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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 166 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2 GINECOLOGIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Sérgio, Marcelo Braga, Rievani de Souza e Antônio Henriques na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. PIATO S. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. 3. HALBE HW. Tratado de ginecologia. 3ªed. São Paulo: Roca; 2000. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 167 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo. GINECOLOGIA _________ S E M I O L O G I A G I N E C O L Ó G I C A ( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o ) A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a cincia da mulher", mas na medicina a especialidade que trata de doenas do sistema reprodutor feminino, tero, vagina e ovrios. Em associa o ginecologia, outro ramo da medicina tambm responsvel por cuidar da sade da mulher em momentos especficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a . Embora geralmente estas duas cincias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos: ♀ G i n e c o l o g i a : estuda a sade da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo gravdico-puerperal. O b s t e t r í c i a : estuda a sade da mulher durante seu ciclo gravdico-puerperal, o que inclui o pr-natal, o parto e o puerprio (ver O B S 1 ). O B S 1 : O termo p u e r p é r i o corresponde ao perodo de 4 2 d i a s ps-trmino da gravidez, independentemente do modo de como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto cesrio ou abortamento). Portanto, o ciclo gravdico-puerperal o termo atribuido ao perodo compreendido desde o diagnstico da gravidez at os 42 dias aps o nascimento do concepto. Fundamental para a ginecologia a realiza o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia ginecolgica um ramo da Semiologia Mdica que refere s etapas cumpridas para o atendimento da popula o feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolgica e contribuindo na formula o de hipteses diagnsticas. A consulta ginecolgica um passo especial por vrios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta s o abordados assuntos relacionados sexualidade, intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do mdico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente vontade. Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista visto como o “clnico da mulher”, ou seja, a referncia que a mulher tem como o profissional de sade, sendo o nico mdico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz o, sempre importante avaliar a paciente globalmente, a fim de detectar alteraes em outros sistemas e fatores de risco para doenas importantes. A descri o do trip (anamnese, exame fsico geral e ginecolgico e exames complementares) se faz de maneira universal, n o havendo distin o entre centros de diferentes continentes. ANAMNESE A anamnese o passo inicial da rela o mdico/paciente. Em especial, durante a avalia o ginecolgica, o mdico abordar a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever existir uma rela o baseada na confiana, solidariedade e respeito mtuo. No geral, n o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolgica para abordagem inicial do paciente. A sequncia e a profundidade das perguntas v o depender da sensibilidade do mdico e da compreens o do paciente. bvio que os limites da paciente, quanto s suas crenas e aos costumes dever o ser respeitados, salvo nas ocasies que existe uma emergncia mdica. I D E N T I F I C A Ç Ã O A identifica o o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o mdico e a paciente, a identifica o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados paciente: N o m e , I d a d e , E s t a d o c i v i l , E s c o l a r i d a d e , R a ç a , P r o f i s s ã o , N a t u r a l i d a d e , P r o c e d ê n c i a . Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder, j neste instante, criar um desafeto com o papel do mdico. Por essa raz o, o profissional sempre dever ser transparente, n o debochando ou ridicularizando o fato do paciente apresentar um nome atpico, por exemplo. Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni o estvel”, que tradu o de uma uni o de determinado casal por mais que 5 anos e que tambm tem relevncia clnica. Q U E I X A P R I N C I P A L A investiga o dever ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na prtica atual, existem vrios protocolos de investigaes patolgicas. Podemos utiliz-lo, porm, com o sentido de complementar a investiga o da queixa principal do paciente. Em resumo, as principais queixas ginecolgicas s o: Corrimento vaginal Dor plvica (doena inflamatria plvica – DIP) Sangramento uterino anormal Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 168 H I S T Ó R I A D A D O E N Ç A A T U A L A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira: “Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio aps atividade sexual, h pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado est associado a prurido intenso”. R E V I S Ã O D O S S I S T E M A S Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como: Queixas Gerais Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal. Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC Queixas Mamárias, Queixas Urinárias Dispareunia, Libido, Orgasmo Hábito Intestinal Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária: corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, os distrbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora o, corrimento, prurido e distrbios sexuais. H e m o r r a g i a s . Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as hemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l . A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo, inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a . A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia, doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação, acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual. O B S 2 : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer por uso inadequadoou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação. D i s t ú r b i o s M e n s t r u a i s . M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos: P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias. O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias. A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios. H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias. H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias. M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual. D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente, dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia. T e n s ã o p r é - m e n s t r u a l . Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo. Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e água durante o período pré-menstrual e menstrual. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 169 A N T E C E D E N T E S P E S S O A I S F I S I O L Ó G I C O S A descri o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolgicos deve constar histrico do ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura o das menstruaes subseqentes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever constar trs nmeros, separados entre si; o primeiro corresponder idade da menarca; o segundo referir a dura o do fluxo menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstruaes. Desta maneira, a descri o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder ser traduzida da seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo entre as menstruaes de 28 dias. Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gestaes, anotando o nmero de partos e abortamentos, se houve ou n o complicaes. Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese: Classifica o Sangnea, Passado Vacinal Hipertens o arterial sistmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias Uso de medica o Alergias, Depress o Passado Cirrgico, Acidentes, Fraturas Hemotransfus o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas Hbitos de Vida A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S , S O C I A I S E E P I D E M I O L Ó G I C O S O primeiro passo para a investiga o da histria familiar o questionamento sobre a sade dos pais “- Seus pais so vivos? Apresentam alguma doen a crnica?”