadeia uma rea‚…o inflamatŠria que pode ser capaz de eliminar as 
celulas ectŠpicas do endomtrio.
OBS4: As leses da endometriose seguem o ciclo menstrual, principalmente as formas ativas que possuem receptores 
para o estrog€nio, com isso nos picos desse horm‘nio as leses v…o se apresentar mais caracter‡sticas.
CLASSIFICA†ƒO
A endometriose possui diversas classifica‚es, entretanto a mais aceita e utilizada  da Sociedade Americana de 
Reprodu‚…o de 1996. Ela avalia quanto ao est„gio evolutivo, prognŠstico, intensidade de dor plvica e ainda infertilidade, 
localiza‚…o dos focos no perit‘nio, leses superficiais ou profundas, extens…o e quantidade de ader€ncias. Essa 
classifica‚…o  obtida com a realiza‚…o da videolaparoscopia. 
Entretanto quando se compara o grau da endometriose e repercusses cl‡nicas, nenhuma das classifica‚es 
inclusive a da sociedade americana  adequada. Isso ocorre, pois mulheres que j„ tiveram filhos podem desenvolver 
endometriose est„gio I, e n…o manifestar nenhum sintoma e ainda preservar sua fertilidade, como j„ foi estudado em 
mulheres com endometriose ativa que tiveram filhos. Em contrapartida mulheres jovens com endometriose m‡nima 
(est„gio I), podem ter sintomas intensos e evoluir com infertilidade. Devido a essas varia‚es as classifica‚es propostas 
para a endometriose nem sempre s…o t…o fidedignas.
Apesar disso de acordo com “A m e r i c a n S o c i e t y f o r R e p r o d u t i v e M e d i c i n e ” de 1996 temos:
o Est‡gio I (m‹nima 1-5 mm)
o Est‡gio II (leve 6-15 mm)
o Est‡gio III (moderada 16 – 40 mm)
o Est‡gio IV (grave > 41 mm)
Outras classifica‚es s…o propostas, entretanto s…o utilizadas para fins espec‡ficos como para realiza‚…o do 
tratamento cirƒrgico. Outras classificam a endometriose em superficial e profunda. Ž considerada profunda quando a 
les…o endometrial ultrapassar cerca de 5 mm da membrana peritoneal, podendo ser no ov„rio, ƒtero, fundo de saco, 
bexiga ou qualquer outra regi…o revestida por perit‘neo. Assim podemos concluir que quando a comprometimento de 
Šrg…os plvicos, a endometriose j„ pode ser classificada como profunda, devido ao comprometimento direto do Šrg…o.
DIAGN‚STICO
MANIFESTA†ES CL’NICAS
As manifesta‚es cl‡nicas mais importantes para o diagnŠstico s…o: 
 Dor p‰lvica crnica: Consiste em sinal importante para o diagnŠstico dos pacientes com suspeita de 
endometriose.
 Dismenorr‰ia secund‡ria e progressiva: consiste em dor ou dificuldade de menstrua‚…o, comumente descrita 
como cŠlica menstrual. Pode se apresentar precocemente. A dismenorria prim„ria  aquela que ocorre 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
200
fisiologicamente, sem que haja necessariamente uma doença de base para o seu aparecimento. Já a secundária 
existe algum fator anatômico que a determina.
 D i s p a r e u n i a : principalmente profunda
 D o r a g u d a : ocorre quando há uma ruptura de um endometrioma com extravasamento de sangue para a 
cavidade endometrial.
 I n f e r t i l i d a d e
 S a n g r a m e n t o U t e r i n o A n o r m a l
 S i n t o m a s U r i n á r i o s e D i g e s t i v o s : se manifestam devido à presença de lesões endometriais nesses órgãos, 
interferindo assim, na fisiologia normal dos mesmos.
O B S 4 : Apesar de ser rico em sintomas nem sempre a intensidade se correlaciona com a gravidade da doença.
E X A M E F Í S I C O
O exame físico das pacientes com endometriose é muito variável, podendo se apresentar normal ou com poucos 
achados, ou ainda ricos em sinais que sugerem a doença.
Assim pode-se perceber a presença de massa abdominal na região de fossa ilíaca, dolorosa a palpação, 
suspeitando-se de nódulo de endometriose. No exame ginecológico o nódulo pode estar presente na cicatriz da 
episiotomia ou cesariana. A lesão se apresenta nodular avermelhada que sangra e dói principalmente durante a 
menstruação.
Nas pacientes que possuem endometriose profunda, em saco posterior, que invade o fórnice da vagina e cúpula 
vaginal, pode-se encontrar através do exame especular nódulos arroxeados e avermelhados. 
Quando a paciente apresenta endometriomas geralmente podem-se perceber massas anexas ao exame de 
toque.
O útero geralmente é um órgão móvel, embora seja sustentado por diversos ligamentos específicos. Quando se 
apresentafixo pode indicar fibrose e cicatrização de uma lesão endometrial.
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
U l t r a s o n o g r a f i a P é l v i c a e T r a n s v a g i n a l 
É um exame de fácil realização, barato, fácil acesso, que permite a visualização de cistos ovarianos, aderências, 
massas pélvicas. Deve-se ser realizada durante a primeira fase do ciclo para não ser confundida com o corpo lúteo. 
Quando utilizado, o Doppler mostra baixo fluxo. Além disso, existe um tipo específico de USG, a ultrasonografia 
endovaginal com preparo de alça intestinal, que avalia a endometriose profunda e comprometimento intestinal.
Na imagem os cistos podem se apresentar bilobular ou unilobular, hipoecogênicos, com pontos hiperecogênicos 
em seu interior (pontos esbranquiçados).
M a r c a d o r e s C A - 1 2 5
É um marcador bioquímico que está presente no epitélio celomático. Apresenta-se elevado quando ocorrem 
lesões nesse epitélio, com isso pode estar presente em qualquer outra região do corpo ou outra doença que gere uma 
destruição ou lesão desse epitélio. Por isso nos pacientes com endometriose seus níveis encontram-se elevados no 
sangue.
Não é importante para a realização do diagnóstico, mas sim para o acompanhamento da endometriose 
avançada. Quando dosado na fase folicular, os valores acima de 100 indicam endometriose profunda. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
201
T C e R N M
S…o exames que tem sua excel€ncia para avalia‚…o de endometriose profunda. Podem ser ƒteis para a detec‚…o 
de massas plvicas, retroperitoneais e de septo retovaginal. A RM tem uma acur„cia de 63%, baixa sensibilidade.
V í d e o l a p a r o s c o p i a .
Ž o exame padr…o ouro para o diagnŠstico, e, alm disso, permite a realiza‚…o de procedimentos terap€uticos 
eficazes para a erradica‚…o da doen‚a.
TRATAMENTO
Para o tratamento da endometriose, deve-se levar em considera‚…o a idade da paciente, intensidade dos 
sintomas, extens…o, desejo de engravidar, concorr€ncia com outros sintomas e condi‚es sŠcio-econ‘micas.
V Í D E O L A P A R O S C O P I A
Alm de ser o exame padr…o ouro para o diagnŠstico permite a realiza‚…o de procedimentos terap€uticos tais 
como: cauterizar ou remover focos, promover a exerese de endometriomas e lise de ader€ncias. Atualmente  
considerado o tratamento mais eficaz e eficiente, e por isso o melhor.
T R A T A M E N T O C L Í N I C O
E s t á g i o s I e I I .
Nos casos de endometriose m‡nima e leve podem-se utilizar substncias expectantes, antiinflamatŠrios para os 
casos de dor plvica, anticoncepcionais hormonais, combinado c‡clico ou cont‡nuo. Atualmente tem-se uma prefer€ncia 
maior pelo cont‡nuo para evitar fluxo menstrual retrŠgrado. Nesse ƒltimo a inten‚…o do tratamento  promover um 
bloqueio do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano, com isso, reduzindo as concentra‚es de estrog€nio, e dessa forma 
n…o proliferando o tecido ectŠpico. E por ƒltimo ainda temos o acetato de medroxiprogesterona, podendo ser 
administrado por via oral ou cont‡nua (via parenteral - intramuscular).
Outra op‚…o atualmente consiste na presen‚a do DIU com libera‚…o cont‡nua de progesterona, comercialmente 
Mirena. Foi comprovada sua excel€ncia para aquelas pacientes com dor plvica.
E s t á g i o s I I I e I V .
O tratamento  feito com anti-hormonais mais potentes, entre os principais temos:
 G e s t r i n o m a :  um an„logo da progesterona, entretanto apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente em 
rela‚…o ao aumento de peso. O esquema terap€utico mais utilizado  1 comprimido 2,5mg 3 vezes por semana e 
depois reduzir para duas vezes na semana.
 D a m a z o l : possuem muitos efeitos colaterais androg€nicos, pois s…o derivados da norprogestase que se 
assemelham ao esterŠides androg€nicos.
 A n á l o g o s d a G n R H : no in‡cio tem um efeito estimulante entretanto, apŠs um tempo leva a uma supress…o da 
hipŠfise, com redu‚…o das gonadotrofinas, causando um efeito potente na supress…o da endometriose. Sendo 
este o medicamento mais potente para o tratamento cl‡nico.
 I n i b i d o r e s d a A r o m a t a s e
E f e i t o s C o l a t e r a i s
Os efeitos colaterais dos anticoncepcionais s…o poucos, entretanto podem ocasionar hipertens…o e fen‘menos 
trombŠticos. O acetato de medroxiprogesterona pode ocasionar reten‚…o h‡drica, cefalia. A gestrinoma pode levar ao 
aumento de peso e aumento das caracter‡sticas sexuais masculinas (masculiniza‚…o – mudan‚a do timbre de voz).
Os an„logos da GnRH s…o os medicamentos mais potentes, entretanto causam efeitos colaterais semelhante a 
menopausa, pois gera uma supress…o profunda da hipŠfise. Com isso a paciente pode evoluir com fogachos, perda de 
libido, secura vaginal, sudorese. Seu uso acima de 6 meses pode gerar osteoporose.
L i m i t e s d a H o r m o n i o t e r a p i a
 Nem sempre apresenta uma boa resposta aos receptores do tecido endometrial ectŠpico.
 Presen‚a de ader€ncias
 85% das pacientes no est„gio I e II melhoram com o tratamento cl‡nico. Entretanto nos casos mais avan‚ados, 
est„gio III e IV, os anticoncepcionais n…o s…o eficazes.
 Tem uma recorr€ncia de 5 a 20% ao ano, quando  tratado somente com hormonioterapia.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
202
E N D O M E T R I O S E E I N F E R T I L I D A D E
E s t á g i o I e I I .
Realiza-se a vídeolaparoscopia com cauterização dos focos. Caso a paciente apresente tubas uterinas pérvias, a 
infertilidade pode ser tratada com inseminação artificial.
E s t á g i o I I I e I V .
Ressecção vídeolaparoscópica das lesões profundas e realização da fertilização i n v i t r o .
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O
A laparotomia é o procedimento de escolha para os casos de endometriose avançada, principalmente quando a 
tentativa de ressecção vídeolaparoscópica não foi eficaz, ou seja, quando a pelve é inacessível ao laparoscópio por 
obstrução, por exemplo. É utilizada quando se visa à realização de cirurgias mais radicais (histerectomia total abdominal 
com salpingooforectomia bilateral).
O B J E T I V O S D O T R A T A M E N T O
 Tratar a dismenorréia
 Estimular a gravidez
 Deve-se fazer a profilaxia com uso de anticoncepcionais orais cíclicos ou contínuos após a realização da 
vídeolaparoscopia.
 Devemos evitar a realização de cirurgias no período pré e pós-menstrual.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
203
MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
H E M O R R A G I A U T E R I N A D I S F U N C I O N A L ( H U D )
( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )
O sangramento uterino disfuncional é toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de alteração 
orgânica do trato genital ou gestação. Sendo assim seu diagnóstico se faz por exclusão. Deve-se, em geral, a distúrbios 
na interrelação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com o endométrio.
É importante seu estudo por ter elevada frequência. Estima-se que responda por 1/3 das causas de 
sangramentos do endométrio. Pode manifestar-se por alterações nos intervalos entre os fluxos menstruais. Também 
constituem sangramentos disfuncionais as perdas que ocorrem no período ovulatório e a parada abrupta da 
menstruação denominada de menostase.
INTRODU†ƒO
Como foi dito anteriormente o diagnóstico de HUD é de exclusão, ou seja, devem ser investigadas as principais 
causas de hemorragia uterina, para só então estabelecer o diagnóstico de HUD. 
O principal diagnóstico diferencial da HUD é com o sangramento uterino anormal (SUA). O sangramento uterino 
anormal consiste em um sangramento aumentado em que não se sabe a causa, podendo ter origem orgânica ou não. As 
principais causas de SUA é gravidez e suas complicações, aborto, placenta de implantação baixa, miomatose uterina,hiperplasia de endométrio, pólipos endometriais, câncer de endométrio, tumor de hipófise. 
Assim quando se descarta qualquer uma das possibilidades citadas acima, associa-se a causa da hemorragia a 
distúrbios endócrinos e hormonais da mulher, podemos estabelecer a HUD.
Com isso podemos conceituar a HUD como: S a n g r a m e n t o u t e r i n o c a r a c t e r í s t i c o d e c i c l o s a n o v u l a t ó r i o s , n a 
a u s ê n c i a d e d o e n ç a s o r g â n i c a s o u a l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s . Assim essas pacientes vão apresentar problemas 
hormonais em relação ao estrógeno e progesterona, de modo que terão alterações no ritmo de sangramento.
O B S 1 : Dessa forma paciente que se queixam de anormalidades no ciclo menstrual, cuja principal alteração é o 
sangramento, até o primeiro momento ela possui um sangramento uterino anormal. Entretanto com a investigação, caso 
não seja identificada nenhuma disfunção orgânica, pode-se concluir que se trata de uma hemorragia uterina disfuncional.
EPIDEMIOLOGIA
As HUD ocorrem com uma maior freqüência nas pacientes em extremos da menacme. No início da menacme 
pode ocorrer devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovário e já próximo a menopausa devido ao eixo estar 
próximo a falência funcional. 
As pacientes jovens relatam ausência de menstruação durante alguns meses e posteriormente, o sangramento 
ocorre de forma abundante, típico de pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Com isso muitas vezes é 
visto, adolescentes, que ainda não iniciaram a vida sexual, fazer uso de anticoncepcional com intuito de normalizar o 
ciclo menstrual.
A incidência do sangramento uterino anormal varia de acordo com a faixa etária, entretanto, é mais comum na 
adolescência e na perimenopausa e deve ser considerada como diagnóstico de exclusão.
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
O sistema hormonal feminino consiste em três diferentes hierarquias de hormônios: (1) Hormônio hipotalâmico 
de liberação, o hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH), (2) os hormônios adeno-hipofisários, o hormônio 
folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao hormônio de liberação do 
hipotálamo. (3) Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados pelos ovários em resposta aos 
dois hormônios da adeno-hipófise.
As alterações ovarianas durante o ciclo sexual dependem totalmente dos hormônios gonadotrópicos, F S H e L H , 
secretados pela adeno-hipófise. Os ovários que não são estimulados por esses hormônios permanecem totalmente 
inativos, como ocorre durante toda a infância, quando quase nenhum hormônio gonadotrópico é secretado. Todavia, 
entre 9 e 10 anos de idade, a hipófise começa a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no início dos 
ciclos sexuais mensais entre os 11 e os 16 anos de idade. Esse período de mudança é denominado p u b e r d a d e , e o 
primeiro ciclo menstrual é a m e n a r c a .
Os dois tipos de hormônios sexuais ovarianos são os e s t r o g ê n i o s e as p r o g e s t i n a s . Sem dúvida alguma, o mais 
importante dos estrogênios é o e s t r a d i o l , enquanto a progestina mais importante é a p r o g e s t e r o n a . Os estrogênios 
promovem principalmente a proliferação e o crescimento de células específicas no organismo e são responsáveis pelo 
aparecimento da maioria dos caracteres sexuais secundários da mulher. Por outro lado, as progestinas estão implicadas 
quase totalmente com a preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a lactação.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
204
Assim na primeira fase do ciclo menstrual ocorre um maior 
predom‡nio do horm‘nio fol‡culo estimulante (FSH), que tem como fun‚…o 
principal estimular a prolifera‚…o dos fol‡culos no ov„rio e, alm disso, 
promover uma maior estimula‚…o de estrog€nio, em contrapartida a 
progesterona encontra-se em n‡veis baixos no in‡cio do ciclo. O estrog€nio 
por sua vez, tem como fun‚…o principal promover o aumento do 
endomtrio, isto , prolifera‚…o e espessamento do mesmo. Na metade do 
ciclo menstrual vai ocorrer um pico de FSH e LH, fato este que promove o 
rompimento do fol‡culo, com conseqente libera‚…o do Švulo, 
caracterizando a ovula‚…o. Nesse momento a progesterona que estava 
reduzida come‚a a aumentar, enquanto que o estrog€nio passa a diminuir 
gradativamente. 
Na segunda fase do ciclo, a eleva‚…o da progesterona caracteriza 
uma maior secre‚…o de muco pelo endomtrio, preparando o mesmo para 
receber um poss‡vel ovo fecundado. Entretanto, quando a mulher n…o 
engravida, a progesterona n…o se mantm elevada, pois  secretada pelo 
corpo lƒteo (remanescente do fol‡culo), com isso tanto os n‡veis de 
progesterona como estrog€nio reduzem e ocorre a descama‚…o da 
camada endometrial que foi proliferada, iniciando um novo ciclo em torno 
de 28 dias.
CLASSIFICA†ƒO DA HUD
 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e e s t r o g ê n i o : Queda sƒbita nos n‡veis de estrog€nio; Ex. Ooforectomia 
realizada na primeira fase do ciclo menstrual, interrup‚…o de terapia em que se usa apenas estrog€nio. Com isso 
como n…o h„ mais o est‡mulo estrog€nico para a prolifera‚…o endometrial h„ uma descama‚…o e sangramento 
de origem endometrial. Esse mesmo efeito pode ser dado em pacientes fazendo tratamento com radioterapia, 
pois leva ao “congelamento do ov„rio” ou ainda com reposi‚…o hormonal a base de estrog€nio ( v e r O B S 2 ) .
 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o r e l a t i v a d e e s t r o g ê n i o : N‡veis de estrog€nio mantidos por longos per‡odos, sem 
oposi‚…o da progesterona, como nos ciclos anovulatŠrios, levando a sangramento por fragilidade endometrial.
Ocorre com freq€ncia nas pacientes portadoras de s‡ndrome dos ov„rios polic‡sticos ( v e r O B S 3 ) .
 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e p r o g e s t e r o n a : Queda sƒbita nos n‡veis de progesterona, como nos 
casos de interrup‚…o da terapia progest‡nica. SŠ haver„ sangramento se houver est‡mulo prvio por estrog€nio.
( v e r O B S 4 )
 S a n g r a m e n t o p o r e s t í m u l o c o n t í n u o d e p r o g e s t e r o n a : N‡veis proporcionalmente mais altos de progesterona 
do que de estrog€nio, ocorrendo atrofia endometrial, com sangramentos irregulares e intermitentes. Ex. 
Contracep‚…o apenas com progest‡nicos. Os sangramentos (borra de caf) nesses casos n…o ocorrem devido 
ao espessamento, mas sim devido a um endomtrio pouco espessado, em que h„ isquemia e necrose, podendo 
dessa forma sangrar nessas „reas. Ž diferenciado do sangramento por priva‚…o absoluta de progesterona, pois
nesses casos a pacientes est„ em uso da medica‚…o, enquanto no outro houve uma interrup‚…o abrupta.
O B S 2 : A reposi‚…o hormonal somente com estrog€nio n…o  indicada, pois foi comprovado que aumenta 
consideravelmente os riscos de desenvolver cncer no ƒtero. Assim em terapia ƒnica sŠ  indicado quando a paciente 
n…o tem ƒtero (histerectomia).
O B S 3 : As pacientes portadoras de s‡ndrome do ov„rio polic‡stico n…o possuem ovula‚…o, com isso o estrog€nio fica 
constantemente aumentado e a progesterona reduzida (devido † aus€ncia do corpo lƒteo). Com isso n‡veis elevados de 
estrog€nio v…o levar a um espessamento cont‡nuo do endomtrio. Entretanto em determinado ponto, o endomtrio 
basal, que serve que sustenta‚…o para o endomtrio funcional, n…o o suporta e ocorre a descama‚…o. Por isso, essas 
pacientes tem sangramentos vigorosos apŠs um intervalo de 2 a 3 meses sem menstrua‚…o. O tratamento dessas 
pacientes pode ser feito com anticoncepcionais, para normaliza‚…o dos ciclos.
O B S 4 : o medicamento mais utilizado para a reposi‚…o hormonal de progesterona  o Depoprovera na dosagem de 
150mg,  o medicamento que mais proporciona sangramentos uterinos,quando interrompidos de forma absoluta 
(priva‚…o absoluta), ou quando utilizadas por longos per‡odos (est‡mulo cont‡nuo de progesterona).
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
205
SINAIS E SINTOMAS
 M e n o r r a g i a : Intervalos regulares com duração prolongada ou fluxo excessivo;
 M e t r o r r a g i a : intervalos irregulares com duração prolongada ou fluxo excessivo;
 H i p e r m e n o r r é i a : intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo;
 O l i g o m e n o r r é i a : intervalos maiores que 35 dias;
 P o l i m e n o r r é i a : intervalos menores que 21 dias;
 H i p o m e n o r r é i a : intervalos regulares com fluxo reduzido. 
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
As possíveis causas de sangramentos uterinos anormais são:
 G r a v i d e z : é uma causa comum de sangramento uterino. Pode ocorrer nas seguintes condições: 
o Gravidez ectópica 
o Placenta prévia 
o Abortamentos
 D o e n ç a s s i s t ê m i c a s :
o H i p e r t i r e o i d i s m o e h i p o t i r e o i d i s m o : podem influenciar no ciclo menstrual. Isto está associado 
principalmente pelo TSH, FSH e LH, serem sintetizados pela mesma porção da hipófise. Além disso, 
esses hormônios possuem em sua microestrutura a subunidade alfa em comum, podendo assim o TSH 
aumentado interferir nos mecanismos ovulatórios.
o I n s u f i c i ê n c i a R e n a l e H e p á t i c a : são pacientes que apresentam uma quantidade diminuída de uma 
proteína denominada de SHBG, que é a proteína carreadora dos hormônios sexuais, com isso essas 
pacientes apresentam maiores níveis de hormônios sexuais circulando livre, podendo provocar 
sangramentos uterinos. Além disso, as pacientes cirróticas podem evoluir com uma deficiência de 
fatores de coagulação.
 U s o d e a n t i c o a g u l a n t e s : warfarin
 C o a g u l o p a t i a s
o Deficiência de Protrombina
o Disfunção plaquetária
o Doença de Von Willenbrand
o Deficiência dos fatores V, VIII, IX
 A n o m a l i a s m u l l e r i a n a s :
 A l t e r a ç õ e s h o r m o n a i s :
o Anovulação
o Imaturidade Hipotalâmica: 
o Insuficiência do corpo lúteo: paciente ovula, entretanto o corpo lúteo não tem a capacidade de manter os 
níveis de progesterona adequados.
o Estresse
 I n f e c ç õ e s : que acometem principalmente o colo do útero e endométrio
 A l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s : 
o Miomas
o Pólipos cervicais e endometriais
o Adenomiose
 N e o p l a s i a s
o Câncer de colo uterino e endométrio
o Hiperplasia Endometrial
 N ã o U t e r i n a s
o Traumas
o DIU
o Corpo Estranho
DIAGN‚STICO
A avaliação inicial do SUA baseia-se em:
 T e s t e d e g r a v i d e z : deve sempre ser solicitado, por ser uma causa importante de sangramentos uterinos.
 H e m o g r a m a : são importantes para avaliar se o sangramento trouxe alguma repercussão hemodinâmica para a 
paciente, percebendo a necessidade de aumentar volemia, ou até mesmo infusão de sangue.
 C o a g u l o g r a m a : como foi visto as coagulopatias é uma das causas de possíveis sangramentos uterinos.
 T e s t e s d e f u n ç ã o t i r e o i d e a n a : tanto hipertireoidismo como hipotireoidismo podem levar a alterações do fluxo 
menstrual.
 U l t r a s s o n o g r a f i a : consiste no método mais barato e de melhor acesso as pacientes para investigação de 
anormalidades anatômicas.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
206
 H i s t e r o s c o p i a : deve ser realizada somente quando houver indica‚…o, isto , espessamento do endomtrio, 
adenomiose ou ainda pŠlipo endometrial. 
 B i ó p s i a e n d o m e t r i a l :
 Dilata‚…o e Curetagem SemiŠtica;
 BiŠpsia com Pipelle –.
TRATAMENTO PARA QUALQUER SANGRAMENTO UTERINO
N A V I G Ê N C I A D E S A N G R A M E N T O C O M R E P E R C U S S Ã O H E M O D I N Â M I C A
Na vig€ncia de sangramento uterino com repercuss…o hemodinmica, tratamento inicial de uma paciente com 
sangramento uterino, assim como para qualquer outro sangramento, deve ser a estabiliza‚…o hemodinmica. Para isso 
deve-se administrar O2, puncionar duas veias calibrosas com gelco 18 para infus…o de volume. ApŠs sua estabiliza‚…o 
deve-se abordar o sangramento propriamente dito.
Quando n…o se sabe a causa do sangramento, pode-se iniciar o tratamento com administra‚…o de estrog€nio em 
altas doses, 2,5 mg a cada 6 horas, ou seja, 10 mg de estrog€nio por dia. Na maioria das vezes essa primeira 
abordagem medicamentosa cessa totalmente o sangramento. Entretanto, as doses de estrog€nio devem ser retiradas 
paulatinamente. Geralmente esse per‡odo de “desmame” est„ em torno de 5 dias. Depois disso, deve-se orientar a 
paciente que no 20“ dia vai passar a usar progesterona informando sobre um poss‡vel sangramento. Ou seja, o 
tratamento proposto acima (administra‚…o de estrog€nio e posteriormente progesterona) simula um ciclo menstrual.
Enquanto a paciente faz uso desses medicamentos, deve-se iniciar uma investiga‚…o (descrito adiante) para as 
poss‡veis causas orgnicas desse sangramento uterino, caso n…o seja poss‡vel estabelecer o diagnŠstico de HUD.
Nas pacientes que n…o s…o responsivas ao tratamento com estrog€nio e progesterona, deve-se realizar um 
procedimento mais invasivo, que consiste na dilata‚…o do colo do ƒtero para realiza‚…o de uma curetagem, isto , retira-
se o endomtrio sangrante deixando-a somente com o endomtrio basal.
O tratamento de manuten‚…o dessas pacientes pode ser feito com anticoncepcionais hormonal por 21 dias 
durante 3 meses, enquanto  feita as devidas investiga‚es.
N A V I G Ê N C I A D E S A N G R A M E N T O S E M R E P E R C U S S Ã O H E M O D I N Â M I C A
M u l h e r a b a i x o d e 3 5 a n o s .
De uma forma geral a 
abordagem de uma paciente com 
hemorragia uterina pode ser feita de 
acordo com o fluxograma a seguir.
Realizados histŠria cl‡nica e 
exame f‡sico bem orientado, colhem-se 
o citolŠgico e realiza-se a USG. Caso o 
USG seja normal o tratamento deve ser 
feito com estrog€nio e progesterona 
como explicado anteriormente. Caso o 
endomtrio esteja espessado h„ 
indica‚…o para realiza‚…o de 
histeroscopia, sendo essa uma das 
indica‚es assim como a adenomiose 
(endometriose dentro do ƒtero), 
miomatose e pŠlipos endometriais.
Na histeroscopia se a paciente 
apresentar uma hiperplasia simples a 
abordagem pode ser feita com 
reposi‚…o de progesterona, entretanto 
quando  at‡pica, deve-se pensar em 
cncer por se tratar de uma les…o pr-
neopl„sica, sendo realizada a biŠpsia.
Nessas pacientes abaixo de 35 anos, deve-se ao m„ximo tentar preservar sua fertilidade atravs de outras 
abordagens terap€uticas que n…o inclua a histerectomia, entretanto se n…o houver resultado satisfatŠrio haver„ 
indica‚…o para histerectomia.
M u l h e r a c i m a d e 3 5 a n o s .
Nas pacientes com idade superior a 35 anos, a investiga‚…o diagnŠstica  semelhante, entretanto, o tratamento 
com histerectomia  mais indicado, pois na maioria das vezes essas pacientes j„ possuem filhos.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
207
M u l h e r e s N a P ó s - M e n o p a u s a .
Os sangramentos nas pacientes após a 
menopausa devem ser investigados com uma 
maior atenção, pois até que se prove o contrário é 
considerado um sangramento oriundo de uma 
lesão neoplásica. Dessa forma segue-se com 
história clínica, exame físico, USG e citológico.
Caso a paciente apresente um endométrio 
com espessura menor que 4 mm, deve-se fazer 
um acompanhamento constante com realização 
de citológico. Nas hiperplasias simples, pode-se 
optar pela terapia estrogênica fazendo um 
acompanhamento da biópsia.
Entretanto na hiperplasia adenomatosa ou 
atípica realiza-se a histeroscopia com biópsia e o 
tratamento de escolha para essas pacientes éa 
histerectomia.
T R A T A M E N T O M E D I C A M E N T O S O
P r o g e s t e r o n a .
Como foi dito anteriormente o tratamento medicamentoso é feito com progesterona, pois atua como um 
antagonista do estrogênio, isto é, enquanto o estrogênio estimula a proliferação, a progesterona (quando administrada 
sozinha) promove sua descamação e compactação, tornando-o mais fino e denso. Além disso, a descamação promovida 
pela progesterona é difusa, ou seja, ocorre a descamação do todo o endométrio e não em áreas localizadas.
A progesterona também pode ser utilizada naquelas pacientes com ausência de ovulação (anovulatória), com 
SOP, por exemplo. Nessas pacientes pode-se administrar progesterona no final do ciclo menstrual durante 10 dias para 
evitar sangramentos vigorosos. Entretanto caso à paciente se apresente com sangramentos intensos, somente a 
progesterona não será suficiente para a hemostasia, com isso pode ser feito o tratamento com estrogênio e 
progesterona. O esquema terapêutico mais utilizado é: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg ou Noretisterona 5 mg
durante 10 a 14 dias.
A n t i c o n c e p c i o n a i s O r a i s C o m b i n a d o s .
São eficazes no tratamento de pacientes que são anovulatórias, pois esse tratamento como foi visto 
anteriormente simula um ciclo menstrual normal. Assim ambos são administrados concomitantemente, estrogênio e 
progesterona, e após sua interrupção simula a queda hormonal com descamação e menstruação. Também pode ser 
utilizado nos casos de mioma, entretanto quando o mioma é submucoso não haverá uma resposta clínica adequada.
Um dos benefícios dos anticoncepcionais orais inclui a redução dos casos de câncer uterino e ovariano e podem 
ser utilizados em várias faixas etárias, desde que não haja contra-indicações. As principais contra-indicações para o uso 
de anticoncepcionais são pacientes com doença vascular periférica (varizes), devido ao risco aumentado de trombose 
venosa profunda.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
208
O esquema terap€utico mais utilizado na vig€ncia do sangramento : anticoncepcional oral combinado de 
dosagem moderada inicialmente com 1 comprimido de 8/8 ou de 12/12 h durante 7 dias. Cinco dias apŠs o 
sangramento, que j„ era esperado,  feito o tratamento de manuten‚…o com p‡lula de baixa dosagem (no 5o dia de fluxo), 
durante 21 dias, com intervalo de uma semana, por pelo menos tr€s meses.
E s t r o g ê n i o s .
As pacientes que est…o na menopausa, que se apresentam com endomtrio atrŠfico podem apresentar spotting, 
devido † fraca estimula‚…o estrog€nica. Essas pacientes na maioria das vezes fazem uso cr‘nico de progesterona 
gerando o sangramento por uso cont‡nuo de progesterona. Ex. Implantes de levonorgestrel ou inje‚es de acetato de 
medroxiprogesterona.
O tratamento dessas pacientes  feito com estrog€nio, j„ que o mesmo antagoniza a a‚…o da progesterona. 
Assim h„ indica‚…o de estrog€nios conjugados 1,25 mg/dia, ou ainda estradiol 2 mg/dia. Com isso o sangramento  
cessado. 
A paciente deve continuar fazendo uso de progesterona, mas com estrog€nio, o que torna o endomtrio mais 
espessado ao ponto de evitar sangramentos.
A n t i i n f l a m a t ó r i o s n ã o E s t e r ó i d e s .
O sangramento endometrial  promovido pelas prostaglandinas, especialmente a PGE2. Com isso a inibi‚…o da 
s‡ntese de prostaglandinas teoricamente reduz a ocorr€ncia de sangramentos, embora n…o tenha tanta efic„cia cl‡nica. 
Entretanto  utilizado, pois muitas vezes as pacientes referem dor, com isso pode ser utilizado para al‡vio dos sintomas 
dolorosos, alm de poder contribuir com uma pequena redu‚…o do sangramento.
Ž mais eficaz nas pacientes portadoras de mioma, nos sangramentos de origem hormonal sua a‚…o  muito 
discreta, ou quase nenhuma.
S i s t e m a I n t r a u t e r i n o d e l i b e r a ç ã o d e l e v o n o r g e s t r e l ( S I U ) .
Ž um dispositivo semelhante ao DIU, contudo possui progesterona em sua estrutura. Tem 
uma dura‚…o de 4 a 5 anos. Promove a secre‚…o de progesterona constante no endomtrio. 
Comercialmente  encontrado como M i r e n a –. 
Assim pode ser utilizada naquelas pacientes que tem ovula‚es espor„dicas, com 
secre‚…o ativa de estrog€nio, pacientes que n…o obtiveram sucesso terap€utico com progesterona 
por via oral devido aos efeitos colaterais (reten‚…o de l‡quido, aumento de peso, enj‘os), e onde a 
cirurgia n…o  a melhor indica‚…o terap€utica (HUD em pacientes com menos de 35 anos). Como 
foi visto a progesterona promove uma redu‚…o endometrial, tornando-o mais fino e denso, e 
ocorrendo descama‚…o de forma difusa.
O u t r a s O p ç õ e s .
Pacientes na perimenopausa, geralmente est…o com idade em torno de 48 anos, que n…o respondeu a nenhum 
tratamento cl‡nico medicamentoso anterior, devido a efeitos colaterais ou condi‚es sŠcio-econ‘micas, pode-se induzir 
uma menopausa iatrog€nica atravs de medicamentos que v…o inibir o hipot„lamo. Entretanto concomitantemente ao 
tratamento deve-se fazer terapia para evitar osteoporose e ocorr€ncia de eventos cardiovasculares, devido † redu‚…o 
dos horm‘nios ovarianos. Entre as drogas mais utilizadas temos: D a n a z o l e A n á l o g o s d o G n R H .
Pacientes com distƒrbio de coagula‚…o podem fazer uso de desmopressina (DDAVP –).
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O
Somente est„ indicado nos casos de insucesso do tratamento cl‡nico. O tratamento menos invasivo  feito 
atravs da abla‚…o do endomtrio por histeroscopia. Pode ser realizado a laser, eletrocirurgia (histeroscopia),
microondas, bal…o trmico. O mais invasivo consiste na histerectomia total.
T E R A P I A D E M A N U T E N Ç Ã O
O tratamento de manuten‚…o como foi visto  feito com anticoncepcionais combinados por via oral durante tr€s 
meses. Quando a paciente est„ exposta a gravidez, mas n…o deseja engravidar, pode-se manter o anticoncepcional, 
entretanto quando n…o est„ exposta ou deseja engravidar, a manuten‚…o  feita somente com progesterona na fase final 
do ciclo 5mg durante 14 dias.
T R A T A M E N T O D A A N E M I A
Ž feita inicialmente com uma dieta rica em prote‡nas e suplementa‚…o oral de ferro. O esquema mais utilizado  
o Sulfato ferroso 1g di„rio, durante 3 a 6 meses, ou, Ferro dextrano (Noripurum–) 50 mg/ml. Em casos de contra-
indica‚…o de ferro por via oral, efeitos colaterais, em especial a diarria, pacientes que n…o toleram ou n…o absorvem 
adequadamente o ferro quando administrado por via oral, portadoras de distƒrbios como colite ulcerativa, cujos sintomas 
se agravam com a administra‚…o de ferro por via oral, pode ser administrado por via injet„vel da seguinte forma: Ferro a 
ser injetado (mg) = {(15 – hemoglobina do paciente em g/dl) x peso corporal x 3}.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
209
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
GINECOLOGIA _________
S E X U A L I D A D E H U M A N A
( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )
A sexualidade e a reprodu‚…o humana ocupam grande parte da vida humana e consomem boa parcela da 
energia vital. Pode-se dizer que quase toda nossa atividade laborativa est„ direcionada ou condicionada para a atividade 
sexual e para a reprodu‚…o, no sentido de ter filhos, abrig„-los, prover alimenta‚…o e educa‚…o satisfatŠria.