. As principais patologias a serem investigadas na histria familiar s o: Hipertens o arterial sistmica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias Cncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral Osteoporose, Doenas Endcrinas, Doenas Genticas Tambm prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, moradia e dados epidemiolgicos relevantes da regi o. A N T E C E D E N T E S G I N E C O L Ó G I C O S Na nossa Sociedade, a primeira menstrua o, alm do valor simblico, tambm apresenta um fator orgnico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma o de uma criana em uma jovem frtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s o os principais questionamentos dos antecedentes ginecolgicos, devemos entender os seguintes termos: I n f â n c i a o perodo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n o h matura o do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano e, portanto, os hormnios da vida sexual feminina ainda n o s o produzidos. M e n a r c a o nome tcnico para a primeira menstrua o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotlamo-hipofisrio-ovariano amadurecido, com consequente libera o do hormnio estradiol (oriundo do estrognio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 11-12 anos de idade. Alm da indu o da menarca, o estradiol o hormnio responsvel pelas alteraes corporais hormnio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est presente na circula o, porm, um hormnio pouco potente para provocar as alteraes hormonais que ocorrem pelo estradiol. M e n a c m e o perodo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organiza o Mundial de Sade (OMS) contempla o perodo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da menacme, existe o perodo que corresponde adolescncia (10 – 19 ou 21 anos). C l i m a t é r i o o perodo de transi o entre o tempo reprodutivo e o n o-reprodutivo, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa est contida no climatrio. M e n o p a u s a o termo que designa a ultima menstrua o da mulher e os sinais que caracterizam o climatrio (sensa o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como conseqncia da ausncia da produ o do estradiol pelos ovrios. S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o perodo da vida da mulher aps os 65 anos de idade. A m e n o r r é i a traduz a ausncia da menstrua o, podendo ser ocasionada por causas fisiolgicas e n o- fisiolgicas. Dentre as causas fisiolgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e lacta o. As causas n o-fisiolgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, clopromazina, metildopa, etc. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 170 Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados na vigência do exame clinico ginecológico: Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu); Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade; Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros, questionando-a sobre a utilização de preservativos; Menopausa (idade que ocorreu); Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal; História de Corrimento vaginal; Tratamentos Ginecológicos Efetuados; Eletrocauterização; Curetagem; ITU, DST Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame. Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos), Ultrassonografia Mamária; A N T E C E D E N T E S O B S T É T R I C O S Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos: Gestações, Partos,Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN Complicações na Gestação e no Parto Amamentação EXAME FSICO GERAL Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália, devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico clínico. O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais). Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e ausculta). As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades. Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação). De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação: Sinais Vitais Peso, Altura, IMC Impressões Gerais ACV e AR Varizes Edema Tireóide EXAME FSICO ESPECIAL O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta ginecológica, tais como: Mamas Abdome Genitália Externa e Genitália Interna Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 171 E X A M E D A S M A M A S Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de infecções e neoplasias. I n s p e ç ã o E s t á t i c a . Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho (pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada. Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja). I n s p e ç ã o D i n â m i c a . De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos. O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta região, projetando os cotovelos para frente e para trás. Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente, facilitando a visualização das áreas laterais das mamas. A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmica com braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ). P a l p a ç ã o . Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão, devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes (manobra de blood good). E x p r e s s ã o p a p i l a r . Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado. L i n f o n o d o s . Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis, sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido) A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida com os membros opostos. A V A L I A Ç Ã O D O A B D O M E A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos: Inspeção Palpação Percussão Ausculta Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 172 E X A M E D A G E N I T Á L I A G e n i t á l i a e x t e r n a . O exame da genitlia externa dever iniciar pela anlise da pilifica o. Ou seja, devemos observar a quantidade e a distribui o dos plos pubianos. No Brasil, algumas pessoas tm uma idia errnea sobre a necessidade da raspagem dos plos pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos plos pubianos ser considerado pelo profissional de sade como um mtodo higinico. O mais correto que a paciente seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de plos acumulados em uma semana. Do contrrio, o exame da pilifica o ser prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no mximo, aparados com tesoura. A anlise de secrees (quantidade, odor), leses (condilomas) e carnculos himenais tambm deve ser procedida. Em condies fisiolgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido dirio, responsvel por manter sua lubrifica o. As glndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrito vaginal, somente ser o palpveis nas ocasies de obstru o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . uma condi o dolorosa (alguns ginecologistas costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultrio com incapacidade de fechar as pernas devido dor, ou ela est em trabalho de parto ou ela est com infec o destas glndulas). Quando palpveis e infectadas, podemos abri-las para realiza o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lanar m o de uma tcnica conhecida como marsupializa o da glndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva). Na regi o do vestbulo da vagina e no prprio intrito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S 5 ), vulvoscopia, bipsia. O B S 3 : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tambm um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe o da genitlia externa. A rima vulvar mantida fechada s custas do feixe pubococcgeo do msculo elevador do nus. A aproxima o deste feixe muscular importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e previne o prolapso uterino (ver O B S 4 ). em situaes de aumento da press o abdominal (Valsalva). Alm disto, durante o ato sexual, mais precisamente, durante a penetra o do pnis, a musculatura elevadora do nus “massageia” o pnis, sendo um dos responsveis pelo prazer masculino. Em situaes especificas, podem ocorrer as roturas perineais. Classifica-se a rotura perineal em: 1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele. 2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococcgeo do msculo elevador do nus. No exame fsico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta. 3 º g r a u : Quando a rotura do perneo for completa, geralmente alcanando o nus. Ocorrem nasquedas cavaleiro, estupros (utiliza o de objetos) e impactos (mais raramente). O B S 4 : O prolapso uterino