A atividade sexual, que em todos os seres vivos tem como ƒnica finalidade a reprodu‚…o, nos seres humanos 
transcendeu a preserva‚…o da espcie e passou a ter uma abrang€ncia incomensuravelmente maior. NŠs vivenciamos o 
sexo comunica‚…o, prazer, doa‚…o, submiss…o, domina‚…o, viol€ncia, repress…o, sobreviv€ncia e, tambm, como 
reprodu‚…o. Para grande parcela da humanidade, a preserva‚…o da espcie  subproduto involunt„rio da atividade 
sexual. A gravidez  quase sempre decorrente do acaso, do grande impulso biolŠgico da preserva‚…o da espcie.
Estecap‡tulo tem, por finalidade, resumir diversas considera‚es e curiosidades que giram em mbito do tema 
referente ao s e x o . Todas elas s…o baseadas em estat‡sticas e levantamentos do Professor Marcelo Braga (2010).
CONSIDERA†‰ES SOBRE O SEXO
No Brasil, mais de 96% dos homens e mulheres acham que o sexo  importante ou important‡ssimo para a 
harmonia do casal, indiferente do tipo de uni…o que seja. De fato, o que diferencia uma rela‚…o da outra  a presen‚a ou 
n…o da rela‚…o sexual – segundo o Professor Marcelo Braga, um relacionamento sem sexo  uma rela‚…o pela metade, 
incompleta. Para isso, ele se baseia no paradigma que diz que nenhum indiv‡duo escolhe seu parceiro(a) para manter 
um relacionamento sem vida sexual ativa ou, talvez pior do que isso – uma vida sexual insatisfatŠria.
A sexualidade humana, no entender de Cavalcanti e Cavalcanti, deve ser considerada por tr€s vertentes: 
biolŠgica (orgnica), emocional (psicolŠgico) e social (cultural). Desta forma, podemos frisar:
 B i o l ó g i c o :  aquele que se manifesta sob a forma de resposta fisiolŠgica h‡gida.
 S o c i o c u l t u r a l :  aquele praticado pela maioria dos indiv‡duos que compe um grupo social.
 P s i c o l ó g i c o :  aquele considerado pela vis…o particular de cada um.
Estes critrios servem como parmetro cient‡fico para orientar o paciente que procura um sexŠlogo. As 
altera‚es de cada um s…o:
 Sexo biolŠgico: disfun‚…o. 
 Sexo sociocultural: desvio.
 PsicolŠgico: inadequa‚…o (maioria das queixas no sexŠlogo).
Desta forma, do ponto de vista b i o l ó g i c o , um indiv‡duo pode ser funcional ou disfuncional. Emocionalmente, o 
indiv‡duo pode ser adequado ou inadequado e, socialmente, normal ou anormal. 
O parmetro biolŠgico tem em vista as seguintes caracter‡sticas: desejo, excita‚…o (ere‚…o para o homem e 
lubrifica‚…o e ingurgitamento de clitŠris para mulher), orgasmo (cl‡max, que geralmente vem junto da ejacula‚…o no 
homem, mas pode n…o ter) e relaxamento. Considera-se funcional se os genitais respondem corretamente † fun‚…o, isto 
: se for homem, tem desejo, ere‚…o, orgasmo e resolu‚…o; se mulher, tem desejo, lubrifica‚…o vulvogenital, orgasmo e 
resolu‚…o. Desta forma, podemos destacar as seguintes disfun‚es sexuais:
 Bloqueio do desejo: inapet€ncia sexual, que consiste na falta de apet€ncia (a p e t i t e ) sexual, sendo este o 
primeiro passo para uma vida sexual satisfatŠria. A apet€ncia sexual se manifesta de forma subjetiva.
 Bloqueio na fase de excita‚…o:  uma fase cuja manifesta‚…o  objetiva. No homem, se manifesta por meio da 
disfun‚…o eretiva; Mulher com altera‚…o da lubrifica‚…o (n…o tem nomenclatura prŠpria).
 Bloqueio do orgasmo: Anorgasmias. Como no homem, o orgasmo geralmente coincide com a ejacula‚…o (ver 
O B S 1 ), temos distƒrbios ejaculatŠrios: ejacula‚…o precoce e bloqueio ejaculatŠrio. Devemos saber diferenciar 
uma paciente sem apet€ncia sexual com a anorg„stica. O paciente anorg„stico  aquele que sente desejo e 
vontade de fazer sexo (diferentemente do inapetente), mas n…o consegue entrar no cl‡max. A presen‚a de 
masturba‚…o (mais frequente no caso das anorgasmias) pode auxiliar na diferencia‚…o.
 Dispareunia: dor durante o ato sexual.
 Vaginismo: desconforto exagerado durante o exame ginecolŠgico ou fobia a penetra‚…o.
O B S 1 : Ž comum que o orgasmo masculino seja acompanhado da ejacula‚…o. Contudo, algumas comunidades orientais 
acreditam que desperdi‚ar s€men  despejar vida. Por esta raz…o, eles aprendem a controlar a ejacula‚…o, e esta pode 
n…o vir associada ao orgasmo.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
210
O sexo s o c i o c u l t u r a l , talvez o mais importante dos tr€s,  praticado pela maioria dos indiv‡duos. Diz respeito ao 
status sexual diante de um padr…o correto da sociedade. De acordo com o ambiente sŠcio-cultural,  correto namorar, 
casar e ter filhos para um casal heterossexual. Tanto  que, a medida que estas fases evoluem, a celebra‚…o social  
sempre presente. Diferentemente da uni…o de um casal homossexual em uma sociedade onde o preconceito ainda n…o 
foi quebrado.
O aspecto p s i c o l ó g i c o do sexo, por sua vez, tenta explicar algumas causas n…o-orgnicas dos distƒrbios da 
sexualidade. Por exemplo, um indiv‡duo que tem disfun‚…o ertil durante a rela‚…o com sua parceira, mas que apresenta 
uma ere‚…o de qualidade durante a masturba‚…o, provavelmente apresenta uma inadequa‚…o psicolŠgica. Portanto, o 
padr…o psicolŠgico do sexo  aquele que, efetivamente, d„ prazer ao indiv‡duo de forma intr‡nseca.
Diferentemente das estat‡sticas que mostramos a pouco, outros estudos apontam que, no Brasil, cerca de 7,7% 
das mulheres e 2,5% dos homens n…o fazem sexo. 45,1% dos brasileiros est„ insatisfeito com a qualidade de suas 
ere‚es e 25,8% dos homens gostaria de ter mais controle sobre sua ejacula‚…o.
C O M P O R T A M E N T O S E X U A L
O comportamento sexual pode ser estudado atravs de tr€s parmetros:
 I d e n t i d a d e g e n é r i c a :  a nomenclatura que substituiu o termo “identidade sexual”, isto : aquilo com que o 
indiv‡duo se apresenta. O termo foi substitu‡do depois pela palavra “sexo”, que est„ ligada ao aspecto f‡sico 
(macho e f€mea), enquanto que o g€nero diz respeito ao supraorgnico e insubstancial (masculino e feminino). 
O g€nero resulta de mƒltiplos fatores: biolŠgicos, psicolŠgicos e socio-culturais. A identidade genrica diz 
respeito, portanto, se o indiv‡duo sente-se como homem ou mulher.
 P a p e l s e x u a l : Imposto pela cultura na forma de comportamentos determinados pelos grupos sociais. O papel 
sexual apresentado pelo indiv‡duo ao meio social independe de sua identidade e de sua orienta‚…o sexual 
 O r i e n t a ç ã o s e x u a l : condiz ao direcionamento do desejo sexual, sem que o indiv‡duo consiga controlar – no 
m„ximo, inibir. Deste parmetro, tiramos as seguintes classifica‚es: Heterossexual; Homossexual; Bissexual. 
Para este mbito,  errado dizer op‚…o sexual. Surge a partir da adolesc€ncia, pode sofrer altera‚es 
circuntanciais do foco do desejo em qualquer fase da vida. Do ponto de vista estat‡stico, temos:
 94,5% se considera heterossexual 
 4,2% se assume homossexual 
 1,3% se diz bissexual 
 J„ tiveram pelo menos um relacionamento com pessoa do mesmo sexo: 4,1% das brasileiras e 10,4% 
dos brasileiros 
Desta forma, conclu‡mos:
 Como me sinto? – Identidade.
 Como me apresento ao meio? – Papel sexual.
 O que desejo sexualmente? – Orienta‚…o.
RECONHECENDO A SEXUALIDADE
E U - S E X U A L S E C R E T O
O eu-sexual secreto diz respeito † intimidade do indiv‡duo, isto : o contato sexual com que o indiv‡duo faz 
consigo mesmo mas de forma oculta ou inibida. Para isso,  necess„rio ver alm dos mitos culturais, estando associado 
aos desejos sexuais aut€nticos e diz respeito † capacidade de desenvolver habilidades emocionais e sexuais. Partilhar 
nosso verdadeiro EU com nossos parceiros pode maximizar nossas chances de uma vida sexual feliz. Contudo, o eu-
sexual secreto  ocultado devido aos seguintes fatores:
 Preocupa‚…o com a opini…o dos outros 
 Falta de naturalidade em rela‚…o a nossos corpos 
 Dificuldade de dizer aos nossos parceiros o que nos excita 
 Culpa por ter desejos sexuais
Conhecer e aceitar o eu sexual secreto  uma marca da intelig€ncia sexual: perder contato com ele pode gerar 
muito sofrimento e confus…o e at comportamentos autodestrutivos.
I N T E L I G Ê N C I A S E X U A L
Significa pensar em sexo de maneira diferente. Para isso,  necess„rio: Transcender a repress…o sexual; 
Transcender a obsess…o por tudo que  sexual; Conhecer os fatores biolŠgicos que afetam o comportamento e conhecer 
a si mesmo. Os componentes da intelig€ncia sexual s…o:
 Conhecimento sexual- desvendar a prŠpria sexualidade, anular mensagens da m‡dia, fam‡lia, sociedade. Por empr„tica o conhecimento adquirido 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
211
 Consci€ncia do Eu sexual secreto: - O que nos excita; o que apresenta dificuldade para nŠs; o que nos atrai; o 
que preferimos 
 Liga‚…o com os outros: - discutir sexo num relacionamento atual; tentar entender o que deu errado numa rela‚…o 
que terminou; ensinar os filhos a administrar sua prŠpria sexualidade; conversar sobre sentimentos sexuais.
Estatisticamente, 63,5% dos brasileiros e 51,1% das brasileiras se sentem † vontade para falar de sexo. 6% 
homens e 10,4 mulheres brasileiras se sentem constrangidos e envergonhados. No que diz respeito aos costumes, 89% 
dos brasileiros se beijam durante o ato sexual, 60% fazem sexo oral e 45% praticam masturba‚…o mƒtua.
M O T I V O S P E L O S Q U A I S A S P E S S O A S F A Z E M S E X O
 1) Sexo visceral- movido por prem€ncias f‡sicas 
 2) Sexo relacional- motivado por emo‚es 
 3) Sexo substitutivo- uso do prazer f‡sico para compensar necessidade emocional n…o satisfeita 
Diante do exposto, pergunta-se: o que  normal? Ser honesto sobre a prŠpria sexualidade d„ uma sensa‚…o de 
autoconfian‚a, seguran‚a e autenticidade. A felicidade sexual n…o depende tanto do que fazemos na cama, mas do que 
isso significa para nŠs. “Normalidade  um conceito relativo, ditado em parte pela cultura, que varia de um per‡odo 
histŠrico a outro.
F A N T A S I A S S E X U A I S
As pessoas que n…o se realizam sexualmente quando tentam se ajustar a sentimentos e comportamentos 
sexuais chamados normais, geralmente se satisfazem com fantasias sexuais. Para se realizar os desejos e fantasias 
genu‡nas  preciso ser honesto sobre isso consigo e com o outro.
Fantasias sexuais mais 
comuns de homens 
heterossexuais:
Fantasias mais comuns das 
mulheres heterossexuais:
Fantasias mais comuns de 
homens homossexuais 
Fantasias mais comuns de 
mulheres homossexuais:
 Fazer sexo com 
outra pessoa que 
n…o seja a parceira 
atual 
 For‚ar uma mulher 
a fazer sexo 
 Ver outras pessoas 
fazendo sexo 
 Fazer sexo com 
outro homem 
 Sexo grupal
 Fazer sexo com outro 
parceiro que n…o seja o 
atual 
 Ser for‚ada a fazer 
sexo 
 Assistir a outras 
pessoas fazendo sexo 
 Um encontro sexual 
id‡lico com um estranho 
 Fazer sexo com outra 
mulher
 Imagens de corpos 
masculinos 
 Ser for‚ado a fazer 
sexo com homem 
 Fazer sexo com uma 
mulher 
 Encontro sexual id‡lico 
com um estranho 
 Sexo grupal
 Encontros sexuais 
for‚ados 
 Sexo id‡lico com a 
parceira atual 
 Fazer sexo com 
homem 
 Lembran‚as de 
encontros sexuais 
passados 
 Imagens s„dicas
As pessoas em geral desejam partilhar suas fantasias sexuais com o parceiro, apenas t€m medo de faz€-lo, 
mesmo que a fantasia aumente a excita‚…o durante o sexo. Contudo, muitos ficam perturbad‡ssimos com suas prŠprias 
fantasias. A fantasia de sexo a for‚a n…o demonstra desejo de ser ferido ou maltratado, mas antes de ceder 
intensamente a um encontro apaixonado, carregado de erotismo, f‡sico e emocionalmente seguro.
Quando mudamos nosso foco das no‚es r‡gidas do que  sexualmente normal para o que um comportamento 
sexual ou uma fantasia em particular significam para nŠs, come‚amos a desvendar nosso eu sexual secreto e ficamos 
mais conscientes dos nossos desejos genu‡nos e das maneiras pelas quais nossa sexualidade pode ter sido distorcida 
por experi€ncias negativas que encontramos na m‡dia e na cultura onde estamos inseridos.
No Brasil, os casais que se utilizam desses fetiches durante o ato sexual respondem a 10,7% das mulheres e 
15,4% dos homens.
O B S 2 : Dois ter‚os dos brasileiros adultos preferem sexo sem hora marcada. Curiosamente, 7% sŠ fazem sexo em 
“situa‚es especiais”.
ENGANOS X DESENCANTOS
E S T E R I Ó T I P O S D E G Ê N E R O
Os esteriŠtipos de g€nero s…o regras tradicionais de como homens e mulheres devem se comportar. O 
estereŠtipo mais comum :
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
212
 Homens: tem um n‡vel mais elevado de desejo e se interessam mais pelo prazer f‡sico 
 Mulheres: valorizam seus sentimentos e s…o melhores em express„-los e em cultivar intimidade emocional 
Acreditar nesses estereŠtipos pode causar incompreens…o, amargura e isolamento. Transcender essas regras 
possibilita uma vida sexual melhor do que quem est„ amarrado por estereŠtipos de g€nero.
Homens e mulheres teriam atitudes e comportamentos mais parecidos se n…o fossem tratados de forma t…o 
diferente (Androginia: combinam elementos ƒteis de masculinidade e de feminilidade).
I N F I D E L I D A D E
Intelig€ncia sexual  o melhor indicador de fidelidade ou infidelidade. As pessoas que traem n…o desenvolveram 
uma no‚…o de e m p a t i a s e x u a l , capacidade de imaginar como seu parceiro vai se sentir quando tra‡do. 
As situa‚es mais comuns em que a falta de intelig€ncia sexual leva uma pessoa a trair s…o:
 Quando acaba o romance
 Quando o parceiro n…o est„ satisfazendo as necessidades 
 Quando os casais n…o conseguem se comunicar
Em 12 meses, as brasileiras t€m, em mdia, 1,47 parceiros sexuais. J„ os brasileiros t€m o dobro de parceiras. 
Confessaram que foram infiis pelo menos uma vez na vida, 50,6% dos brasileiros e 25,7% das brasileiras.
As maiores causas de busca por parceiros extra-conjugais est…o ligadas ao desempenho sexual. Cinco 
situa‚es que mais complicam o desempenho sexual dos brasileiros por ordem de importncia:
 Cansa‚o 
 Rotina 
 Pouco tempo para sexo 
 Ansiedade 
 Sexo programado 
MITOS E TABUS SOBRE SEXUALIDADE
Na maioria dos casos, h„ necessidade de uma faxina sexual, desprezando alguns conceitos e revendo alguns 
preconceitos, tais como:
 Jogos sexuais infantis 
 Sexualidade na adolesc€ncia 
 Masturba‚…o 
 Orgasmo feminino 
 Ejacula‚…o e orgasmo masculino 
 Fantasias sexuais 
 Sexo oral
 Sexo anal
 Homossexualidade 
 Aposentadoria sexual
J O G O S S E X U A I S I N F A N T I S
 Vivencia-se a curiosidade quanto as diferen‚as entre os genitais 
 Inicia-se apartir dos tr€s anos 
 Mais tranquila para o homem 
 Aprender a lidar de uma forma equilibrada com esse comportamento infantil, evita que na fase seguinte –
adolesc€ncia – o meio familiar n…o se transforme num ringue de lutas e desentendimentos 
S E X U A L I D A D E N A A D O L E S C Ê N C I A
 O adolescente  um ser sexuado, carregados de horm‘nios sexuais, que lhes confere um elevado grau de tes…o 
 Giedd, neurocientista, descobriu que os lobos frontais – exatamente a „rea que ajuda os adolescentes a fazerem 
o certo – est…o entre as ƒltimas „reas cerebrais a alcan‚arem um estado inalter„vel, de adulto, talvez atingindo 
seu total desenvolvimento e potencialidade por volta dos vinte anos 
 Ž nessa fase, que normalmente come‚a a vida sexual
 Em 2003, para as brasileiras com 18 a 25 anos, a inicia‚…o sexual se deu aos 17 anos, para os brasileiros 
come‚ou aos 14 anos e meio 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
213
M A S T U R B A Ç Ã O
 Ensinamentos err‘neos:
– Faz mal † saƒde 
– Ž feio 
– Ž pecado 
– Ž inƒtil 
 Ž preciso ressignificar os ensinamentos sobre essa pr„tica:
– Alm de aliviar a tens…o sexual, proporciona mais conhecimento da funcionalidade do Šrg…o sexual
– A menina come‚a a desfrutar de sensa‚es agrad„veis, o que mais tarde pode faz€-la se deparar com o 
t…o sonhado orgasmo 
– A importncia da masturba‚…o  tamanha para a sexualidade que sexŠlogos aconselham evitar a 
repreens…o desta pr„tica, uma vez que a masturba‚…o  uma descoberta e uma compensa‚…o 
fisiolŠgica – chega a ser o primeiro processo terap€utico a ser indicado pelos sexŠlogos, no intuito de 
que o indiv‡duo conhe‚a mais sobre a sua sexualidade.
Um ter‚o das brasileiras nunca se masturbou.3,4% dos homens evitaram esse tipo de pr„tica. 66,2% dos 
homens confessaram que se masturbam frequentemente ou †s vezes. 42% das mulheres t€m esse h„bito, e 30% 
deixaram essa pr„tica no passado.
O R G A S M O
Ž um momento intenso de sensa‚es f‡sicas e emocionais, tendo uma dura‚…o de tr€s a dez segundos. Para 
alcan‚armos,  necess„rio alm de auto conhecimento sexual, muito treino. 
26,2% das brasileiras, na maioria ou na totalidade dos atos sexuais, n…o chegam ao orgasmo, contra 4,9% dos 
brasileiros. Mulheres jovens t€m mais dificuldade de chegar ao orgasmo, enquanto que as mais velhas referem 
principalmente falta de desejo.
O homem tende a confundir orgasmo com ejacula‚…o, desconhecendo que apesar de serem fen‘menos 
fisiolŠgicos que quase sempre est…o interligados, na verdade s…o distintos, e  poss‡vel ejacular sem sentir intenso 
orgasmo ou sentir orgasmo sem ejacular (ver O B S 1 ).
F A N T A S I A S S E X U A I S
As fantasias sexuais constituem forte combust‡vel para a manuten‚…o de uma vida sexual mais colorida, sensual 
e estimulante. Explorar o campo frtil das fantasias pode estimular o apetite sexual, aumentar a excita‚…o, permitir o 
indiv‡duo a gozar a riqueza de sua imagina‚…o e identificar necessidades afetivo-sexuais ocultas.
Uma vasta rela‚…o de fantasias sexuais, constrŠi um rico cen„rio na cabe‚a de homens e mulheres homo e 
heterossexuais.
S E X O O R A L E S E X O A N A L
A mente humana funciona como reservatŠrio de inƒmeros tabus, mitos e cren‚as sobre sexo oral. Afinal ningum 
aprendeu que essa modalidade  algo natural,habitual e amplamente desejada por ambos os sexos.
O sexo anal, entretanto, deve passar por alguns tipos de repress…o. Ž necess„rio conhecer sua an„tomo-
fisiologia, desejar intensamente a experi€ncia,e permitir-se com algumas estratgias (como a lubrifica‚…o artificial e a 
massagem anal).
H O M O S S E X U A L I D A D E
O tema  contaminado de preconceito, sendo caracterizado por:
 Vincula‚…o do sexo com reprodu‚…o.
 Associa‚…o do erotismo com ritos procriativos.
 A orienta‚…o sexual n…o tem uma explica‚…o concreta e delimitada para ser expressa facilmente;  algo 
complexo e profundo, como qualquer outra emo‚…o sentida na espcie humana.
 Em vez de preocupar-se com os porqu€s, deve-se focalizar a mudan‚a de atitude, aprendendo a lidar de uma 
forma mais saud„vel com essa quest…o.
A P O S E N T A D O R I A S E X U A L
O idoso necessariamente n…o se aposentou sexualmente falando, portanto  carente de esclarecimento e 
informa‚es desprovidas de preconceitos e ricas de maior entendimento e aprova‚…o incondicional.
Ž valido ressaltar que o homem e a mulher idosos apresentam uma fase de excita‚…o mais demorada, mas que 
ainda pode ser efetiva e seguida das demais fases do sexo biolŠgico.
ApŠs 60 anos de idade, para 20% das mulheres do Brasil, o desejo sexual diminui. Mas sŠ 5% dos homens 
dessa mesma faixa et„ria compartilham de tal desinteresse.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
214
PARAFILIAS 
As parafilias s…o termos utilizados para as p e r v e r s õ e s s e x u a i s , que chegam a ser tratados como distƒrbios 
psiqui„tricos ou desvios de conduta, por se tratarem de extremos que nem sequer s…o tratadas por psicolŠgicos, mas 
por psiquiatras. Podemos citar as seguintes parafilias:
 C o p r o l a g n i a s e u r o l a g n i a s : prazer sexual por meio de fezes ou de urina. 
 E x i b i c i o n i s m o : prazer em exibir partes ‡ntimas em ambientes inadequados.
 F e t i c h i s m o : prazer exacerbado por fetiches ou por fantasias sexuais, fora do contexto normal da sexualidade.
 I n c e s t o :  a rela‚…o sexual entre parentes prŠximos (irm…os, por exemplo) ou alguma forma de restri‚…o sexual 
dentro de determinada sociedade. Ž um tabu em quase todas as culturas humanas, sendo por isto considerado 
um tabu universal. O incesto  punido como crime em algumas jurisdi‚es, e  considerado um pecado pelas 
maiores religies do mundo.
 N e c r o f i l i a : prazer em manter rela‚es sexuais com cad„veres.
 P e d o f i l i a :  a pervers…o sexual, na qual a atra‚…o sexual de um indiv‡duo adulto ou adolescente est„ dirigida 
primariamente para crian‚as pr-pƒberes (ou seja, antes da idade em que a crian‚a entra na puberdade) ou para 
crian‚as em puberdade precoce.
 P o d o f i l i a : prazer pelos ps.
 S a d i s m o e m a s o q u i s m o : pervers…o sexual em manter pr„ticas violentas fora do padr…o de uma sexualidade 
normal. O considera-se o “respeito” como limite da normalidade, ou n…o agredir ou ferir.
 T r a v e s t i s m o : prazer em se vestir como mulher.
 V o y e r i s m o : prazer em observar ou espiar outros terceiros por brechas ou cmeras. Pode ser normal at certas 
idades, mas se persiste,  considerado patolŠgico.
 Z o o f i l i a ( m i x o s c ó p i c a , e r ó t i c a , b e s t i a l i d a d e ) : praticar rela‚es com animais. A experi€ncia durante a infncia 
ou adolesc€ncia pode n…o ser tratada como parafilia. Contudo, sua continuidade  considerada doen‚a.
 F r o t e u r i s m o : prazer em encostar ou friccionar o corpo em outros que n…o permitem tal pr„tica ou em situa‚es 
que n…o convm, como na lota‚…o de ‘nibus ou em festas.
 G e r o n t o f i l i a : prazer com pessoas idosas.
 P i g m a l i o n i s m o o u i c o n o l a g n i a : prazer exagerado com est„tuas ou outros monumentos.
 C l i s m a f i l i a : obsess…o pela higiene, comum em indiv‡duos com transtorno obsessivo compulsivo.
 A p o t e m n o f i l i a : prazer exagerado por amputados.
 C r o m o i n v e r s ã o : indiv‡duos que sŠ tem prazer ou atra‚…o por pessoas de ra‚as diferentes.
 D e n d r o f i l i a : prazer sexual pelas „rvores e vegetais.
 C l e p t o l a g n i a : prazer de fazer sexo para roubar logo em seguida.
 M i s o f i l i a : prazer pelo sexo com pouca higiene.
 P i r o l a g n i a : prazer pelo sexo utilizando fogo.
 U n i d i s m o : prazer exclusivo pela urina.
 O s f r e s i o l a g n i a o u o z o l a g n i a : prazer associado a odores corporais inadequados.
 C i s v e s t i s m o : casos em que o prazer sŠ  alcan‚ado se houver fantasias fora da realidade.
“Todos vigiam todos para que ninguŠm fa…a 
o que todos gostariam de fazer”
(Gaiarsa)
“… paradoxalmente, muito mais do que se possa dizer, escrever ou expressar, 
sexo Š para fazer, sentir e calar.”
(Carmita Abdo)
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
215
MED RESUMOS 2011
CORREIA, Luis Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
A T E N D I M E N T O À S M U L H E R E S V Í T I M A S D E V I O L Ê N C I A S E X U A L
( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )
Em 1998, o Ministério de Saúde emitiu uma norma técnica que definiu a forma de atendimento das mulheres 
que, porventura, sofressem algum tipo de violência sexual. Antes de sua vigência e sua criação, os médicos não 
apresentavam ainda uma padronização de atendimento, por conta disto, falhas terapêuticas e profiláticas poderiam 
acontecer. O atendimento deve constar de uma equipe multidisciplinar, dotado de psicólogos, médicos, enfermeiros, 
advogados, promotores, etc. 
Do ponto de vista médico, dois principais objetivos devem ser alcançados durante o atendimento de mulheres 
que sofreram abuso sexual:
 C o n t r a c e p ç ã o d e e m e r g ê n c i a
 P r o f i l a x i a d o H I V
VIOLŠNCIA DE GŠNERO
A população em geral, principalmente, os de maior idade, apresentam um conceito arcaico, porém, ainda 
presente, que os homens apresentam uma relação de poder de dominação com relação à mulher. Neste embate 
idealista, podemos, portanto, definir que o gênero é a atribuição e elementos sócio-culturais, religiosos e históricos aos 
representantes dos sexos. 
A violênciado gênero seria justamente o caso extremo da utilização do poder nas relações entre homens e 
mulheres. Se por um lado, alguns homens têm um pré-conceito que podem e devem exercer um poder sobre a mulher, 
também existem mulheres que aceitam esta condição de soberania e dominação do sexo masculino. Isto ainda pode ser 
suscitado nas situações em que algumas mulheres são agredidas de maneira recorrente, o que demonstra que elas 
aceitam a condição imposta pelo companheiro. 
EPIDEMIOLOGIA
Haddad (2000) descreveu que a principal causa de morte em mulheres na idade reprodutiva seriam as lesões 
externas. Porém, ainda que seu índice estatístico seja elevado, ainda existe uma subnotificação. 
Sem dúvida, a principal causa ainda persiste como sendo a violência doméstica. Estudos mais atuais, também 
demonstram que a classe social é um fator de importância no que se referem à notificação da agressão, de modo que as
mulheres de classes mais altas tendem a não informar à polícia sobre a agressão, somente fazendo-a quando o quadro 
se agrava. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
216
Os dados da tabela ao lado demonstram a 
incid€ncia de Šbitos segundo a faixa et„ria, 
demonstrando, especificamente, que as causas 
externas s…o as principais respons„veis pela 
morte na idade jovem (at 29 anos de idade). 
HIST‚RICO DA JURISDI†ƒO
A legisla‚…o sobre a tem„tica principal do cap‡tulo sofre grandes mudan‚as ao longo do sculo. Abaixo, s…o 
descritas tais mudan‚as e suas implica‚es na forma de observar, juridicamente, uma viol€ncia sexual contra a mulher. 
 C ó d i g o P e n a l 1 9 4 0 
o Estupro, Art. 213: “Constranger mulher † conjun‚…o carnal, mediante viol€ncia ou grave amea‚a”. Pena - reclus…o, 
de 6 (seis) a 10 (dez) anos.
o Atentado violento ao pudor, Art. 214: “Constranger algum, mediante viol€ncia ou grave amea‚a, a praticar ou 
permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjun‚…o carnal”. P e n a - reclus…o, de 6 (seis) a 10 (dez) 
anos
 L e i 0 0 8 . 0 7 2 d e 1 9 9 0 : A r t . 1 5 7 § 3 º : Se da viol€ncia resulta les…o corporal grave, a pena  de reclus…o, de 7 (sete) a 15 
(quinze) anos, alm da multa; se resulta morte, a reclus…o  de 20 (vinte) a 30 (trinta) anos, sem preju‡zo da multa. 
 H o s p i t a l M u n i c i p a l D r . A r t h u r R i b e i r o d e S a b o y a , conhecido como Hospital Jabaquara, iniciou o primeiro servi‚o de 
atendimento † mulher v‡tima de viol€ncia sexual (1989). 
 O CISAM iniciou o servi‚o de atendimento †s mulheres v‡timas de viol€ncia sexual em 1996.
 M i n i s t é r i o d a S a ú d e
o 1 9 9 8 - Norma tcnica – Preven‚…o e tratamento dos agravos resultantes da viol€ncia sexual contra mulheres e 
adolescentes.
o 2 0 0 2 – 2” edi‚…o – Anexo I – “Considera…es gerais para profilaxia da hepatite B, HIV e outras DST’s aps 
situa…es de exposi…†o sexual”
ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento dever„ constar de uma equipe interdisciplinar, porm, a autoridade-m„xima, s e m p r e , ser„ o 
mdico presente. A equipe dever„ trabalhar com conflu€ncia, no intuito de se estabelecer a avalia‚…o criteriosa da 
paciente, avaliar o prontu„rio, realizar exame clinico e f‡sico detalhado e, caso hajam leses corporais, descrev€-las. O 
atendimento deve ser feito o mais r„pido poss‡vel, tomando como base que alguns tratamentos apresentam o fator 
tempo como limitante, a exemplificar, a prŠpria c o n t r a c e p ç ã o d e e m e r g ê n c i a . Portanto, o atendimento inicial dever„ 
constar, seguindo as orienta‚es estabelecidas pelo MS:
 Cuidados gerais
 Exames de sangue / sorolŠgicos
 Profilaxia de doen‚as sexualmente transmiss‡veis
 Anticoncep‚…o de emerg€ncia, que pode ou n…o ser indicada (a exemplificar, pacientes que sofreram viol€ncia 
sexual, porm, s…o histerectomizadas, provavelmente n…o pode engravidar). 
 Coleta de materiais
 Chlamydia trachomatis (4,0 a 17,0 %)
 Neisseria gonorrhoeae (0,0 a 26,3 %)
 T. pallidum (0,0 a 5,6 %) 
 HPV (0,6 a 2,3 %)
E X A M E S D E S A N G U E E S O R O L Ó G I C O S
 β-HCG para diagnŠstico de gravidez 
 Sorologia s‡filis (VDRL ou RPR)
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
217
 Sorologias hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV): Vacina anti-hepatite B, e imunoglobulina hiperimune para 
hepatite B. A hepatite B  altamente infectante, sendo at 20 vezes mais virulento que o v‡rus da Aids, durante 
um intercurso sexual.
 Sorologia anti-HIV: No geral, o risco de infec‚…o por HIV  de 0,8 a 1,6%. A sua profilaxia deve ser procedida 
iniciando-se at 72h, com dura‚…o de 4 semanas (protocolo em anexo demonstra a dosagem do f„rmaco a ser 
utilizado). 
PROFILAXIA DE DST
 Cancro mole e clam‡dia: Azitromicina 1g VO, DU 
 Gonorria: Ofloxacina ou Ciprofloxacina (500mg, VO, dose ƒnica) 
 S‡filis: Penicilina benzatina (2.400.00 UI via IM). 
 Tricomon‡ase: Metronidazol 2g VO, DU (gestantes no 1“ trimestre deve substituir por miconazol creme vaginal 
ou clotrimazol)
 HIV: Biovir = AZT (300 mg) + 3TC (150mg), 12/12h por 28 dias; + Nelfinavir (250 mg), 12/12h, 28 dias, 5 
c„psulas di„rias (somente  iniciado se a mulher apresentar-se ao hospital em at 72h, assim como a infec‚…o 
por hepatite B). 
ANTICONCEP“O DE EMERG”NCIA
Art. 128 - N‹o se pune o Aborto praticado por mŒdico:
- A b o r t o N e c e s s á r i o - s e n ã o h á o u t r o m e i o d e s a l v a r a v i d a d a g e s t a n t e ;
- A b o r t o n o C a s o d e G r a v i d e z R e s u l t a n t e d e E s t u p r o - s e a g r a v i d e z 
r e s u l t a d e e s t u p r o e o a b o r t o é p r e c e d i d o d e c o n s e n t i m e n t o d a g e s t a n t e 
o u , q u a n d o i n c a p a z , d e s e u r e p r e s e n t a n t e l e g a l .
A contracep‚…o de emerg€ncia, quando iniciada com at‰ 72h, reduz o risco de gesta‚…o apŠs um coito 
desprotegido em 60,0 % a 90,0 %. Os mdicos s…o respaldados, legalmente, pelo artigo 128 do CŠdigo Penal em 
proceder do aborto de mulheres v‡timas de viol€ncia sexual. Porm, ainda que legalmente “encobertos”, os mesmos n…o 
s…o obrigados, pois, por disposi‚es tnicas, religiosas, o mesmo pode abdicar desta fun‚…o. 
O Conselho Federal de Medicina (CFM) orienta que todos os mdicos somente devem proceder do aborto caso 
a mulher que sofreu a viol€ncia sexual apresente um boletim de ocorr€ncia fornecido por uma delegacia. 
A anticoncep‚…o de emerg€ncia deve ser feito da seguinte maneira:
 Tratamento da mulher que sofreram viol•ncia sexual com at‰ 72h:  importante conhecer o tempo 
transcorrido da viol€ncia at o atendimento pois, se a mulher sofreu viol€ncia a mais de 72h, n…o devemos 
realizar profilaxia contra HIV, contra hepatite B e levonorgestrel. Caso contr„rio, temos:
o Etinilestradiol 200mcg + levonorgestrel 1000mcg 
o Levonorgestrel 0,75 mg em 2 doses
o Na aus€ncia do Levonorgestrel, podemos utilizar anticoncepcionais em baixa ou em altas doses. Tais 
medicamentos, por possu‡rem estrog€nio, s…o respons„veis pela descama‚…o do endomtrio 
(promovendo, assim, a descida do eventual embri…o implantado, o que caracteriza o aborto). 
o Profilaxia para HIV e para hepatite B.
 ≤12 semanas: AMIU (aspira‚…o manual intra-uterina), Curetagem, Misoprostol;
 13 a 20 semanas: fazer uso de Misoprostol/Citocina (no intuito de contrair o ƒtero e expelir a maior parte do 
conteƒdo fetal) para sŠ ent…o utilizar a curetagem.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
P L A N E J A M E N T O F A M I L I A R
( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
O planejamento familiar  um direito que o casal possui, na sociedade moderna, de optar porter ou n…o filhos. Embora em 
outros pa‡ses o planejamento familiar envolva outras questes, que n…o sŠ a gravidez, no Brasil, podemos definir o planejamento 
familiar como uma srie de medidas adotadas pelo casal que visa impedir uma gravidez indesejada. Da mesma forma, o planejamento 
familiar, inclui aquelas medidas que tem como inten‚…o contemplar o casal infrtil com um filho. 
Com isso, a Constitui‚…o Federal Brasileira d„ o direito ao casal de evitar uma gravidez indesejada, ou em momento 
inoportuno, assim como permite o aux‡lio para aqueles casais que, por motivos diversos n…o conseguem ter filhos. 
Neste cap‡tulo iremos abordar os dois extremos do planejamento familiar, ou seja, o manejo cl‡nico do casal infrtil, e as 
medidas contraceptivas mais utilizadas para se evitar uma gravidez.
CONSIDERA†‰ES GERAIS
De acordo com a Constitui‚…o Federal, o planejamento familiar,  o direito que o casal possui a informa‚…o, 
assist€ncia especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou n…o filhos. 
Para a realiza‚…o de um planejamento familiar adequado, o mdico deve ter um profundo conhecimento dos principais 
mtodos contraceptivos.
Desde os primŠrdios da civiliza‚…o moderna, o homem tenta adotar medidas para evitar uma poss‡vel gravidez, 
podendo esta ser realizada de v„rias formas, como por exemplo, o simples coito interrompido como mtodo 
contraceptivo, sendo esta † forma mais primitiva para se evitar uma gravidez. Entretanto, devido ao grande ‡ndice de 
falhas, constantemente tem-se tentado melhorar os mtodos contraceptivos ideais que tem como inten‚…o principal: (1) 
evitar a gravidez de forma efetiva, com menor ‡ndice de falhas poss‡veis, (2) menor nƒmero de complica‚es 
principalmente em rela‚…o † fertilidade feminina, (3) n…o trazer nenhum desconforto durante o ato sexual, (4) ter a 
comodidade de ser interrompido, em qualquer fase da vida reprodutiva feminina ou masculina, sem trazer preju‡zos para 
fertilidade, (5) mtodo que esteja adaptado a vida social e profissional, (6) baixo custo, (7) f„cil acesso e administra‚…o.
Conhecendo os itens de um mtodo contraceptivo ideal, na indica‚…o de uma terapia devemos sempre lembrar, 
principalmente, dos seguintes itens: efetividade, seguran‚a e custo. 
 A e f i c á c i a seria definida como a capacidade do mtodo contraceptivo. Entretanto, somente com a atua‚…o do 
mtodo essa seguran‚a n…o ser„ completa, pois paralelamente est…o outras vari„veis de grande importncia 
como: fertilidade do casal, per‡odo ovulatŠrio, seguimento correto das orienta‚es dadas pelo mdico. Com isso, 
antes de iniciar a terap€utica para um casal, deve-se primeiramente estabelecer seu perfil e com isso, 
determinar um mtodo que se encaixe em seu padr…o de vida.
 Com rela‚…o † s e g u r a n ç a , obviamente existem mtodos mais seguros que outros, e por isso, mais caros. Por 
exemplo, os mtodos hormonais, constituem fatores de risco para pacientes obesas, hipertensas, doen‚as 
imunolŠgicas. A seguran‚a tambm est„ relacionada com a transmiss…o de doen‚as sexualmente 
transmiss‡veis, nesse aspecto a utiliza‚…o dos mtodos de barreira traz uma maior seguran‚a (camisinha 
masculina e feminina), em rela‚…o † transmiss…o de DST e cncer de colo uterino, alm ter uma efic„cia 
anticoncepcional relativamente boa, entretanto menor que os mtodos hormonais. Tendo isso em vista, 
normalmente a terap€utica contraceptiva, n…o est„ baseada somente em um ƒnico mtodo, ou seja, para um 
casal podemos tranquilamente indicar o uso de camisinha (mtodo de barreira – evitando doen‚as) e 
anticoncepcionais para a mulher, trazendo assim uma maior seguran‚a para o casal.
 Quanto ao c u s t o , sabe-se que os mtodos mais eficazes tendem a ser mais caros, da‡ a importncia de 
estabelecer o perfil do casal, tentando adaptar a sua condi‚…o econ‘mica aos melhores mtodos contraceptivos.
MTODOS CONTRACEPTIVOS
Os principais tipos de mtodos contraceptivos utilizados atualmente est…o listados abaixo:
 Comportamentais
 Barreira
 D.I.U (Dispositivo Intrauterino)
 Hormonais: Orais, Injet„veis, Implantes
 Definitivos ou Cirƒrgicos
M É T O D O S C O M P O R T A M E N T A I S
Os mtodos comportamentais s…o os mais antigos, e s…o utilizados at os dias atuais, entretanto sem orienta‚…o 
mdica adequada, elevando assim seu ‡ndice de falhas. A ado‚…o desses mtodos exige um treinamento, ensinamento 
do mdico em rela‚…o ao paciente. Esse mtodo  individual de cada casal, ou seja, sua ado‚…o leva em considera‚…o 
vari„veis pertinentes ao casal, especialmente as mulheres, como ciclo menstrual, freq€ncia de rela‚es sexuais etc.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
220
Tomando como ponto de partida as vari„veis citadas acima, tanto o mdico, e principalmente a paciente, deve 
ter pleno conhecimento do seu ciclo menstrual. Essas informa‚es devem ser passadas a paciente de forma clara e 
leiga, informando da seguinte forma: “O c i c l o m e n s t r u a l e s t á e m t o r n o d e 2 8 a 3 0 d i a s e m m é d i a , e p o s s u i b a s i c a m e n t e 
d u a s f a s e s . A e t a p a m a i s p r o v á v e l d e o v u l a ç ã o s e r i a e x a t a m e n t e n o m e i o d o c i c l o , e m m é d i a 1 4 º d i a , e s s a d a t a , 
e n t r e t a n t o , é v a r i á v e l , s e n d o n e c e s s á r i o a d o t a r m e d i d a s d e s e g u r a n ç a , q u e i n c l u i a i n t e r r u p ç ã o d a r e l a ç ã o s e x u a l 5 d i a s 
a n t e s e 5 d i a s a p ó s a o v u l a ç ã o , p o i s e s s e p e r í o d o é c o n s i d e r a d o o perŽodo fŒrtil da mulher”.
A efic„cia desse mtodo est„ intimamente relacionada com o entendimento da informa‚…o citada acima. Alm 
disso, o mdico deve informar a paciente todos os comemorativos que est…o relacionados com a ovula‚…o, ou seja, s…o 
sinais cl‡nicos que sugerem o per‡odo da ovula‚…o:
 C a l e n d á r i o ( t a b e l i n h a ) : O in‡cio e o trmino do per‡odo frtil (nƒmero de dias) depende da dura‚…o dos ciclos 
menstruais.
 M u c o c e r v i c a l ( B i l l i n g s ) : Presen‚a de muco cervical aumentado corresponde ao per‡odo frtil. 
 T e m p e r a t u r a c o r p o r a l b a s a l : a temperatura corpŠrea, em repouso, sobe levemente no per‡odo apŠs a 
ovula‚…o. O efeito da progesterona, apŠs a ovula‚…o, age no hipot„lamo, ocasionando uma varia‚…o da 
temperatura da mulher em torno de 0 a 3“C. Dessa forma, durante o ciclo menstrual a paciente deve registrar 
sua temperatura diariamente, registrando sua mdia (36“C, por exemplo), nos dias do ciclo em que h„ eleva‚…o 
dessa temperatura, indica prov„vel ovula‚…o, com isso, espera-se 3 dias da data do registro da temperatura 
aumentada, para sŠ ent…o ter rela‚es. 
 S i n t o t é r m i c o s : consiste no uso dos tr€s mtodos descritos acima de forma combinada, alm de outros sinais ou 
medidas que podem contribuir para detectar a ovula‚…o de maneira mais precisa.
Ž um mtodo de baixa efic„cia, pois caso tenha alguma varia‚…o do ciclo menstrual, ou n…o acompanhamento 
correto do que foi exposto † paciente pode vir a engravidar, por isso necessita compreens…o de ambos os parceiros.
Uma forma de aumentar a efic„cia desse mtodo  a pr„tica do coito interrompido, entretanto, sua contribui‚…o  
simplŠria, pois existe o pr-ejaculado onde h„ libera‚…o de espermatozŠides vi„veis. Alm disso,  um mtodo que n…o 
tr„s nenhuma prote‚…o em rela‚…o † transmiss…o de doen‚as sexualmente transmiss‡veis, ou ocorr€ncia de cncer 
cervical.
O B S 1 : As medidas comportamentais servem como indica‚…o †quelas pacientes que possuem um ciclo menstrual 
normal, ou seja, 28 dias regulares. Entretanto, naquelas pacientes que possuem um ciclo irregular, o mdico deve 
orientar a paciente para registrar os ciclos menstruais nos primeiros 6 meses. A partirdeste registro, deve-se s u b t r a i r 1 8 
d i a s d o m e n o r m ê s e 1 1 d o m a i o r e, com isso, estabelecer um prov„vel per‡odo de ovula‚…o. Por exemplo, caso o 
menor ciclo tenha sido 26 dias (26 – 18 = 8 dias), e o maior 30 (30 – 11 = 19), dessa forma, o dia mais prov„vel da 
ovula‚…o ser„ do 8“ ao 19“ dia do ciclo menstrual, sendo este o per‡odo em que se deve priorizar a abstin€ncia sexual.
M É T O D O S D E B A R R E I R A
Ž um mtodo que est„ baseado principalmente na interrup‚…o da progress…o dos gametas masculinos atravs 
do trato reprodutivo feminino. Os dispositivos de barreira mais utilizados s…o: diafragma, esponjas e espermicidas, DIU 
(sem horm‘nios) e c o d o m ou preservativo (masculino e feminino).
C a m i s i n h a M a s c u l i n a .
Este  o mtodo contraceptivo mais utilizado em todo o mundo, que ajuda n…o sŠ no planeamento familiar como 
tambm reduz o risco de transmiss…o de diversas DSTs. Ž feito de l„tex ou poliuretano e geralmente vem j„ lubrificado, 
existindo em v„rias cores, aromas e tamanhos. Sua utiliza‚…o deve ser feita com alguns passos para melhorar sua 
efic„cia como mtodo contraceptivo de barreira:
 Primeiramente, verifica‚…o da data de vencimento do preservativo na caixa ou na embalagem. N…o se deve 
utiliz„-lo se tal data j„ estiver expirada (eles podem parecer normais, mas se rompem mais facilmente).
 A abertura da embalagem deve ser feita cuidadosamente em um de seus lados, evitando a abertura com dentes 
e unhas, o que poderia causar a ruptura do preservativo.
 O usu„rio deve apertar levemente a extremidade (reservatŠrio de s€men) do preservativo para evitar o acƒmulo 
de ar nesta regi…o. As bolsas de ar podem romper um preservativo facilmente.
 Deve-se verificar o lado correto do preservativo antes de desenrol„-lo. O preservativo deve ser colocado na 
ponta do p€nis ereto. H„ duas maneiras de coloc„-lo, mas o preservativo se desenrola em somente uma delas.
 O preservativo deve ser desenrolado sobre o p€nis, at a base.
 Antes de come‚ar a rela‚…o sexual,  recomend„vel testar se o preservativo n…o est„ "folgado" no p€nis.
 Nunca se deve utilizar o mesmo preservativo mais de uma vez. Cada rela‚…o sexual necessita de um novo 
preservativo.
 O preservativo deve ser retirado do p€nis logo apŠs a ejacula‚…o. Segurar o preservativo enquanto retira o p€nis 
da vagina ou anus evita vazamentos.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
221
C a m i s i n h a F e m i n i n a .
É formada por um plástico de polietano e deve ser colocada na vagina previamente à relação sexual. É 
composta por dois anéis, um maior e outro menor: o menor tem uma pequena cobertura, que deve ser colocada voltada 
para o colo uterino, enquanto o anel maior fica exposto. 
Tem uma proteção comprovada contra a gravidez e ainda doenças sexualmente transmissíveis, tendo assim 
uma boa eficácia. Apesar disso, o uso da camnisinha culturalmente, no Brasil, é um hábito masculino. Geralmente as 
mulheres muitas vezes, desconhecem a camisinha feminina, algumas conhecem mas nunca usaram, podendo perceber 
uma certa resistência em relação ao seu uso.
D i a f r a g m a .
É um composto formado por látex ou de silicone 
(utilizado como alternativa naquelas pacientes que tem alergia 
ao látex). Ele apresenta uma pequena concavidade, que deve 
ficar voltada para o colo uterino. A mulher deve acopla-la ao 
colo uterino, antes da relação sexual. Entretanto, não está 
comprovado cientificamente sua eficácia em evitar a gravidez, 
por isso, deve ser utilizado juntamente com espermicida (deve 
ser aplicado cerca de 1 hora antes da relação para ter efeito 
adequado). O diafragma deve ser retirado somente 6 a 8 
horas após a relação sexual, para que o espermicida atue 
eliminando os espermatozóides.
Em resumo temos: O diafragma, como um método 
vaginal de anticoncepção, que consiste em material de 
borracha (látex ou silicone) côncavo com borda flexível, que 
recobre o colo uterino. É colocado na vagina antes da relação 
sexual. Deve ser utilizado com geléia ou creme espermicida.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
222
M É T O D O S H O R M O N A I S
Podem ser utilizados na forma de anticoncepcionais orais e injet„veis. Alm disso, ainda temos os implantes, 
anis vaginais e ainda os anticoncepcionais transdrmicos, utilizados na forma de adesivos. Essas s…o as principais 
formas que os horm‘nios podem ser distribu‡dos.
De um modo geral, todas essas vias produzem nos pacientes efeitos sist€micos semelhantes, mudando somente 
a efic„cia, tempo de atua‚…o e dura‚…o. Entre as principais a‚es dos anticoncepcionais temos:
 S u p r i m e m a o v u l a ç ã o : este mecanismo est„ associado principalmente a n‡veis elevados de progesterona e 
estrŠgeno no sangue, que determina um feedback negativo sobre o hipot„lamo diminuindo a secre‚…o de 
gonadotropinas. Com isso, as quedas de FSH n…o estimulam o processo de matura‚…o folicular, e dessa forma, 
mesmo na presen‚a de espermatozŠides, n…o h„ Švulo para ser fecundado.
 Reduzem o transporte ovular nas trompas;
 Alteram o endomtrio e dificultam a nida‚…o;
 Tornam mais espesso o muco cervical, evitando a penetra‚…o dos espermatozŠides;
A n t i c o n c e p c i o n a i s H o r m o n a i s C o n j u g a d o s .
Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), mais conhecidos como p‡lula, s…o usados por cerca de 20% das 
mulheres em idade frtil (15-49 anos) no Brasil. Recebem essa denomina‚…o (“combinado”), pois em sua composi‚…o 
qu‡mica, existe estrog€nio e progesterona ou progest„genos (progesterona sinttica). Ž o mtodo anticoncepcional 
revers‡vel mais utilizado no pa‡s.
No mercado farmac€utico existem formula‚es de 15 a 50 microgramas de etinilestradiol, ou seja, toda p‡lula de 
AOC, o estrog€nio presente  na forma de etinilestradiol. De acordo com esses valores podemos dizer se a droga  de 
alta, mdia e baixa dosagem. 
Em rela‚…o † progesterona, est…o disponibilizadas da 1“ a 4“ gera‚…o. Seus respectivos representantes s…o: 
Noretisterona, Levonorgestrel, desogestrel e dienogestrel. Atualmente as mais utilizadas s…o as de 3” e 4“ gera‚…o de 
progest„genos, pois, essas drogas tem uma efic„cia maior em menores doses e com isso, trazendo menos efeitos 
colaterais.
Comercialmente as p‡lulas combinadas podem ser apresentar da seguinte forma:
 M o n o f á s i c a s - mais comuns, com cartelas de 21 comprimidos. S…o comprimidos ativos (mesma composi‚…o e 
dose), alguns com 6 ou 7 de placebo para completar 28 comprimidos. Essas drogas possuem os dois horm‘nios 
em doses fixas em um ƒnico comprimido.
 B i f á s i c a s - cont€m dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com horm‘nios em propor‚es de 
estrŠgeno e progesterona diferentes. S…o utilizados dessa forma para estabilizar o ciclo menstrual da mulher e 
ainda evitar os efeitos colaterais.
 T r i f á s i c a s - cont€m tr€s tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com horm‘nios em propor‚es 
diferentes. Tem a mesma inten‚…o das apresenta‚es bif„sicas.
 P í l u l a s p a r a u s o v a g i n a l -  uma p‡lula monof„sica, contendo 21 comprimidos ativos na embalagem. 
O B S 2 : Devido † introdu‚…o das p‡lulas de 3” e 4” gera‚…o, em que se tem menores concentra‚es e com isso, menos 
efeitos tŠxicos, a maioria das apresenta‚es est„ na forma monof„sica, n…o sendo necess„rio mais o fracionamento das 
doses, como ocorre nas apresenta‚es bif„sicas e trif„sicas.
O B S 3 : O ‡ndice de VEAL  utilizado para avaliar a efic„cia dos anticoncepcionais. Esse ‡ndice  calculado atravs do 
nƒmero de gravidez em 100 mulheres em um ano. Quanto maior o ‡ndice de VEAL, menor a efic„cia daquela droga.
Efeitos colaterais
EstrŠgenos
 N„usea, tonturas,
 Leve mastalgia
 Pteriogietacsias
 Dores de cabe‚a ou manchas,
 Cloasma,
 Pequenograu de reten‚…o h‡drica (progest„geno),
 Tromboflebites, tromboses, tromboembolia
 Cefalias vasculares.
Progest„geno
 Diminui‚…o da Libido
 Depress…o
 Altera‚es do Humor
 Fadiga
 Acne
 Aumento do Tamanho das mamas
 Altera‚es do Metabolismo dos lip‡dios
O uso de anticoncepcionais est„ totalmente contra-indicado naquelas pacientes que s…o portadoras de doen‚a 
vascular coronariana ou cerebral, cncer de mama, gesta‚…o, diabetes complicada, doen‚a ou tumor hep„tico, 
hipertens…o severa, enxaqueca grave, LES. 
Estas situa‚es constituem contra-indica‚es absolutas ao uso de ACO, pois estes medicamentos podem
predispor † trombose e a tromboembolia. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
223
Benefícios não anticonceptivos
 Diminuem o fluxo menstrual e cólicas menstruais, 
melhorando anemia.
 Regulam o Ciclo Menstrual
 Aliviam a tensão pré-menstrual
 Reduz incidência de dismenorréia
 Protegem contra o câncer ovariano e endometrial
 Diminuem a incidência das doenças mamárias 
benignas e dos cistos ovarianos
 Evitam a gravidez ectópica
Limitações
 Podem causar um pouco de náusea, tonturas, 
leve mastalgia, dores de cabeça ou manchas, 
cloasma, pequeno grau de retenção hídrica 
(progestágeno), tromboflebites, cefaléias 
vasculares. 
 A eficácia pode diminuir quando certas drogas são 
tomadas
 O esquecimento aumenta as falhas do método
 Não protegem contra DSTs 
M i n i p í l u l a s .
As minipílulas são compostas somente de progestageno em dose muito baixa (em torno da 1/2 a 1/10 da 
quantidade dos Anticonceptivos Orais Combinados). Não contém estrogênio e estão indicados principalmente naquelas 
pacientes que estão amamentando. Isso ocorre, pois, o estrogênio e progesterona atuando juntos podem alterar a 
qualidade e quantidade do leite materno. Apesar de sua indicação, mulheres que não estão amamentando também 
podem fazer uso dessa medicação.
Benefícios anticonceptivos
 Eficazes quando tomadas diariamente à mesma 
hora (0,05-5 gravidezes por 100 mulheres no 1º 
ano de uso)
 Eficácia imediata (menos de 24 horas)
 Não afetam a amamentação
 Retorno imediato da fertilidade quando suspenso 
o uso
 Poucos efeitos colaterais
Benefícios não-anticonceptivos
 Podem diminuir as cólicas menstruais
 Podem reduzir o sangramento menstrual
 Podem melhorar a anemia
 Protegem contra o câncer do endométrio
 Diminuem as doenças benignas das mamas
 Diminuem a incidência de gravidez ectópica
C o n t r a c e p ç ã o d e E m e r g ê n c i a .
Consiste em uma forma de contracepção que utiliza altas dosagens de estrógeno e progesterona. Apesar de sua 
existência há muitos anos, só foi devidamente regulamentado pelo Ministério da Saúde há aproximadamente 10 anos. 
Pode ser ingerida uma única vez logo após a relação sexual. Naquelas pacientes em que houve atraso, pode 
fazer o uso até 72 horas após o ato sexual, tomando duas pílulas de alta dosagem de 12 em 12 horas. 
Essa forma de contracepção atua impedindo a implantação de uma possível fecundação, com isso, seu principio 
está baseado principalmente em alterações expressivas do endométrio.
É importante salientar que atualmente não é mais considerada um método de contracepção, e sim, método de 
emergência, sendo utilizada, por exemplo, nos casos em que há o rompimento da camisinha ou estupro. Dessa forma a 
anticoncepção oral de emergência pode ajudar a prevenir gestações indesejadas e consequente aborto clandestino, 
após uma relação sexual sem proteção. É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte. 
Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional, mas apenas em situações de emergência. Além 
dos efeitos colaterais essas pílulas vão perdendo o efeito.
M é t o d o s H o r m o n a i s I n j e t á v e i s M e n s a i s .
As diferentes formulações contêm estradiol e um progestogênio sintético, diferentemente dos anticoncepcionais 
orais combinados, pois ambos os hormônios são sintéticos. Podem ser utilizados através de injeções mensais e 
trimestrais.
Seu principal representante é o acetato de medroxiprogesterona (de depósito) que é um método 
anticoncepcional injetável apenas de progestogênio, utilizado por aproximadamente 14 milhões de mulheres em todo o 
mundo. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação 
sanguínea. Sua administração é feita trimestralmente. Os anticoncepcionais combinados são utilizados mensalmente. 
Estas drogas, com essa administração, têm uma excelente eficácia, com um índice de VEAL muito baixo. Seu 
índice de falha está em torno de 0,3 gravidezes, por 100 mulheres estudadas. Dados epidemiológicos mostram que sua 
eficácia é maior que a própria esterilização feminina.
Essa eficácia é justificada principalmente pelo seu mecanismo de liberação, ou seja, sua liberação lenta e 
constante determina uma concentração plasmática plena, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados. Com 
isso, podemos dizer que o método contraceptivo de maior eficácia são os métodos injetáveis ou de depósito. 
Uma das desvantagens do uso dessa droga, é que, após a interrupção do tratamento, algumas pacientes ainda 
podem ficar cerca de 9 meses sem ovular. Com isso, não é a droga de escolha quando se deseja retorno precoce da 
fertilidade, após a interrupção do tratamento.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
224
Efeitos colaterais
 Sangramentos intermenstruais ou durante todo o mês, entretanto há tendência de normalização 
sem ocorrência de novos sangramentos.
 Cefaléia e Enxaqueca: são manifestações que ocorrem principalmente devido ao uso da 
progesterona.
 Ganho de Peso
 Retorno Tardio da Fertilidade: geralmente quando a paciente faz uso por tempo prolongado, ou 
seja, 2 a 3 anos.
A d e s i v o s T r a n s d é r m i c o s .
Equivalente à pílula combinada. Consiste em uma 
combinação de progestogênio (moreprogestorina) e estrogênio
(etinilestradiol), liberado de forma contínua (ex. sete dias, 
embalagens com três unidades), através de adesivos cutâneos. São 
utilizados principalmente naquelas pacientes após a menopausa. A 
absorção cutânea é muito eficiente e garante nível contínuo de 
hormônios com alta eficácia, tendo sua eficácia semelhante aos 
anticoncepcionais orais. Entretanto tem um custo elevado.
O principal efeito colateral relacionado aos adesivos é principalmente a presença de sangramentos irregulares. 
Apesar disso, não há efeitos adversos semelhantes aos ACO, devido a não metabolização hepática. Sendo está uma 
boa opção para aquelas pacientes que tem efeitos colaterais exacerbados das pílulas, ou ainda, presença de contra-
indicações absolutas como: glicemia elevada (diabetes), hipertensão, obesidade. Além disso, pode ocorrer o 
descolamento do adesivo, devido ao suor, banhos, etc.
I m p l a n t e s S u b d é r m i c o s .
O implante subdérmico é dispositivo 
contendo hormônio, no formato de bastonete, que 
deve ser inserido sob a pele na parte superior do 
braço. O bastonete contém progestogênio (o mais 
comum é o acetato de metoxiprogesterona), muito 
parecido com o hormônio natural, que é liberado
lentamente em doses constantes. 
É um método recentemente aprovado para uso pelo Ministério da Saúde no Brasil. Seu índice de falha está em 
torno de 0 - 0,2%, considerando uma eficácia de 100%, assim como os injetáveis.
É um método de depósito que difere do injetável, pois a droga que é administrado nesses casos fica 
armazenada em uma localização anatômica diferente das drogas injetáveis, ou seja, enquanto a forma injetável fica 
armazenada mo músculo, os implantes subdérmicos, permanecem estocados na própria subderme. Tem uma duração 
média de 3 anos.
Uma das principais desvantagens desse método é a ocorrência de sangramentos irregulares. Geralmentesão 
sangramentos intensos, e não S p o t t i n g , como ocorre nas drogas injetáveis. 
A n é i s V a g i n a i s .
Consiste em um anel formado por polietileno, que tem em sua estrutura 
levonorgestrel e etinilestradiol. O anel é colocado pela própria paciente, 
permanecendo fixo no fundo de saco posterior e colo uterino. O dispositivo que é 
colocado permanece liberando de forma constante as substâncias citadas 
anteriormente. 
Entre os efeitos colaterais do uso desse tipo de medicamento, nessa forma de 
administração são: sangramentos irregulares, leucorréia, inconveniente de ser 
percebido tanto pela paciente como para o parceiro. Apesar disso, não apresenta 
nenhum efeito colateral semelhante aos ACO, pois não sofrem metabolização 
hepática. 
A troca do dispositivo deve ser realizada a cada três semanas, com 
interrupção de uma semana.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
225
D i s p o s i t i v o I n t r a - U t e r i n o ( D I U ) .
O dispositivo intra-uterino (DIU) e mtodo anticoncepcional 
hormonal mais utilizado em todo o mundo, com aproximadamente 
100 milhes de usu„rias. Podem ser de v„rios, tipos: DIU com 
cobre -TCu 380” e MLCu-375, DIU que libera progest„geno, DIU 
inerte, n…o medicado - al‚a de Lippes. 
De um modo geral podemos dizer que o DIU vai atuar da 
seguinte forma:
 Interfere com a capacidade do esperma em atravessar a 
cavidade uterina
 Tornam mais espesso o muco cervical (somente com 
progest„geno)
 Interfere com o processo reprodutivo antes que os ovos 
cheguem † cavidade uterina
 Modificam o endomtrio
No Brasil o DIU  feito polietileno e revestido de cobre. O cobre nesses casos desempenha uma importante fun‚…o 
atuando como espermecida, ou seja, impedindo a condu‚…o do espermatozŠide.
O Mirena  outro tipo de DIU, um endoceptivo que libera horm‘nio (levonorgestrel) diretamente no ƒtero. Alm 
de atuar como espermicida e servir como uma barreira f‡sica para os espermatozŠides  utilizada como mtodo 
anticoncepcional, no tratamento de distƒrbios menstruais e na terapia de reposi‚…o hormonal. Essas pacientes 
geralmente apŠs 3 meses de uso permanecem em amenorria, sendo esta uma vantagem. Alm disso, diminui a dor 
plvica por dismenorria (por endometriose ou mioma), reduz os focos de endometriose e previne o seu 
desenvolvimento. 
Outras vantagens  o custo do medicamento, pois tem uma dura‚…o mdia de 5 anos, ou seja, avaliando o custo 
em rela‚…o ao uso de ACO sairia mais barato; n…o impede a ovula‚…o, sendo este importante por manter a libido da 
paciente, n…o sofre metaboliza‚…o hep„tica; n…o passa em grandes quantidades para corrente sangu‡nea, e com isso, 
n…o provoca efeitos colaterais; restabelece a fertilidade apŠs sua retirada.
As desvantagens desse mtodo contraceptivo seriam a n…o prote‚…o contra doen‚as sexualmente 
transmiss‡veis, e n…o tem os mesmos benef‡cios dos ACO, pois no DIU de Mirena a paciente ainda ovula.
Embora n…o seja uma contra-indica‚…o absoluta, n…o se recomenda o uso de DIU em pacientes que ainda n…o 
tiveram filhos. As infec‚es s…o as principais preocupa‚es na usu„ria de DIU.
Em resumo temos:
Vantagens
 N…o requer interfer€ncia do casal para sua efic„cia.
 N…o interfere no ato sexual
 Tem efeito prolongado
 Mantm a Libido da Paciente
 N…o tem Efeitos colaterais sist€micos
 Baixo custo
Desvantagens
 Est„ relacionado com a eleva‚…o de doen‚as 
inflamatŠrias plvicas benignas
 Interfere na Infertilidade – associado somente ao DIU de 
cobre, por aumentar as chances de DIP e com isso 
levar a sequelas das trompas.
 Dismenorria – DIU de cobre
 Gesta‚…o de Cobre – DIU de cobre
 N…o previne contra DSTs.
M É T O D O D E F I N I T I V O 
Consiste na realiza‚…o de procedimentos 
cirƒrgicos para impedir a condu‚…o dos 
espermatozŠides at o Švulo. Alm disso,  importante 
salientar que, embora definitivo, esses mtodos n…o 
impedem com que a fertilidade da paciente seja 
restabelecida espontaneamente ou cirurgicamente.
Isso pode ser comprovado pela literatura, com 
relatos de reestrutura‚…o do ducto deferente, como 
tambm, recanaliza‚…o espontnea das tubas uterinas.
Os principais mtodos definitivos s…o:
 V a s e c t o m i a ( d e f e r e n t e c t o m i a ) :  um mtodo contraceptivo atravs da ligadura dos canais deferentes no 
homem. Ž uma pequena cirurgia realizada sob anestesia local que n…o necessita de interna‚…o. As taxas de 
falha da vasectomia, s…o menores que 1%, mas a efici€ncia da opera‚…o e os ‡ndices de complica‚es variam 
com o n‡vel de experi€ncia do cirurgi…o que faz a opera‚…o e a tcnica cirƒrgica utilizada. Embora uma falha 
tardia (causada pela recanaliza‚…o dos ductos deferentes) seja muito rara, ela tambm foi documentada.
 L a q u e a d u r a : consiste no mtodo de esteriliza‚…o feminina caracterizado pelo corte e/ou ligamento cirƒrgico das
tubas uterinas, que fazem o caminho dos ov„rios at o ƒtero. Ž um procedimento seguro que pode ser feito de 
v„rias maneiras, sendo necess„ria interna‚…o e anestesia geral ou regional. ApŠs a opera‚…o, o risco de 
gravidez da mulher  de menos de 1%.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
226
MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
I N F E R T I L I D A D E
( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
A infertilidade é definida como a incapacidade do casal em estabelecer uma gestação, após um ano de relações 
sexuais frequentes, sem uso de nenhum método contraceptivo. Admite-se que após os 35 anos, devido à redução 
drástica de sua fertilidade, considerado infértil a partir de 6 meses, e não 1 ano. E após esse tempo pode-se começar 
uma investigação para as possíveis causas da infertilidade.
É importante saber diferenciar dois termos distintos em relação a este tema: Infertilidade e Esterilidade. A 
esterilidade é definida como a incapacidade permanente de procriação, por exemplo, mulheres que não possuem útero 
ou ovários, e homens com ausência dos testículos.
A infertilidade ainda pode ser classificada em primária ou secundária. Na primária há uma ausência de gestação 
prévia, e na secundária, existe histórico de gestação prévia, porém, não necessariamente um nascimento vivo, ou seja, 
pode ter ocorrido abortamento, morte fetal, gravidez ectópica.
ETIOLOGIA
Pode-se dizer que 30% dos casais inférteis são por conta do sexo masculino, 30% da mulher e 30% ambos 
estão envolvidos no processo de infertilidade e somente 10% corresponde à infertilidade sem causa aparente. 
Entretanto, esses dados não levam em consideração a faixa etária da paciente, e a incapacidade científica de descobrir 
a origem do problema. 
PROPEDŠUTICA
A propedêutica do casal infértil, deve ter como intenção descobrir os possíveis fatores que interferem na 
dificuldade de obtenção da gravidez. Com isso, o principio de base não é o tratamento, mas sim, identificar o problema 
primário que determina a infertilidade.
Com isso a propedêutica da infertilidade pode ser dividida em uma p e s q u i s a b á s i c a , que na maioria das vezes 
chega em um diagnóstico definitivo, e a partir dele um tratamento, e ainda, a p e s q u i s a a v a n ç a d a .
PESQUISA B…SICA 
P E S Q U I S A G E R A L
Na pesquisa geral inclui-se a realização de anamnese, exame físico, exame ginecológico e alguns exames 
complementares.
 A n a m n e s e devem-se pesquisar os antecedentes patológicos e pessoais. 
 A n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s : deve-se indagar sobre, tuberculose na família, epilepsia, diabetes, má-
formações fetais, casamentos co-sanguíneos, investigar a fertilidade da família. 
 A n t e c e d e n t e s p e s s o a i s : investigar a presença de cirurgias prévias, especialmente pélvicas e 
abdominais, pois esses procedimentos podem levar aaderências pélvicas, sendo este um dos fatores 
que podem evoluir para infertilidade feminina, doenças sexualmente transmissíveis, doenças 
inflamatórias pélvicas, tuberculose pode culminar em esterilidade da mulher, uso de medicamentos, 
fumo e drogas ilícitas.
 A n t e c e d e n t e s o b s t é t r i c o s : devemos investigar o número de gestações e puerpério e mudança de 
parceiro acompanhada de infertilidade.
 A n t e c e d e n t e s s e x u a i s desempenham um papel importante na investigação diagnóstica da infertilidade. 
Com isso é pertinente informar-se sobre início da vida sexual, história de abuso sexual, ocorrência de 
dispareunia de penetração, frequência das relações sexuais. Sobre a dispareunia é importante investigar 
a presença de endometriose, sendo esta uma causa importante de infertilidade, higienização vaginal 
exaustiva após a relação sexual.
 S i n t o m a t o l o g i a é importante relacioná-la com patologias ginecológicas. Entre as queixas principais 
temos a galactorréia que está intimamente relacionada com a hiperprolactinemia que inibe o eixo 
hipotálamo-hipofisário, e queixas vaginais que estão relacionadas principalmente com as doenças 
infecciosas da vagina.
 E x a m e f í s i c o : avaliar o peso e a altura dessas pacientes, índice de massa corporal, distribuição da adiposidade, 
distribuição dos pêlos, presença de acne e oleosidade. Esses sintomas se relacionam principalmente com a 
síndrome dos ovários policísticos, sendo esta outra causa importante de infertilidade.
 E x a m e g i n e c o l ó g i c o : deve ser realizado de forma completa, caso seja identificada alguma anormalidade ou 
doença clínica deve ser tratado antes de entrar na pesquisa especializada.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
227
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s :
 P a r a o c a s a l
 Hemograma
 Sorologia para HIV, Sífilis e Hepatite B
 P a r a a m u l h e r
 Tipagem Sanguínea e Fator Rh 
 Colpocitologia Oncótica
 Sorologia para Rubéola
P E S Q U I S A E S P E C Í F I C A
Esta etapa da investigação é especialmente para as mulheres, nas quais desempenha um papel de grande 
importância. O primeiro exame que deve ser solicitado nesses casos é a histerosalpingografia.
H i s t e r o s a l p i n g o g r a f i a .
Apesar de ser um exame relativamente invasivo (através da injeção de um contraste no interior da cavidade 
uterina e das tubas), traz informações importantes sobre a permeabilidade das tubas uterinas e anormalidades da 
cavidade uterina, como presença de pólipos, miomas etc. As obstruções tubárias vistas na histerosalpingografia podem 
ser ocasionadas por processos infecciosos, levando as salpingites, sequelas traumáticas por curetagem, endometriose, 
laqueadura, salpingectomia e tuberculose genital. A hidrossalpinge pode ser um resultado de algum processo infeccioso 
pélvico, ou ainda, pós-laqueadura tubária. 
Através da injeção do contraste é possível visualizar sua distribuição através da cavidade uterina, até sua 
eliminação na pelve, demonstrando uma permeabilidade íntegra das tubas uterinas.
Por isso é o primeiro exame a ser solicitado antes mesmo da ultrasonografia. Entretanto, não é capaz de avaliar 
as condições do endométrio.
S c o r e C e r v i c a l .
Embora não estejam mais disponibilizados nos serviços privados, nos serviços públicos ainda são utilizados, já 
que são importantes para avaliar a capacidade desse muco, ou seja, se existe um fator ovulatório satisfatório, através do 
Billings ( F i l â n c i a d o M u c o ) , e a capacidade do espermatozóide de atravessar o muco.
De uma forma geral, nesse exame, devemos avaliar a quantidade de muco presente, ou seja, seu volume, 
abertura do orifício cervical, e ainda, sua filância (quando colocado entre os dedos tem uma extensão normal de 10 cm). 
A cristalização são formações semelhantes a escamas de samambaia terciárias, que são achados típicos da 
ação terciária do muco.
Assim de acordo com os critérios acima, é feita uma pontuação, quando esta pontuação está acima de 8, 
concluímos que essa paciente tem uma boa ação estrogênica, ou seja, a paciente ovula sobre níveis adequados de 
estrogênio. Assim de acordo, com essa avaliação é possível descartar defeitos ovulatórios.
T e s t e p ó s - c o i t o .
Tem por finalidade avaliar a eficácia do coito, ou seja, investigar se de fato 
a paciente tem relações sexuais, através da presença de espermatozóides no 
interior da vagina da paciente. Assim após a relação sexual, em um período não 
superior a 6 horas, é colhida a secreção pós-coito no fundo de saco posterior, 
colocada em uma lâmina, e posteriormente observado em um microscópio (com 
aumento de 400 vezes).
Assim através desse exame avalia-se a quantidade de espermatozóides 
presentes no campo, e ainda a interação do mesmo com o muco, ou seja, 
capacidade de atravessar a barreira mucosa. Isso é importante, pois, muitas vezes 
o parceiro pode ter um espermograma normal, porém, a secreção vaginal elimina 
totalmente os espermatozóides.