uma situa o em que o tero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa o ou contra-posi o (como a musculatura vaginal) est o defeituosos. uma situa o que acomete, principalmente, multparas, ps-menopausa, histrico de filhos macrossmicos e histrico de roturas perineais n o corrigidas. O B S 5 : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma substncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever espalhar toda a solu o na regi o da vulva, no sentido de identificar reas de colora o diferente. um teste inespecfico, com a fun o, quase que exclusiva, de melhor identificar a rea para uma futura bipsia. A investiga o mais aprofundada, por meio da citologia e/ou bipsia, quem determinar o agente causal da altera o. G e n i t á l i a i n t e r n a . O exame da genitlia interna envolve, basicamente, dois tipos de avaliaes: exame especular (1) e toque vaginal combinado (2). Alm destes, os exames complementares dever o compor o mtodo de avalia o da genitlia interna, tais como: exame fresco, bacterioscopia, cultura da secre o, colpocitologia onctica, acido actico, teste de Schiller. E x a m e e s p e c u l a r : A avalia o da genitlia interna requer um instrumento de grande importncia na Ginecologia, que o e s p é c u l o d e C o l l i n s (nmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer a avalia o do pregueamento, trofismo, colora o, presena de secrees patolgicas e leses. No que diz respeito ao exame das secrees, a avalia o especular da mesma somente poder sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnstico sempre ser microbiolgico, por meio de cultura (exame fresco). Da que, todas as situaes em que a secre o seja abundante, amarelada e odorfera, devemos proceder com a cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o aspecto, forma do orifcio, posi o, leses. Por meio do exame especular, possvel realizar o papanicolau alm de coleta de materiais diversos (clulas, secrees, etc.). Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 173 O B S 6 : O exame especular somente dever ser utilizado em mulheres n o-virgens, muito embora existam espculos para virgens (espculo nmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situaes excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e percia, o risco de rompimento do hmen iminente. Portanto, a indica o para a realiza o do exame especular em virgens a presena de sangramentos inexplicados e que n o foram identificveis na ultrassonografia, sendo a principal hiptese para o caso a presena de plipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa o se faz por meio da vdeo-histeroscopia. O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi o ortosttica, o tero permanece em posi o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que o corpo uterino se projete para frente e o colo para trs. Tais detalhes s o importantes na escolha do espculo e na instala o do aparelho. H, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans o adequada da bexiga (localizada anteriormente ao tero). T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j tiveram rela o sexual. O toque vaginal bidigital dever ser procedido no intuito de avaliar estruturas do rg o genital feminino: vagina, tero, estrutura externa, anexos (estes s ser o palpados quando est o patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso), dentre outros. O primeiro passo a avalia o do tnus do M . e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococcgeo. A respeito da v a g i n a , a avalia o da amplitude, consistncia, temperatura, comprimento e superfcie dever o ser procedidos. No c o l o u t e r i n o , avaliar a posi o, comprimento, dire o, volume, forma, regularidade de superfcie. Em mulheres n o-grvidas, a consistncia do colo uterino pode ser comparada cartilagem da ponta do nariz. O colo uterino na mulher grvida tem uma consistncia mais amolecida, semelhante aos lbios. A explica o para a dilata o do colo uterino a presena de nveis mais altos de progesterona. O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas histerectomia total e que perdem a fixa o do fundo da vagina por carncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre o feita por meio da colpopromontofixa o. EXAMES CITOLGICOS E MICROBIOLGICOS NA GINECOLOGIA C I T O L O G I A O N C Ó T I C A O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia onctica ou citologia cervicovaginal) utilizado para rastreamento do cncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o cncer de colo uterino s o as que realizaram atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz o, deve ser realizado logo a partir da primeira rela o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de hmen, o exame Papanicolau procedido com o uso de swab ou esptula (com intuito de preservar a integridade do hmen). O material a ser colhido dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha clulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi o de transi o entre o colo uterino e o tero, propriamente dito. Do contrrio, o exame dever ser repetido. na JEC que 99% dos cnceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau um exame para citologia onctica ginecolgica, que devem ser realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caractersticas: Presena de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do cncer de colo; T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presena de clulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caractersticas, podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao estmulo estrognico do material: mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ovrio (o qual secreta estradiol), apresentar clulas superficiais (o que significa dizer que o material est eutrfico); mulheres na menopausa, ao contrrio, apresentar o atrofia do material, com a mnima quantidade de culas superficiais, apresentando apenas clulas basais. Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presena de candidase, tricomonase e/ou gardnerella na amostra). Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz necessrio a utiliza o de uma “escova” apropriada para colher clulas da JEC. vlido ressaltar, tambm, que pacientes que apresentem infec o ou processo fngico vigente no colo uterino n o devem ser submetidas ao Papanicolau. Em resumo, as situaes que contra-indicam a realiza o do Papanicolau s o: Infec o bacteriana ou fngica vigente; Atrofia do tecido; Menos de 72 horas de abstinncia sexual; Uso de cremes, lubrificantes, etc; Menstrua o. O Ministrio da Sade preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido de 3 em 3 anos. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 174 E X A M E A F R E S C O O e x a m e a f r e s c o utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi o de corrimentos na suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S 9 ). N o serve, porm, para rastreamento de cncer de colo uterino. Porm, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tambm poder demonstrar alteraes da microflora. O t e s t e d e W h i f f utilizado para avaliar a presena de infec o (vaginoses) bacteriana. procedido pela adi ode KOH a 10% na vagina seguida da sensa o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos, ocorrer libera o de aminas (putrescina e cadaverina), que s o indicativos de infec o por anaerbios. A imagem ao lado represente os tipos de microorganismos que s o identificveis pelo exame a fresco. A flora normal da vagina contm vrios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnstico microbiolgico. O B S 9 : A tricomonase, a candidase a vaginose por gardnerella s o consideradas vulvovaginites especficas (as inespecficas s o aquelas que promovem todo um quadro sintomatolgico, mas que n o tm agente etiolgico especfico, e devem ser tratadas como se tratssemos todas as vulvovaginites especficas). importante reconhecer clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como: C a d i d í a s e : a candida um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi o de um desequilbrio imunolgico, pode desenvolver a doena. Esta caracterizada pela presena de um corrimento branco homogneo, com a presena de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor ftido. Seu tratamentomais efetivo se faz por medica o vaginal. G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea o inflamatria (sem prurido, sem dor e sem clulas inflamatrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor ftido tpico (peixe podre), escuro e