Após 2 a 5 dias de abstinência sexual, deve-se praticar a relação em decúbito dorsal, sem utilização de 
lubrificantes vaginais. Depois disso, o exame deve ser feito após 6 a 10 horas da relação sexual. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
228
D o s a g e m p r o g e s t e r o n a s é r i c a .
Deve ser feita duas dosagens na segunda fase do ciclo, uma no 19“ e outra do 23“ dia. Ž o exame mais rotineiro 
em ginecologia. Caso a soma das duas amostras seja maior que 10 considera-se n‡veis de progesterona adequados. 
Entretanto alguns autores acreditam que essa dosagem n…o reflita fidedignamente os n‡veis de progesterona 
plasm„ticos, devido principalmente a sua secre‚…o puls„til (irregular). 
D o s a g e m d e P r o l a c t i n a S é r i c a .
Tambm deve ser dosado, geralmente em torno do 19“ e 20“ dia do ciclo. Prolactina aumentada pode refletir em 
uma fase lƒtea imperfeita. Ou seja, a prolactina impede que o corpo lƒtea secrete adequadamente a progesterona.
B i ó p s i a d o e n d o m é t r i o .
Serve para avaliar a resposta do endomtrio † exposi‚…o da progesterona. Ž um exame que se presta para 
avaliar as mudan‚as do endomtrio em rela‚…o † a‚…o da progesterona. Atualmente est„ se evitando a realiza‚…o de 
biŠpsia do endomtrio, devido †s leses provocadas pelo procedimento. 
O exame  realizado em torno do 23“ dia do ciclo, na fase lƒtea mdia, em que j„ houve uma a‚…o definitiva da 
progesterona, avaliando a data‚…o do endomtrio. Entre os principais achados endometriais s…o:
 A t i v i d a d e P r o l i f e r a t i v a : identifica a presen‚a de ciclos anovulatŠrios, concluindo que a paciente sŠ tem uma 
a‚…o do estrog€nio.
 A t i v i d a d e S e c r e t ó r i a : indica presen‚a de ovula‚…o
 D a t a ç ã o d o E n d o m é t r i o : a data‚…o do endomtrio  o procedimento utilizado para se estabelecer os dois 
achados citados acima. Para isso, deve-se comparar os padres do endomtrio da paciente, com os padres de 
uma paciente com ciclo ovulatŠrio normal. Entretanto os resultados podem mostrar um desvio padr…o 3 dias 
retrospectivamente e 2 dias prospectivamente; caso o resultado ultrapasse esses padres e considerado 
inadequado. 
E s p e r m o g r a m a .
Deve ser solicitado independente de ter tido filhos em outros relacionamentos. Existem v„rias formas de 
avalia‚…o do espermograma, entretanto, os critrios mais avaliados est…o citados:
 V o l u m e s e m i n a l : normal 2 a 5 ml 
 p H : 7,2 a 8,0 
 C o n c e n t r a ç ã o e s p e r m á t i c a : > 20 milhes/ml e mais de 40 
milhes no ejaculado total.
 M o b i l i d a d e : A – movimentos r„pidos e direcionais; B –
lentos e com dire‚…o comprometida; C – sem dire‚…o fixa;
e D – paralisados. Com isso, nos pacientes em que h„ 50% 
dosespermatozŠides com progress…o do tipo A e B est„ 
normal, ou, acima 25% do tipo A nos primeiros 60 minutos 
apŠs a ejacula‚…o.
 M o r f o l o g i a : quanto † morfologia dos espermatozŠides 
deve-se dar prioridade † cabe‚a. Assim, diz-se que o 
espermograma est„ normal, quando o paciente apresenta 
pelo menos 30% dos espermatozŠides com cabe‚a ovŠide. 
Entretanto, a cabe‚a pode se apresentar na forma 
cil‡ndrica, arredondada ou ainda possuir duas cabe‚as. 
Esses espermatozŠides n…o entram para avalia‚…o.
 V i t a l i d a d e : quantos espermatozŠides permaneceram vivos 
em determinado tempo.
No espermograma alterado os poss‡veis diagnŠsticos s…o: 
 A z o s p e r m i a : aus€ncia de espermatozŠide no ejaculado;
 O l i g o e s p e r m i a : abaixo de 20 milhes;
 A s t e n o z o o s p e r m i a : altera‚es da motilidade, estando abaixo dos 50% da forma A ou B ou abaixo dos 25% nos 
primeiros 60 minutos do ejaculado;
 T e r a t o z o s p e r m i a : consiste em altera‚es da morfologia, n…o tendo os 30% da forma normal.
U l t r a s o n o g r a f i a .
A ultrasonografia tem uma importncia especial principalmente na avalia‚…o dos fol‡culos ovarianos, ou seja, 
avaliar seu crescimento, rompimento com consequente forma‚…o do corpo lƒteo e ainda avaliar as modifica‚es c‡clicas 
do endomtrio.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
229
PESQUISA AVAN†ADA
A pesquisa avançada está restrita aquelas pacientes com ciclos irregulares, amenorréia sugerindo anovulação 
crônica ou esporádica. Um dos objetivos principais da pesquisa avançada, além da pesquisa da infertilidade, consiste na 
identificação da etiologia da anovulação.
A pesquisa avançada se inicia através da dosagem de F S H , L H , p r o l a c t i n a e e s t r a d i o l . Além disso, ainda pode 
ser solicitado a pesquisa androgenética (testosterona, androstenediona).
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
230
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
S Í N D R O M E D A T E N S Ã O P R É - M E N S T R U A L
( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )
Na antiguidade, a m e n s t r u a ç ã o era vista como um per‡odo de desintoxica‚…o, sendo ela cercada de mitos e 
conota‚es negativas. Universalmente acreditava-se que a mulher estava possu‡da por um e s p í r i t o d o m a l . Todo este 
estereŠtipo mascarou, por algum tempo, a real fisiopatologia do per‡odo pr-menstrual.
A s í n d r o m e d a t e n s ã o p r é - m e n s t r u a l (STPM) consiste na cole‚…o de desordens som„ticas, afetivas e 
comportamentais que ocorrem durante a segunda metade do ciclo menstrual (fase lƒtea, em que a progesterona  o 
horm‘nio predominante), de manifesta‚…o c‡clica e recorrente e melhora significativa com o in‡cio do fluxo menstrual. Em 
outras palavras,  uma s‡ndrome que atinge as mulheres e que ocorre, em maior ou menor grau, nos dias que 
antecedem a menstrua‚…o. Ela se caracteriza por uma irritabilidade e ansiedade mais acentuadas, bem como 
manifesta‚es f‡sicas, como por exemplo dor nas mamas, distens…o abdominal e cefalia. Decorre da reten‚…o de sŠdio 
e „gua.
Nos Estados Unidos, cerca de 40% das mulheres que menstruam relatam problemas relacionados com o ciclo 
menstrual – no Brasil, estes dados devem ser bem mais relevantes. 2 a 10% tem queixas que prejudicam as atividades 
di„rias ou chegam a ser incapacitantes, o que faz da TPM um problema de saƒde pƒblica.
ETIOPATOGENIA
Ainda na dcada de 80, pensava-se que a TPM era apenas um problema psicolŠgico da mulher, n…o havendo 
uma fisiopatologia concreta por tr„s dela. Desde 1983, falharam os esfor‚os para identificar um mecanismo 
fisiopatolŠgico espec‡fico que demonstrasse os seguintes pontos:
 Diferen‚as entre mulheres com e sem sintomas em rela‚…o a todos os n‡veis hormonais ao longo do ciclo 
menstrual (estrŠgeno, progesterona, testosterona, FSH, LH, prolactina, SHBG);
 Ganho de peso
 Dosagens de substncias envolvidas na regula‚…o de fluidos (ex: aldosterona)
 Altera‚es no eixo HHO em rela‚…o †s glndulas andrenais, tireŠide e ov„rios 
 Altera‚es nas dosagens de Mg, Zn, vitaminas A, E ou B6 
Ainda hoje, o mecanismo fisiopatolŠgico da TPM  desconhecido, principalmente devido †s diferen‚as entre a 
sintomatologia individual de cada mulher. Existem, contudo, teorias que tentam associar a TPM a alguma causa orgnica 
ou ps‡quica, auxiliando na tentativa terap€utica desta afec‚…o.
A principal teoria afirma que a TPM  uma a f e c ç ã o p s i c o n e u r o e n d ó c r i n a c o m p l e x a , partindo do pressuposto 
que h„ uma influ€ncia dos horm‘nios sexuais sobre a concentra‚…o de alguns neurotransmissores (serotonina, 
dopamina, norepinefrina, endorfina, melatonina, GABA), o que explicaria algumas formas de comportamento:
 Serotonina: destaque como mediador nas altera‚es de humor e comportamento (depress…o, irritabilidade, 
agressividade).
 Dopamina: controle t‘nico sobre secre‚…o de prolactina e aldosterona.
 Endorfinas: fadiga, bem estar, euforia, inibidores de prostaglandinas.
Esta teoria tem como base a capacidade de podermos associar as altera‚es neuroendŠcrinas que antecedem o 
per‡odo menstrual ao quadro sintomatolŠgico geral da TPM. Isto se d„ da seguinte forma:
 A l t e r a ç õ e s h o r m o n a i s : O in‡cio dos sintomas  simultneo ao desenvolvimento do corpo lƒteo, de forma que o 
quadro sintomatolŠgico come‚a junto † libera‚…o de progesterona e intensifica com seu aumento. Porm, os 
sintomas costumam se intensificar no final de ciclo, quando os n‡veis de progesterona caem. Seria preciso haver 
a associa‚…o de estrog€nio e de progesterona. Contudo, n…o se sabe se as concentra‚es hormonais 
plasm„ticas s…o diferentes das concentra‚es no SNC ou se estes horm‘nios possuem a‚…o variada de acordo 
com regi…o cerebral.
 R e t e n ç ã o h í d r i c a : a diminui‚…o da atividade adrenrgica resulta no aumento da prolactina, aldosterona e 
libera‚…o de vasopressina (horm‘nio antidiurtico), respons„vel pelo edema, aumento do volume mam„rio, 
ganho de peso, distens…o e desconforto abdominal e mastalgia.
 P r o s t a g l a n d i n a s : mediadores inflamatŠrios que aumentam de concentra‚…o no fim do ciclo e apresentam a‚…o 
perifrica sobre musculatura lisa, causando diarria, naƒseas, v‘mitos, cefalia, depress…o. 
 V i t a m i n a B 6 ( P i r i d o x i n a ) : admite-se que ela atua na produ‚…o de dopamina e de serotonina, embora nada 
esteja comprovado.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
231
SINTOMATOLOGIA
Em 1969, Moss listou mais de 150 sintomas para a TPM, sendo a maioria inespecífica. Atualmente, são 
descritos mais de 200. Contudo, não existe nenhum sinal ou sintoma patognomônico da STPM (Mortola, 1992), uma vez 
que cada mulher tende a desenvolver um conjunto específico de sintomas, quando não for assintomática.
Semiologicamente, é necessário observar época do aparecimento dos sintomas e sua intensidade, 
estabelecendo sua relação com o desempenho social, familiar e profissional. A frequência e a intensidade dos sintomas 
aumentam com a idade, principalmente a partir dos 30 anos (Diegoli et al.,1995). 
Para o diagnóstico clínico da STPM, é fundamental que a fase folicular (primeira fase do ciclo) seja livre de 
sintomas semelhantes.
Para Speroff (2005), o mais importante para o diagnóstico não é a quantidade ou variedade dos sintomas, mas 
sim sua r e c o r r ê n c i a m e n s a l e suas c a r a c t e r í s t i c a s c í c l i c a s . Os mais comuns são as mudanças de humor.
O B S 1 : Sabe-se que as mudanças hormonais não são um fator etiológico da STPM, mas elas podem influenciar 
diretamente no humor através do sistema serotoninérgico.
Podemos dividir as manifestações clínicas da STPM em quadros físico e psicológico:
 Sintomatologiafísica (somáticos): 
 Mastalgia (88%);
 Cefaléia (86%);
 Ganho de peso (52%);
 Lombalgia (66%);
 Palidez (58%);
 Oligúria (56%);
 Fadiga (54%)
 Diarréia (24%)
 Distensão abdominal
 Psicológica (afetivos)
 Irritabilidade (98%)
 Depressão (78%)
 Falta de concentração (34%)
 Apatia (26%)
 Compulsão por doces, aumento do apetite
DIAGN‚STICO
Para o diagnóstico da STPM, o A m e r i c a n C o l l e g e o f O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y (ACOG, 2000) e a A m e r i c a n 
P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n (APA) preconizam que os seguintes pontos sejam obedecidos:
 Presença de pelo menos um dos sintomas, afetivos ou somáticos, 5 dias antes da menstruação e em 3 ciclos 
prévios
 Alívio dos sintomas em 4 dias após o início da menstruação
 Ocorrência reprodutível dos sintomas durante 2 ciclos de observação prospectiva
 Disfunção identificável da performance social ou econômica
Em casos de D i s t ú r b i o D i s f ó r i c o P r é - M e n s t r u a l ( D D P M ) , obrigatoriamente um dos sintomas presentes deve 
ser: irritabilidade, depressão, ansiedade ou labilidade emocional ( A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , 1 9 8 7 ).
TRATAMENTO
Como a etiologia da STPM é complexa, várias formas de tratamento 
são propostas e, partindo do pressuposto que a TPM é um problema de saúde 
pública, ela deve ser tratada, prevenindo maiores prejuízos socioeconômicos 
para as mulheres que sofrem deste mal. É necessário tomar conta que o 
comportamento e ansiedade podem ser confundidas com doenças psíquicas e 
físicas, de forma que a qualidade de vida e o desempenho profissional podem 
ser prejudicados devido à TPM.
De um modo geral, o tratamento deve ser direcionado pela observação 
individual dos sintomas predominantes (Speroff, 2005).
O R I E N T A Ç Õ E S G E R A I S
O tratamento da STPM pode ser auxiliado com medidas gerais, do 
ponto de vista dietético, físico e psicológico.
 A t i v i d a d e f í s i c a : a realização de exercícios aeróbicos e regulares 
diminui as tensões emocionais, aumenta a liberação de endorfinas, 
melhorando o sono, o humor e aumentando a auto-estima. 
 P s i c o t e r a p i a : o acompanhamento psicológico é fundamental para o 
alívio dos fatores psicológicos característicos da STPM. Nos casos 
mais leves, o tratamento pode ser feito pelo próprio ginecologista. Em 
casos mais severos, é prudente o encaminhamento para o psiquiatra.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
232
 D i e t a : as seguintes recomendações devem ser atendidas:
 Realizar pequenas refeições ao longo do dia, principalmente no período que antecede a menstruação;
 Não pular refeicões;
 Aumentar a ingestão de carboidratos complexos: cereais integrais, sementes, nozes, hortaliça e frutas 
 Diminuir a ingestão de carboidratos simples: açucar refinado e derivados 
 A dieta deve ser hipoprotéica, pobre em carboidratos e em sal 
 Evitar álcool, café, chá, açúcar refinado:
 A diminuição da cafeína reduz a cefaléia, insônia e ansiedade 
 A restrição do sal diminui os efeitos da retenção hídrica e edema
 A diminuição do consumo de açúcar refinado reduz o grau de distensão abdominal, mastalgia e 
perda de Mg
 A baixa ingestão de álcool impede a hipoglicemia e melhora os sintomas da TPM 
T R A T A M E N T O S A L T E R N A T I V O S
Os seguintes tratamentos alternativos devem ser considerados para aquelas pacientes que acreditam na eficácia 
dos mesmos ou que já realizaram tratamentos semelhantes e apresentaram melhoras. São eles:
 Acupuntura
 Ioga 
 Meditação 
 Massagens
T R A T A M E N T O M E D I C A M E N T O S O
A farmacoterapia da STPM tem pelo menos três estratégias fundamentais para o seu efeito: 
1. Estímulo a síntese de neurotransmissores: vitaminas, sais minerais, ácidos graxos 
2. Sintomático 
3. Ação sobre o ciclo hormonal
O B S 2 : O tratamento com p l a c e b o está associado ao desejo de ter uma prescrição médica e, até o momento, tem 
importante papel terapêutico. Há indícios de melhor ação se houver boa interação com médico assistente e se houver 
melhora de auto-estima.
1 . E s t í m u l o d a s í n t e s e d e n e u r o t r a n s m i s s o r e s .
 V i t a m i n a B 6 ( p i r i d o x i n a ) : é co-fator na síntese de dopamina e serotonina a partir do triptofano, além de 
funcionar como fator regulador da produção da MAO. Pode ser utilizada com até 50 a 600 mg/dia, em 2 doses, 
isolada ou com magnésio (100 mg/dia, na 2° fase do ciclo). Ainda não há comprovação científica de sua eficácia 
terapêutica.
 M a g n é s i o : a diminuição do Mg está relacionada com alterações na monoamino oxidase (MAO) e na serotonina, 
além do aumento da aldosterona. Pode ser que o Mg restaure neurotransmissores responsáveis por alterações 
comportamentais (compulsão por doces, fadiga). Pode ser utilizado na dose de 100 mg/dia, na 2° fase do ciclo. 
A ingestão de laticínios e cálcio diminui a absorção de Mg.
A associação de vitamina B6 e magnésio pode promover controle do ganho de peso no período pré-menstrual, 
diminuição da sensibilidade ao stress, melhora do sono e regulação do ciclo menstrual e da duração da menstruação.
2 . S i n t o m á t i c o
 E n x a q u e c a : pode ser tratada com qualquer analgésico, associado ou não a antiinflamatórios não hormonais.
 Paracetamol 500 mg, 3x/dia 
 AINE: iniciar 1 semana antes (no intuito de diminuir a síntese das prostaglandinas) e manter até o 2° ou 
3o dia de fluxo.
 Ácido mefenâmico (Ponstan®) 500 mg, 3x/dia; naproxeno 500 mg,3x/dia; 
 Piroxicam, 20-40 mg/dia 
 Para a crise aguda, podemos utilizar Sumatriptano (Imigran®, Sumax®), 100 mg, via oral ou ampola de 
6ml subcutâneo.
 D e p r e s s ã o : o tratamento da depressão tem efetividade comprovada por estudos randomizados, duplo-cego e 
placebo-controlado, principalmente quando utilizamos i n i b i d o r e s s e l e t i v o s d a r e c a p t a ç ã o d e s e r o t o n i n a , 
como a Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina (aprovados pelo FDA). Para Speroff, devem ser considerados os 
fármacos de primeira escolha (SPM e DDPM).
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
233
 Fluoxetina, 10 - 60 mg/dia (Steiner et al, 1995; Diegoli et al, 1998; Rickels et al, 1989). Seu uso n…o deve 
ser cont‡nuo, mas limitado ao per‡odo pr-menstrual ou cont‡nuo por pelo menos 6 meses. Deve ser 
ingerido pela manh…, com alimentos.
 Sertralina (Dieloft TPM), 50 mg/dia. Pode ser utilizada com sucesso sŠ nos ultimos 10 dias do ciclo 
(Halbreich) 
 Amitriptilina (Tryptanol–), iniciar com 12,5 mg/noite e aumentar para 25 mg/noite. Seus efeitos adversos 
s…o aumento do apetite e peso, perda consci€ncia. 
O B S 3 : A H y p e r i c u m p e r f o r a t u m (Erva de S…o Jo…o)  utilizada como fitoter„pico para tratamento sintom„tico da TPM. Ž 
utilizada na dosagem de 300 a 600 mg/dia. Leva cerca de 4 semanas para atuar, sendo indicada apenas para os casos 
leves. Tem os seguintes efeitos adversos: fototŠxicos, inflama‚es gastrointestinais.
 S i n t o m a s n e u r o p s í q u i c o s : s…o eles: ansiedade, irritabilidade, mudan‚as bruscas de humor. Podemos lan‚ar 
m…o dos seguintes agentes:
 Ansiol‡ticos: devem ser utilizados com extrema parcim‘nia, sob o risco de causar depend€ncia.
 Diazep‡nicos (GABA-agonista) 5-10 mg/dia 
 Alprazolam (Frontal) 0,125-0,75 mg/dia: ins‘nia, enj‘o, tontura 
 Cloridrato de flufenazina (Diserim) 1 mg/dia, na 2˜ fase do ciclo 
 Buspirona, 25 mg/dia; 12 dias antes da menstrua‚…o: irritabilidade, fadiga 
 P a s s i f l o r a a l a t a (maracuj„): comprimidos de 0,075 mg, antes de deitar 
 D o r :
 Vitamina E: prov„vel modulador da produ‚…o de prostaglandinas (PG F2 alfa), diminuindo a mastalgia e 
a dor plvica. Ž utilizado na dosagem de 150 a 400 IU/dia. ™cido Gama-linol€ico: aumenta a PG E1 no SNC. Seu efeito  question„vel. 
 R e t e n ç ã o h í d r i c a : devemos lan‚ar m…o de diurticos (iniciar 7 a 10 dias antes da menstrua‚…o at o in‡cio do 
fluxo).
 Espironolactona (Aldactone–), 50-100 mg/dia , VO, pela manh…. Estudos duplo-cego e controlados n…o 
mostraram um impacto cl‡nico sobre a reten‚…o h‡drica melhor que placebo.
 Bendroflumetiazida 2,5 mg/dia, VO, pela manh….
3 . A ç ã o s o b r e o c i c l o h o r m o n a l
 A n á l o g o s d o G n R H : promove a inibi‚…o de atividade ovariana. Devemos, contudo, observar seu custo e seu 
uso prolongado, o que pode causar hipoestrogenismo e redu‚…o de densidade Šssea ( o o f o r e c t o m i a 
m e d i c a m e n t o s a ) . Quando houver indica‚…o, devemos associar estrog€nio e progesterona para diminuir efeitos 
adversos: resultados ainda inconsistentes.
 P r o g e s t á g e n o s : os resultados s…o contraditŠrios. Seus efeitos adversos mais comuns s…o aumento de peso, 
diminui‚…o libido, fadiga e seda‚…o. A progesterona deve ser administrada em doses que variam de 400 a 1200 
mg/dia. 
 ™cido medroxiprogesterona – 10 mg/dia, na 2˜ fase do ciclo 
 Didrogesterona – 10 mg, 2x/dia, do 11˜ ao 25˜ dia do ciclo 
 ™cido medroxiprogesterona injet„vel, 150 mg, trimestral. Efeitos depressivos e densidade Šssea 
 Progest„geno cont‡nuo 
 Desogestrel oral
 Implante com etonogestrel: bons resultados para pacientes com cefalia, sintomas f‡sicos e que n…o 
respondem ao tratamento com antidepressivos 
 DIU com levonorgestrel
 A n t i c o n c e p c i o n a i s h o r m o n a i s c o m b i n a d o s : variam de acordo com absor‚…o hormonal, susceptibilidade 
individual, desenvolvimento folicular, efeitos colaterais. Eles suprimem ovula‚…o e diminuem a flutua‚…o 
hormonal androg€nica. As altera‚es do humor e do comportamento dependem atividade androg€nica dos 
progest„genos. Quando se deseja a anticoncep‚…o, devemos utilizar os de baixa dosagem. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
D O E N Ç A S S E X U A L M E N T E T R A N S M I S S Í V E I S
( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )
As doen‚as sexualmente transmiss‡veis (DST) est…o entre os problemas de saƒde pƒblica mais comuns no 
mundo, principalmente a partir da dcada de 80, quando os primeiros relatos de infec‚…o por HIV foram publicados. A 
OMS relatou, em 1999, que houveram 340 milhes de novos casos de DST cur„veis em popula‚…o na faixa et„ria entre 
15 a 49 anos (10 – 12 milhes sŠ no Brasil).
De fato, a maioria das DST s…o trat„veis e/ou cur„veis, com exce‚…o feita para o herpes (que n…o traz risco de 
morte) e † AIDS. Esta, de fato,  uma DST importante, incur„vel e que cursa com uma importante imunodefici€ncia para 
o portador, de modo que a predisposi‚…o a infec‚es oportunistas  algo alarmante. Contudo, na vig€ncia de 
tratamentos mais modernos e com a institui‚…o do coquetel HAART (H i g h l y A c t i v e A n t i R e t r o v i r a l T r e a t m e n t ), a AIDS 
deixou de ser uma doen‚a fatal para ser uma doen‚a cr‘nica, assim como  a diabetes ou a hipertens…o arterial, de 
modo que a sobrevida do paciente pode ser cada vez mais protelada.
As principais e mais graves consequ€ncias das DST s…o:
 Doen‚a InflamatŠria Plvica;
 Infetilidade (10 – 25%);
 Abortos espontneos;
 Natimortalidade;
 Baixo peso ao nascer;
 Gravidez ectŠpica;
 Morbidade neonatal;
 Imunodepress…o;
Estigmatiza‚…o social;
 ’bito;
 Maior risco de infec‚…o por HIV
A preval€ncia das DST no Brasil pode ser resumida no quadro abaixo. Como principais causas para o aumento 
desta preval€ncia, podemos citar: Inefici€ncia de campanhas educativas; Aumento da popula‚…o urbana; Mudan‚as de 
h„bitos e costumes; Promiscuidade sexual; Uso de anticoncepcionais orais; Apelo erŠtico na m‡dia; Uso indiscriminado 
de antibiŠticos induzindo resist€ncia dos agentes † terap€utica.
ABORDAGEM AO PACIENTE COM DST
O paciente portador de DST deve ser abordado eficientemente pelo profissional de saƒde. Para isso, devemos 
considerar os seguintes pontos durante o atendimento:
 Atendimento imediato: fornece maiores vantagens para o portador de DST.
 Abordagem sindr‘mica: o Ministrio da Saƒde desenvolveu fluxogramas que auxiliam no diagnŠstico e 
tratamento da maioria das DST. Na maioria das vezes, a terap€utica destas doen‚as  simples, o que exige 
apenas um diagnŠstico certeiro e a implanta‚…o de medidas de tratamento o mais precoce poss‡vel.
 Consulta: deve constar, basicamente, de d i a g n ó s t i c o , t r a t a m e n t o e a c o n s e l h a m e n t o . Para isso,  
fundamental os seguintes fatores:
 Rela‚…o mdico-paciente;
 Oportunidade educacional;
 Cura de infec‚es poss‡veis;
 Diminui‚…o dos sintomas e complica‚es;
 Interromper cadeia de transmiss…o;
 Vacina‚…o para HVB (agente causador da 
hepatite B) em pacientes < 30 anos;
 Triagem sorolŠgica;
 Terap€utica;
 Oferta de preservativos.
SFILIS
Ž uma doen‚a infecciosa cr‘nica causada pelo T r e p o n e m a p a l l i d u m , um agente bacteriano cujo cont„gio 
acontece atravs do ato sexual. A infec‚…o pelo T . p a l l i d u m deve passar por tr€s fases:
1. S‡filis prim„ria: les…o inicial com mƒltiplas apresenta‚es cl‡nicas
2. S‡filis secund„ria: per‡odos de sil€ncio cl‡nico espontneos
3. S‡filis terci„ria: acometimento de mƒltiplos sistemas orgnicos
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
235
A G E N T E E T I O L Ó G I C O
O agente etiolŠgico da s‡filis  o T r e p o n e m a p a l l i d u m , uma bactria 
fina, helicoidal, com cerca de 0,15 μm de largura e de 6 a 50 μm de 
comprimento (6 a 14 espirais). Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Bactria exclusiva do ser humano, com membrana externa rica em 
fosfolipidios;
 N…o cultiv„vel;
 Pouco cor„vel pelo mtodo GIEMSA;
 N…o resiste fora de seu ambiente;
 Capacidade de multiplica‚…o a cada 30 horas.
E P I D E M I O L O G I A
A s‡filis pode ser adquirida ou cong€nita. A s í f i l i s a d q u i r i d a  aquela obtida atravs do intercurso sexual e 
contato ‡ntimo com os subtipos L1 e L2 da bactria. O cont„gio atravs de f‘mites (saliva, suor, etc.) ou por sangue 
contaminado  pouco prov„vel. 
A s í f i l i s c o n g ê n i t a , por sua vez,  causada pela contamina‚…o transplacent„ria (da‡ a importncia de se 
pesquisar o VDRL antes, durante e no fim da gesta‚…o, no intuito de evitar este tipo de contamina‚…o).
Estatisticamente, a s‡flis ocorre em todas as classes sociais, sendo mais comum em ambiente urbano. O 
aumento de sua incid€ncia  mais concentrado em jovens sexualmente ativos (entre 15 e 25 anos), guardando estrita 
rela‚…o com o baixo n‡vel educacional, com o aumento do nƒmero de parceiros e com a homossexualidade e itinerantes.
P A T O G Ê N E S E
O T . p a l l i d u m penetra atravs de abrases epiteliais produzidas durante o coito 
e, dentro de 30 minutos, alcan‚a e invade o tecido linf„tico por via hematog€nica. Com 
aproximadamente 21 dias (incuba‚…o = 1 / inoculo), ocorre o aparecimento de les…o 
prim„ria no s‡tio de penetra‚…o da bactria (inclusive na mucosa oral). 
Normalmente, a les…o surge na regi…o dos pequenos l„bios, mostrando-se na 
forma de uma pequena les…o ulcerosa, com margens bem delimitadas.
Podemos destacar as seguintes fases na infec‚…o pelo T . p a l l i d u m :
 S í f i l i s p r i m á r i a : no local de penetra‚…o, o treponema estabelece liga‚es 
espec‡ficas com clulas hospedeiras, promovendo um aumento da resposta 
imunolŠgica local (mediada por linfŠcitos, plasmŠcitos, monŠcitos e PMN). Isto 
resulta em eros…o e exulcera‚…o do local de penetra‚…o.
 S í f i l i s s e c u n d á r i a e t e r c i á r i a :  decorrente da rea‚…o granulomatosacausada 
pela forma‚…o de anticorpos e complexos imunolŠgicos circulantes que passam 
a acometer sistemas viscerais variados, obedecendo, preferencialmente, a 
seguinte ordem: pele, sistema cardiovascular, SNC, ossos, mƒsculo e f‡gado. 
Como a imunidade n…o  bem sucedida no combate ao T . p a l l i d u m , h„ uma 
tend€ncia † cronicidade e aumento do acometimento sist€mico.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
236
S Í F I L I S P R I M Á R I A
A fase de incubação, que dura desde a infecção até a manifestação da doença na forma de lesões, é de cerca 
de 21 dias. 
Inicialmente, a lesão primária é caracterizada por uma lesão elementar na forma de uma pápula rósea, 
demarcado o local de invasão do treponema. 
Com o passar dos dias, esta 
lesão sofre uma ulceração, formando 
o chamado c a n c r o d u r o , 
caracterizado por uma lesão ulcerosa 
bem delimitada, bem formada e 
endurecida. 
Passados 10 dias da 
infecção, a paciente pode vir a 
desenvolver linfadenomegalia.
Vale salientar que a lesão 
pode se manifestar em qualquer 
outra região, a depender de onde 
houve a penetração da bactéria. Há 
relatos de manifestação da síflis 
primária nas seguintes regiões: 
mucosa oral, língua, dedo 
(quirodáctilos), ânus, boca, etc.
S Í F I L I S S E C U N D Á R I A
A evolução da sífilis primária para a sífilis secundária acontece em questão de meses (4 a 8 semanas), logo 
depois de uma fase de remissão dos sintomas. Da fase secundária para a terciária, o intervalo ocorre em questão de 
anos.
Na sífilis secundária, ocorre que uma doença de manifestações locais, tornou-se sistêmica. A partir daí, poderão 
aparecer os seguintes sinais e sintomas:
 Mal-estar;
 Cefaléia;
 Febre;
 Dor de garganta;
 Linfadenopatia generalizada;
 Lesões múltiplas disseminadas minimamente 
sintomáticas na pele (Sifílides), de distribuição 
simétrica;
 Variabilidade em sua aparência;
 Distribuição simétrica;
 Róseas, acobreadas, vermelho-escuras;
 Pruriginosas;
 Enduração; 
 Descamação;
 Cicatrização com despigmentação;
 Acometimento de órgãos internos.
As lesões cutâneas da sífilis secundária geralmente poupam a face, a não ser ao redor da boca, podendo ser 
pustulosas e/ ou anulares. É comum o achado de lesões papulosas em plantas dos pés e palmas das mãos 
(diferentemente da varicela). Em áreas mais quentes e úmidas, como o períneo, é comum observar pápulas largas, 
pálidas e de topo achatado podem coalescer para formar uma lesão condilomatosa (que são lesões extremamente 
infecciosas). 
O diagnóstico da sífilis secundária pode ser facilmente obtida através dos seguintes exames:
 E x a m e ( m i c r o s c o p i a ) e m c a m p o e s c u r o : para sua realização, devemos limpar a lesão ulcerativa com solução 
salina e gazes, sem produzir sangramento; promover a compressão da lesão com um swab para obtenção de 
líquido seroso para observação no campo; visualização do T . p a l l i d u m vivo, com movimentos para frente e para 
trás e de rotação em torno de seu eixo.
 P e s q u i s a d i r e t a c o m m a t e r i a l c o r a d o : através dos métodos de GIEMSA, adição de prata ou nanquim e 
fluorescência.
A sífilis secundária evolui durante os primeiros dois anos da doença, apresentando surtos com remissão 
espontânea (recaídas), cujos silêncios clínicos vão se tornando cada vez mais duradouros. A evolução final pode ser:
 33%: Cura clínica e sorológica;
 33%: Cura clínica e sorologia + PNT;
 33%: Evolução para sífilis terciária (quadro mais dramático).
S Í F I L I S T E R C I Á R I A
A sífilis terciária é uma fase não infecciosa, mas consiste no estágio destrutivo e incapacitante da doença. Pode 
demorar um período de 3 a 12 anos para manifestar sintomas. Evolui para as seguintes formas:
 F o r m a t a r d i a b e n i g n a : caracterizada pela formação de gomas. Pode surgir em 1 a 10 anos pós-infecção, sendo 
caracterizada pelo envolvimento de qualquer região do corpo, principalmente pele, fígado, ossos e baço. É uma 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
237
fase lentamente progressiva, caracterizada pelo surgimento de leses ulcerosas solit„rias ou mƒltiplas, 
assimtricas e endurecidas. Geralmente s…o indolores e com pouca inflama‚…o. › palpa‚…o,  poss‡vel sentir a 
presen‚a de um pequeno nŠdulo por baixo da les…o (gomo). A cicatriz central atrŠfica rodeada por bordas 
hiperpigmentadas.
 F o r m a c a r d i o v a s c u l a r : n…o se trata de um quadro benigno, come‚ando com cerca de 5 a 10 anos pŠs-
infec‚…o. Seus principais sintomas se manifestam entre 10 a 30 anos. As manifesta‚es mais comuns s…o: 
aortite (70%) da por‚…o ascendente; aneurisma sifil‡tico da aorta; insufici€ncia da v„lvula aŠrtica; estenose do 
Šstio da coron„ria. › radiografia de tŠrax, podemos obter seu diagnŠstico, o qual mostra calcifica‚es lineares na 
parede da aorta ascendente e dilata‚…o da aorta. 
 N e u r o s s í f i l i s : causada pela invas…o das meninges pelo treponema, ocorrendo cerca de 12 a 18 meses apŠs a 
infec‚…o. Desaparece em 70%, mesmo sem tratamento. A paciente pode ser assintom„tica ou sintom„tica.
o Assintom„tica: apresenta apenas anormalidades do LCR na aus€ncia de sinais ou sintomas 
neurolŠgicos, pleocitose, eleva‚…o de prote‡nas e positividade do VDRL.
o Sintom„tica precoce: caracterizada por uma meningia aguda (principalmente em pacientes HIV+) e por 
encefalite difusa com sinais focais (AVC).
o Sintom„tica tardia: doen‚a parenquimatosa cerebral que pode levar a uma paralisia geral progressiva e 
progredir para a t a b e s d o r s a l i s (degenera‚…o de fibras sensoriais que compem o fun‡culo posterior da 
medula espinhal). A t a b e s d o r s a l i s (frequentemente chamada de n e u r o s s í f i l i s ) consiste na perda 
progressiva dos reflexos perifricos, alm de preju‡zos na sensa‚…o vibracional e posicional, ataxia 
progressiva, articula‚es de Charcot (artrite sifil‡tica normalmente assimtrica causada por deposi‚…o de 
imunocomplexos), incontin€ncia urin„ria e impot€ncia. A neuross‡filis gomosa pode predispor o 
aprecimento de gomos dentro da sangue ou no crebro (gerando sintomas semelhante a tumores).
S Í F I L I S C O N G Ê N I T A
A s‡filis cong€nita  resultado da dissemina‚…o hematog€nica T . p a l l i d u m da gestante infectada n…o tratada ou 
inadequadamente tratada para o concepto por via transplacent„ria, podendo ocorrer em qualquer fase gestacional ou 
est„gio da doen‚a materna 
O risco de transmiss…o mulheres n…o tratadas  de cerca de 70 a 100% nas fases prim„ria e secund„ria, 
ocorrendo redu‚…o para 30% nas fases tardias. 
Os fatores de maior probabilidade de infec‚…o s…o:
 Est„gio da s‡filis na m…e 
 Dura‚…o da exposi‚…o do feto no ƒtero (da‡ a importncia de pesquisar sorologia para s‡filis pelo menos 
3 vezes durante a gravidez)
 Maior chance no in‡cio da doen‚a: mais espiroquetas circulantes 
 70-100% - fases prim„ria e secund„ria 
 40% na fase latente recente 
 10% na fase latente tardia 
A s í f i l i s c o n g ê n i t a p r e c o c e  definida at o 2“ ano, apresentando gravidade vari„vel por se tratar da forma mais 
grave da doen‚a, de modo que a crian‚a cursa com: septicemia maci‚a com anemia intensa, icter‡cia e hemorragia. Ž 
comum a presen‚a das seguintes leses: Leses cutneo-mucosas (placas mucosas, leses palmo-plantares); Leses 
Šsseas (periostite e osteocondrite); Leses do SNC (convulses, meningite); Leses do aparelho respiratŠrio; 
Hepatoesplenomegalia, pancreatite; Rinite sanguinolenta.
A s í f i l i s c o n g ê n i t a t a r d i a ocorre no per‡odo pŠs 2“ ano, sendo caracterizada pelos seguintes achados:
 Fronte ol‡mpica
 Mand‡bula curva
 Arco palatino elevado
 Tr‡ade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + 
ceratite intersticial + les…o do VIII par craniano)
 Narizem sela
 T‡bia em lmina de sabre
 Surdez, retardo mental, hidrocefalia
O B S 1 : N…o h„ transmiss…o atravs do leite materno
D I A G N Ó S T I C O S O R O L Ó G I C O
 T e s t e n ã o - t r e p o n ê m i c o : pode ser feita atravs das Reaginas (IgM e IgG) contra difosfatidilglicerol. O principal 
teste consiste no uso do V D R L ( V e n e r e a l D i s e a s e R e s e a r c h L a b o r a t o r y ). Se o VDRL for positivo, para evitar 
resultados falso-positivos, devemos lan‚ar m…o de um exame chamado FTA–ABS (um exame trepon€mico). O 
Os testes n…o-trepon€mico podem ser positivos apŠs 5 a 6 semanas pŠs-infec‚…o ou 2 a 3 semanas pŠs-
surgimento do cancro. Ž comum sua negatividade na s‡filis prim„ria e terci„ria - 30%, embora apresenta alta 
sensibilidade na secund„ria. Ž o teste de escolha para acompanhamento da resposta ao tratamento 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
238
 T e s t e s t r e p o n ê m i c o s : s…o testes mais espec‡ficos para o treponema.
o Anticorpos espec‡ficos contra T . p a l l i d u m I : serve para confirmar reatividade de testes n…o trepon€micos. 
Caracteriza-se por ter pouca sensibilidade † s‡filis tardia. Contudo, positivam-se mais cedo que os testes 
n…o-trepon€micos. Podemos utilizar tambm o TPI (Teste de imobiliza‚…o dos treponemas).
o FTA–ABS (anticorpo trepon€mico fluorescente): exame de r„pida execu‚…o e baixo custo, em que  
utilizado o microscŠpio fluorescente. Ž bastante espec‡fico para a s‡filis secund„ria: Prim„rio – 83%, 
Secund„rio – 100%, Terci„rio – 98%.
o MHA-TP (microhemaglutina‚…o): Prim„rio – 50 a 60%, Secund„rio – 100%, Tardio – 98%.
O B S 2 : E s t r a t é g i a d e c o n t r o l e d a s í f i l i s c o n g ê n i t a .
 Todas as gestantes recebam assist€ncia pr-natal e a triagem de s‡filis seja inclu‡da como rotina a todas as 
mulheres e aos parceiros
 Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gesta‚…o, no in‡cio do 3“ trimestre 
gestacional e no momento do parto;
 O tratamento esteja dispon‡vel a todas gestantes infectadas e seus parceiros
 Acompanhamento cl‡nico e laboratorial, com testes n…o-trepon€micos mensais, para defini‚…o de cura;
 Os casos de s‡filis materna e cong€nita sejam devidamente tratados e notificados † vigilncia epidemiolŠgica.
T R A T A M E N T O M A T E R N O
Diante de um quadro 
cl‡nico sugestivo de s‡filis materna, 
devemos instituir o tratamento 
exposta na tabela ao lado, tanto 
para gestante como para o 
parceiro, no intuito de evitar um 
tratamento inadequado e 
aumentar, assim, as chances de 
s‡filis cong€nita. Contudo,  dif‡cil 
predizer em qual fase da doen‚a 
se encontra a gestante (a n…o ser 
que a les…o seja t…o caracter‡stica 
que determine a fase) e, com isso, 
 prudente instaurar, em qualquer 
que seja o caso, o tratamento da 
s‡filis terci„ria.
Podemos estabelecer as seguintes linhas gerais para o tratamento da s‡filis:
 O principal f„rmaco a ser utilizado contra a s‡filis  a penicilina (Benzetacil–).
 A eleva‚…o de t‡tulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em rela‚…o ao ƒltimo exame 
realizado, justifica um novo tratamento
 Deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado
 O fato de haver parceiros n…o tratados caracteriza tratamento feminino inadequado
 Evitar rela‚es sexuais durante o tratamento, ou manter pr„ticas sexuais seguras utilizando preservativos, 
durante o per‡odo de tratamento
 O tratamento da S‡filis recente consiste em: Eritromicina 500 mg v.o. 6/6h 15 dias
 O tratamento da s‡filis tardia consiste em: Eritromicina 500 mg v.o. 6/6h 30 dias
 A gestante n…o ser„ considerada adequadamente tratada para fins de transmiss…o fetal, sendo obrigatŠria a 
investiga‚…o e o tratamento adequado da crian‚a logo apŠs seu nascimento.
 O tratamento materno adequado consiste em:
 Tratamento completo, adequado ao est„gio da doen‚a
 Realizado com penicilina 
 Finalizado pelo menos 30 dias antes do parto 
 Parceiro tratado concomitantemente
 Tratamento inadequado para s‡filis materna: 
 Ž todo tratamento realizado com qualquer medicamento que n…o seja a penicilina
 Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina
 Institui‚…o ou finaliza‚…o de tratamento nos 30 dias anteriores ao parto
 Aus€ncia de queda ou eleva‚…o dos t‡tulos (VDRL) apŠs tratamento adequado
 Parceiro n…o tratado, tratado inadequadamente ou quando n…o se tem a informa‚…o dispon‡vel sobre o
seu tratamento.
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239
T R A T A M E N T O D O N E O N A T O
 A 1 - penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 
horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM, 10 
dias;
 A 2 - penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, IV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) ou 8/8 h (após 7 dias de 
vida), durante 10 dias;
 A 3 - penicilina G benzatina, IM, dose única de 50.000 UI/Kg. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o 
recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1.
 C 1 - seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento tratar com penicilina G 
benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.
 Outras drogas:
 Doxiciclina 100mg VO 12/12hs, 15 dias
 Tetraciclina 500mg VO 6/6hs, 15 dias
 Eritromicina 500mg VO 6/6hs, 15 dias
 Ceftriaxone 250mg IM 1x dia, 10 dias
INFEC†ƒO POR HIV
Por definição geral, a AIDS é uma doença do sistema 
imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV). Esta condição reduz progressivamente a eficácia do sistema 
imunológico e deixa os portadores suscetíveis a infecções oportunistas
e tumores.
A G E N T E E T I O L Ó G I C O
A AIDS é causada por um retrovírus da f a m í l i a R e t r o v i r i d a e do 
gênero Lentivirus, com uma espécie, o Human Immunodeficiency 
Virus (HIV), com dois tipos biológicos, HIV-1 e HIV-2, que infectam os 
linfócitos T CD4+. É, portanto, um vírus de RNA (que, por ser um 
retrovírus, apresenta a t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a ) que porta duas cópias de 
RNA.
Os vírus desta família apresentam as seguintes características 
em comum:
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
240
 Curso cr‘nico da doen‚a
 Longo per‡odo lat€ncia
 Replica‚…o viral persistente
 Envolvimento do sistema nervoso central
As part‡culas virais do HIV-1 possuem dimetro de cerca de 100nm de dimetro e s…o envolvidos por uma 
membrana lipoprotica. Cada part‡cula viral contm 72 complexos de glicoprote‡nas que s…o integrados na membrana 
lip‡dica e cada um deles  composto por tr‡meros de uma glicoprote‡na externa, a g p 1 2 0 , e uma prote‡na 
transmembrana, a g p 4 1 . Estas glicoprote‡nas s…o imprescind‡veis para que haja o reconhecimento do linfŠcito T CD4.
O v‡rus  composto de duas cŠpias de RNA que s…o parte do complexo protico e „cido nuclico. As part‡culas 
virais possuem todos os equipamentos enzim„ticos necess„rios para sua replica‚…o intracelular: a t r a n s c r i p t a s e 
r e v e r s a , uma integrase e uma protease. Tais enzimas s…o alvo estratgico da terapia anti-retroviral. 
O v‡rus tem, portanto, tropismo pelos recetores CD4, alm dos linfŠcitos Th, macrŠfagos e clulas dendr‡ticas (de 
Langhans). Alm do CD4, possuem como co-receptores o CCR5 e o CXCR4 (caso estes co-receptores n…o existam, h„ 
a possibilidade de a infec‚…o n…o se desenvolver).
C I C L O D O V Í R U S
Uma vez que o HIV entra nas clulas T, ir„ ocorrer no citoplasma uma convers…o do RNA viral em DNA viral, 
mediada pela enzima viral conhecida como t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a (TR, que tem a‚…o sobre transcri‚…o de DNA a partir 
do RNA no citoplasma da clula hospedeira) e  um passo essencialno ciclo de replica‚…o viral (esta fase ser como alvo 
terap€utico dos seguintes f„rmacos: inibidor de TR an„logos de nucleos‡deo e inibidor de TR n…o-an„logo de 
nucleos‡deo). 
As duas fitas de RNA s…o transcritas para duas fitas de DNA. Essas fitas de DNA denominadas p r ó - v í r u s s…o 
ent…o inseridas no material gentico da clula hospedeira por meio da a‚…o da integrase. O prŠ-v‡rus pode permanecer 
inativo por meses ou anos, com pouca ou nenhuma produ‚…o de novas prote‡nas virais.
A replica‚…o viral depende do estado de ativa‚…o das clulas que albergam os v‡rus, ou seja, macrŠfagos, 
clulas dendr‡ticas e linfŠcitos T. A transcri‚…o dos genes do prŠ-v‡rus integrado  regulada pelo LTR a montante dos 
genes estruturais do v‡rus, e as citocinas ou outros est‡mulos fisiolŠgicos para as clulas T e macrŠfagos acentuam a 
transcri‚…o do gene viral. A enzima conhecida como p r o t e a s e (que  alvo terap€utico dos i n i b i d o r e s d e p r o t e a s e )  a 
respons„vel pela clivagem de prote‡nas celulares para montagem de novos v‡rus.
E P I D E M I O L O G I A
 Pandemia:
 36 milhes (2000)
 25milhes: Africa negra 
 Aumento do nƒmero de casos:
 5,3 milhes: 2,2 milhes ♀
 600.000 crian‚as 
 Situa‚…o mais cr‡tica: Botswana
T R A N S M I S S Ã O
 Contato Sexual:  a principal forma de cont„gio, podendo acontecer das seguintes formas:
 Sexo anal receptivo (0,1-3%): forma bastante contagiosa devido † proximidade do s€men com o MALT e 
por ser um ato mais traum„tico.
 Sexo vaginal receptivo (0,1-0,2%)
 Drogas IV 
 Transmiss…o vertical
 15-25% a 25-35% das gesta‚es de m…es soropositivas 
 65% no trabalho de parto e 35% nas ƒltimas semanas de gravidez 
 Aleitamento: risco adicional 7-22%
 Outros fatores: parto vaginal; defici€ncia materna de vitamina A; tempo prolongado ruptura da bolsa 
amniŠtica/parto; DST na gravidez; parto prematuro; tabagismo e drogas; amniocentese; corioaminonite; 
amniorrexe prematura.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
241
 Acidentes: profissionais da saúde 
 Hemotransfusão 
 Aumento do risco de contágio: aumento da viremia; úlceras genitais; DSTs inflamatórias; menstruação; enema 
antes do sexo, fisting ou uso de objetos.
O B S 3 : A forma mais eficaz de reduzir a transmissão sexual e obter uma profilaxia efetiva seria reduzir ou zerar o número 
de parceiros, tratar infecções genitais e DSTs e estimular o uso de preservativo.
P R O F I L A X I A R E T R O V I R A L
 Vitimas de abuso, relação desprotegida: iniciar em até 72 horas, por 4 semanas fazendo uso de:
 Biovir (AZT 600mg + 3TC 150mg)12/12h + Nelfinavir 750mg 8/8h
 Biovir + Indinavir 800mg 8/8h
 Vítimas de estupro: devemos, inicialmente, confortar psicologicamente a paciente e informar imediatamente à 
polícia. É necessário previnir uma eventual gravidez e DSTs. Devemos iniciar a profilaxia com:
 Levonogestrel 0,75mg VO 2 comp 12/12h
 Etinilestradiol 200mcg + Levonogestrel 1000mcg VO 2 comp 12/12h
 Risco de transmissão vertical: protocolo 076 do PACTG reduziu a transmissão de 22 para 7%.
o Gestação: AZT 300mg VO 2xdia ou AZT 200mg VO 3xdia, a partir da 14a semana.
o Parto: dose de ataque de AZT 2mg/kg IV, correr em 1h + AZT 1mg/kg/h. Devemos ainda estimular o parto 
cesariano.
o Recém-nato: AZT 2mg/kg VO xarope 4xdia por pelo menos seis semanas. Inciar 8-12h pós-parto.
A I D S N A M U L H E R
Até o final dos 80, a AIDS era considerada doença de homossexuais masculinos, de usuários de drogas 
injetáveis, dos hemofílicos/transfundidos e, no máximo, de suas parceiras sexuais.
 1984: 23 homens/ 1 mulher 
 2000: 2 homens/ 1 mulher 
 15-19 anos1:1
Atualmente, o método profilático mais acessível é o preservativo, porém, é culturalmente pouco aceito. O 
preservativo feminino é pouco usado, mas representa novo horizonte na profilaxia da AIDS.
Cerca de 0,1-3% das gravidas são soropositivas. O uso de AZT reduz em 67% a transmissão vertical: triagem 
sorológica universal.
Para o diagnóstico, necessitamos de pelo menos 3 amostras: dois testes de triagem por mecanismos diferentes. 
Western blot ou imunofluorescência.
D O E N Ç A S P É L V I C A S N A M U L H E R C O M H I V
Das principais vulvovaginites específicas, apenas a t r i c o m o n í a s e é sexualmente transmissível. Contudo, a 
candidíase e a vaginose bacteriana predispõem à infecção por DST.
 T r i c o m o n í a s e : doença sexualmente transmissível causada pelo T r i c h o m o n a s v a g i n a l l i s . Está relacionada com o 
aumento da chance de transmissão ao parceiro pela inflamação da mucosa. Seu tratamento é semelhante ao 
das mulheres soronegativas, contudo, no grupo soropositivo, devemos tratar mesmo as pacientes 
assintomáticas.
 C a n d i d í a s e v u l v o v a g i n a l : depleção da imunidade celular: C a n d i d a a l b i c a n s local ou sistêmico. Na paciente 
com HIV, a clínica é mais exuberante que o normal, além de maior chance de recidiva. A terapia se faz com 
antifúngicos para tratamento e profilaxia.
 V a g i n o s e b a c t e r i a n a : alguns autores afirmam que a vaginose é uma DST relativa devido ao seu alto grau de 
recidiva. É decorrente do desequilíbrio da flora: diminuição dos lactobacilos e aumento dos germes anaeróbios. 
O tratamento deve ser instituído mesmo para pacientes assintomaticas, pois aumenta o risco de DIP e aumenta 
a replicação i n v i t r o do HIV.
No caso da doença inflamatória pélvica (DIP), a sintomatologia é discreta: a dor é resultado de resposta 
inflamatória da paciente.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
242
INFEC“O POR HIV / AIDS – EVOLU“O NATURAL DA DOENA
Depois que o vírus penetra a célula, dá-se início à infecção por HIV, a qual apresenta 4 fases distintas:
 Síndrome Retroviral Aguda: linfócitos CD4+/mm³ em queda.
 Fase Assintomática: > 500 linfócitos CD4+/mm³.
 Fase Sintomática B: Entre 200-500 linfócitos CD4+/mm³.
 Fase AIDS (propriamente dita): abaixo de 200 linfócitos CD4+/mm³.
S‹ndrome retroviral aguda.
 Evolução Imunológica:
 Período de Incubação de 2-4 semanas
 A partir daí, intensa replicação viral
 Viremia elevada com queda abrupta da contagem periférica de LT CD4+
 Evolução Clínica:
 Síndrome da Primo-infecção pelo VIH
 50-70% dos pacientes infectados
 Sintomas a partir de 2-4 semanas
 Síndrome Mononucleose-símile
 Síndrome Mononucleose-Símile:
o Quadro Clínico: Febre (96%); Adenopatia cervical, axilar e occipital (74%); Faringite eritematosa (70%); 
Rash cutâneo-mucoso (70%); Mialgia e artralgia (54%); Diarréia (32%); Cefaléia (32%); Náuseas e 
vômitos (27%); Hepato-esplenomegalia (14%).
o Laboratório: Leucopenia Transitória com linfopenia (post. Inversão CD4/CD8); TGO/TGP; VHS; 
Fosfatase Alcalina
o Diagnóstico Diferencial:
 Mononucleose:
 Linfocitose + >30% L. atípicos
 Monoteste 
 Outras Síndromes MS: sífilis Secundária, CMV, rubéola, Toxoplasmose, Hepatite Viral, LES e 
Doença de Beçet. 
o O que fala a favor de VIH?
 Início abrupto de sintomas: Lesões ulceradas em mucosa
 Ausência de exsudato em faringe: duração maior dos sintomas
Fase assintom‡tica.
 Evolução Imunológica:
 Após 3-12 semanas, soroconversão
 Contenção da replicação viral, caindo até o Set Point 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
243
 Contagem de LT CD4+ aumenta at n‡veis acima de 500/mmœ 
 ”Lat€ncia Cl‡nica da Infec‚…o”
 Dura de 2-20 anos (10 anos)
 O v‡rus mantm replica‚…o de pequena intensidade
 Queda de CD4+ em torno de 50 clulas/mmœ/ano
 Termina com a fase de reativa‚…o viral, deixando CD4+ < 500
 PrognŠstico dessa fase depende do Set Point, por exemplo:
 Set Point > 72.000 cŠpias virais/ml – Evolu‚…o para SIDA em 10 a – 80%
 Set Point < 9.000 cŠpias virais/ml – Evolu‚…o para SIDA em 10 a – 30%
F a s e s i n t om á t i c a B .
 Evolu‚…o ImunolŠgica:
 Pacientes que apresentam CD4+ entre 200-500 clulas/mmœ 
 As afec‚es oportunistas ou n…o infecciosas ou neopl„sicas
 J„ est„ se aproximando da Fase SIDA (2-3 anos)
 Come‚a da fase de Reativa‚…o Viral, aumentando a viremia 
 O CD4+ vai caindo at 200 clulas/mmœ, quando come‚a SIDA, e passa a desenvolver doen‚as 
oportunistas como:
 Candid‡ase Oral
 Angiomatose Bacilar
 Candid‡ase persistente, recorrente ou dif‡cil 
de manusear
 Leucoplaquia Pilosa Oral
 Displasia ou CIS do Colo
 Herpes zoster
 DIP
 Neuropatia Perifrica
 Listeriose
 Se o paciente chega aos 200 CD4+/mmœ (SIDA) sem doen‚a oportunista, a sobrevida mdia 
semtratamento ARV  de 3,7 anos.
S í n d r o m e d a i m u n o d e f i c i ê n c i a a d q u i r i d a ( S I D A o u A I D S ) .
A S‡ndrome da Imunodefici€ncia Adiquirida representa um estado de imunodepress…o grave, causado pelo VIH, 
cujo mecanismo principal  a queda da contagem de linfŠcitos T CD4+ para abaixo de 20% do seu valor normal, mais
precisamente, abaixo de 200 clulas/mmœ.
 Evolu‚…o ImunolŠgica: contagem de CD4+ menor que 200 cŠpias/mmœ num paciente anti-VIH+.
 Evolu‚…o Cl‡nica:  a presen‚a de condi‚es que sŠ aparecem com um estado grave de imunodepress…o
 Infec‚es Oportunistas:
o Bactrias: Pneumonia bacteriana recorrente: septicemia recorrente por Slamonella 
o Micobactrias: TB extra-pulmonar (EP); TB Pulmonar (EUA; Infec‚…o disseminada por Mycobacterium 
avium 
o Fungos: Pneumonia por Pneumocystis carinii; Candid‡ase de es‘fago, traquia, br‘nquios ou 
pulm…o; Criptococose EP; Histoplasmose EP; Coccidioidomicose EP (EUA)
o Protozo„rios: Toxoplasmose de Šrg…o interno; Criptosporidiose com diarria > 1 m€s; Isospor‡ase com 
diarria > 1 m€s
o V‡rus: HSV com ƒlcera mucocutnea > 1 m€s ou esofagite, bronquite; CMV (n…o f‡gado ou Šrg…os 
linfŠides); Leucoencefalopatia multifocal progressiva
o Neoplasias Oportunistas: Sarcoma de Kaposi; Linfoma n…o Hodgkin prim„rio do SNC; Linfoma n…o 
Hodgkin (Burkitt); Carcinoma de Colo Uterino Invasivo
o Outros:S‡ndrome Constitucional Relacionada ao VIH (Perda ponderal involunt„ria > 10%; Diarria 
cr‘nica > 30 dias; Fraqueza cr‘nica e febre obscura > 30 dias) e Dem€ncia associada ao VIH.
 Afec‚es plvicas:
o Candid‡ase vulvovaginal: Freqentemente causando altera‚es orais, esof„gicas e vulvovaginais; 
Ocorre com n‡veis relativamente altos de CD4 (>500 cls./mmœ); quadro cl‡nico acentua-se com o 
aumento da ID; Maiores recorr€ncias.
o Tricomon‡ase: Facilita‚…o da transmiss…o para o parceiro; Conduta semelhante †s mulheres n…o VIH+; 
Tratar mesmo as assintom„ticas.
o Vaginose Bacteriana: Desequil‡brio da flora vaginal com redu‚…o de lactobacilos e aumento de flora 
anaerŠbia; Conduta semelhante †s mulheres n…o VIH; Risco aumentado de DIP.
o DIP: Categoria Cl‡nica B; Menos evidente em VIH+; Tratamento n…o difere.
o HPV
o lceras Genitais: S‡filis, cancro mole, LGV, donovanose e HSV-2; Recorr€ncias mais freqentes.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
244
D I A G N Ó S T I C O
O diagnŠstico  sorolŠgico e h„ uma obrigatoriedade de conjunto de procedimentos sequenciados para os testes
que visam detectar anticorpos anti-HIV em indiv‡duos com idade acima de 2 (dois) anos. Isso est„ estabelecido na 
Portaria de No 59, de 28 de Janeiro de 2003.
As indica‚es para Sorologia de HIV (Manual DST/AIDS – FEBRASGO 2004)
 Mulheres em acompanhamento pr-natal
 Portadoras de DST
 Portadoras de DIP
 Portadoras de DTGI associada ao HSV-2, candid‡ase recorrente e infert.
 Portadoras de sinais ou sintomas cl‡nicos de pacientes com HIV
 Alguns comportamentos de risco em pacientes ou parceiros
Os testes diagnŠsticos a serem realizados s…o: E L I S A , I m u n o f l u o r e s c ê n c i a I n d i r e t a p a r a H I V - 1 , I m u n o b l o t e
W e s t e r n B l o t . Contudo, pode acontecer a j a n e l a i m u n o l ó g i c a 3-6 meses apŠs infec‚…o, em que o paciente j„ transmite 
v‡rus, mas sua sorologia  negativa.
A triagem consiste em duas etapas:
 E t a p a 1 : triagem sorolŠgica.
o Mtodo: ELISA
o Considera‚es:
 Alta sensibilidade (>99%)
 Especificidade limitada – muitos falso positivos
 Em grupos de baixo risco, ELISA  falso + em 90%
o Possibilidades:
 Amostra com resultado n…o reagente – Paciente  liberado com um aconselhamento pŠs-teste e 
resultado “Negativo para HIV”
 Amostra com resultado reagente ou inconclusivo – Testes ConfirmatŠrios
 E t a p a 2 : ELISA + IFI ou ELISA + Imunoblot
o Metodo: ELISA, Imunofluoresc€ncia Indireta HIV-1 e Imunoblot
o Considera‚es: para o imunoensaio (ELISA), utilizar outra amostra diferente da triagem.
o Possibilidades:
 Negativo no ELISA e negativo no IFI/Imunoblot: resultado  dado como: “Amostra negativa para HIV 
ou HIV-1”
 Positivo no ELISA e positivo no IFI/Imunoblot: resultado  dado como: “Amostra positiva para HIV ou 
HIV-1”. Repete primeiro ELISA
 +/- ou -/+ - Western Blot
o Mtodo: Western Blot 
o Considera‚es:
 Positivo quando reage contra pelo menos dois: p24; gp41 e gp120/160
 Negativo quando nenhum
 Indeterminado quando reage sŠ com um
o Possibilidades:
 Amostra negativa: “Amostra negativa para HIV-1”. Proceder investiga‚…o para Soroconvers…o ou 
HIV-2
 Amostra positiva: “Amostra positiva para HIV-1”. Outra amostra para confirmar com o ELISA
 Amostra Indeterminada: “Amostra indeterminada para HIV-1”. Proceder igual † amostra negativa
 I n v e s t i g a ç ã o d e s o r o c o n v e r s ã o : realizar a coleta de uma nova amostra e realiza‚…o dos mesmos 
procedimentos apŠs trinta dias.
 I n v e s t i g a ç ã o d e H I V - 2 : quando houver resultados indeterminados para HIV-1 com: epidemiologia para HIV-2 
(™frica, principalmente) e suspeita forte de HIV/SIDA.
T R A T A M E N T O
Por volta de 1995-1998, houve a introdu‚…o no mercado de 8 novos f„rmacos contra o HIV. Atualmente, faz-se o 
uso de terapia anti-retroviral (TARV) combinada: 2 e 3 drogas, o que gerou uma revolu‚…o no tratamento, com queda 
abrupta da mortalidade: sem terapia: 65% ao ano; 2 drogas: 7,5% ao ano; 3 drogas: 3,5% ao ano.
 Objetivos:
 Redu‚…o da carga viral para n‡veis quase indetect„veis;
 Aumento da contagem de linfŠcitos CD4+.
 O tratamento atual  capaz de suprimir ou conter a replica‚…o viral, mas n…o de erradicar o v‡rus.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
245
As classes farmacolŠgicas dos antiretrovirais s…o:
 Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleos‡dicos (ITRN);
 2- Inibidores da Transcriptase Reversa N…o-Nucleos‡dicos (ITRNN);
 3- Inibidores da Protease (IP).
I n i b i d o r e s d a T r a n s c r i p t a s e 
R e v e r s a N u c l e o s í d i c o s ( I T R N )
I n i b i d o r e s d a T r a n s c r i p t a s e R e v e r s a 
N ã o - N u c l e o s í d i c o s ( I T R N N )
I n i b i d o r e s d a P r o t e a s e ( I P )
 Zidovudina (AZT) – 300mg 
2x/dia
 Lamivudina (3-TC) – 150mg 
2x/dia
 Estavudina (d4T) – 40mg 
2x/dia 
 Didanosina (ddI) – 400mg/dia
 Abacavir (ABC) – 300mg 
2x/dia
 Tenofovir (TDF) – 300mg/dia
 Efavirenz (EFZ) - 600mg/dia
 Nevirapina (NVP) – 200mg/dia
 Lopinavir (LPV) – 400mg 
2x/dia
 Atazanavir (ATV) –
400mg/dia
 Indinavir (IDV) – 800mg 
3x/dia
 Nelfinavir (NFV) –
1250mg 2x/dia
 Ritonavir (RTV) – 400mg 
2x/dia
 Saquinavir (SQV) –
400mg 2x/dia
 Amprenavir (APV) – 600-
1200mg 2x/dia
Para iniciar o tratamento, devemos considerar os seguintes parmetros: 
 Avalia‚…o Cl‡nica (imunodepress…o);
 Contagem de linfŠcitos T CD4+;
 Medida da carga viral plasm„tica.
 Obs: Cria‚…o de resist€ncia †s drogas e efeitos colaterais devem ser considerados.
 Manifesta‚es ou complica‚es cl‡nicas decorrentes da imunodefici€ncia associada aoHIV, independente da 
contagem CD4+ e da carga viral plasm„tica;
 Contagem CD4+ < 200 clulas/mm3, independente de sintomatologia ou magnitude da carga viral.
I n í c i o d a t e r a p i a a n t i - r e t r o v i r a l
C o n t a g e m d e l i n f ó c i t o s
C D 4 + ( p o r m L )
I n d i c a ç ã o
> 350 N…o tratar
Entre 350 e 201 Considerar tratamento
Igual ou menor de 200
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
para infec‚es oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
Sintom„ticos
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
para infec‚es oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
A terapia sempre deve ser iniciada com 3 drogas. Os esquemas iniciais mais indicados:
 2 inibidores da transcriptase reversa nucleos‡dico (ITRN) + 1 inibidor da transcriptase reversa n…o nucleos‡dico 
(ITRNN) - P r e f e r e n c i a l .
 2 inibidores da transcriptase reversa nucleos‡dico (ITRN) + 1 inibidor da protease (IP) – A l t e r n a t i v o . 
E s c o l h a d o s A n t i - r e t r o v i r a i s
Combina‚…o ITRN de primeira escolha: Zidovidina + 
Lamivudina 
Combina‚…o ITRN de segunda escolha: Estavudina + 
Lamivudina 
ITRNN de primeira escolha: Efavirenz ITRNN de segunda escolha: Nevirapina 
IPs de primeira escolha:
Lopinavir-ritonavir ou Atazanavir 
IPs de segunda escolha:
Nelfinavir ou Saquinavir-ritonavir 
Os principais efeitos adversos e complica‚es das drogas: anemia, diarria, n„useas, neutropenia neuropatias, 
hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, osteoporose, acidose l„tica, etc.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
246
P R O F I L A X I A D A T R A N S M I S S Ã O V E R T I C A L D O H I V
 65% - trabalho de parto e parto;
 35% intra-útero (principalmente nas últimas semanas) e aleitamento;
 Taxa de transmissão s/ intervenção: 20%;
 Taxa de transmissão com TARV, cesária eletiva e carga viral < 1000 cópias/mL: 0-2%;
 A carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas: principais fatores associados à 
transmissão.
 Triagem sorológica e aconselhamento: é recomendada a realização de teste anti-HIV com aconselhamento e 
consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal.
 Considerações:
 As gestantes infectadas deverão sempre receber profilaxia com objetivo de reduzir a transmissão 
vertical;
 O uso de profilaxia com anti-retovirais deve ser iniciado a partir da 14ª semana de gestação, e 
continuar até clampeamento do cordão;
 Profilaxia pode ser iniciada em qualquer momento da gestação;
 Acompanhamento por clínico, infectologista e obstetra capacitados.
 A zidovudina, sempre que possível, deverá participar do esquema terapêutico;
 Sempre que possível, antes de iniciar uso da zidovudina, realizar contagem de linfócitos T-CD4+ e 
medida da carga viral;
 Para mulheres com carga viral alta (>10.000 cópias/mL) recomenda-se esquema com 3 drogas;
 Efavirens, hidroxiuréia e a combinação didanosina e estavudina não devem ser prescritas.
 Os esquemas anti-retrovirais combinados devem conter, sempre que possível, zidovudina e 
lamivudina, associados ao nelfinavir ou nevirapina. O nelfinavir é mais indicado em mulheres com 
idade gestacional < 28 semanas e com imunodepressão mais acentuada. O uso do nevirapina implica 
em controle da função hepática a cada 15 dias, e só pode ser utilizado em terapia tripla; 
 Pacientes virgens de tratamento não deverão fazer uso de esquemas com as três classes de drogas;
 Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, a introdução da TARV combinada e de 
profilaxias primárias (SFX + TMP) devem ser consideradas para pacientes com linfócitos totais 
inferiores a 1.000 células/mm3, devido grande probabilidade da contagem de linfócitos CD4+ ser 
inferior a 200 células/mm3;
 Critérios para seleção do esquema anti-retroviral 
 Paciente encaminhada para o Serviço de Assistência Especializada (SAE);
 Sempre que possível, acompanhamento pré-natal em serviço de referência;
 Solicitação, o mais breve possível, dos exames de T-CD4+ e carga viral, de fundamental importância na 
decisãodo esquema profilático.
 Critérios para escolha da via de parto:
 A operação cesariana eletiva deverá ser a via de parto de escolha, desde que a dilatação cervical seja 
de até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas estejam íntegras.
 No caso de cesária eletiva, iniciar zidovudina IV 3 horas antes do início do procedimento. 
 Considerações finais:
 O recém nascido deve receber zidovudina solução oral nas primeiras 8 horas após o nascimento, 
mantendo-se durante as primeiras 6 semanas de vida,
 Estão contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação,
 A amamentação está contra-indicada.
INFEC†ƒO POR HPV
É a infecção causada por um grupo de vírus específico (HPV - H u m a n P a p i l l o m a V i r u s ) que determinam lesões 
papilares (elevações da pele) as quais, ao se fundirem, formam massas vegetantes com o aspecto de couve-flor 
(verrugas). Pelo menos 95% de todos os cânceres de colo uterino estão relacionados com a presença do Vírus do 
Papiloma Humano.
A G E N T E E T I O L Ó G I C O
Os Papilomavírus Humanos são DNA-vírus da família P a p i l l o m a v i r i d a e com tropismo por células epiteliais. Eles 
têm crescimento imitado e com frequência regridem espontaneamente. Existem mais de 100 subtipos virais de HPV. 
Contudo, apenas 30 podem causar lesões no trato genital. O seu potencial oncogênico depende de seu subtipo: baixo 
(6, 11, 41, 42, 43, 44); intermediário (31, 33, 35, 51, 52, 58); e alto ( 1 6 e 1 8 ).
O B S 4 : Por apresentarem maior potencial oncogênico, a vacina contra HPV é mais específica para os subtipos 16 e 18. 
As cepas 16 e 18 são aquelas encontradas nas vacinas contra HPV, tanto a v a c i n a b i v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 1 6 e 
1 8 ) quanto a t e t r a v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 6 , 1 1 , 1 6 e 1 8 ) . A vacina é feita em 3 doses: doses inical, 30 dias e 60 
dias. A vacina é recomendada para qualquer mulher com vida sexual ativa.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
247
A maior parte das mulheres infectadas pelo HPV n ã o apresenta sintomas cl‡nicos. O DNA do HPV do tipo 
oncog€ncio est„ presente em 9 9 , 7 % dos casos de cncer uterino. A morte anual de cncer de colo uterino  
aproximadamente de 4.000 mulheres. 
E P I D E M I O L O G I A
 Ž a doen‚a sexualmente transmiss‡vel viral mais frequente 
no mundo;
 A popula‚…o mais atingida encontra-se na faixa entre 18-
28 anos de idade;
 Fatores de riscos para a aquisi‚…o: comportamento sexual 
e a multiplicidade de parceiros, contraceptivos orais, 
gravidez, altera‚es da imunidade celular; baixa 
escolaridade, in‡cio precoce da atividade sexual, estado 
civil;
F O R M A S D E T R A N S M I S S Ã O
 Transmiss…o sexual;
 Pode haver transmiss…o da m…e para o feto (seja no parto, ou no perinatal) – muito embora a presen‚a de les…o 
vaginal n…o seja contra-indica‚…o para a realiza‚…o do parto normal, a n…o ser que haja uma les…o muito grande, 
que atrapalhe a passagem do feto.
D I A G N Ó S T I C O
 P a p a n i c o l a u ( c i t o l o g i a ) : este exame n ã o detecta o v‡rus, mas sim, as altera‚es que ele pode causar. Ž 
poss‡vel observar a presen‚a de c o i l ó c i t o s (clulas grandes, com o citoplasma aumentado e mais claro, com 
nƒcleo hipercrom„tico, frequentemente irregular e maior que o normal).
 I n s p e ç ã o c o m á c i d o a c é t i c o :  realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e 
a vagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido actico a 2%, no intuito de pesquisar 
á r e a s a c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido actico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A 
presen‚a dos pontilhadoscom colora‚…o branca no teste do „cido actico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus 
(HPV). 
 C o l p o s c o p i a : nas ocasies de altera‚es vistas no colposcŠpio do tipo m o s a i c o e p o n t i l h a d o , h„ uma grande 
tend€ncia de infec‚…o por HPV (a biŠpsia ou a hibridiza‚…o molecular para HPV confirma a suspeita).
 B i ó p s i a : das leses acetobrancas.
 O u t r o s t e s t e s : s…o testes mais sens‡veis, mas que n…o s…o disponibilizados na rede pƒblica.
o Teste de hibridiza‚…o molecular (mais sens‡vel);
o Captura h‡brida (mais moderno);
o Rea‚…o em cadeia de polimerase:  o ƒnico exame capaz de firmar o diagnŠstico concreto de HPV. 