homogneo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica o vaginal. T r i c o m o n í a s e : doena sexualmente transmissvel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homogneo (bolhoso) e cremoso, de odor ftido (aspecto azedo). A rea o inflamatria est presente, o que causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomonase responde melhor a tratamento via oral. importante tratar tambm o parceiro. B A C T E R I O S C O P I A ( C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A ) Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presena de afeces vaginais como tricomonase, candidase e gardnerella, a cultura bacteriolgica e a colora o de Gram servem para o diagnstico em casos de suspeita de g o n o r r é i a (presena de secre o amarelada e inespecfica, mas com histrico de rela o sexual prvia desprotegida) e c l a m í d i a . A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indicaes: Exame clnico/ a fresco / Bacterioscopia n o-elucidativos Pacientes imunodeprimidas Gestantes Cervicite purulenta Vulvovaginites recorrentes O U T R O S T E S T E S O T e s t e d e á c i d o a c é t i c o realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do tero e a vagina. Aps a localiza o, deve-se proceder da limpeza com o cido actico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s a c e t o b r a n c a s (reas que v o reagir com o cido actico e, com isto, mostram-se esbranquiadas). A presena dos pontilhados com colora o branca no teste do cido actico sugere infec o pelo papilomavrus (HPV). No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicognio das clulas sadias do colo uterino. O padr o normal, fisiolgico, a colora o de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colora o marrom- escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a rea corada apresenta glicognio e, portanto, sadia. Pelo contrrio, a ausncia do glicognio ocorre como consequncia de alteraes celulares (atipias) ou at mesmo quadros infecciosos locais (candidase). um teste indireto e inespecfico para o rastreamento de infec o por HPV. dito inespecfico, pois, existem outras causas que podem determinar reas esbranquiadas (n o-reagentes) ao teste, tais como: infec o e ressecamento (mais comum em idades avanadas). Pode sugerir cncer (embora n o seja patognomnico) Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 175 COLPOSCOPIA O c o l p o s c ó p i o é um aparelho dotado por um sistema de lentes com a finalidade de avaliar a vagina. Nos dias atuais, o aparelho anteriormente descrito também é utilizado para examinar a vulva (vulvoscopia) e o colo uterino (cervicoscopia). A colposcopia, além da visualização direta de secreções, também serve para avaliar a mucosa que reveste a vagina e o útero. Nas ocasiões de alterações vistas no colposcópio do tipo mosaico e pontilhado, por exemplo, há uma grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a hibridização molecular para HPV confirma a suspeita). A colposcopia norteia o médico em busca da alteração histopatológica, pois, a biópsia dirigida é quem define o diagnóstico preciso. O B S 9 : O tripé básico para o estadiamento do câncer de colo uterino consiste em: colposcopia; colpocitologia oncótica (Papanicolau), biópsia. MAMOGRAFIA A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito aumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de mama. A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a mastectomia. A principal vantagem da mamografia é a visualização panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua constituição (se é cística, líquida ou sólida). A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia. A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF (punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela c o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes histopatológicos pela c o r e b i o p s y . ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais métodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação: V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50 Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 176 Volume uterino normal: 25-90 cm3 Ovário: 3 a 9 cm3 Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm3 O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar que o aumento é à custa do mioma. A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicado principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12 a 14 semanas). Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente, antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funcionacomo uma janela acústica que delimita o fundo uterino, garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do volume uterino. HISTEROSSALPINGOGRAFIA A histerossalpingografia tem a principal função de avaliar a anatomia das tubas uterinas, ou seja, se elas estão pérvias ou não. A tomografia fornece alguns detalhas das trompas, mas não sobre o estado de sua luz. Está indicada nas ocasiões de casais que não conseguem engravidar e o espermograma do homem demonstrar espermatozóides viáveis. Por vezes, a histerossalpingografia poderá demonstrar estenose de tuba uterina, como sendo a causa primária da dificuldade de engravidar. O exame é realizado a partir da injeção de contraste pela vagina e analise do desenho contrastado pela radiografia. Caso toda a anatomia esteja preservada, intitula-se a p r o v a d e C o t t e como sendo positiva bilateralmente, o que significa que as trompas estão pérvias, visto que o contraste teve capacidade de chegar até a parte distal das mesmas. VIDEOHISTEROSCOPIA Consiste no exame por vídeo da cavidade uterina. Por meio deste exame, além da visualização da cavidade, é possível a realização de biópsias intra-uterinas, retirada de pólipos e do próprio miométrio. Antigamente, a retirada de miomas submucosos (ver O B S 1 0 ) só era possível através da histerectomia. Com o advento da videohisteroscopia, tornou-se possível o fatiamento deste mioma e sua retirada. O B S 1 0 : Existem três tipos de mioma: o mioma subseroso (na convexidade externa do órgão, abaixo do peritônio), mioma intramural (dentro da parede) e o mioma submucoso (dentro da cavidade uterina). Quando ele é submucoso, existe uma tendência que faz com que o útero contraia. Geralmente, este fenômeno faz com que este mioma tenha seu pedículo esticado e alcance a vagina (o que é costumeiramente chamado de m i o m a p a r i d o ). O B S 1 1 : A tração imprudente deste mioma parido pode causar a inversão uterina ginecológica, condição análoga à inversão obstétrica, sendo esta causada pela tração inadvertida da placenta (durante o período da dequitação) e primeira, bem mais rara, causada por este fenômeno relacionado ao mioma. LAPAROSCOPIA É um exame extremamente útil para algumas doenças ginecológicas (isto é: que só aparecem no menacme). Dentre elas, destaca-se a e n d o m e t r i o s e . A patologia que mais caracteriza a dor pélvica ou a desmenorréia de caráter progressivo é a e n d o m e t r i o s e , que consiste na presença ectópica e funcional de endométrio. O exame de escolha para o diagnóstico precoce desta patologia é a v i d e o l a p a r o s c o p i a . Geralmente, a presença de dor pélvica crônica já indica a realização de videolaparoscopia. Além disso, o histórico de uma paciente que não consegue engravidar sem explicação plausível (isto é, apresentando trompas pérvias à histerossalpingografia e espermograma normal do parceiro), muito provavelmente está relacionado com endometriose (aproximadamente 60% de chances), sendo prudente solicitar vidiolaparoscopia. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 177 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. GINECOLOGIA _________ A N A T O M I A G I N E C O L Ó G I C A ( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a ) O estudo da anatomia plvica e dos rg os ginecolgicos se torna importante quando se leva em cota que a Ginecologia e a Obstetrcia s o especialidades de larga atividade cirrgica. De um modo geral, a maioria das doenas ginecolgicas s o caracterizadas por alteraes na forma dos rg os. Alm disso, a consulta ginecolgica requer um conhecimento amplo da anatomia normal dos rg os envolvidos no exame. Por esta raz o, o conhecimento da anatomia a base do processo diagnstico e teraputico. Antes de mais nada, devemos saber dividir funcionalmente a mulher em duas caractersticas teis importantes: a f u n ç ã o r e p r o d u t i v a , intrnseca a toda fmea e a f u n ç ã o e r ó t i c a (sexual). De fato, etimologicamente, o termo g e n i t a l e , do latim, referente a gera o. Contudo, a ginecologia moderna estuda a anatomia ligada n o s ao processo reprodutivo, como tambm ao erotismo da mulher. CONCEITO E DIVISO ANATMICA O conceito clssico do estudo anatmico ginecolgico divide os rg os genitais em internos e externos. Alm disso, Serapi o, em 1989, props o termo “estruturas da sexualidade” que poderiam ser primrias, secundrias ou tercirias, de acordo com sua participa o no desencadeamento do orgasmo. A classifica o atual baseia-se na nomenclatura aprovada no 11o Congresso Internacional de Anatomistas realizado na Cidade do Mxico (IANC, 1984), que divide o estudo em genitlia interna e externa. Desta forma, temos: Ó r g ã o s g e n i t a i s e x t e r n o s : Monte de Vnus; Lbios maiores; Lbios menores; Vestbulo; stio da vagina e da uretra; Clitris; Glndulas vestibulares maiores e menores; Hmen. Ó r g ã o s g e n i t a i s i n t e r n o s : vagina, tero, trompas e ovrios. RGOS GENITAIS INTERNOS V A G I N A A vagina um rg o tubular que serve como uma bainha para o pnis durante a cpula, apresentando o colo do tero como limite superior (ou a cpula vaginal para pacientes histerectomizadas) e o hmen (O B S 2 ), inferiormente. Tem comprimento de 8cm em mdia. As principais funes da vagina s o: receber o pnis durante o coito e constituir o canal de parto. Do ponto de vista anatmico, a vagina guarda rela o com a bexiga, anteriormente; com o reto, posteriormente; com o tero, superiormente; e com a vulva, inferiormente. Histologicamente, a vagina composta por trs camadas: a tnica mucosa, muscular e esponjos (tecido conectivo fibroso). A tnica mucosa da vagina apresenta uma fun o diferenciada das demais mucosas, que a de produzir um transudato responsvel pela lubrifica o vaginal durante o coito. A vasculariza o da vagina responsabilidade das seguintes artrias: ramos vaginais da artria uterina, da ilaca interna, da retal mdia e da pudenda interna. O B S 1 : Vale ressaltar que a parede posterior da vagina menos vascularizada do que a anterior e, portanto, no momento de colocar o espculo, devemos apoi-lo na parede posterior, para que o exame seja o mais confortvel possvel para a paciente. Ú T E R O o rg o que aloja o embri o e no qual este se desenvolve at o nascimento. Envolvido pelo ligamento largo, tem em geral a forma de uma pra invertida e nele se distinguem quatro pats: fundo, corpo, istmo e crvix (colo do tero). O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a por o que fica acima delas o fundo. O corpo a por o principal e estende-se at uma regi o estreitada inferior que o istmo. Este muito curto (1cm ou menos) e a ele segue-se o colo uterino, que faz proje o na vagina e com ela se comunica pelo stio do tero. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 178 Na sua estrutura, o útero apresenta três camadas: (1) a interna ou e n d o m é t r i o , que sofre modificações com a fase do ciclo menstrual ou na gravidez; (2) média ou m i o m é t r i o , constituída por fibras musculares lisas; (3) externa ou p e r i m é t r i o , representada pelo peritônio visceral. Mensalmente, o endométrio se prepara para receber o óvulo fecundado, ou seja, o futuro embrião. Para tanto, há um aumento de volume do endométrio com formação de abundantes redes capilares, além de outras modificações. Não ocorrendo a fecundação, isto é, na ausência de embrião, toda esta camada do endométrio sofre descamação, com hemorragia, e consequente eliminação sanguínea através da vagina e vulva, fenômeno conhecido com o nome de m e n s t r u a ç ã o . Segundo Álvaro da Cunha Bastos, o útero encontra-se em a n t e v e r s o f le x ã o e é movel (podendo apresentar-se em outras posições, como mostra a figura abaixo). Denomina-se anteversão a posição em que o fundo do órgão está voltado para frente, para pube, e o colo, para trás, ou seja, para o cóccix. Assim, o maior eixo uterino faz ângulo reto (90°) com o maior eixo vaginal. Chama-se anteflexão a posição em que corpo e colo formam ângulo obtuso (> 90°), com a abertura para baixo e ligeiramente para frente. Deste modo, ficando a mulher de pé, o útero está em situação quase transversal em relação ao maior eixo corpóreo. O útero é mantido em posição graças a ação do r e t i n á c u l o d o ú t e r o (ver O B S 2 ). Anatomicamente, o útero se relaciona anteriormente com a bexiga; posteriormente, com o reto e colo sigmóide; lateralmente, com os ovários e ureteres; inferiormente, com a vagina. O B S 2 : O útero é mantido na sua estática por estruturas que estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo, temos: E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em conjunto, compõem o conjunto conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o , estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o ú t e r o - p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o útero ao promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também conhecidos como ligamentos cardinais, que liga o útero à parede pélvica). O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona diretamente com a bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode determinar prolapso de parede vaginal anterior e bexiga. Os ligamentos cardinais são de extrema importância para o estadiamento do câncer de colo uterino, pois geralmente são acometidos por eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento largo e o ligamento redondo. O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado, predispõe ao prolapso uterino e de cúpula vaginal. E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o (músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.). O B S 3 : O retináculo do útero ainda apresenta o reforço dos ligamentos redondo e largo. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 179 T U B A S U T E R I N A S ( T R O M P A S ) Transportam os óvulos que rompem a superfície do ovário para a cavidade do útero. Por elas passam, em direção oposta, os espermatozóides e a fecundação corre habitualmente dentro da tuba. A tuba uterina está incluída na borda superior do ligamento largo do útero, sendo um tubo de luz estreita cuja extremidade medial (óstio uterino da tuba) se comunica com a cavidade uterina e cuja extremidade lateral (óstio abdominal) se comunica com a cavidade peritoneal. O óvulo já fecundado pode ocasionalmente fixar-se na tuba uterina e aí dar-se o início do desenvolvimento do embrião, fato conhecido com o nome de g r a v i d e z t u b á r i a (ou ectópica). O V Á R I O S Com cerca de 3cm de diâmetro, os ovários são estruturas responsáveis pela produção dos gametas femininos ou óvulos ao final da puberdade. Além desta função gametogênica, apresentam função endócrina, pois produzem hormônios que controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero no mecanismo de implantação do óvulo fecundado e início do desenvolvimento do embrião. Os ovários estão fixados pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero, mas não são revestidos pelo peritônio. Antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo através da superfície do ovário), o ovário é liso e rosado no vivente, mas depois tornam-se rugosos devido às cicatrizes deixadas pelas subsequentes ovulações. Na vilhice, diminuem de tamanho. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 180 RGOS GENITAIS EXTERNOS O conjunto de estruturas que compe a genitlia feminina externa tambm pode ser chamado de p u d e n d o f e m i n i n o ou v u l v a . A membrana himenal a estrutura que delimita a genitlia interna da externa. Desta forma, internamente ao hmen, encontramos a vagina; externamente, a vulva. Basicamente, os principais componentes s o: Monte de Vnus Lbios maiores (cercam e delimitam a rima do pudendo) Lbios menores (cercam de delimitam o vestbulo da vagina) Vestibulo stio da vagina e da uretra Clitris Glandulas vestibulares maiores e menores Hmen O B S 4 : O aparelho de sustenta o do tero (visto na O B S 2 ) representa um componente salutar para esttica e anatomia das estruturas genitais externas. Ressaltamos a participa o do d i a f r a g m a p é l v i c o , formado pelo msculo coccgeo e pelos msculos elevadores do nus (estes apresentam os seguintes feixes musculares: pubo-coccgeo, puboretal e leo-coccgeo). O d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , mais profundo que o primeiro, formado pelo msculo transverso profundo do perneo e esfncter da uretra, alm dos Mm. isquiocavernoso e bulbocavernoso. M O N T E P Ú B I C O ( M O N T E D E V E N U S ) uma eleva o mediana, anterior snfise pbica e constituda principalmente por tecido adiposo. Apresenta pelos espessos aps a puberdade, com distribui o caractersica. L Á B I O S M A I O R E S S o duas pregas cutneas, alongadas, que delimitam entre si uma fenda, a r i m a d o p u d e n d o . Aps a puberdade, apresentam-se hiperpigmentadas e cobertas de pelos, embora suas faces internas sejam sempre lisas e glabras (sem pelos). L A B I O S M E N O R E S S o duas pequenas pregas cutneas, localizadas medialmente aos lbios maiores. No vivente, a pele que os recobre lisa, mida e vermelha. Ficam escondidos pelos lbios maiores, exceto nas crianas e na idade avanada, quando os lbios maiores contm menos tecido adiposo e consequentemente, menor volume. O espao entre os lbios menores o v e s t í b u l o d a v a g i n a , onde se apresetam o ó s t i o e x t e r n o d a u r e t r a , o ó s t i o d a v a g i n a e os o r i f í c i o s d o s d u c t o s d a s g l â n d u l a s v e r t i b u l a r e s . E S T R U T U R A S E R É T E I S Como no sexo masculino, s o formadas por tecido ertil, capazes de dilatar-se como resultado de engurgitamento sanguneo. O c l i t ó r i s o homologo do pnis, ou mais exatamente, dos corpos cavernosos. Possui duas extremidades fixadas ao squio e ao pbis (ramos do clitris, que depois se juntam e formam o corpo do clitris, e este termina por uma dilata o – a glande do clitris). O clitris uma estrutura rudimentar quando comparada ao pnis e apenas a glande do clitris visvel, no local onde se fundem anteriormente os lbios menores. A glande recoberta pelo prepcio do clitris. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 181 G L A N D U L A S V E S T I B U L A R E S As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m a i o r e s (de Bartholin), com aproximadamente 0,5cm de diâmetro, estão localizadas de cada lado do vestíbulo, póstero-lateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo; assim, estão situadas no espaço superficial do períneo. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual. As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m e n o r e s são pequenas glândulas de cada lado do vestíbulo que se abrem nele entre os óstios da uretra e da vagina. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo, o que umedece os lábios e o vestíbulo. O B S 5 : As glândulas vestibulares maiores geralmente não são palpáveis, mas tornam-se quando infectadas. A oclusão do ducto da glândula pode predispor à infecção. A b a r t o l i n i t e , inflamação aguda das glândulas vestibulares maiores, pode ser causada por vários organismospatogênicos. A oclusão da glândula vestibular sem infecção pode resultar no acúmulo de mucina (cisto de Bartholin). H Í M E N O hímen é uma prega anular e fina de mucosa, que circunda a luz, imediatamente dentro do óstio da vagina. Após sua ruptura, apenas remanescentes do hímen, as carúnculas himenais, são visíveis. Esses remanescentes demarcam a vagina do vestíbulo. A membrana himenal pode se apresentar sob várias formas, assim como mostra a figura ao lado. O hímen não tem função fisiológica estabelecida. É considerado basicamente um vestígio do desenvolvimento, mas sua condição (e a do frênulo dos lábios do pudendo) frequentemente oferece evidências críticas em casos de abuso de crianças e de estupro. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 182 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. GINECOLOGIA _________ CICLO MENSTRUAL NORMAL ( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a ) Conceitualmente, o ciclo menstrual (ou ciclo ovariano) consiste no resultado da intera o dinmica entre o hipotlamo, hipfise, ovrios e trato genital, permitindo que o processo reprodutivo ocorra de forma cclica. Conhecer a fisiologia do ciclo menstrual imprescindvel para o diagnstico e o tratamento de seus distrbios. A fisiologia do ciclo menstrual exige o estudo da endrocrinologia ginecolgica, alm de um conhecimento bsico de anatomia. O conhecimento das bases endocrinolgicas do ciclo menstrual se faz t o importante que, alm de determinar todas as fases da produ o do gameta feminino e ovula o, ele tambm determina fases distintas de comportamento da mulher. A mulher, quando entra no menacme, passa a sofrer modificaes endcrinas que alteram o seu padr o comportamental. Portanto, a partir do momento que ns encaramos a mulher como um ser cclico, podemos entender um pouco de seu universo. Fato importante, por exemplo, quando recebemos pacientes do sexo feminino em nosso consultrio, que ora se comportam de uma maneira amistosa, ora se mostram impacientes, explosivas. Este captulo visa estabelecer uma revis o geral acerca dos principais hormnios relacionados com o ciclo menstrual e, logo depois, adentrar nos pormenores da fisiologia deste ciclo. CARACTERSTICAS DO CICLO MENSTRUAL E FASES O ciclo menstrual normal apresenta uma periodicidade regular, que varia de 21 a 35 dias, com mdia de 28 dias (4 semanas). Esta periodicidade apresenta uma maior variabilidade nos extremos de idade. O nmero de dias da primeira fase do ciclo menstrual (fase proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto, a segunda fase (ltea ou secretora) tem normalmente 14 dias. Na maioria das vezes, quando as pacientes apresentam ciclos menstruais irregulares, n o ocorre a ovula o. Para diagnosticar e tratar os distrbios do ciclo menstrual, necessrio conhecer sua fisiologia. Portanto, em resumo, temos: Fase folicular (proliferativa): fase de dura o varivel, que pode ser determinada diminuindo 14 dias (dura o da fase ltea) pelo nmero de dias do ciclo individual de cada mulher mulher. Vale salientar que a fase folicular – e, portanto, o ciclo menstrual – se inicia no primeiro dia da menstruao, e n o no ltimo dia de sangramento. Ovulao: fase caracterizada por um pico de LH, em que o folculo ovariano maduro liberado nas trompas. Geralmente, ocorre no 14 dia do ciclo de 28. Contudo, pode variar para mais ou para menos. Calcula-se o perodo frtil da mulher diminuindo 3 dias e somando 3 dias para o dia da ovula o. Fase ltea (secretora): fase de dura o fixa – 14 dias. Isso significa que, se a mulher tem um ciclo de 28 dias e menstruou hoje, por exemplo, quer dizer que ela ovulou h 14 dias. Do mesmo modo, se uma mulher com o ciclo de 32 dias menstrua hoje, sua ovula o tambm ocorreu h 14 dias. Portanto, esta fase se inicia no dia da ovula o e se encerra com a nova menstrua o (para uma defini o tcnica de menstrua o, veja O B S 1 ). OBS1: Menstruao o fenmeno fisiolgico do ciclo reprodutivo da mulher, que ocorre caso n o se d a fecunda o do ovcito II, permitindo a elimina o peridica do endomtrio uterino (ou mucosa uterina) atravs da vagina. Neste processo d-se o rompimento de alguns vasos sanguneos o que leva a que ocorra tambm uma “pequena” hemorragia. O vulo n o eliminado juntamente com o endomtrio, ele permanece na tuba uterina e se degenera aps um tempo se esse n o for fecundado. ABORDAGEM ENDOCRINOLGICA DO CICLO MENSTRUAL O desenvolvimento folicular normal requer uma a o integrada e coordenada de eventos hipotalmicos, hipofisrios e ovarianos. O ovrio, mais precisamente, o folculo ovariano dominante, mediante a produ o de estradiol, progesterona, inibina, fatores de crescimento e outros peptdeos, modula a fun o hipotalmico-hipofisria durante o ciclo menstrual. Desta forma, o eixo de funcionamento do ciclo menstrual : HIPOTLAMO – ADENO-HIP FISE – GNADA O hipotlamo (mais especificamente, seu ncleo supra-quiasmtico) responsvel por regular a secre o de hormnios produzidos na prpria adeno-hipfise. Para isso, o hipotlamo comunica-se com a adeno-hipfise atravs do trato tbero-infundibular (que envolve uma conex o nervosa e outra vascular – o sistema porta-hipofisrio). Os hormnios produzidos pela hipfise influenciar o na fisiologia ovariana. Durante todos os anos reprodutivos da mulher, entre cerca de 10 e 45 anos de idade, 400 a 500 folculos primordiais desenvolvem-se o suficiente para expelir seus vulos – um a cada ms. Os restantes passam por degenera o (tornam-se atrsicos). Ao final da capacidade reprodutora (menopausa), apenas alguns folculos primordiais permanecem nos ovrios, e at mesmo esses folculos degeneram pouco tempo depois. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 183 O B S 2 : A mulher, em torno de 20 semanas de gesta o, apresenta seu maior patrimnio folicular: cerca de 20 milhes de vulos. Quando nasce, este nmero cai para aproximadamente 2 milhes e, antes de ela entrar na adolescncia, este nmero est em torno de 800 mil, aproximadamente. Portanto, o ovrio um rg o que morre durante a vida reprodutiva. Contudo, enquanto as clulas est o morrendo, outras est o amadurecendo e, quando a mulher chega a um determinado nmero de clulas capazes de produzir quantidades especficas de estrognio, o que ocorre no momento da puberdade, este estrognio, por meio de um mecanismo em “ala-longa”, estimula o hipotlamo a produzir GnRH e, assim, a hipfise a produzir FSH e LH, os quais, atravs de um mecanismo em “ala-curta”, estimulam a maior produ o de estrognio. Este o mecanismo de amadurecimento do eixo HHO. D I N Â M I C A D A S E C R E Ç Ã O H O R M O N A L O sistema hormonal feminino, semelhana do masculino, constitudo por trs hierarquias de hormnios: (1) um hormnio de libera o hipotalmica (GnRH); (2) os hormnios sexuais da hipfise anterior (FSH e LH); (3) os hormnios ovarianos (estrognio e progesterona). Desta forma, temos a seguinte dinmica no ciclo ovariano: H o r m ô n i o d e l i b e r a ç ã o d a s g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) : o GnRH produzido pelo hipotlamo e enviado at a hipfise anterior, a qual estimulada a secretar seus hormnios gonadotrficos. G o n a d r o t r o f i n a s : s o os hormnios sexuais da hipfise anterior, o h o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ), liberado em menor propor o, e o h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ). Ambos s o secretados pela no perodo pr- ovulatrio em resposta ao hormnio de libera o GnRH do hipotlamo. E s t r a d i o l : sua dosagem reflete a atividade de um corte de folculos recm recrutados. P r o g e s t e r o n a : concentra o nfima na fase folicular que se eleva antes da menstrua o. In i b i n a : produzida pelo folculo dominante, constante na fase folicular e aumentam no final desta fase. H o r m ô n i o d e l i b e r a ç ã o d a s g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . O GnRH produzido pelo ncleo supra-quiasmtico do hipotlamo responsvel por estimular a produ o de FSH e LH pela hipfise. Ele produzido em pulsos (assim como todos os outros hormnio femininos; vide O B S 3 ) sob estmulos do sistema nervoso central, sendo influenciado por ele. A libera o em pulsos do GnRH sofre vrias influncias, sendo as principais: atividade fsica, demandas emocionais, necessidades nutricionais. Isso explica, por exemplo, o fato de que atletas quase nunca menstruam durante a competi o em grandes eventos esportivos. Ou mesmo mulheres que menstruam diante de notcias que abalem seu emocional. Isso explicado pela influncia do manto cortical (sobretudo do sistema lmbico) sobre o hipotlamo. A Inibi o da pulsatilidade de libera o de GnRH pode causar os seguintes fatores: fase folicular mais longa, fase ltea deficiente, anovula o, amenorria, etc. O B S 3 : Todo o estmulo hormonal feminino realizado por pulsos (isto , s o produzidos e liberados para a circula o em b o l u s ). Este princpio prediz o mecanismo de a o de alguns anticoncepcionais, que consiste na administra o de dosagem constante de progesterona e estrognio. Portanto, para inibir a ovula o, devemos administrar progesterona e estrognio em quantidades regulares, no intuito de inibir os pulsos de secre o destes hormnios. H o r m ô n i o s g o n a d o t r ó p i c o s . As alteraes ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem totalmente dos hormnios gonadotrpicos, FSH e LH, secretados pela hipfise anterior. Na ausncia destes hormnios, os ovrios permanecem inativos, como ocorre durante toda a infncia, quando quase n o h secre o de hormnios gonadotrpicos pela hipfise. Entre 9 e 12 anos, quando ocorre matura o do eixo hipotlamo-hipofisrio, a hipfise comea a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no incio dos ciclos mensais normais. Este perodo de modificaes denominado p u b e r d a d e , e a poca em que ocorre o primeiro ciclo menstrual denominada m e n a r c a . H o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ) . O FSH, embora liberado em menor propor o que o LH pela hipfise, participa de um dois eventos importantes do ciclo menstrual. Em primeiro lugar, antes de mais nada, o pico de FSH, juntamente ao LH, participa da fase de ovula o. Em segundo lugar, ao final do ciclo menstrual, o FSH vem apresentando queda de suas concentraes; contudo, com aproximadamente 24 horas antes de a paciente menstruar, ocorre uma leve ascens o do seu Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 184 nvel basal. Este pequeno aumento de FSH ao final do ciclo menstrual determinante para que o ovrio recrute algo em torno de 8 a 12 folculos para participar de um novo ciclo ovulatrio. Quando o FSH determina este recrutamento, ele faz com que estes folculos passem a produzir o e s t r o g ê n i o (que tambm produzido durante o pico de FSH). Portanto, o aumento do estrognio est relacionado com a secre o de FSH. Por isso, o estrognio tende a aumentar na primeira fase e cair na segunda, onde passar a apresentar nveis estveis. H o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ) . O LH tambm produzido pela hipfise anterior, sendo responsvel por uma fun o de luteiniza o, que corresponde manuten o do corpo lteo na fase ltea (segunda fase do ciclo). Antes disso, o LH sofre um pico no final da fase folicular (primeira fase) logo depois do pico de FSH, o que garante o crescimento folicular final e a ovula o. Depois da ovula o, o LH mantm seus nveis moderadamente altos e constantes no intuito de manter o corpo lteo durante a segunda fase, o qual passa a produzir a p r o g e s t e r o n a . A depender da presena ou n o da fecunda o, pode ocorrer dois fenmenos com o LH: (1) caso n o haja fecunda o, ocorre falncia do corpo lteo e caem os nveis de progesterona, o que faz com que a mulher menstrue; (2) na vigncia da fecunda o (incio de uma gravidez), o corpo lteo mantm altos os nveis de progesterona e, por volta da 16 semana, a placenta assume esta produ o de progesterona. E s t r o g ê n i o ( e s t r a d i o l ) . A produ o desse hormnio comea na adolescncia, quando responsvel pelo aparecimento dos sinais sexuais secundrios na mulher, e vai at a menopausa. Ele produzido pelas clulas foliculares e pela teca interna e mais tarde pelo corpo amarelo, sendo o tero seu principal rg o alvo. O estrognio induz as clulas de muitos locais do organismo a proliferar, isto , a aumentar em nmero. Por exemplo, a musculatura lisa do tero, aumenta tanto que o rg o, aps a puberdade, chega a duplicar ou, mesmo, a triplicar de tamanho. O estrognio tambm provoca o aumento da vagina, desenvolvimento dos lbios que a circundam, faz o pbis se cobrir de plos, os quadris se alargarem e o estreito plvico assumir a forma ovide, em vez de afunilada como no homem; provoca o desenvolvimento das mamas e a prolifera o dos seus elementos glandulares, e, finalmente, leva o tecido adiposo a concentrar-se, na mulher, em reas como os quadris e coxas, dando-lhes o arredondamento tpico do sexo. Em resumo, todas as caractersticas que distinguem a mulher do homem s o devido ao estrognio e a raz o bsica para o desenvolvimento dessas caractersticas o estmulo prolifera o dos elementos celulares em certas regies do corpo. O estrognio responsvel ainda pela textura da pele feminina e pela distribui o de gordura. Sua falta causa a diminui o do brilho da pele e uma redistribui o de gordura corporal para partes caracteristicamente mais masculinas, ou seja, na barriga. a falta de estrognio que causa a secura vaginal, que acaba por afetar as relaes sexuais ao tranform-las em algo desagradvel e doloroso. O estrognio tambm relacionado ao equilbrio entre as gorduras no sangue, colesterol e HDL. Uma outra altera o importante na sade da mulher pela falta de estrognio a irritabilidade e a depress o. Por ltimo o estrognio responsvel pela fixa o do clcio nos ossos e, por esta raz o, aps a menopausa, grande parte das mulheres apresenta osteoporose. Durante o ciclo menstrual, o estrognio responsvel por estimular a fase proliferativa (ou folicular), em que vai ocorrer o espessamento do endomtrio juntamente com o desenvolvimento das glndulas tubulares e vasos sanguneos. Por esta raz o, o estrogenio se comporta com altos nveis durante a primeira fase do ciclo menstural (graas a a o do FSH no ovrio) e diminui na segunda fase. Portanto, o estrognio a essncia do reincio de um ciclo reprodutivo, assim como