Junto com a hibridiza‚…o celular, a PCR  bastante sens‡vel para HPV.
o Hibridiza‚…o i n s i t u
T R A T A M E N T O
O objetivo do tratamento  reduzir ou eliminar as leses causadas pela infec‚…o. A forma de tratamento depende 
de fatores como idade do paciente, o tipo, a extens…o e a localiza‚…o das leses. 
Dentre elas, destacam-se:
 A g e n t e s t ó p i c o s : 
 ™cido tricloroactico de 50 a 90%: uma vez por semana, por 4 semanas, ou at o desaparecimento das 
leses. Ž o agente tŠpico mais usado.
 5-Fluoruracila em creme: uma ou duas vezes por semana durante dez semanas;
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
248
 Podofilotoxina a 0,5% ou 0,15%: duas vezes por dia, durante tr€s dias consecutivos e pausa de 4 dias, 
durante no m„ximo 4 semanas. Ž, contudo, uma forma proscrita de tratamento.
 I n t e r f e r o n : recidivas eprincipalmente quando associado com † neoplasia intra-epitelial do colo uterino.
 I m i q u i m o d : aplicado sobre as leses de pele na forma de creme a 5%, tr€s vezes por semana, durante 16 
semanas.
 T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o : 
 Exrese cirƒrgica;
 Eletrocoagula‚…o;
 Crioterapia;
 Laserterapia.
P R E V E N Ç Ã O D A I N F E C Ç Ã O E D O C Â N C E R D E C O L O U T E R I N O
 Uso de preservativos
 Vacinas: n…o serve pra quem j„ teve o HPV. Ela n…o exclui, no entanto, a continua‚…o de exames preventivos 
como o Papanicolaou. No mercado norte-americano ela  vendida a 120 dŠlares (em torno de 260 reais) e deve 
ser tomada em tr€s doses (a segunda e a terceira doses s…o aplicadas no segundo e sexto m€s apŠs a primeira 
inje‚…o). 
 DiagnŠstico e tratamento precoce;
 Educa‚…o.
HERPES GENITAL
A herpes genital  causada por uma virose (HSV dos tipos 1 e 2), sendo uma doen‚a incur„vel (com pouca 
resposta terap€utica) e recorrente. A transmiss…o  fundamentalmente obtida por contato sexual, contato direto com as 
leses e objetos contaminados.
A localiza‚…o da les…o depende do sexo: no sexo masculino, localiza-se mais no prepƒcio e glande; na mulher, 
predomina nos pequenos l„bios, clitŠris, grandes l„bios, fƒrcula e colo do ƒtero. 
Mais recentemente, tem sido reconhecida a importncia do herpes na etiologia de ƒlceras genitais, respondendo 
por grande percentual dos casos de transmiss…o do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma prioridade.
E P I D E M I O L O G I A
 Per‡odo de incuba‚…o: 13 a 14 dias
 Mais freqente em jovens
 Menos de 40% das mulheres soropositivas apresentam sintomas
 75% das prostitutas s…o soropositivas
 Transmiss…o atravs de ves‡culas abertas e paciente assintom„ticos
A G E N T E E T I O L Ó G I C O
O herpes  causada pelo VŽrus herpes simplex:
 VSH 1 - 10 a 25%
 VSH 2 - 75 a 90%
P A T O G E N I A
 Part‡culas virais penetram a pele ou mucosa
 Adsor‚…o e fus…o com a membrana celular
 Replica‚…o viral no nƒcleo celular
 O v‡rus penetra nas termina‚es nervosas sensitivas at os gnglios, onde ficam latentes at a 
reativa‚…o.
 Associa‚…o com cncer de colo uterino e HPV
Q U A D R O C L Í N I C O
 I n f e c ç ã o p r i m á r i a
 Mais grave
 Deve haver uma solu‚…o de continuidade, pois n…o h„ penetra‚…o do v‡rus em pele ou mucosas ‡ntegras.
 PrŠdromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ard€ncia ou prurido antecedendo o 
aparecimento das leses. As leses s…o inicialmente p„pulas eritematosas de 2 a 3 mm  ves‡culas 
agrupadas com conteƒdo citrino  ulcera‚es (bordas lisas e rasas) crostas sero-hem„ticas.
 A adenopatia inguinal dolorosa bilateral  50% dos casos.
 Cervicite herptica (70 – 90%)  a corrimento genital aquoso.
 As leses cicatrizam em 15 a 20 dias e eliminam v‡rus at 10 a 12 dias.
 Sintomas gerais: Dor local, disƒria, linfadenopatia,febre,mal estar,cefalia, e mialgia.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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 P r i m e i r o e p i s ó d i o n ã o p r i m á r i o : Menos grave que o episódio primário. A ocorrência de herpes labial atenua os 
sintomas.
 R e c i d i v a n t e : na medida em que a doença vai recidivando, a sintomatologia vai ficando menos exuberante e 
mais local.
 Episódios repetidos,mais freqüentes com HSV 2
 Pródomos: prurido, queimação, formigamento, mialgias e fisgadas
 Cicatriza em 10 dias,elimina vírus durante 4 dias, sendo mais grave nos imunodeprimidos 
 A s s i n t o m á t i c o : disseminação assintomática.
H E R P E S N A G E S T A Ç Ã O :
 Risco de complicações obstétricas:
 Transmissão transplacetária- 1:3.500
 Abortamento: 1° trimestre 
 Parto prematuro, lesões cutâneas e malformações( hidranencefalia e coriorretinite) 
 O maior risco de transmissão ao feto na passagem pelo canal do parto (50% se a lesão for ativa)
 Recomenda-se cesariana, se houver lesões herpéticas ativas 
D I A G N Ó S T I C O L A B O R A T O R I A L
 Diagnóstico clínico é fundamental.
 Citologia: Giemsa, Papanicolaou 
 Imunofluorescência: Direta e indireta
 Imunoenzimáticos 
 Sondas de ácido nucléico
 Reação de polimerase em cadeia (PCR)
 Cultura (células Vero e fibroblastos)
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
 Cancróide
 Sífilis 
 Dermatite de contato
 Impetigo
 Linfogranuloma venéreo
 Donovanose 
 Ulcerações traumáticas
T R A T A M E N T O
O tratamento deve ser, fundamentalmente, sintomático, através do uso de 
 Analgésicos
 AINEs
 Água boricada 3%
 Neomicina tópica
 Aciclovir: encurta o período de disseminação, dor e cicatrização. Contudo, os resultados são muito pobres
 1º Episódio: ACV 200mg VO 5xdia 10 dias
ACV 5mg/kg ad. em 1 hora 8/8 horas
Valaciclovir 1g VO 2xdia 7 a 10 dias 
Fanciclovir 250mg VO 3xdia 7 a 10 dias
 Recorrente: ACV 200mg VO 5xdia 5 dias 
Valaciclovir 1g VO 1xdia 3 a 5 dias 
Fanciclovir 125mg VO 2xdia 5 dias
ACV creme 5% 5xdia 
Obs: estendidos se não houver remissão em 10 dias
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
250
 Supressivo ACV 200mg VO 3xdia
ACV 400mg VO 2xdia
Fanciclovir 250mg 2xdia
Valaciclovir 500mg 1xdia
 Manifestações graves: Aciclovir venoso 5ª 10 mg/kg 8/8 poe 2 a 7 dias ou até melhora clínica
 Profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36ª semana com aciclovir 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-
infecção na gestação ou se recidivas foram frequentes no período gestacional 
P R O F I L A X I A
 Camisinha
 Nonoxinol-9 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
251
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
V U L V O V A G I N I T E S E C O R R I M E N T O V A G I N A L A N O R M A L
( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )
As vulvovaginites consistem em uma das principais causas de consultas ginecológicas. Provavelmente, o 
corrimento vaginal anormal já é considerado como a segunda principal causa de consulta ao ginecologista, sendo a 
principal causa a dismenorréia e, como terceira principal causa, a doença inflamatória pélvica. 70 a 80% de todas as 
mulheres apresentarão pelo menos um episódio durante a vida.
Sabendo que, anatomicamente,a vulva (ou pudendo) corresponde ao termo que designa o conjunto das 
estruturas genitais externas da mulher, podemos definir vulvovaginite como uma inflamação ou infecção destas 
estruturas, vagina ou epitélio escamoso do colo uterino. Pode ser produzida por diversas causas, em geral infecciosas, 
entre estas a infecção por fungos (C a n d i d a a l b i c a n s ) e pelo vírus da herpes simples. 
Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, 
ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). 
As principais queixas ginecológicas são:
 Fluxo vaginal aumentado (leucorréia);
 Prurido;
 Irritação;
 Cheiro desagradável;
 Desconforto.
Segundo Naud et al (2003), as principais causas de vulvovaginites são: v a g i n o s e b a c t e r i a n a (46%); c a n d i d í a s e
(23%); e t r i c o m o n í a s e (20%).
SECRE†ƒO VAGINAL FISIOL‚GICA
Nem sempre fluxo genital é sinônimo de patologia, como nem toda patologia é infecciosa. A cavidade vaginal é 
fisiologicamente úmida, isto é, contém o produto de secreção das glândulas vestibulares e endocervicais, além da 
transudação da mucosa vaginal. Este conteúdo vaginal altera-se em decorrência de influências hormonais, estímulo 
sexual e até do psiquismo, daí a natural variação individual na sua qualidade e quantidade.
Isso se faz importante ressaltar pois devemos levar em consideração que é normal o fato de a mulher apresentar 
uma lubrificação vaginal fisiológica, de aspecto mucóide, levemente esbranquiçado e claro, sem odor fétido, prurido ou 
sinal de irritação. 
À bacterioscopia ou ao exame citológico, observaríamos apenas a flora típica da vagina. Como médicos, 
devemos conscientizar as pacientes que, neste caso, não devem fazer uso de nenhum medicamento, sob o risco de 
causar um desequilíbrio na flora natural da vagina e, assim, propiciar o aparecimento de corrimento vaginal patológico.
As características da secreção vaginal fisiológica são:
 Variável e que pode sofrer influências hormonais; orgânicas e psiquicas;
 Constituição: secreção sebácea; Produtos da esfoliação vaginal e cervical; Secreção das glândulas de Bartholin 
e Skene.
 Flora: 99% aeróbia e 1% anaeróbia (predomínio de lactobacilos).
 Ph < 4,5 (ácido);
 Microscopia: menos que 1 leucócito por campo, apresentando, às vezes, algumas c l u e c e l l s . Pode variar de 
acordo com a fase do ciclo menstrual, com ou sem uso de hormônios.
 Parede vaginal:
 Normal: Aspecto rosa pálido;
 Pós-menopausa: clara e adelgaçada;
 Gestantes: vinhosa. 
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLNICO
As vulvovaginites desenvolvem-se quado ocorre um desequilíbrio entre os fatores de proteção loco-regional da 
vulva com relação a agentes patológicos. Estes fatores de proteção são formados por dispositivos mecânicos e 
biológicos:
 V u l v a : tegumento; pelos abundantes; coartação adequada dos pequenos lábios.
 V a g i n a : acidez vaginal (pH normal de 4,0 a 4,5); presença de lactobacilos (Dorderlein); integridade do assoalho 
pélvico; justaposição das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais.
 C o l o : muco endocervical; ação bactericida; integridade anatômica.
As vulvovaginites quase sempre são causadas por agentes biológicos (transmitidos ou não pelo coito), mas 
também podem relacionar-se a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos que agem, ora de forma 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
252
predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingestão de esteróides, os 
trauma, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem fazer desenvolver-se uma 
vulvovaginite. A depilação exagerada e frequente, as roturas perineais, a prática de coito não convencional, e o uso de 
DIU além dos estados hiper/hipoestrogênicos podem favorecer às vulvovaginites por modificarem a flora vaginal.
As principais características das pacientes com vulvovaginite são:
 Desequilíbrio da flora vaginal;
 Queda ou ausência do número de lactobacilos;
 Aumento do número de leucócitos (até 10 para cada célula epitelial);
 Aumento do número de bactérias.
De fato, a m u c o r r é i a normal atinge cerca de 5 a 10% das mulheres, sendo caracterizada por uma secreção 
vaginal normal, em quantidade acima do normal, e deve ser devidamente diferenciada de uma vaginite. Seu diagnóstico 
pode ser obtido através dos seguintes pontos:
 Exame especular: ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio cervical secretando muco claro e límpido;
 Exame microscópico a fresco: células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos, lactobacilos 
abundantes (dentro da proporção);
 pH vaginal dentro da normalidade. 
O B S 1 : Em casos de mucorréia persistente e intolerável, as pacientes devem ser avaliadas quanto à necessidade de 
tratamento da ectopia (presença de células da junção escamo-colunar muito expostas no colo uterino), devendo antes 
ser realizados colpocitologia e colposcopia. Outras causas de mucorréia são: químicas; atrofia (comum na menopausa); 
irritação ou traumatismo; alergia.
Pacientes com vaginite, por sua vez, apresentam um quadro clínico que se traduz por corrimento anormal 
(leucorréia), sensação de desconforto hipogástrico, prurido de intensidade variável, dor ao urinar (disúria) e dor ou 
dificuldade para relações sexuais (dispareunia). Estes sintomas podem aparecer isolados ou associados.
O exame físico demonstrará os seguintes achados na presença de vaginite:
 Mucosa hiperemiada;
 Vasos dilatados e ingurgitados;
 Epitélio adelgaçado;
 Aumento da sensibilidade vaginal.
CLASSIFICA†ƒO GERAL
As vulvovaginites podem ser classificadas em específicas e inespecíficas de acordo com o seu agente etiológico 
ou fator causal. Desta forma, temos:
 V u l v o v a g i n i t e s e s p e c í f i c a s : são aquelas cujo agente etiológico é facilmente identificável. As principais são:
tricomoníase, candidíase e vaginose por gardnerella.
 V u l v o v a g i n i t e s i n e s p e c í f i c a s : as inespecíficas são aquelas que promovem todo um quadro sintomatológico, 
mas que não têm agente etiológico específico, e devem ser tratadas como se tratássemos todas as 
vulvovaginites específicas ao mesmo temo.
VAGINOSE BACTERIANA
É causada por desequilíbrio da flora vaginal normal, com redução do número de lactobacilos e aumento de 100 a 
1.000 vezes na concentração de bactérias anaeróbias.
Cerca de 40% dos casos acontece em mulheres na vida reprodutiva (Kesser et al, 2003) e na maioria dos casos 
é decorrente da proliferação de flora mista ( P e p t o s t r e p t o c o c c u s , P r e v o t e l a , B a c t e r i o i d e s , M o b i l u n c u s , M y c o p l a s m a 
h o m i n i s e Gardnerella vaginallis, sendo esta a mais predominante) .
C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C A S
As principais características clínicas da vaginose bacteriana estão listadas logo abaixo.
 Seu principal agente etiológico é a G a r d n e r e l l a v a g i n a l l i s , de modo que, quase sempre, podemos associar a 
vaginose bacteriana a este agente etiológico.
 Está associada a salpingites, peritonites, endometrites pós- parto e infecções pós-cirúrgicas em ginecologia.
 Fatores de risco:
 Multiplicidade de parceiros;
 Duchas vaginais.
 Não é uma doença sexualmente transmissível (DST), mas pode facilitar a aquisição de DSTs devido à 
inflamação local e à maior predisposição de formação de solução de continuidade.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
253
C R I T É R I O S D I A G N Ó S T I C O S
A presença de três ou mais dos critérios (de Amsel) abaixo já é o suficiente para se ter o diagnóstico clínico da 
vaginose bacteriana.
 p H v a g i n a l > 4,5 (alcalino);
 L e u co r r é i a branca a amarelo-acinzentada, 
cremosa, homogênea, aderente às paredes 
vaginais e ao colo;
 Whiff-test: aparecimento imediato de odor 
desagradável (peixe-podre) em reação ao teste do 
KOH devido à liberação de putrecina e cadaverina.
 Presença de Clue Cells à microscopia (achado 
patognomônico).
De uma forma geral, a vaginose por G a r d n e r e l l a 
consiste é uma afecção com pouca ou nenhuma reação 
inflamatória (sem prurido, sem dor e sem células 
inflamatórias). Caracteriza-se por corrimento amarelado-
acizentado, com odor fétido típico (peixe podre) e 
homogêneo.
T R A T A M E N T O
O objetivo primordial do tratamento da vaginose é aliviar os sinais e sintomas (incluindo o odor fétido) e, 
portanto, não é necessário tratar pacientes assintomáticas.
M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o 
R e g i m e s r e c o m e n d a d o s 
Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 500 mg 12/12 h 7 dias
Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) À noite 5 a 7 dias
Clindamicina Creme 2% 1 aplicador (5g) À noite 7 dias
R e g i m e s a l t e r n a t i v o s
Metronidazol (cp. 250 mg) 1 cp. 12/12 ou 8/8 h 7 dias
Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 2g Dose única
Clindamicina (cp. 300 mg) 1 cp. 12/12 h 7 dias
Clindamicina óvulos 100 mg 1 óvulo à noite 3 dias
Tianfenicol 2,5g 2,5 g 24/24 h 2 dias
Tianfenicol (cp. 500 mg) 2 g Dose única
Secnidazol 1 g 2 cp. Dose única
Os esquemas mais utilizados são Metronidazol (comprimido) na dose de 500 mg, 12/12 horas durante 7 dias, ou 
Metronidazol gel (0,75%), 5g, aplicado ao longo de 5 a 7 dias. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicação vaginal
(tópica).
TRICOMONASE
A tricomoníase, diferentemente da vaginose por G a r d n e r e l l a , é uma DST 
causada pelo protozoário T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s , que tem um período de incubação de
4 a 28 dias. É um protozoário que não faz parte da flora vaginal comum e só é 
transmitido por via sexual.
O T . v a g i n a l i s é um protozoário unicelular polimorfo que, quando vivo, é 
elipsóide ou oval e, algumas vezes, esférico. O protozoário é muito plástico, tendo a 
capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e 
se fixar em partículas sólidas.
Q U A D R O C L Í N I C O
Os sinais e sintomas clássicos da tricomoníase são:
 Aumento do fluxo vaginal;
 Fluxo amarelo-esverdeado (semelhante a pus), abundante, bolhoso (não é 
homogêneo);
 Prurido vulvar intenso;
 Hiperemia;
 Edema de vulva e vagina;
 Disúria, polaciúria e dor suprapúbica (menos comuns);
 Sintomas pioram após o período menstrual. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
254
D I A G N Ó S T I C O
O diagnóstico da tricomoníase é puramente clínico. À espectroscopia vaginal, é possível observar o chamado 
c o l o e m f r a m b o e s a , que consiste na presença de lesões avermelhadas e puntiformes no colo uterino, o qual se encontra 
extremamente inflamado e irritado. No exame a fresco, é possível a identificação do protozoário. 
O B S 2 : A tricomoníase altera o resultado do citopatológico e, para a realização deste exame, devemos tratar o quadro 
infeccioso e, só então, repeti-lo.
T R A T A M E N T O
Diferentemente da vaginose por G a r d n e r e l l a e da vulvovaginite fúngica, a tricomoníase deve ser tratada 
estritamente com medicações por via oral, sendo o Metronidazol o agente de escolha. Por se tratar de uma DST, é 
prudente orientar bem a paciente e tratar o parceiro sexual da paciente juntamente a ela.
M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o 
R e g i m e s r e c o m e n d a d o s 
Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 2 g Dose única
R e g i m e s a l t e r n a t i v o s
Metronidazol ( cp.400 mg) 400 mg 8/8 h 7 dias
Tinidazol (cp. 500 mg) 4 cp. Dose única
Secnidazol 1 g 4 cp. Dose única
VULVOVAGINITE FNGICA
Cerca de 75% das mulheres na menacme (fase reprodutiva) apresentarão ao menos um episódio de 
vulvovaginite e algo em torno de 50% destas apresentarão um segundo episódio. 5 a 8 % apresentarão infecção de 
repetição.
A vulvovaginite fúngica mais comum é a c a n d i d í a s e , uma vez que, da flora fúngica normal, 85 a 90% é 
constituída por C a n d i d a a l b i c a n s (o restante corresponde a outras espécies, como a C . g l a b r a t a e C . t r o p i c a l i s ).
Diferentemente da tricomoníase, não é uma DST.
O B S 3 : A vulvovaginite mais comum atualmente é a vaginose bacteriana por G a r d n e r e l l a . Contudo, a que mais se repete 
é a candidíase.
F A T O R E S P R E D I S P O N E N T E S
 Gestação;
 Sexo oral;
 Estrógenos em altas doses;
 Anticoncepcionais hormonais orais (ACHO);
 Diafragma;
 Imunodeficiência;
 Espermicida;
 Dispositivos intra-uterinos (DIU);
 Diabetes mellitus;
 Antibióticos.
Q U A D R O C L Í N I C O
A candida, como vimos, é um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasião de um desequilíbrio 
imunológico, pode desenvolver a doença. A candidíase é caracterizada pela presença de um corrimento branco 
homogêneo, com a presença de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor fétido.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
255
D I A G N Ó S T I C O
 Sinais e sintomas:
 Prurido intenso;
 Edema vulvar e/ou vaginal;
 Secreção branca grumosa, com placas esbranquiçadas (com corrimento semelhante à nata de leite).
 Exames complementares:
 pH vaginal: normal ou mais ácido (< 4,5);
 Exame microscópico a fresco: presença de hifas ou pseudo-hifas;
 Cultura: meio de ágar-sabouraud. 
C L A S S I F I C A Ç Ã O D A C A N D I D Í A S E V U L V O V A G I N A L ( C D C 2 0 0 2 )
N ã o - c o m p l i c a d a C o m p l i c a d a
CVV infrequente ou esporádica ou CVV recorrente ou
CVV leve a moderada ou CVV severa ou
CVV em mulheres imunocompetentes CVV não-albicans ou
CVV em mulheres com diabetes, gestantes ou imunossuprimidas 
T R A T A M E N T O
O tratamento da candidíase vulvovaginal, assim como a vulvovaginose por G a r d n e r e l l a , é mais efetivo quando 
realizado de forma tópica. Em resumo, temos os seguintes esquemas:
M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o 
V i a O r a l
Cetoconazol cp. 200 mg 1 cp 12/12 h 5 a 7 dias
Fluconazol cp. 150 mg 1 cp Dose única ou repetir em 72 h 1 a 3 dias
Itraconazol cp. 100 mg 2 cp 12/12 h 1 dia
T ó p i c o s
Butoconazol creme 2% 1 aplicador À noite 3 dias 
Clotrimazol creme 1% 1 aplicador À noite 7 a 14 dias 
Clotrimazol óvulo 100 mg 1 óvulo À noite 3 dias 
Clotrimazol óvulo 500 mg 1 óvulo À noite 1 dia 
Miconazol creme 2% 1 aplicador À noite 7 a 14 dias 
Miconazol óvulo 200 mg 1 óvulo À noite 3 dias 
Isoconazol creme 1% 1 aplicador À noite 7 dias 
Isoconazol óvulo 600 mg 1 óvulo À noite 1 dia 
Serconazol creme 2% 1 aplicador À noite 7 dias 
Terconazol creme 0,4% 1 aplicador À noite 7 dias
Terconazol creme 0,8 % 1 aplicador À noite 3 dias
Tioconazol creme 6% 1 aplicador À noite 7 a 10 dias
O esquema mais utilizado é o Fluconazol 1 comprimido de 150mg em dose única ou repetir em 72h, associado a 
um tratamento tópico com o medicamento que for mais acessível à paciente. 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
256
V A G I N I T E F Ú N G I C A R E C O R R E N T E
Como vimos a propósito da O B S 3 , a candidíase é a vaginite que mais se repete ao longo de vida de uma 
paciente. Quando ocorre quatro ou mais episódios de vulvovaginites sintomáticas por ano, diz que a vaginite fúngica é 
recorrente. Os principais fatores predisponentes são:
 Terapia frequente com antibióticos;
 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO);
 DM descompensado;
 Imunossupressão;
 Corticosteróides;
 Atividade sexual;
 Infecção por HIV. 
O tratamento da vaginite fúngica recorrente é diferenciado. Deve ser feito de forma contínua, por pelomenos 6 
meses, lançando mão de qualquer um dos seguintes esquemas.
M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o 
V i a O r a l
Cetoconazol cp. 100 mg 1 cp 24/24 h 6 meses
Cetoconazol cp. 200 mg 1 cp 24/24h 5 dias antes da menstruação, 6 meses 
Fluconazol cp. 150 mg 1 cp Semanal 6 meses
Itraconazol cp. 200 mg 1 cp Mensal 6 meses
Itraconazol cp 200 mg 1 cp 24/24 h 6 meses
Ácido Bórico cp 600 mg Intravaginal, 1 cp de gelatina À noite 14 dias
O B S 4 : Devemos tomar conta que a maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento das vaginites (em especial o 
Cetoconazol e seus derivados) podem agredir o parênquima hepático, sendo necessária a dosagem contínua do TGO e 
TGP no intuito de avaliar uma possível hepatotoxicidade durante o tratamento.
ABORDAGEM SINDR„MICA DO CORRIMENTO VAGINAL
A OMS e o Ministério da Saúde recomendam que o corrimento vaginal seja abordado de forma sindrômica, de 
modo que o diagnóstico seja clinicamente estabelecido e o uso de exames complementares seja extremamente 
reservado. Desta forma, o tratamento deve ser efetivamente implantado e, preferencialmente, sintomático. 
Por conta disso, decidimos resumir as principais características clínicas das vulvovaginites específicas na tabela 
abaixo:
V a g i n o s e p o r Gardnerella T r i c o m o n í a s e C a n d i d í a s e
C a r a c t e r í s t i c a s 
c l í n i c a s
Pouca ou nenhuma reação 
inflamatória; sem prurido, sem 
dor e sem células inflamatórias; 
pH vaginal alcalino
Prurido vulvar extremo; Hiperemia 
vulvar; Edema de vulva e vagina; 
Sinais urinários (disúria); Sintomas 
pioram após o período menstrual. 
Aspecto de colo em framboesa
Quadro fúngico, com prurido 
intenso e edema vulvar e/ou 
vaginal.
pH vaginal normal ou alto
C o r r i m e n t o 
v a g i n a l
Branco-acinzentado, com odor 
fétido típico (peixe podre),
homogêneo
Presença de c l u e c e l l s
Fluxo amarelo-esverdeado 
(semelhante a pus), abundante, 
bolhoso (não é homogêneo), de 
odor fétido (azedo).
Corrimento branco homogêneo, 
com a presença de placas 
(semelhante a leite qualhado), 
sem odor fétido.
Presença de hifas
L i n h a s g e r a i s d e 
t r a t a m e n t o
Medicação tópica, 
preferencialmente.
Medicação via oral, 
preferencialmente. Por ser uma 
DST, devemos tratar o parceiro 
concomitantemente.
Medicação tópica, de 
preferência.
Caso a doença seja 
recorrente, optar por 
tratamento prolongado (por 
pelo menos 6 meses) com 
medicação via oral).
Devemos proceder ainda com cobertura medicamentosa para clamídia e gonococo (que também são DSTs e 
podem levar a infertilidade das pacientes acometidas), e os medicamentos para as vulvovaginites devem ser 
acrescentados, em caso de suspeita destes. Devemos suspeitar de clamídia e gonococo principalmente quando houver 
o corrimento de secreção branca através do óstio uterino.
 A clamídia é tratada com Azitromicina, 1g em dose única.
 O gonococo deve ser tradado com Ceftriaxone, 125 mg IM.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
257
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
D I S T O P I A S G E N I T A I S
( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )
As distopias genitais são conceituadas como modificações não fisiológicas, geralmente permanentes, na 
topografia do útero, anexos e paredes vaginais. Em outras palavras, podemos definir as distopias genitais como atitudes 
viciosas dos órgãos genitais femininos.
As principais distopias genitais a serem consideradas por este Capítulo são:
 Retroversão uterina 
 Prolapso uterino 
 Inversão uterina 
 Procidência de paredes vaginais: da bexiga (Cistocele), de alças intestinais (enterocele), do reto (retocele)
 Prolapso de cúpula vaginal
FATORES ANAT„MICOS ASSOCIADOS
Pensa-se que apenas mulheres com histórico de parto laborioso ou com intercorrências durante a gestação 
podem a apresentar distopias. Contudo, não é bem assim. Na verdade, existem fatores específicos que estão 
relacionados ao aparecimento de distopias, principalmente anatômicos: alterações nos aparelhos de sustentação ou de 
suspensão determinam tanto o aparecimento das atitudes viciosas como o seu grau. 
 Alterações no a p a r e l h o d e s u s t e n t a ç ã o . Este é f o r m a d o p e l o d i a f r a g m a p é l v i c o ( r e p r e s e n t a d o n o s e x o f e m i n i d o 
p e l o h i a t o u r o g e n i t a l ) e p e l o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (períneo ginecológico). Alterações no hiato urogenital vão 
predispor ao prolapso de parede vaginal anterior com consequente incontinência urinária de esforço.
 Alterações no a p a r e l h o d e s u s p e n s ã o , seja na f á s c i a e n d o p é l v i c a ou no r e t i n á c u l o d o ú t e r o ( r e t i n a c u l u m u t e r i , 
representado por um conjunto de ligamentos localizados ao nível do istmo; vide O B S 1 ).
O B S 1 : Como vimos no Capítulo referente à Anatomia Ginecológica, o útero é mantido na sua estática por estruturas que 
estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo, temos:
 E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o (músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a 
u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.). 
 E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em 
conjunto, compõem o grupo conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o , 
estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o 
ú t e r o - p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o 
útero ao promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também 
conhecidos como ligamentos cardinais, que liga o útero à parede 
pélvica). 
 O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona diretamente com a 
bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode determinar 
prolapso de parede vaginal anterior e bexiga.
 Os ligamentos cardinais são de extrema importância para o 
estadiamento do colo uterino, pois geralmente são acometidos por 
eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento largo e o 
ligamento redondo.
 O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado, predispõe ao 
prolapso uterino e de cúpula vaginal.
ETIOPATOGENIA
Os mecanismos de alteração anatômica descritos anteriormente podem ser explicados por teorias que apontam 
a responsabilidade dos seguintes fatores:
 Estrogênio;
 Fator constitucional a própria paciente (o que pode 
explicar os prolapsos vaginais encontrados em 
pacientes virgens);
 Fatores socioeconômicos e, com menor 
importância, racial;
 Fator neurológico;
 Trauma obstétrico;
 Desnutrição (hipoproteinemia);
 Aumento da pressão intra-abdominal.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
258
RETROVERSƒO UTERINA
Normalmente, o útero situa-se, com relação ao maior eixo vaginal, em a n t e f l e x ã o , formando um pequeno ângulo 
com a vagina. Se ele se apresenta com uma maior angulação com relação ao eixo vaginal, diz-se que ele está em 
a n t e v e r s o f l e x ã o (figura A); se ele se apresenta invertido, diz-se que o útero se encontra em r e t r o v e r s o f l e x ã o (figura B).
A retroversão uterina é conceituada como o movimento em báscula do útero em torno de um eixo imaginário que 
passa transversalmente pelo istmo, de modo que o corpo uterino se volta para a região sacra, e o colo, 
consequentemente, para a parede vaginal anterior.
C L A S S I F I C A Ç Ã O
A classificação da retroversão uterina é atribuída quanto à mobilidade do órgão, de modo que ela pode ser f i x a 
ou m ó v e l . 
Contudo, apenas a retroversão fixa tem maior importância do ponto de vista patológico, uma vez que esta só 
acontece se a paciente apresenta endometriose ou aderências em consequência a doençainflamatória pélvica. A 
presença de uma retroversão móvel, diferentemente, não terá nenhuma importância clínica.
E T I O P A T O G E N I A
Quanto à etiopatogenia, a retroversão uterina pode ser congênita ou adquirida:
 C o n g ê n i t a : inerente à própria anatomia da paciente, sendo decorrente de uma variação anatômica de 
nascença.
 A d q u i r i d a : relacionada com causas obstétricas (multiparidade, decúbito dorsal) e causas ginecológicas 
(aderências, DIP, endometriose, tumores, hipoestrogenismo, etc.).
Q U A D R O C L Í N I C O
Praticamente, a retroversão não gera nenhum sinal ou sintoma. Geralmente, o quadro clínico citado logo adiante 
é decorrente da patologia de base que causou a retroversão. Desta forma, temos:
 Lombalgia 
 Hipermenorragia (em função da congestão pélvica)
 Dismenorréia (estase e contrações)
 Complicações na gravidez (raro)
 Dispareunia (descida dos ovários)
 Transtornos vesicais e retais
D I A G N Ó S T I C O 
 Q u e i x a c l í n i c a : pesquisar o histórico ginecológico, buscando por possíveis patologias pélvicas prévias.
 E x a m e f í s i c o : o toque vaginal combinado é suficiente para o diagnóstico do quadro. Por meio do toque, 
podemos realizar a histerometria (a qual se mostra com concavidade posterior) e a manobra de Schulte (para 
verificar se a retroversão é móvel ou fixa).
 U S G : reforça o achado de retroversão uterina.
T R A T A M E N T O
Este quadro não exige tratamento algum (a não ser que haja doenças de base a serem corrigidas, como 
inflamação pélvica, etc., e estabelecer medidas preventivas para elas). Não se faz mais procedimento cirúrgico de 
fixação uterina para este tipo de distopia.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
259
PROLAPSO UTERINO
O prolapso uterino (ou h i s t e r o p t o s e ) consiste na queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou 
acompanhado da bexiga+parede vaginal anterior (colpocistocele) ou do reto+parede vaginal posterior (colporetocele), 
podendo exteriorizar-se através da fenda genital. Seu tratamento é eminentemente cirúrgico.
C L A S S I F I C A Ç Â O
Duas classificações descritas na literatura podem ser 
utilizadas para a histeroptose:
 Escola Americana:
o 1o Grau
o 2o Grau
o 3o Grau
 Escola Alemã:
o Descensus Uteri
o Prolapso Parcial
o Prolapso Total
Contudo, habitualmente, o prolapso uterino é 
classificado de acordo com o grau de r o t u r a p e r i n e a l 
associada. A rotura perineal seria classificada como outra causa 
de distopia, mas que surge como complicação do prolapso 
uterino quando a parede vaginal anterior e parede vaginal 
posterior se acompanham do útero.
A rotura perineal pode ser classificada como:
 1 º g r a u : laceração cutâneo-mucosa da fúrcula posterior 
da rima valvar, acometendo algumas fibras da 
musculatura superficial do períneo (que equivale à 
própria rima vulvar).
 2 º g r a u : consiste na associação das características 
citadas no 1º grau + o rompimento das fibras 
musculares do músculo elevador do ânus.
 3 º g r a u : associação entre as características descritas 
para o 1º grau + 2º grau + acometimento do esfíncter 
externo do ânus.
E T I O P A T O G E N I A
Os seguintes fatores podem estar envolvidos na fisiopatogênese do prolapso uterino:
 Fator obstétrico
 Multiparidade 
 Nulíparas/ Espinha bífida
 Fatores constitucionais
Q U A D R O C L Í N I C O
 Sensação de peso perineal
 Exteriorização de estruturas
 Incontinência urinária
 Incontinência fecal
 Queixas sexuais
D I A G N Ó S T I C O
 Q u a d r o c l í n i c o : associar a sintomatologia acusada pela paciente aos achados do exame físico praticamente 
selam o diagnóstico.
 I n s p e ç ã o d i n â m i c a : a inspeção do períneo deve ser feita com auxílio de métodos como a m a n o b r a d e v a l s a l v a 
e o p i n ç a m e n t o e t r a ç ã o d o c o l o u t e r i n o (principalmente para mulheres no climatério, nas quais a protrusão 
natural do útero pode ser dificultosa).
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
260
T R A T A M E N T O
 M e d i d a s g e r a i s : boa assistência obstétrica.
 C i r u r g i a d e M a n c h e s t e r : consiste na redução da cistocele através da amputação parcial do colo uterino, pexia 
do útero pela sutura (encurtamento) dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino e 
colpoperineorrafia complementar. Seu uso, entretanto, vem sendo abandonado. Atualmente, seu uso está 
indicado em casos em que há associação de hiperplasia ou hipertrofia do colo uterino ao prolapso.
 H i s t e r e c t o m i a v a g i n a l : tratamento da rotura perineal. A histerectomia vaginal passou a ser realizada para as 
mesmas indicações da abdominal, principalmente em caso de miomatose; em casos sem prolapso; com cirurgia 
pélvica prévia e, em nulíparas, com as vantagens da ausência de cicatriz, mínima abertura peritoneal ou 
manuseio de alças, menor uso de analgésicos, deambulação e alta hospitalar precoces, com custos diminuídos. 
O ideal para o tratamento da distopia uterina caracterizada pelo prolapso uterino é, em resumo, a histerectomia 
vaginal associada a colpoperineoplastia anterior e posterior (para evitar prolapso de cúpula vaginal).
INVERSƒO DO TERO
A inversão do útero é uma distopia obstétrica rara e 
extremamente grave, que consiste na invaginação do fundo uterino 
para dentro da própria cavidade uterina. Pode progredir e exteriorizar-
se pela vaginal através do próprio colo uterino dilatado.
C L A S S I F I C A Ç Ã O
 P a r c i a l : quando parte do corpo uterino se introduz no colo 
dilatado.
 T o t a l : quando todo o corpo uterino se introduz pelo colo e 
ocupa a vagina.
 A g u d a : ocorre mais em obstetrícia (como durante a dequitação 
da placenta).
 C r ô n i c a : causas ginecológicas e tumores (eliminação de miomas pediculados pela vagina).
E T I O L O G I A
 T o c o g e n é t i c a : puerperal.
 O n c o g e n é t i c a : causada por mioma submucoso parido (parturiente).
 I d i o p á t i c a : constitucional.
Q U A D R O C L Í N I C O
 T o c o g e n é t i c a : condição grave que pode causar o choque (neurogênico, principalmente, e o choque 
hipovolêmico).
 C r ô n i c a : endometrite, leucorréia, metrorragia, hipermenorragia, sensação de peso e de tumor. Esta fase 
sintomática crônica não é tão comum.
D I A G N Ó S T I C O
 Q u a d r o c l í n i c o : mais comum, é encontrar a paciente em choque, desenvolvimento um quadro tão grave que, 
praticamente, não dá brechas para desenvolver um quadro clínico crônico ou mesmo realizar exames 
diagnósticos subsidiários.
 E x a m e f í s i c o : baseia-se no uso do toque simples e bimanual, que permite palpar o cone de inversão. É 
necessário realizar o diagnóstico diferencial com mioma parido.
 U S G p é l v i c a : se o quadro permitir, a USG pode auxiliar no diagnóstico.
T R A T A M E N T O
 Atitudes profiláticas no parto.
 Cuidados clínicos gerais: estabilizar o quadro hemodinâmico com transfusão, providenciar analgesia, etc.
 Desfazer a inversão com t a x i s m a n u a l e ocitócito.
 Para a invesão crônica, indicar cirurgia: 
 Knuster-Piccoli: consiste na correção cirúrgica da distopia.
 Spinelli: correção cirúrgica da invesão associada à fixação do fundo uterino no promontório.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
261
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL
Ocorre, comumente, em mulheres submetidas à histerectomia total e que perdem a fixação do fundo da vagina 
por carência dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A correção é feita por meio da c o l p o p r o m o n t o f i x a ç ã o .
CLASSIFICA†ƒO ATUAL PARA AS DISTOPIAS GENITAIS
Atualmente, as distopias genitais são classificadas por um sistema mais moderno, porém complexo.Para 
entender este método, devemos considerar as duas figuras abaixo:
A figura ao lado mostra os pontos de referência para a classificação 
do prolapso genital (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp), hiato genial (HG), corpo 
perineal ou períneo posterior (CP, que se estende do orifício externo 
da uretra ao orifício externo do ânus) e comprimento total da vagina 
(CTV). De um modo geral, temos:
 Os pontos na parede anterior da vagina são representados 
pela letra a ; os pontos na parede vaginal posterior, pela letra p .
 Cerca de 3cm acima da abertura vaginal, encontramos o 
ponto Aa na parede anterior da vagina; mais 3cm acima, 
encontramos o ponto Ba.
 Cerca de 3cm acima da abertura vaginal, encontramos o 
ponto Ap na parede posterior da vagina (no mesmo nível do ponto 
Aa na parede anterior); mais 3cm acima, encontramos o ponto Bp na 
parede posterior (no mesmo nível do ponto Ba).
No caso de uma 
distopia, isto é, quando há uma inversão, ocorre toda uma 
alteração nos pontos de referência genital, de modo que os 
pontos que eram mais superiores tornam-se mais próximos do 
intróito vaginal, que é o ponto de referência fundamental.
A . Esquema de eversão completa da vagina (estágio IV). Os 
pontos C (cúpula vaginal), Ba e Bp (pontos mais 
distais da parede vaginal anterior e posterior) estão 
na mesma posição (+8) e os pontos Aa e Ap estão em 
máxima posição distal (+3).
B . Suporte pélvico normal (estágio 0). Os pontos Aa e Ba 
e os pontos Ap e Bp estão na mesma posição (-3), 
pois não há procidência de parede vaginal anterior 
ou posterior. O ponto mais baixo do côo uterino está a 
8cm acima do hímen (-8) e o fórnice posterior (ponto 
D) está a 10cm acima do hímen (-10). O comprimento 
total da vagina (CTV) é de 10cm e o hiato genital (HG) e o 
corpo perineal (CP) medem 2cm e 3cm, 
respectivamente. 
Desta forma, temos:
 E s t á g i o 0 : Não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, e Bp estão em -3cm, e os pontos C e D estão entre -2cm e 
ocomprimento total da vagina.
 E s t á g i o I : o ponto de maior prolapso esta localizado um cm acima do hímen (-1cm)
 E s t á g i o I I : a porção mais distal do prolapso está entre um cm acima e um cm abaixo do hímen (-1cm a +1cm).
 E s t á g i o I I I : a porção mais distal do prolapso está mais do que um cm abaixo do hímen (+1cm), porém não se 
desloca mais do que o comprimento total da vagina menos dois cm.
 E s t á g i o I V : eversão completa.
Este estadiamento representa graduações mais precisas das distopias uterinas, garantindo referências mais 
reais para aplicar o tratamento e seguimento de tais situações. Contudo, não tem nenhuma aplicação didática para a 
graduação em Medicina. Esta aqui exposta apenas para um conhecimento geral com relação aquilo que hoje é o 
estadiamento mais moderno para as distopias genitais.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
262
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
C L I M A T É R I O
( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )
Climatrio, por defini‚…o, corresponde ao per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo da 
mulher, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a prŠpria menopausa est„ contida no climatrio, sendo considerada 
um sinal desta fase de transi‚…o.
O tema “climatrio”, do ponto de vista acad€mico,  bastante dinmico, de forma que a cada ano que passa, 
novas atualiza‚es sobre a tem„tica s…o feitas. O aumento da expectativa de vida da mulher no Brasil e no mundo  um 
dos fatores que fazem com que mais mulheres no climatrio busquem os consultŠrios de ginecologia. Contudo, a mulher 
que passa por esta fase necessita de uma equipe multidisciplinar para um melhor acompanhamento e/ou tratamento.
No Brasil, havia cerca de 15,7 milhes de mulheres em 1993; em 1996, esse nƒmero j„ havia alcan‚ado 18 
milhes. Em 2000, foram feitas 46 milhes de receitas com prescri‚…o de Premarin– (estrŠgeno conjugado, sendo ela a 
segunda medica‚…o mais vendida). Em 2002, 38% das mulheres faziam uso de terapia de reposi‚…o hormonal (TRH). 
DEFINI†ƒO E FISIOPATOLOGIA
Como vimos anteriormente, o climatrio corresponde † fase de transi‚…o entre o per‡odo reprodutivo e o n…o-
reprodutivo da mulher. Dentro desta fase, ocorre a m e n o p a u s a , que consiste na ƒltima menstrua‚…o feminina.
Por volta do intervalo entre os 40 – 65 anos, ocorre esta ƒltima menstrua‚…o. O per‡odo antes dela e logo depois 
caracteriza o climatrio, e pode ser dividido em fase perimenopausa e pŠs-menopausa.
 P e r í o d o p e r i m e n o p a u s a : nesta fase, ocorrem 
modifica‚es endocrinolŠgicas, biolŠgicas e 
cl‡nicas. Podem iniciar de 2 a 8 anos antes da 
menopausa. Tal fase  caracterizada por: 
 Fol‡culos em nƒmero reduzidos
 Resposta errada aos horm‘nios 
hipofisi„rios 
 Ciclos irregulares
 Diminui‚…o ciclos ovulatŠrios 
 Variabilidade das secre‚es hormonais
 Estradiol: diminu‡do 
 Progesterona: baixa
 Aumento FSH (diminui inibina ovariana)
 M e n o p a u s a : corresponde, em termos tcnicos, † 
ƒltima menstrua‚…o. Ž caracterizada por:
 Mdia de idade: 50 anos
 Final da fun‚…o reprodutora
 Esgotamento fol‡culos ovarianos
 Diminui‚…o da produ‚…o estrog€nio
 Fisiologia:
 FSH (>40) e LH aumentados
 Estradiol baixo (<20)
 Produ‚…o estrog€nio: aromatiza‚…o 
androg€nios, tecido gorduroso, f‡gado e 
mƒsculos.
 Redu‚…o de esterŠides sexuais
Do ponto de vista hormonal, o climatrio  caracterizado por uma fal€ncia ovariana, com atrofia do patrim‘nio 
folicular do ov„rio. Com a diminui‚…o dos fol‡culos, h„ uma maior car€ncia de estrog€nio na primeira fase do ciclo 
menstrual. Como uma resposta em f e e d b a c k , a hipŠfise tenta estimular o ov„rio aumentando os n‡veis de FSH. Portanto, 
na verdade, a representa‚…o endŠcrina do climatrio responde pela a s c e n s ã o d o F S H em face dos n í v e i s r e d u z i d o s 
d e e s t r o g ê n i o .
Como se sabe, existem receptores de estrog€nio em praticamente todos os tecidos do corpo (pele, vasos, 
cora‚…o, ossos, crebro, mamas, ƒtero, vagina, bexiga e uretra). Portanto, a queda estrog€nica decorrente do climatrio 
desencadeia sinais e sintomas de intensidade vari„vel. Ž justamente a amplitude de intensidade destes sintomas que 
pode determinar as necessidades preventivas e terap€uticas.
Dentre os mais importantes, est…o as prŠprias modifica‚es que ocorrem em n‡vel ginecolŠgico: sem o 
patrim‘nio ovariano original, o ov„rio torna-se atrsico e diminui; o endomtrio sofre um processo de atrofia (que 
predispe o aparecimento de cncer); e o colo uterino torna-se mais p„lido, com altera‚es histolŠgicas.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
263
QUADRO CLNICO
As repercusses endŠcrinas que caracterizam a fisiopatologia do climatrio determinam um quadro cl‡nico 
vari„vel, podendo envolver v„rios outros sistemas, produzindo sinais e sintomas diversos. 
 Irregularidade menstrual:
 Encurtamento ciclos, atraso menstrual e hipermenorria 
 Flutua‚…o hormonal
 DiagnŠstico diferencial com: pŠlipos, leiomiomas, adenocarcinoma de endomtrio
 Psicog€nicos: principal causa de consultas mdicas.
 Ansiedade, depress…o e irritabilidade 
 Estrog€nio estimula sistema adrenrgico e serotonrgico
 Defici€ncia estrog€nica: altera‚…o de adrenalina, noradrenalina, serotonina, opiŠdes e GABA
 Nem todas mulheres tem altera‚…o de humor: o que mostra que h„ outros fatores envolvidos
 Doen‚a de Alzheimer:
 Estrog€nio: papel n…o claro na depress…o, cogni‚…o e dem€ncia
 Tang,1996: TRH protege para o desenvolvimento de Alzheimer
 Wang, 2000: n…o melhorou quadro da doen‚a, sugere TRH na preven‚…o
 Yaffe, 2000: correla‚…o entre estrog€nio e decl‡nio da cogni‚…o
 Manifesta‚es genitais:
 Ressecamento vaginal (43%), dispareunia (41%), vaginite
 Diminui‚…o de col„geno na vulva e vagina Vagina fina, perda de p€los pubianos
 Diminui‚…o de estrog€nio: produ‚…o diminu‡da de clulas superficiais e pH vaginal 6-8 (vaginite atrŠfica)
 Vagina encurta-se e perde as rugosidades, ƒtero e ov„rios diminuem
 Manifesta‚es urogenitais:
 Presen‚a de receptores estrog€nicos: bexiga, tr‡gono vesical, uretra e camadas musculares e fasciais 
profundas
 Urg€ncia urin„ria, disƒria, uretrite atrŠfica 
 ITU repeti‚…o, incontin€ncia urin„ria
 Distopias
 Manifesta‚es sexuais e auton‘micas
 MetabŠlicos: pele fina, queda cabelo
 Neurog€nicos: mais comuns da mulher climatrica. Incluem a queixa mais prevalente que s…o os 
fogachos (ver O B S 1 ).
O B S 1 : O f o g a c h o  uma sensa‚…o sƒbita e transitŠria de calor moderado ou intenso, que se espalha pelo tŠrax, 
pesco‚o e face, podendo ou n…o ser acompanhado de sudorese profusa, sendo piores † noite. Ž uma manifesta‚…o 
caracter‡stica – se n…o patognom‘nia – do climatrio. Podem se iniciar na perimenopausa e prolongar-se por mais de 5 
anos da menopausa. O mecanismo ainda  desconhecido: parece envolver receptores hipotalmicos.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
264
PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO CLIMATRIO
O S T E O P O R O S E
A osteoporose  uma doen‚a caracterizada pela altera‚…o metabŠlica Šssea alterada, com redu‚…o da massa 
Šssea e altera‚es na microestrutura. Como se sabe, o processo de forma‚…o Šssea (a‚…o dos osteoblastos e redu‚…o 
da a‚…o dos osteoclastos)  um processo dependente de vitamina D, horm‘nios do metabolismo do c„lcio e da 
prostesterona. Cerca de 25% das mulheres podem ter osteoporose, enquanto que 40% das mulheres brancas pŠs 50 
anos podem ter fraturas.
Na osteoporose, ocorre uma reabsor‚…o Šssea maior do que a remodela‚…o, com consequente aumento da 
fragilidade Šssea decorrente da diminui‚…o do estrŠgeno, aumentando o risco de fraturas, que s…o mais frequentes na 
pŠs-menopausa. 
Em resumo, no que diz respeito ao m e t a b o l i s m o ó s s e o temos:
 Determinado geneticamente (horm‘nio e fatores teciduais)
 Fatores ambientais:nutri‚…o, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo 
 Osteoblasto: forma osso
 Osteoclasto: reabsorve osso
 Crescimento: ganha massa Šssea
 Puberdade a 3” dcada: perda lenta (0,2 a 0,5% ano). Menopausa: perda 2 a 5% ano.
 A menopausa aumenta atividade dos osteoclastos 
 Sem forma‚…o de novo osso (osteoblastos)
 Osteoblastos: influ€ncia de estrog€nios, fatores teciduais, vit D, calcitonina e paratorm‘nio
A osteoporose  considerada uma doen‚a cr‘nica e, geralmente, silenciosa (sem sintomas). O principal sintoma 
 a d o r , que sŠ existe se houver fraturas – principal manifesta‚…o com aumento da morbimortalidade. A conduta frente a 
suspeita de osteoporose se faz da seguinte maneira:
 Avalia‚…o do risco de fratura
 Determinar a densitometria da coluna e f€mur
 Excluir causas secund„rias em casos mais graves
 Pesquisar f a t o r e s d e r i s c o :
F a t o r e s d e r i s c o n ã o m o d i f i c á v e i s F a t o r e s d e r i s c o m o d i f i c á v e i s .
 Fratura em idade adulta
 Fratura familiar 1“ grau
 Ra‚a branca
 Idade > 65 anos
 Sexo feminino
 Dem€ncia
 Tabagismo
 IMC < 19
 Menopausa < 45 anos
 Ooforectomia bilateral
 Amenorria > 1 ano
 Baixa ingest…o de c„lcio
 Alcoolismo
 Limita‚…o visual
 Quedas repetidas
 Sedentarismo
 Enfraquecimento
Os c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s baseiam-se em dados da OMS: medida de densitometria Šssea no antebra‚o, na 
coluna (L1 a L4) ou no f€mur (colo, trocanter maior, total).
N o r m a l Escore T at -1
O s t e o p e n i a Escore T -1 e -2,5
O s t e o p o r o s e Escore T igual ou menor que -2,5
Escore T: desvio padr…o MO- mulheres e homens jovens
Escore Z: desvio padr…o MO- mulheres normais mesma idade
D O E N Ç A S C A R D I O V A S C U L A R E S
Nos EUA, a causa de morte mais comum em mulheres pŠs-menopausa era por doen‚as cardiovasculares 
relacionadas com a defici€ncia de estrog€nio. Da‡, imaginou-se que o estrog€nio tinha um papel protetor, uma vez que 
mulheres que faziam seu uso tinham menores risco de desenvolver tais doen‚as. Atualmente, sabe-se que o estrŠgeno 
funciona como uma forma de preven‚…o prim„ria de cardiopatia, servindo como um fator protetor apenas durante uma 
determinada janela de oportunidade.
O fato de o sistema imunolŠgico da mulher ser estrog€nio dependente, faz com que sua imunidade desapare‚a 
durante a menopausa. Este fator, associado † menopausa precoce e ooforectomia bilateral com menos de 35 anos, 
aumenta o risco de infarto agudo do mioc„rdio (IAM).
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
265
Há uma influência gradual da menopausa no aumento de risco: quanto mais tempo a mulher apresentar a 
menopausa, maiores são os riscos para cardiopatias. Isso ocorre por que a queda do estrogênio, de um modo direto, 
modifica fatores protetores. 
De um modo geral, no que diz respeito ao sistema cardiovascular o estrogênio é responsável por: 
 Diminuir LDL e aumentar HDL
 Efeito direto anti-aterosclerótico
 Anti-agregação plaquetária 
 Vasodilatação
 Ação inotrópica cardíaca
 Secreção óxido nítrico
 Redução resistência insulina
 Proteção celular endotelial
Portanto, a queda do estrogênio altera, inclusive, o perfil lipídico: aumenta o colesterol total e diminui o HDL 
colesterol, predispondo à aterosclerose.
DIAGN‚STICO DO CLIMATRIO
 A n a m n e s e
 E x a m e f í s i c o c o m p l e t o
 E x a m e c i t o p a t o l ó g i c o d e c o l o u t e r i n o
 M a m o g r a f i a : bianual 40-50 anos; anual acima 50 anos
 A v a l i a ç ã o e n d o m e t r i a l : não invasivo (Us transvaginal) ou invasivo (histeroscopia).
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : hemograma, perfil lipídico, TSH, EQU, pesquisa sangue oculto nas fezes.
 D e n s i t o m e t r i a ó s s e a
CONDUTA COM A MULHER CLIMATRICA
 Orientar sobre as modificações fisiológicas
 Promoção de saúde: higienodietéticas
 Eliminar hábitos deletérios
 Corrigir ingestão de cálcio
 Atividade física 
 Prevenir doenças
 Rastrear neoplasias
 Tratamento preventivo de fraturas
 Terapia de reposição hormonal (TRH) que, na atualidade, é individualizada e de uso restrito: antigamente, para 
qualquer mulher que se apresentasse antes da menopausa, era feito estrógeno e progesterona conjugado; após 
a menopausa, estrogênio puro e progesterona na segunda fase; pacientes com histerectomia prévia faziam uso 
de estrogênio. Atualmente, este tratamento é individualizado e indicado em casos especiais.
T R A T A M E N T O D A O S T E O P O R O S E
De um modo geral, devemos considerar as seguintes recomendações:
 Ingestão cálcio: 1,2 a 1,5 g/dia
 Alimentos ou suplementação
 Vitamina D > 65 anos 
 Estrogênio
 Calcitonina
 Raloxifeno (agonista estrogênio no tecido ósseo)
T R A T A M E N T O N Ã O H O R M O N A L D O C L I M A T É R I O
Todos os fármacos utilizados para o tratamento não-hormonal do climatério são formas de paliação da doença, 
uma vez que, se a doença é decorrente da queda de estrogênio, ela só pode ser tratada, teoricamente, aumentado-se o 
estrogênio (o que já seria um tratamento hormonal). Contudo, temos os seguintes representantes não-hormonais:
 Veraliprida: 100mg/dia- 20 dias/mês
 Sulpirida 
 Clonidina
 Propanolol 
 Gabapentina 
 Vitamina E
 Venlafaxina 
 Fluxetina 
 Paroxetina 
 Fitoestrogênio: não há resultados conclusivos 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
266
T E R A P I A D E R E P O S I Ç Ã O H O R M O N A L
Atualmente, a FDA aprovou a TRH para: al‡vio dos sintomas, tratamento e preven‚…o da osteoporose e 
tratamento da atrofia urogenital. Portanto, a TRH trata apenas os sintomas, promove a profilaxia contra a osteoporose e 
evita a atrofia urogenital. No quediz respeito †s doen‚as cardiovasculares, a TRH serve como uma preven‚…o prim„ria –
ela n…o  respons„vel por tratar tais quadros mŠrbidos quando j„ instalados.
De um modo geral, recomenda-se e s t r o g ê n i o n a t u r a l , associada ou n…o a p r o g e s t á g e n o (este deve ser 
utilizado sempre que a paciente ainda tiver o ƒtero, pois a a‚…o isolada e cont‡nua do estrog€nio em n‡vel do ƒtero pode 
determinar a altera‚es no endomtrio que predispem ao cncer de endomtrio). De uma forma geral, temos:
 E s t r o g ê n i o : para pacientes histerectomizadas
 E s t r o g ê n i o m a i s p r o g e s t e r o n a : pacientes com ƒtero
A forma de administra‚…o pode ser c í c l i c a (estrog€nio 21 a 25 dias e progesterona 10 a 12 dias finais) para 
pacientes que ainda menstruam; ou c o n t í n u a (progesterona e estrog€nio em doses iguais) para pacientes que n…o mais 
menstruam. H„, portanto, tr€s esquemas de tratamento: (1) estrog€nio e progesterona c‡clica para pacientes antes da 
menopausa e que ainda menstruam; (2) estrog€nio e progesterona cont‡nua para pacientes que j„ pararam de 
menstruar; (3) estrog€nio exclusivo para pacientes histerectomiazadas.
As recomenda‚es gerais sobre a TRH s…o:
 Via de administra‚…o: oral, transdrmica (mais usadas) ou vaginal
 Parenteral: hipertensa ou com risco trombŠtico
 Vaginal: queixa urogenital
 Realizar acompanhamento semestral 
 Aumento de peso se d„, em geral, por diminui‚…o do catabolismo
 Deposi‚…o gordura no abdome: efeito androg€nios
De um modo geral, atravs de uma vasta revis…o da literatura,  poss‡vel observar o quanto ainda h„ 
diverg€ncias e conflitos no que diz respeito † TRH. Dos principais estudos, podemos destacar:
 Current, 1994: benef‡cio reduzindo fratura de quadril, IAM e AVC. Aumento ca mama, endomtrio e tromboembolismo
 Current, 1994 e Fletcher,2002: estudos observacionais com efeito protetor da TRH de 35 a 80% na ocorr€ncia de eventos 
coronarianos. Vis: usu„rias de TRH serem mais saud„veis
 Fletcher, 2002: somente estudo randomizado pode estabelecer a seguran‚a e efic„cia da TRH
 HERS, 1993-1998:
o ECR, duplo-cego, placebo controlado
o Objetivo: Avaliar se TRH (estrog€nios conjugados 0,625 mg mais acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) interfere 
no prognŠstico em mulheres pŠs-menop„usicas com doen‚a coronariana estabelecida
o 2763 mulheres com menos de 80 anos, com doen‚a coronariana e ƒtero intacto de 20 centros cl‡nicos nos EUA
o 1380 mulheres usando TRH e 1383 placebo
o Seguimento mdio de 4,1 anos
o Desfecho prim„rio: ocorr€ncia de IAM n…o fatal ou morte por doen‚a coronariana
o Desfecho secund„rio: revasculariza‚…o, angina, ICC, parada card‡aca, AVC, doen‚a arterial perifrica
o Resultados: N…o houve diferen‚as entre os grupos em rela‚…o ao desfecho prim„rio ou secund„rio. Houve aumento 
doen‚a tromboembŠlica e lit‡ase biliar
o Dezembro de 1997: comit€ suspendeu a pesquisa no tempo previsto, pela perda de poder por incerteza de ades…o 
ao tratamento
o Sugest…o: redu‚…o de risco de eventos cardiovasculares apŠs o terceiro ano de estudo 
 HERS II, 1998-2000
o Prosseguimento da interven‚…o
o Quebra do cegamento 
o Objetivo: verificar se a redu‚…o do risco de eventos card‡acos observada nos ƒltimos anos do HERS persistiria pelos 
anos seguintes
o 2321 mulheres seguiram o estudo
o Estudo interrompido precocemente com 2,7 anos
o N…o houve diferen‚a na incid€ncia cumulativa para d. cardiovascular entre os grupos nos 6,8 anos
o Aumento de risco (RR=3,30) para arritmia ventricular no grupo tratado
o Aumento de risco (RR=1,52) para evento cardiovascular no grupo tratado no 1“ ano e prote‚…o (RR=0,60) no 4“ 
ano.
o IAM prote‚…o (RR=0,50) no 4“ ano
o ApŠs ajuste foi significativo apenas o aumento do risco de eventos card‡acos no 4“ ano do estudo
o Perda de significncia estat‡stica; Perda de poder estat‡stico
o Queda da ader€ncia † TRH; Aumento de mulheres do grupo placebo que passaram a usar TRH
o Interrup‚…o do estudo: n…o foram encontradas evid€ncias que dessem suporte a hipŠtese de que TRH melhoraria o 
prognŠstico em mulheres pŠs-menop„usicas com doen‚a cardiovascular
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
267
 WHI, 1993-2002
o Amostragem: 16608 mulheres de 50-79 anos
o Dura‚…o de 8,5 anos
o ECR, duplo cego, controlado por placebo
o Objetivo: verificar benef‡cios e riscos da TRH (estrog€nios conjugados 0,625 mg mais acetato de 
medroxiprogesterona 2,5 mg) em mulheres h‡gidas
o TRH: 8506 mulheres; e Placebo: 8102 mulheres
o Desfecho: doen‚a coronariana e Ca de mama
o Vis: n…o selecionava as mulheres com sobrepeso, tabagistas, alcoolistas, desnutridas, etc.
o Interrup‚…o precoce com 5,2 anos
o O risco de cncer de mama e do ‡ndice global (riscos/benef‡cios) atingiu ou ultrapassou margens de seguran‚a pr-
determinadas
o Seguiu-se parte do estudo em mulheres histerectomizadas (2004): foi evidenciado que n…o h„ prote‚…o ou aumento 
risco
o Redu‚…o risco fraturas e Ca coloretal 
o Concluses: a TRH deve ser utilizada, mas com avalia‚…o cuidadosa.
A m‡dia e o entendimento popular acerca do estudo WHI (1993 – 2002) levou a crer que a TRH aumenta a 
incid€ncia de cncer de mama, o que deixou muita paciente em uso de TRH assustada. Contudo, com a progress…o do 
estudo, observou-se que a progesterona seria a respons„vel pelas maiores intercorr€ncias e que a reposi‚…o hormonal, 
por si sŠ, n…o determinaria cncer de mama.
C o n t r a - i n d i c a ç õ e s d a T R H .
C o n t r a - i n d i c a ç õ e s a b s o l u t a s C o n t r a - i n d i c a ç õ e s r e l a t i v a s
 Cncer de mama e endomtrio n…o tratados 
 Hepatopatia aguda 
 Tromboembolismo agudo 
 Sangramento genital anormal de causa 
desconhecida 
 Porfiria 
 Tromboembolismo venoso prvio 
 Doen‚a coronariana estabelecida 
 Hiperten‚…o arterial
 Diabete Melito 
 Lupus eritematoso sist€mica (LES)
 Melanoma
 Antecedentes de cncer de mama e endomtrio 
H o r m ô n i o s u t i l i z a d o s n a T R H .
A reposi‚…o se faz com estrŠgeno, progesterona e eventualmente com androg€nio 
 TER: terap€utica de reposi‚…o estrog€nica 
 TRH: terap€utica de reposi‚…o hormonal ou estroprogestativa (estrŠgeno e progesterona)
 TRHC: terap€utica de reposi‚†o hormonal completa (com estrŠgeno, progesterona, androg€nios) 
E s t r o g ê n i o s P r o g e s t á g e n o s A n d r o g ê n i o s
 Sobre o perfil lip‡dico 
 Sobre os ossos 
 Sobre o sistema nervoso central
 Sobre as estruturas plvicas
 Desfaz muitas das a‚es 
benficas do estrog€nio 
 N…o interfere na diminui‚…o do 
colesterol total e do LDL
 Parece ser malfico em rela‚…o † 
doen‚a de Alzheimer
 Efeito antiproliferativo no 
endomtrio 
 Prolifera‚…o ductal na mama
 Aumenta a atividade da 
monoaminooxidase (intensifica o 
catabolismo da serotonina)
 Gaba-agonista
 Melhoram a textura da pele 
 Atenuam sintomas vasomotores 
 Podem estimular a libido
 Pele seborreica 
 Aumento clitŠris 
 Aumento do colesterol LDL
E s q u e m a s d e T H .
 E isolado (c‡clico ou cont‡nuo): mulheres sem ƒtero 
 E c‡clico ou cont‡nuo e P c‡clico: mulheres n…o histerectomizadas.
 E e P cont‡nuos e intermitentes: indicados na pŠs-menopausa e quando a mulher n…o deseja mais menstruar. Portadoras de 
mioma e endometriose. Casos de tens…o pr-menstrual associados aos esquemas c‡clicos.
 E cont‡nuo e P a cada quatro meses: para menstruar somente de 4 em 4 meses,devido a sintoma de tens…o pr-menstrual 
 P isolado (c‡clico ou cont‡nuo): c‡clico na pr-menopausa para corrigir os disturbios menstruais 
 E e A cont‡nuos: para mulheres histerectomizadas e ooforectomizadas que t€m queixa de diminui‚…o de libido e cansa‚o 
cont‡nuo 
 E e A cont‡nuos e P c‡clico: mesma indica‚…o anterior, porm em mulheres com ƒtero 
 E e P e A cont‡nuos:mesma indica‚…o anterior e desejo den…o menstruar 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
268
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
D O E N Ç A S B E N I G N A S D O S O V Á R I O S
( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )
Os ov„rios s…o estruturas da anatomia ginecolŠgica de dif‡cil acesso e de pequeno volume que, normalmente, 
n…o ultrapassa os 3 – 9cm3. 
Na infncia, os ov„rios se apresentam em situa‚…o fisiolŠgica de repouso, com pouca ou nenhuma estimula‚…o 
hormonal. At que, durante o per‡odo de transi‚…o que corresponde † puberdade, a mulher entra, gradativamente, no 
menacme, de modo que a matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipŠfise-ovariano acontece. Com isso, os ov„rios passam a 
receber estimula‚…o hormonal, de modo que suas clulas passam a ser recrutadas, exatamente para que ocorra a 
ovula‚…o, e que aconte‚a toda a altera‚…o estrutural e volumtrica do ov„rio, a depender da fase do ciclo hormonal em 
que ele se encontra. Na senilidade, assim como ocorre na infncia, o ov„rio deixa de ser estimulado hormonalmente; 
contudo, apŠs a menopausa, ele passa a atrofiar e perder volume gradativamente, dificultando ainda mais seu acesso.
H„, portanto, altera‚es fisiolŠgicas do volume ovariano ao longo do ciclo hormonal da mulher. Esta varia‚…o 
anat‘mica e volumtrica  facilmente percept‡vel † ultrassonografia (transvaginal, de prefer€ncia). Contudo, apesar de 
todas estas altera‚es, o ov„rio permanece i n a c e s s í v e l à p a l p a ç ã o do exame f‡sico plvico quando ele estiver em 
situa‚…o fisiolŠgica. Portanto, em outras palavras,  praticamente imposs‡vel palpar o ov„rio em condi‚es de 
normalidade. Tanto  que, durante a descri‚…o do exame f‡sico ginecolŠgico normal, consideramos o termo “ov„rios e 
trompas n…o palp„veis” como sin‘nimo de normalidade.
Porm, devemos considerar que nem todo aumento ovariano implica em interven‚…o. Isto se justifica, por 
exemplo, na prŠpria presen‚a do fol‡culo ovariano durante a fase folicular do ciclo menstrual. Outras situa‚es que 
promovem o aumento normal do ov„rio podem ser exemplificadas na fase logo apŠs a ruptura do fol‡culo, quando h„ 
aumento da irriga‚…o ovariana decorrente da presen‚a do corpo lƒteo.
FORMAS DE APRESENTA†ƒO
As patologias benignas dos ov„rios podem ser apresentar nas seguintes formas:
 InflamatŠria: aumento ovariano a partir de um processo infeccioso em decorr€ncia de doen‚a inflamatŠria 
plvica.
 C‡stica n…o neopl„sica (Funcional): 
 Neopl„sica (C‡stica ou SŠlida)
CARACTERSTICAS
As principais caracter‡sticas cl‡nicas das patologias benignas dos ov„rios que devem ser levadas em 
considera‚…o s…o:
 Podem causar aumento de volume ovariano ou n…o
 Sintom„tico ou n…o (desconforto, sensa‚…o de peso e dor) ou mesmo ser apenas um achado num exame de 
rotina.
 Patologia benigna funcional regride espontaneamente, enquanto a patologia neopl„sica evolui no seu curso. 
 S…o dominantemente unilaterais.
 Patologias c‡sticas podem ocorrer em qualquer fase da vida: intra-uterina, infantil, adolescente, reprodutiva e 
climatrica.
 Se tiverem atividade hormonal, promovem disfun‚…o menstrual, precocidade sexual, viriliza‚…o
 Se romperem, podem provocar ou n…o dor plvica aguda e choque.
 Problemas mecnicos: tenesmo, obstru‚…o intestinal; poliƒria, nictƒria, ITU, reten‚…o urin„ria
 Tor‚…o (principalmente aqueles tumores maiores do que 100cm3, que se aproximam do volume do ƒtero)
 Dispareunia
O B S 1 : Como vimos anteriormente, os ov„rios sofrem interfer€ncia variada ao longo do ciclo hormonal da mulher durante 
o per‡odo da m e n a c m e , podendo, assim, apresentar varia‚es em seu volume. Tais varia‚es devem ser 
cuidadosamente diferenciadas de aumento decorrente de doen‚as ovarianas. Alm disso, o ov„rio permanece diminu‡do 
na infncia ou passa a diminuir na senilidade. Por esta raz…o, frisemos as seguintes situa‚es:
 I n f â n c i a : qualquer aumento ovariano (palp„vel no abdome) deve ser encarado como anormal e investigado 
atravs da USG, avalia‚…o hormonal e cariŠtipo.
 C l i m a t é r i o : qualquer aumento ovariano (palp„vel no abdome) deve sempre encarado como potencialmente 
maligno at que se prove o contr„rio.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
269
C r i t é r i o s d e b e n i g n i d a d e e m a l i g n i d a d e d o s t u m o r e s o v a r i a n o s n o a t o o p e r a t ó r i o
T u m o r b e n i g n o T u m o r m a l i g n o
Unilateral
C„psula ‡ntegra
MŠvel
Superf‡cie lisa
Sem ascite
Superf‡cie peritoneal livre
Tumor uniforme
C‡sticos
Paredes dos cistos lisas
Volume ovariano <8cm3
CA-125 < 35 U/ml
Bilateral
C„psula fragmentada
Aderente a Šrg…os vizinhos
Superf‡cie irregular com vegeta‚…o
Com ascite, especialmente hemorr„gica
Implantes peritoneais
™reas hemorr„gicas e necrose
SŠlidos ou sŠlidos cisticos 
Paredes dos cistos com papilomas
Volume > 8cm3
CA-125 > 35 U/ml
Velocimetria – Doppler da artria ovariana ou do vaso do tumor 
com pulsatilidade de 1,0 ou menos
CLASSIFICA†ƒO DAS PATOLOGIAS BENIGNAS DOS OV…RIOS
Q U A N T O A O T I P O H I S T O L Ó G I C O
De um modo geral, os tumores benignos dos ov„rios podem ser classificados em: n…o-neopl„sicos, tumores 
neopl„sicos derivados do epitlio cel‘mico, tumores derivados das clulas germinativas e neoplasias derivadas do 
estroma ov„rio. Cada uma destas modalidades apresenta subclassifica‚es espec‡ficas que, a depender de onde se 
origina o tumor, v…o apresentar caracter‡sticas diferentes.
N ã o N e o p l á s i c a s
T u m o r e s n e o p l á s i c o s 
d e r i v a d o s d o e p i t é l i o 
c e l ô m i c o
T u m o r e s d e r i v a d o s d a s 
c é l u l a s g e r m i n a t i v a s
N e o p l a s i a s d e r i v a d a s d o 
e s t r o m a o v a r i a n o
– Cisto folicular
– Cisto do corpo lƒteo
– Cisto tecalute‡nico 
– Cisto de inclus…o
– Ov„rios policisticos 
– Luteoma da gravidez
– Cistoadenoma seroso
– Cistoadenoma 
mucinoso 
– Tumor de Brenner 
– Cisto dermŠide 
(teratoma c‡stico 
maduro)
– Struma Ovarii 
– Fibroma
– Tecoma 
Q U A N T O À F U N C I O N A L I D A D E
Outro tipo de classifica‚…o que pode ser estabelecida aos tumores de ov„rio se faz com rela‚…o aos tipos de 
cistos do ov„rio relacionados com a atividade hormonal ( c i s t o s o v a r i a n o s f u n c i o n a i s ). Desta forma, temos:
T i p o A t i v i d a d e h o r m o n a l H o r m ô n i o
Folicular
Corpo lƒteo
Teca/lute‡nico
Seroso
Poss‡vel
Sim
Sim
N…o
Estrog€nio
Progesterona
Estrog€nio
N…o
CISTOS NƒO-NEOPL…SICOS
S…o cistos mais comuns na fase reprodutiva, sendo os mais frequentes o cisto folicular e o cisto lute‡nico. 