a falncia ovariana em produzir o estrognio caracteriza o final do ciclo. O B S 4 : vlido revisar que estrognio e estradiol n o s o, estritamente, sinnimos. Na verdade, podemos separar trs tipos de estrognio: a estrona, o estriol e o β-estradiol. Como o estradiol consiste no derivado ativo do estrognio, toda vez que este captulo ou captulos subsequentes descreverem o estrognio, leia-se estradiol. P r o g e s t e r o n a . A p r o g e s t e r o n a um hormnio esteride produzido, a partir da puberdade, pelo corpo lteo e pela placenta durante a gravidez. Aps a libera o do vulo, o folculo ovariano se transforma em corpo amarelo ou lteo, e comea a produzir a progesterona. Ela que prepara a mulher para a gesta o e o aleitamento. Observe que, na verdade, o ciclo menstrual prepara a mulher para a gravidez todos os meses. A progesterona, diferentemente do estrognio, responsvel por atrofiar o endomtrio e por promover a a o secretora deste epitlio (fun o responsvel pela nutrio do futuro embri o). Tambm o hormnio responsvel pela continuidade da gravidez pois evita a descama o do endomtrio, que ocasionaria um aborto. Portanto, “o hormnio da segunda fase do ciclo menstrual”, pois seus nveis permanecem elevados, diminuindo se a mulher n o engravidou ou mantendo-se altos caso ela engravide. Paciente que apresentam insuficincia luteica e, por esta raz o, apresentam baixos nveis de progesterona aps a fecunda o, muito provavelmente evoluir o para um abortamento, visto que, como vimos, a progesterona o hormnio mantenedor da gravidez. I n i b i n a . um hormnio produzido pelo folculo ovariano dominante, sendo responsvel por inibir o FSH. Quando o FSH est subindo, a inibina aumenta secundrio a um estmulo dopaminrgico, realizando um contra-balano e uma diminui o dos nveis de FSH. Este hormnio ainda responsvel pelo controle na produ o de testosterona no homem. C O N T R O L E D O E I X O H I P O T Á L A M O - H P O F I S Á R I O - O V A R I A N O ( H H O ) O Controle do eixo HHO se faz, principalmente, pela a o da libera o de estrgenos e de progesterona. Desta forma, temos: O estrognio, em nveis elevados, estabelece uma al a de retro-controle negativo, promovendo efeito inibitrio sobre o GnRH. Quando em nveis baixos, estabelece uma al a de retro-controle positivo, estimulando a secre o de GnRH. A progesterona estabelece um controle retronegativo nas duas alas, quando em quantidades elevadas. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 185 F A S E F O L I C U L A R D O C I C L O M E N S T R U A L A fase folicular, ou primeira fase do ciclo menstrual, corresponde ao perodo que se inicia no primeiro dia de menstrua o at o dia da ovula o. Ela est relacionada com as seguintes caractersticas endocrinolgicas: iniciada graas a queda de estrgeno, progesterona e inibina no final do ciclo anterior, o que provoca o um rpido aumento de FSH dois dias antes da menstrua o para promover recrutamento folicular. Recrutamento de folculos que ocorre do 1 ao 4 dia do ciclo. A sele o do folculo se d entre o 5 e 9 dia. O folculo selecionado aquele que garante uma maior capacidade de biossntese de estrognio, hormnio cujos nveis elevados caracterizam esta fase. O incio da fase folicular marcada pela chamada f a s e m e n s t r u a l (entre os dias 1 e 4 do ciclo). Esta caracterizada pela descama o da camada funcional do endomtrio (menstrua o), marcando o inicio do ciclo menstrual, de fato. Esta fase ocorre devido regress o do corpo lteo que cessa a secre o de progesterona e estrognio. Com isso, o endomtrio deixa de ser estimulado a permanecer, causando a interrup o de oxignio e nutrientes, levando a necrose da camada funcional. Na menstrua o, liberado cerca de 50 - 200mL de sangue. Depois desta fase menstrual, tem-se o incio propriamente dito da fase folicular, que caracterizada pela renova o da camada funcional do endomtrio pela camada basal graas ao aumento dos nveis de estrognio. Acompanha a fase folicular o desenvolvimento dos folculos ovarianos. A camada funcional cresce, e h a prolifera o de glndulas, estroma e artrias espiraladas que d o a capacidade secretora do endomtrio, possibilitando a implanta o do possvel vulo fecundado. O V U L A Ç Ã O A ovula o na mulher com ciclo sexual feminino normal de 28 dias ocorre 14 dias aps o incio da menstrua o. Conceitualmente, a ovula o significa a continuidade da divis o do ocito que previamente havia parado. Durante este perodo, a a o do LH fundamental, principalmente no que diz respeito ao crescimento folicular final. Na ausncia deste hormnio, mesmo quando existem grandes quantidades de FSH disponveis, o folculo n o progride at o estgio de ovula o. Esta fase caracterizada por: Produ o mxima de estrognio pelo folculo selecionado, 24 a 36 horas antes da ovula o. O retro-controle positivo estabelece o pico de LH, o qual alcana o pico mximo de 10 a 12 horas antes da ruptura folicular. Retomada da divis o do ocito, matura o e expuls o do ocito maduro. F A S E L Ú T E A caracterizada pelo espessamento do endomtrio e pela secre o do glicognio acumulado nas glndulas. Todas estas mudanas s o responsveis pelo preparo da camada interna do tero para a nida o. uma fase de dura o fixa – com aproximadamente 14 dias – e tem inicio aps a ovula o, quando o corpo lteo passa a secretar progesterona para manter uma possvel gravidez. C I C L O E N D O M E T R I A L As fases cclicas pelas quais o endomtrio passa podem ser resumidas da seguinte forma: As flutuaes dos nveis de estrognio e progesterona promovem alteraes morfolgicas durante todo ciclo. A ausncia de fecunda o e nida o determinam descama o e incio de novo ciclo. O B S 5 : A p í l u l a d o d i a s e g u i n t e consiste em um mtodo anti-conceptivo de emergncia na forma de medicamento dotado de altas doses de estrognio (ou de progesterona) que responsvel por estimular de forma exagerada a hiperplasia do endomtrio. Contudo, esta hipertrofia n o seguida de aumento da quantidade de vasos sanguneos e, portanto, n o apresentar uma reten o lquida suficiente para o implante do vulo fecundado. Mesmo que ocorra a nida o, o endomtrio hipertrofiado descama, levando o ovo fecundado junto. Admite-se ainda que a peristalse que acontece na tuba uterina prejudicada devido a o do alto nvel de progesterona, o que dificulta o transporte do ovcito at o tero. Depois do ato sexual desprotegido, o quanto antes for administrado, melhor a eficcia deste mtodo. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 186 Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 187 DETALHES DI RIOS DO CICLO MENSTRUAL 1 dia do ciclo: corresponde ao primeiro dia da menstrua o - Os hormnios, tanto hipofisrios como ovarianos est o em baixa concentra o. - A partir dos dias seguintes do inicio do ciclo, ocorre aumento na concentra o do FSH no sangue, que estimula a matura o (meiose) do folculo ovariano. - O sangramento chega a durar cerca de 5 dias e gradativamente, a concentra o de FSH aumenta. 6 - 7 dia do ciclo: o sangramento cessa. O folculo em amadurecimento libera estrgeno. A partir do 7 dia, o tero comea a produzir uma camada nova e vascularizada no endomtrio (tecido que ser liberado na prxima menstrua o). O folculo atua sobre o tero estimulando esse desenvolvimento do endomtrio. O estrgeno ainda atua sobre o corpo estimulando o surgimento das caractersticas sexuais secundrias femininas. 10 dia do ciclo: j com uma grande concentra o de FSH e estrgeno, este ainda atua sobre a hipfise estimulando a libera o de LH, o hormnio responsvel pela ovula o. Por cerca do 14 dia, a mulher atinge o p i c o d e L H , alcanando assim a ovula o. 14 dia do ciclo: com a ovula o, a progesterona e o estrgeno, combinados, inibem a a o da hipfise (f e e d b a c k , inibindo a libera o de FSH e LH). Existemmedicamentos anticoncepcionais que s o compostos por progesterona e estrgeno, os quais impedem a ovula o. 15 dia do ciclo: o corpo lteo (pequena les o que marca o local da sada do ovcito II) passa a liberar progesterona (ltimo hormnio a aumentar de concentra o) que vai atuar no tero, estimulando a continua o do desenvolvimento do endomtrio. 16 - 19 dia do ciclo: - LH e FSH em queda - Progesterona e Estrgeno em alta. Caso no ocorra a fecundao Caso ocorra a fecundao 21 dia do ciclo: cicatriza o do corpo lteo que passa a produzir menos estrgeno e progesterona. Supomos que a fecunda o ocorra no 14 dia do ciclo. O corpo lteo, no ovrio, estimulado a n o cicatrizar e passa a
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