Consistem na causa mais frequente de aumento ovariano (1,8 – 2,1 cm3/8cm3). Como vimos anteriormente, poder…o ter 
atividade hormonal.
C I S T O F O L I C U L A R
O cisto folicular origina-se do fol‡culo de Graaf que n…o rompeu e se tornou c‡stico, com incompleta reabsor‚…o 
do l‡quido folicular. Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Geralmente n…o atinge mais que 8cm;
 Padr…o transitŠrio (geralmente regride espontaneamente dentro de no m„ximo 60 dias ou apŠs 3 ciclos 
menstruais);
 Tor‚…o e rotura: raro
 Pode determinar altera‚es menstruais
 Sintomatologia depende do tamanho
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
270
D i a g n ó s t i c o .
 A n a m n e s e : tipo menstrual, anticoncep‚…o, indutores de ovula‚…o, antecedentes familiares de doen‚as malignas
 E x a m e f í s i c o e g i n e c o l ó g i c o (apŠs esvaziamento da bexiga e do reto)
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : USG (mostra-se mais homog€neo, com efeito Doppler negativo, sem vasculariza‚…o 
central) e marcadores tumorais
T r a t a m e n t o .
 Conduta expectante, na maioria das vezes, uma vez que seu padr…o  transitŠrioe, portanto, o tratamento 
expectante/cl‡nico deve ser tentado sempre que poss‡vel. 
 Contraceptivos hormonais orais (C H O ) por 2/3 meses. Cerca de 99% dos ov„rios com volume menor que 50cm3
respondem bem ao uso de anticoncepcionais orais e cerca de 70% com volume entre 50 – 100cm3 responde 
bem a este tratamento cl‡nico.
 Considerar cirurgia diante de alguns critrios, como na presen‚a de ov„rios volumosos (acima de 100cm3), pois 
poucos respondem aos CHO (apenas 30%);
 Alerta
 Pun‚…o e esvaziamento de cistos
 USG – paredes lisas e sem septa‚es (conteƒdo homog€neo)
 L‡quido deve ser encaminhado para exame
C I S T O D E C O R P O L Ú T E O
Origina-se da n…o reabsor‚…o do conteƒdo do corpo lƒteo e a n…o cicatriza‚…o do mesmo, fazendo com que ele 
persista e distenda-se. Geralmente, se mostra como uma les…o ƒnica. Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Les…o ƒnica, geralmente < 8cm
 Pode se desenvolver no fim do ciclo menstrual ou na vig€ncia de gravidez
 Principais complica‚es associadas: 
 Tor‚…o
 Rotura  Hemoperit‘nio 
Q u a d r o c l í n i c o .
 Cl‡nica: atraso menstrual, amenorria
 Dor em uma das fossas il‡acas
D i a g n ó s t i c o .
O diagnŠstico do cisto do corpo lƒteo , 
geralmente, dificultoso. Por esta raz…o,  necess„rio lan‚ar 
m…o de parmetros que permitam realizar diagnŠsticos 
diferenciais, principalmente com a gravidez ectŠpica, 
endometrioma, s‡ndrome dos ov„rios polic‡sticos (SOP).
 Anamnese, exame ginecolŠgico, B-HCG (para 
diferenciar de gravidez ectŠpica) e resposta 
terap€utica a CHO.
 USG: diferentemente do cisto folicular, o cisto de 
corpo lƒteo se mostra como uma les…o de 
conteƒdo l‡quido (devido † ruptura do fol‡culo), 
geralmente hemorr„gico, com efeito Doppler 
alterado.
T r a t a m e n t o .
 Expectante
 Contraceptivos hormonais orais (C H O )
 Tratamento cirƒrgico: 
 Cisto n…o regride apŠs 2 meses de uso de 
CHO
 Cistos > que 8cm
 Atentar para sinais de tor‚…o ou rotura
O B S 2 : A figura ao lado mostra as varia‚es fisiolŠgicas que 
ocorrem no par€nquima do ov„rio de acordo com as fases 
do ciclo ovariano. Dentro destas altera‚es fisiolŠgicas, 
alguns cistos podem persistir um pouco mais ou at 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
271
mesmo complicar com hemorragias. Contudo, devemos ter bastante per‡cia e conhecimento cl‡nico para n…o confundir 
estas altera‚es com patologias malignas. Para isso, devemos acompanhar adequadamente estas pacientes, 
considerando suas queixas e consultas anteriores. Devemos solicitar, se preciso, marcadores tumorais, USG e Doppler, 
avaliando estas pacientes com muita parcim‘nia. Alm disso, se tratando do corpo lƒteo, devemos considerar que ele 
vai ter um aspecto mais grosseiro e heterog€neo, quando comparado ao cisto folicular e, mesmo assim, n…o se trata de 
uma les…o maligna.
C I S T O T E C A L U T E Í N I C O S
Os cistos tecalute‡nicos s…o constitu‡dos por clulas granulosas e da teca luteinizadas, formando mƒltiplos 
pequenos cistos que podem determinar um aumento anexial maior que 20cm. Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Geralmente bilaterais
 Decorrentes de estimula‚…o ovariana com gonadotrofinas ou com clomifeno
 Coexistem com doen‚as trofobl„sticas, gravidez mƒltipla, toxemia severa, excepcionalmente na vig€ncia de 
gravidez ƒnica.
D i a g n ó s t i c o .
 Anamnese: peso plvico, hiperemese, s‡ndrome de hiperest‡mulo ovariano
 Exame f‡sico
 B-HCG quantitativo
 USG
T r a t a m e n t o .
 Expectante e lento
 Cirurgia: tor‚…o ou rotura
 Repouso relativo 
C I S T O S D E I N C L U S Ã O 
Os cistos de inclus…o s…o, geralmente, leses pequenas e mƒltiplas, sem qualquer significado cl‡nico. S…o 
considerados raros e mais comuns em mulheres mais velhas. 
Provavelmente surgem de invagina‚es do epitlio de revestimento em dire‚…o ao estroma e perdendo a 
continuidade com a superf‡cie, tornam-se c‡sticos. S…o revestidos por epitlio plano, cƒbico ou colunar, e podem 
apresentar metaplasia tubal e corpos de psammoma na sua luz ou no estroma adjacente. O epitlio metapl„sico  mais 
propenso a desenvolver carcinoma.
C I S T O S P A R A O V A R I A N O S
 S…o cistos simples no ligamento largo a partir de ductos remanescentes de Mller ou do Wolf, ou a partir de 
cistos de inclus…o peritoneal
 Uniloculares com conteƒdo fluido amarelo-claro
 Assintom„tico
 Raramente: Tor‚…o ou rotura
 < 5cm
CISTOS NEOPL…SICOS BENIGNOS DERIVADOS DO EPITLIO CEL„MICO
O ov„rio  composto por tecidos derivados do epitlio cel‘mico, das clulas germinativas e do mes€nquima. Os 
cistos neopl„sicos benignos que surgem a partir do epitlio cel‘mico podem ser classificados da seguinte maneira:
 Tipo de clula de revestimento
 Serosos 
 Mucinosos 
 Padr…o de crescimento
 C‡sticos
 SŠlidos
 Quantidade de estroma
 Atipia e invas…o
 Benignos
 “ B o r d e l i n e ”
 Malignos
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
272
C I S T O A D E N O M A S E R O S O
Os cistoadenomas serosos s…o menores que os mucinosos, 
mas podem alcan‚ar grandes tamanhos. Sua morfologia  bastante 
grosseira, de aspecto vari„vel (o que dificulta a defini‚…o quanto a 
sua benignidade, sendo necess„ria, quase sempre, o exame de 
congela‚…o intraoperatŠrio para diagnŠstico definitivo). Suas 
principais caracter‡sticas s…o:
 30 – 50% - Bilaterais
 Geralmente s…o uniloculares com conteƒdo fluido, seroso, 
claro e revestido por epitlio colunar, semelhante ao que 
reveste a tuba.
 Podem apresentar septos (sendo multiloculares)
 A prolifera‚…o epitelial e estromal podem produzir „reas 
firmes que s…o foco de crescimento papilar (cistoadenoma 
seroso papilar) que pode transformar-se em carcinoma (25%)
 Necessita de congela‚…o intraoperatŠria
D i a g n ó s t i c o .
 Anamnese: dependendo do tamanho, pode ser assintom„tico
ou causar desconforto plvico, distens…o abdominal, ascite.
 Exame f‡sico: pode haver massa abdominal ou ascite.
 USG
 Dosagem do ant‡geno CA-125 – n…o  espec‡fico do cncer 
do ov„rio e n…o distingue o benigno do maligno, nem o tumor 
prim„rio do metast„tico. Somente a cirurgia com exame de 
congela‚…o pode garantir a benignidade da les…o.
T r a t a m e n t o .
Diante da hipŠtese da presen‚a de cistoadenoma, devemos proceder com a cirurgia. A laparotomia exploradora 
ou videolaparoscopia, alm de garantirem o tratamento, fornecem dados subjetivos do tumor. Atravs delas, devemos 
realizar a excis…o do tumor (cistectomia), o invent„rio abdominal e realizar de congela‚…o (para diagnŠstico definitivo e 
defini‚…o de malignidade ou confirmando o diagnŠstico de cistoadenoma), contando, para isso, com um patologista no 
bloco cirƒrgico.
Caso o exame de congela‚…o confirme o cistoadenoma, podemos optar pela ooforectomia ou anexectomia uni 
ou bilateral (devido † alta tend€ncia † recorr€ncia e histŠria familiar). Caso o exame mostre malignidade, pode ser 
necess„ria a expans…o da cirurgia por meio da pan-histerectomia (Wertheims-Meigs), que consiste na retirada do ƒtero, 
dos anexos e esvaziamento ganglionar retroperitoneal.
C I S T O A D E N O M A M U C I N O S O
O cistoadenoma mucinoso  um cisto neopl„sico 
benigno menos frequente que o seroso. Suas principais 
caracter‡sticas s…o:
 Cresce mais que o seroso
 Bilaterais em 10-20%
 Apresentam c„psula lisa, geralmente translƒcida
 Tendem a ser multiloculares com conteƒdo viscoso 
claro
 Revestidos internamente por epitlio alto, colunar, 
n…o ciliado, muc‡paro (tipo endocervical ou tipo 
intestinal ou ambos)
 Podem malignizar-se em 5%
D i a g n ó s t i c o .
 Anamnese
 Sintomatologia depende do tamnho 
 USG
 Congela‚…o intraoperatŠria
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
273
T r a t a m e n t o .
O tratamentodo cistoadenoma mucinoso é cirúrgico. Contudo, a opção cirúrgica depende do exame de 
congelação intraoperatório. Se confirmada sua benignidade, podemos optar pela cistectomia ou pela anexectomia 
unilateral.
O B S 3 : O p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l é formado pela rotura dos cistos mucinosos, que leva a transformação do 
mesotélio peritoneal em epitélio secretor de mucina, cujas massas gelatinosas distendem o abdome e podem causar 
obstrução intestinal e peritonite. Desta forma, o pseudomixoma é caracterizado por recidiva cirúrgica com ascite 
mucinosa, fraqueza física, obstrução intestinal. Sua resposta à quimioterapia ainda é questionável. Ablação a laser dos 
implantes peritoneais (via LPC) pode ser uma opção.
CISTOS DERIVADOS DE CLULAS GERMINATIVAS
C I S T O D E R M Ó I D E O U T E R A T O M A C Í S T I C O B E N I G N O
O cisto dermóide (teratoma cístico benigno) é 
considerado o tumor benigno mais comum do ovário. Ele é 
constituído por tecidos maduros bem diferenciados, 
provenientes dos 3 folhetos germinativos (ectoderma, 
mesoderma e endoderma), sendo o ectoderma mais 
predominante. Suas principais características são:
 Mais de 20% de todas neoplasias ovarianas
 Mais comum dos tumores ovarianos na infância
 Mais comum na fase reprodutiva, mas pode ocorrer 
na pós-menopausa e na gravidez
 Malignização rara (1-3%), mais freqüente na pós-
menopausa
 Macroscopicamente: cabelos, ossos, cartilagem, 
dentes, fluído gorduroso que se torna sebáceo, pele 
e suas glândulas anexas
 Pode fistulizar-se para a bexiga, intestino, vagina
D i a g n ó s t i c o .
 M a r c a d o r e s : CCE (Antígeno do carcinoma de 
células escamosas) e CEA (Antígeno 
carcinoembrionário) mostram-se superiores ao CA-
125
 S i n t o m a t o l o g i a : Depende do tamanho
 U S G : visualiza, facilmente, o conteúdo 
característico do cisto dermóide.
T r a t a m e n t o . 
 Cistectomia 
 Anexectomia unilateral
STRUMA OVARII
O s t r u m a o v a r i i é uma variante do teratoma cístico maduro em que há predominância do tecido tireoidiano. 
Contudo, é uma patologia rara. Suas principais características são:
 Macroscopicamente: cor e consistência do tecido tireoidiano, mas mais conteúdo cístico
 Pode: hiperplasia nodular (com hipotireoidismo), tireoidite e carcinoma
 Pode associar-se ao cistoadenoma mucinoso, tumor de Brenner e carcinóide 
 Rara malignização 
 Tratamento cirúrgico mais conservador
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
274
TUMORES S‚LIDOS BENIGNOS DERIVADOS DO ESTROMA OVARIANO
F I B R O M A
O fibroma é um dos mais comuns tumores 
sólidos benignos do ovário, embora seja pouco 
frequente, no geral. É constituído por fibroblastos e 
colágeno, apresentando-se como pequenos 
nódulos (aspecto lobulado) que pode atingir 
grandes volumes (diâmetro médio = 6cm). Suas 
principais características são:
 Consistência firme e geralmente unilateral
 Aparece, mais frequentemente, após a 
puberdade
 Inativo, geralmente assintomático e quase 
nunca maligniza-se
 Coloração cinza-esbranquiçada
 Degeneração cística nos grandes tumores
 Está frequentemente relacionada com a 
s í n d r o m e d e M e i g s : ascite, hidrotórax à 
direita e tumor ovariano (fibroma 
geralmente grande, Brenner ou 
Krukenberg). O hidrotórax está relacionado 
com pressão intratoráxica negativa e 
passagem do fluido via transdiafragmática 
através de poros ou linfáticos peritoniais.
 Diagnóstico diferencial: tecoma, tumor de 
Brenner e de Krukenberg 
T U M O R D E B R E N N E R
 Tumor de crescimento lento que surge, principalmente, após os 40 anos
 Unilateral geralmente
 1-2% das neoplasias ovarianas
 Macroscopicamente parecido com fibroma e tecoma, podendo apresentar áreas císticas com fluído viscoso, 
opaco e marrom-amarelado
 Microscopia: abundante estroma, denso, de natureza fibromatosa com ninhos de células epiteliais que têm 
tendência a apresentar degeneração cística central
 Origem do epitélio de revestimento, rete ovarii e do próprio estroma
 Raramente maligniza-se 
 Pode ser normalmente ativo, associado com hiperestrogenismo (hiperplasia endometrial pós menopausa), ou 
com virilização 
 Pode coexistir com cistoadenoma mucinoso e struma ovarii 
T E C O M A
O tecoma é um tumor geralmente unilateral, sólido, liso, arredondado ou lobulado, bem encapsulado. Suas 
principais características são:
 Consistência firme e fibrosa
 Ocorre a partir da 5ª década
 Raramente maligniza-se 
 Macroscopia: sólido com alguns cistos. Coloração amarelada
 Microscopia: tecido conjuntivo e mesênquima gonadal (fibrotecoma), células do estroma hiperplasiadas e 
entrelaçadas. Ás vezes contém células secretoras de hormônio esteroide (luteínicas, Leydig, córtex adrenal)
 Tratamento: ooforectomia. Se pacientes pós-menopausa: anexectomia bilateral. 
 LPC: redução da morbidade operatória, redução da dor no pós-operatório, redução de drogas no pós-
operatório, redução do tempo de permanência hospitalar, redução do período de recuperação, maior 
satisfação com a cicatriz operatória.
O B S 4 : Frente a uma paciente, na 4ª a 5ª década de vida, com ultrassonografia mostrando tumor sólido de ovário, mas 
que o efeito Doppler mostra-se inalterado (sem neovascularização) e com marcadores tumorais inativos, devemos 
sugerir, inicialmente, as hipóteses de fibroma ou de tecoma.
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
275
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO
De um modo geral, o tratamento dos tumores benignos de ovário pode ser e x p e c t a n t e (analgésicos, anti-
inflamatórios, anovulatórios) ou c i r ú r g i c o (por laparoscopia ou laparotomia), através da ressecção do tumor, 
ooforectomia, anexectomia, histerectomia com anexectomia uni ou bilateral.
De um modo geral, podemos adotar os seguintes critérios:
 T u m o r e s c í s t i c o s s i m p l e s n o m e n a c m e , m e d i n d o a t é 5 c m : 
 Cogitar a possibilidade de tratamento medicamentoso com anticoncepcionais orais (cistos 
disfuncionais/bloqueio do eixo HHO )
 Correlacionar com a dosagem do CA-125 sérico
 Cogitar o procedimento cirúrgico radical na progressão do tumor e/ou elevação do marcador tumoral.
 T u m o r e s m a i o r e s q u e 5 c m q u e a p r e s e n t a m a u m e n t o p r o g r e s s i v o e / o u c o m p l e x o s : cogitar o tratamento 
cirúrgico minimamente invasivo, com biópsia de congelação, através de laparoscopia ou laparotomia . 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
276
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
P A T O L O G I A O V A R I A N A M A L I G N A
( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )
O cncer de ov„rio  o cncer ginecolŠgico mais dif‡cil de ser diagnosticado. Cerca de 3/4 dos tumores malignos 
de ov„rio apresentam-se em est„gio avan‚ado no momento do diagnŠstico inicial. Ž o cncer ginecolŠgico de maior 
letalidade (este dado rendeu ao cncer de ov„rio o termo “s i l e n c e k i l l e r ”: o assassino silencioso), embora seja menos 
frequente que o cncer de colo do ƒtero.
Alguns fatores s…o descritos na literatura como protetores e outros como estimuladores do cncer de ov„rio. 
Dentre os fatores de prote‚…o para o cncer de ov„rio  o uso de anticoncepcionais orais (ACO): comprovou-se, 
cientificamente que, mulheres que fazem uso de ACO apresentam uma menor predisposi‚…o a desenvolver patologias 
benignas e malignas dos ov„rios. Isso acontece porque os ACO geram um repouso ovariano, diminuindo a capacidade 
de diferencia‚…o e atividade ovariana.
IMPORTNCIA EPIDEMIOL‚GICA
 O cncer ovariano  a principal causa de Šbito por cncer ginecolŠgico.
 Ž a quinta principal causa de todos os Šbitos por cncer em mulheres.
 Ž considerada a neoplasia ginecolŠgica mais letal,relacionada com sobrevida global inferior a 40% em cinco anos.
 Aproximadamente 1 em cada 70 mulheres ir„ desenvolver cncer ovariano durante sua vida.
 Incid€ncia maior de tumores em membros de uma mesma fam‡lia (condi‚…o gentica).
 Mais comum em mulheres da ra‚a branca
 Cerca de 20% dos tumores em pacientes menores de 10 anos s…o malignos.
 Cerca de 4% quando a faixa et„ria est„ entre 11 – 19 anos.
 S…o raros antes da puberdade
 Os tumores de clulas germinativas s…o encontrados em idades mais jovens (adolesc€ncia). 
 Pacientes entre 40 – 60 anos tem maior risco de tumores epiteliais.
 No menacme existe maior frequ€ncia de tumores benignos (cistos foliculares / cistos lƒteos e teratomas benignos).
 80% dos casos de tumores ovarianos envolvem pacientes com mais de 50 anos (menopausa)
 O diagnŠstico  tardio: 75% dos casos j„ se apresentam em est„gios avan‚ados (III ou IV).
PATOGŠNESE
Os tumores epiteliais (80 - 90%) derivam da superf‡cie epitelial ovariana (epitlio cel‘mico e mesotlio), 
enquanto que os demais (10 - 20%) derivam de clulas estromais e germinativas.
Algumas teorias tentam explicar a patog€nese do cncer de ov„rio. Os dois mecanismos que estariam 
envolvidos com o cncer de ov„rio seriam:
 Est‡mulo hormonal ovariano  aumento do risco de cncer ovariano.
 Inibi‚…o da ovula‚…o  redu‚…o do risco de cncer ovariano.
Partindo deste pressuposto, conclui-se o porqu€ de os ACO protegerem os ov„rios. Estes medicamentos, 
teoricamente, protegem os ov„rios das varia‚es hormonais que podem, de certa forma, favorecer as altera‚es desta 
estrutura. Assim, como vimos anteriormente, os ACO garantem um “repouso” aos ov„rios e, uma vez que reduzindo a 
ovula‚…o nŠs reduzimos o risco de cncer, estar‡amos protegendo-os de uma eventual agress…o.
Ž v„lido ressaltar que o cncer de ov„rio tem uma frequ€ncia bem mais significativa durante a menopausa, o 
que pode estar relacionado com os elevados n‡veis de gonadotrofinas hipofis„rias circulantes.
FATORES DE RISCO
Fatores hormonais, ambientais e genticos est…o relacionados com o aparecimento do cncer de ov„rio. Cerca 
de 90% dos cnceres de ov„rio s…o espor„dicos, isto , n…o apresentam fator de risco reconhecido. Cerca de 10% dos 
cnceres de ov„rio apresentam um componente gentico ou familiar. HistŠria familiar  o fator de risco isolado mais 
importante.
De um modo geral, temos:
 HistŠria Familiar e fatores genticos 
 Cncer ovariano isolado: gene BRCA1 (17q21) 
 S‡ndrome cncer mama-ov„rio: BRCA1 (17q21) associado a casos familiares (80-90%)
 S‡ndrome de cncer ov„rio-cŠlon: S‡ndrome de Lynch (n…o polipŠide heredit„rio: Doen‚a autoss‘mica 
dominante)
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
277
PATOLOGIA BENIGNA DO OV…RIO
T U M O R E S C Í S T I C O S
Excluindo as doen‚as inflamatŠrias (endometriose, principalmente) e anomalias estruturais ovarianas, os 
tumores c‡sticos s…o as principais leses que acometem o ov„rio. A forma‚…o c‡stica “simples”, no conteƒdo ovariano, 
deve, inicialmente, ser interpretada como uma estrutura funcional ovariana.
A regula‚…o do ciclo menstrual, durante o qual s…o sintetizados os esterŠides ovarianos e ocorre o 
desenvolvimento folicular (cisto funcional) e a libera‚…o de um ovŠcito, depende do complexo mecanismo de 
retroalimenta‚…o que envolve o hipot„lamo, a adeno-hipŠfise e os ov„rios (eixo hipot„lamo-hipŠfise-ovariano). Portanto, 
a cada ciclo, um c i s t o f u n c i o n a l  produzido pelo ov„rio. 
A USG ao lado mostra a importncia de conhecer o 
estado do ciclo ovulatŠrio da paciente para 
interpretar os achados. Alm disso, ela justifica 
que, em est„gios diferentes deste ciclo, a USG 
mostrar„ imagens distintas. Em A, por exemplo, 
observamos uma massa homog€nea, 
caracterizada pelo cisto folicular em fase pr-
ovulatŠria. Em B, por sua vez, observamos uma 
forma‚…o mais heterog€nea, caracterizada cisto 
funcional lƒteo (ou seja, apŠs a ovula‚…o).
Os c i s t o s d i s f u n c i o n a i s originam-se da distens…o c‡stica dos fol‡culos funcionais. S…o fol‡culos de Graaf n…o 
rompidos e, portanto, dilatados. N…o sofrem ruptura por distƒrbios funcionais do eixo hipot„lamo-hipŠfise-ov„rio ou 
dificuldades mecnicas na superf‡cie ovariana. Ecograficamente, se mostram como cistos homog€neos (anecŠicos ) e 
uniloculares, com dimetro entre 4 – 5cm.
O c i s t o d e C o r p o L ú t e o d i s f u n c i o n a l n…o sofre o processo natural de atresia / absor‚…o e cicatriza‚…o.
Ecograficamente s…o polimorfos com forma‚es de aspecto anfractuoso (processo de absor‚…o) ou c‡sticas de conteƒdo 
heterog€neo (trabecula‚es lineares – corpo lƒteo hemorr„gico). Os cistos lute‡nicos s…o caracterizados por:
 S…o revestidos por clulas lute‡nicas.
 Aumentam o volume ovariano.
 S…o encontrados em pacientes portadores de neoplasia trofobl„stica gestacional (NTG), corioepitelioma e na 
hiperestimula‚…o ovariana.
S Í N D R O M E D O S O V Á R I O S P O L I C Í S T I C O S
Os o v á r i o s p o l i c í s t i c o s correspondem a outra patologia benigna ovariana que deve ser bem diferenciada. Para 
isso, podemos lan‚ar m…os de alguns critrios, tais como:
 C r i t é r i o s m o r f o l ó g i c o s :
 Espessamento da cortical externa 
 Cistos foliculares de reduzidas dimenses, e.g., 10mm com disposi‚…o perifrica 
 Hiperplasia e luteiniza‚…o da teca interna 
 Volumes aumentados ou normais, bilateralmente ou unilateralmente 
 C r i t é r i o s f u n c i o n a i s :
 Apresentam uma resposta individual.
 Caracterizam-se como uma s‡ndrome hiperandrog€nica 
 Critrios de Rotterdam
 Distƒrbios menstruais 
 Obesidade ( central )
 Microcistos ovarianos (+10 / = 10mm )
 Hiperandrogenismo 
O diagnŠstico de s‡ndrome de ov„rios polic‡sticos pode ser obtido atravs dos seguintes parmetros:
D i a g n ó s t i c o c l í n i c o D i a g n ó s t i c o l a b o r a t o r i a l
 Irregularidade menstrual (espaniomenorria / 
amenorria)
 Obesidade central 
 Hirsutismo 
 Infertilidade 
 Viriliza‚…o
 Dosagens hormonais ( LH / FSH , Prolactina , 
TSH , T4-livre, Androstenediona , Sulfato de 
deidroepiandrosterona – SDHEA - , Testosterona 
livre, Cortisol )
 Ecografia plvica 
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
278
COMPARA†‰ES: TUMOR BENIGNO X TUMOR MALIGNO DE OV…RIO
De uma forma geral, podemos lan‚ar m…o da an„lise de caracter‡sticas cl‡nicas, imaginolŠgicas e morfolŠgicas 
para diferenciar um tumor benigno de ov„rio do maligno – diferencia‚…o fundamental para a defini‚…o terap€utica. 
C o n d i ç õ e s M a c r o s c ó p i c a s d o t u m o r o v a r i a n o b e n i g n o C o n d i ç õ e s m a c r o s c ó p i c a s d o t u m o r o v a r i a n o m a l i g n o
 Aspectos Cl‡nicos
 Unilateral
 C„psula ‡ntegra
 MŠvel
 Superf‡cie lisa
 Aus€ncia de ascite e/ou implantes 
peritoneais
 C‡stico
 Apar€ncia uniforme
 Aspecto Cl‡nicos
 Bilateral
 Ruptura de c„psula
 Aderente
 Excresc€ncias na superf‡cie
 Ascite
 SŠlido ou SŠlido-C‡stico
 Apar€ncia variada
 ™reas de hemorragia e necrose 
C o n d i ç õ e s m i c r o s c ó p i c a s ( a s p e c t o s h i s t o l ó g i c o s )
 Aus€ncia de atipias nucleares
 Manuten‚…o do padr…o de diferencia‚…o 
celular 
D i a g n ó s t i c o E c o g r á f i c o
T u m o r B e n i g n o T u m o r M a l i g n o
 Paredes delgadas
 Paredes lisas
 Contornos regulares
 Ecogenicidade homog€nea
 Uniloculares
 Septos delgados ( < 3mm )
 Pouca vasculariza‚…o
 Altos ‡ndices de resist€ncia
 Paredes espessas
 Paredes irregulares ( papilas, vegeta‚es )
 Contornos bocelados 
 Ecogenicidade mista
 Multiloculares
 Septos grosseiros ( > 3mm )
 Rica vasculariza‚…o
 Baixos ‡ndices de resist€ncia
O B S 1 : Ž v„lido ressaltar que nem todo tumor sŠlido de ov„rio visto †USG  maligno: existe um grupo de patologias 
benignas dos ov„rios classificado como t u m o r e s s ó l i d o s b e n i g n o s d o s o v á r i o s , representado por: fibroma, tumor de 
Brenner, tecoma, cistoadenofibroma, dentre outros (leiomiomas, neurinomas). O fibroma, por exemplo, embora seja um 
tumor benigno, tem morfologia sŠlida e apresenta associa‚…o com ascite e hidrotŠrax (s‡ndrome de Meigs). Este fato 
justifica a importncia da presen‚a de um patologista durante a cirurgia para a realiza‚…o da congela‚…o, uma vez que a 
ressec‚…o da les…o maligna  bem mais extensa e agressiva do que uma les…o conhecidamente benigna. Se a 
congela‚…o n…o for poss‡vel de ser realizada ou for suspeita durante o ato cirƒrgico, o mais prudente  retirar uma pe‚a 
maior do tumor para an„lise histopatolŠgica, encerrar a cirurgia para sŠ depois reoperar. Desta forma, podemos estar 
preservando estruturas importantes para a fertilidade da paciente.
CLASSIFICA†ƒO DOS TUMORES OVARIANOS MALIGNOS
 T u m o r e s s e r o s o s :
 Adenocarcinoma e Cistoadenocarcinoma papil‡feros 
 Carcinoma papil‡fero de superf‡cie
 Adenofibroma e Cistoadenofibroma malignos
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
279
 T u m o r e s M u c i n o s o s :
 Adenocarcinoma e Cistoadenocarcinoma mucinosos 
 Adenofibroma e Cistoadenofibroma malignos
 T u m o r e s E n d o m e t r i ó i d e s :
 Carcinomas
 Sarcoma estromal endometrióide 
 Adenossarcoma mesodérmico
 Tumor misto mesodérmico maligno (mulleriano )
 T u m o r e s d e C é l u l a s C l a r a s ( m e s o n e f r ó i d e )
 T u m o r e s d e B r e n n e r 
 Proliferativos e malignos
 Tumores epiteliais mistos
 Carcinoma Indiferenciado
 Tumores Epiteliais não Classificados
 T u m o r e s d o s C o r d õ e s S e x u a i s
o Tumores de Células da Granulosa-estroma 
 Tumor de células da granulosa
 Tumores do grupo Tecoma-fibroma 
 Fibroma e Fibrossarcoma 
 Tumor Estromal Esclerosante 
 Não Classificados
o Tumores de Células Sertoli-Leydig (androblastomas)
 Bem Diferenciado
 Androblastoma 
 Tumor de Células de Sertoli 
 Tumor de Células Sertoli-Leydig 
 Com Diferenciação Intermediária
 Pouco Diferenciados (Sarcomatóide)
 Com Elementos Heterólogos 
 T u m o r e s M a l i g n o s d e C é l u l a s G e r m i n a t i v a s :
 Disgerminomas 
 Tumor do Seio Endodérmico
 Carcinoma Embrionário
 Poliembrioma 
 Coriocarcinoma 
 Teratomas (Imaturos / Maturos malignos)
 Formas Mistas
DIAGN‚STICO
O diagnóstico dos tumores malignos e benignos dos ovários pode ser obtido através dos seguintes métodos:
 A n a m n e s e : pesquisar por:
 Dados epidemiológicos
 Dados clínicos atuais
 Desconforto abdominal vago e persistente
 Sintomas digestivos leves 
 Sintomas urinários
 Irregularidade menstrual 
 Sinais e sintomas de abdome agudo 
 E x a m e f í s i c o :
 Estigmas de produção hormonal
 Palpação abdominal externa
 Genitoscopia 
 Toque ginecológico
 Mobilidade, Consistência, Regularidade e Lateralidade
 Toque retal
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
280
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s :
 Exames hematolŠgicos e bioqu‡micos
 Raios – X de tŠrax
 Urografia Excretora
 Enema Opaco / Colonoscopia
 Ecografia abdominal total
 Ecografia Doppler
 Tomografia Computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica: s…o fundamentais diante da suspeita 
de patologias malignas ou para analisar retroperit‘nio e linfonodos.
 Laparoscopia/Laparotomia 
 Marcadores tumorais: Baseia-se na detec‚…o srica de prote‡nas produzidas pela clula neopl„sica 
(benigna / maligna). S…o importantes no seguimento pŠs-tratamento, embora possam ser sintetizados 
por neoplasias benignas e malignas
 CA-125: encontrado na maioria dos tumores epiteliais ovarianos n…o mucinosos. Contudo, pode 
se encontrar alterada em casos de e n d o m e t r i o s e (doen‚a inflamatŠria benigna).
 CEA (ant‡geno carcinoembrion„rio): encontrado particularmente no tumor mucinoso, 
apresentando semelhan‚a estrutural com o epitlio maligno intestinal.
 HCG (horm‘nio gonadocori‘nico): encontrado particularmente nos tumores de clulas 
germinativas com elementos trofobl„sticos.
 Alfa-fetoprote‡na: encontrado particularmente nos tumores do seio endodrmico.
 BiŠpsia trans-operatŠria (congela‚…o): a biŠpsia  considerada como o ƒnico exame que fornece o 
diagnŠstico concreto de malignidade da eventual tumora‚…o ovariana.
ESTADIAMENTO CLNICO-CIRRGICO
Os objetivos do estadiamento cl‡nico-cirƒrgico do tumor de ov„rio est…o listados logo abaixo. ApŠs o primeiro 
estadiamento e tratamento, um “s e c o n d - l o o k ” restabelece o diagnŠstico e prognŠstico da neoplasia.
 Estabelecer a dissemina‚…o da neoplasia
 Definir magnitude da doen‚a
 Determinar a terap€utica adjuvante
E s t a d i o D e s c r i ç ã o I n c i d ê n c i a S o b r e v i v ê n c i a
E s t a d i o I
Tumor limitado ao ov„rio:
 IA : unilateral sem ascite
 IB : bilateral sem ascite 
 IC : uni ou bilateral com ascite ou lavado peritoneal positivo 
20% 73%
E s t a d i o I I
Tumor envolvendo um ou ambos ov„rios com extens…o plvica. 
 IIA : extens…o ou met„stases ao ƒtero e trompas
 IIB : extens…o aos outros tecidos plvicos 
 IIC : tumor IIA ou IIB com ascite ou lavado peritoneal positivo
5% 45%
E s t a d i o I I I
 Tumor envolvendo um ou ambos ov„rios com met„stases intraperitoneais 
extra-plvicas ou linfonodos retroperitoneais positivos.
 Tumor limitado † pelve verdadeira com extens…o para o intestino delgado 
ou omento. 
5 8 % 21%
E s t a d i o I V
 Tumor envolvendo um ou ambos ov„rios com met„stases a distncia.
 Derrame pleural com histologia positiva.
 Met„stases hep„ticas.
17% < 5 %
TRATAMENTO DO TUMOR DE OV…RIO
As modalidades terap€uticas dispon‡veis para o tratamento do cncer de ov„rio s…o:
 Cirƒrgico: cito-redu‚…o m„xima com histerectomia total, anexectomia contra-lateral, omentectomia, 
apendicectomia e linfonodectomia regional.
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Imunoterapia 
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O
O tratamento cirƒrgico exige uma srie de an„lises pr-operatŠrias e per-operatŠrias, mostradas na tabela 
abaixo. Dentre as modalidades cirƒrgicas que dispomos, temos:
 Cirurgia fundamental: Histerectomia total + Anexectomia bilateral + Omentectomia + Apendicectomia
 Complementa‚…o terap€utica (a depender dos resultados da congela‚…o)
 Cirurgia citorredutora (retirar a maior parte de tecido poss‡vel para melhor o resultado das terapias adjuvantes)
Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
281
 Cirurgia de reexplora‚…o
 S e c o n d l o o k - Laparoscopia
 Cirurgia paliativa
E x a m e s p r é - o p e r a t ó r i o s E x a m e s i n t r a - o p e r a t ó r i o s
 Raio X de tŠrax
 Urografia excretora
 Clister opaco
 Proctoscopia
 Cistoscopia
 USG abdominal e plvica
 TC abdomen
 Avalia‚…o do trato gastrointestinal
 Preparo de cŠlon
 L‡quido asc‡tico ou lavado – citologia
 Avaliar aspectos macroscŠpicos do tumor
 Realizar exame de congela‚…o (ver O B S 1 )
 Bilateralidade
 Propaga‚…o a tecidos plvicos
 Propaga‚…o † cavidade abdominal
 BiŠpsias aleatŠrias ou de implantes
 Avalia‚…o de linfonodos retroperitoneais
Em resumo, no que diz respeito ao tratamento cirƒrgico referente ao estadiamento espec‡fico de cada tumor de 
ov„rio, temos:
 E s t á d i o s I A e I B , g r a u 1
 Tratamento cirƒrgico: salpingo-ooforectomia bilateral + HT total abdominal + estadiamento cirƒrgico.
 B o r d e r l i n e e I A g r a u 1 : u n i l a t e r a l .
 N…o  necess„ria terapia adjuvante.
 E s t á d i o s I A e I B , g r a u s 2 e 3 e e s t á g i o I C
 Cirurgia padr…o + terapia adjuvante