Pré-natal

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ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
AS 7.2
2020.1
 Conjunto de consultas programadas 
 acompanhamento da gestação 
 preparação para o parto e puerpério.
 Ações prioritárias: 
 acompanhar, orientar, educar
 rastrear possíveis situações de risco 
 tratar intercorrências
Assistência Pré Natal
 formulários específicos🡺 programas municipais de 
 monitoramento do Pré Natal 
 Pode ser feito sem formulário específico🡺 SOAP
IMPORTANTE PREENCHER TAMBÉM O CARTÃO DA GESTANTE
 
Registro do Pré Natal
3
Protocolos de Atendimento
Protocolos de atendimento🡺 garantir assistência homogênea 
Utilizaremos, aqui, o do Ministério
 Caderno de Atenção Básica nº 32 -2013 http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf
 Há também protocolos municipais
 
Número Ideal de Consultas
MUITOS GUIDELINES
POUCAS EVIDÊNCIAS
Até 27 semanas	🡪	Consultas Mensais
				
 28 – 36 semanas	🡪	Consultas Quinzenais
				
36 – 41 semanas	🡪	Consultas Semanais
Com 41 semanas 🡪 	Encaminhar para Maternidade (Indução)
				
	Programar Retorno Puerperal
Número de Consultas
A Consulta de Pré Natal
PRIMEIRA CONSULTA
CONSULTAS SUBSEQUENTES
 Acolher aspecto emocional: medos, mudança de vida
 Uso de drogas
 Confirmação de Diagnóstico
 Classificação de riscos
 Cálculo de IG
 Anamnese
 Exame Físico Completo
 Exame Físico Obstétrico
 Exames Complementares Iniciais
Consulta Inicial
 Bem-estar materno e fetal.
 Dúvidas e ansiedades
 Queixas Comuns
 Alimentação
 Movimentação fetal
 Leucorreias e outras perdas vaginais
 Recalcular IG
 Exame Obstétrico
 Reavaliar o risco e Exames Complementates Subsequentes
Consulta Seguintes
 Quando a DUM for conhecida:
 Some o número de dias entre a DUM e a data da consulta, divida 
 por 7, para fazer a conta em semanas.
 Por exemplo:
 DUM= 28/12/2016 	Data da Consulta: 14/02/2017
 Diferença: 48 dias > 48 / 7 = 6 semanas e 6 dias > IG
Contar no dedo ou no calendário !!!!!! Ou no aplicativo
Cálculo de IG
 Quando a DUM não for conhecida:
 USG o mais precoce possível!!!!
Cálculo de IG
 Dá-se através da comparação da IG calculada pela DUM com a IG calculada pelo 1º USG Obstétrico realizado na gestação.
Se a diferença entre a IG pela DUM e a IG pelo 1º USG realizado for > que:
 ≧7 dias (1 semana), se o USG for no 1º trimestre;
 ≧14 dias (2 semanas), se o USG for no 2º trimestre;
 ≧21 dias (3 semanas), se o USG for no 3º trimestre;
 Vale a IG pelo USG 🡺 ERRO DE DATA!!!
 Senão, vale IG pela DUM.
Confirmação de IG
 Exemplos:
IG pela DUM= 7 semanas e 1 dia 
IG pelo USG= 8 semanas e 3 dias 
 Dif = 9 dias 🡺 ERRO DE DATA!! 🡪 IG definitiva=8 semanas e 3 dias 
 1º tri: até 7 dias de diferença
IG pela DUM= 14semanas e 2 dias 
IG pelo USG= 15 semanas e 5 dias 
 Dif= 10 dias 🡺 IG definitiva= 14 semanas e 2 dias
 2º tri: até 14 dias de diferença
Confirmação de IG
Usamos a regra de Näegele: 
 DUM entre abril e dezembro🡺 soma-se 7 ao dia e subtrai-se 3 do mês da DUM, ajustando o ano.
 
 DUM entre janeiro e março 🡺 soma-se 7 ao dia e 9 ao mês
 Exemplos:
 DUM: 13/09/04 DPP: 20/06/05 (13 + 7 = 20/9 – 3 = 6)
 DUM: 10/02/04 DPP: 17/11/04 (10 + 7 = 17/2 + 9 = 11)
Cálculo da DPP
14
 Mamas
 Altura Uterina
 Batimentos Cardíacos Fetais
 Palpação obstétrica: situação / apresentação
PA
 Peso
 Edema
 Dinâmica Uterina, conforme necessidade
Exame Físico
 OGE (OBSERVAÇÃO DE GENITÁLIA EXTERNA) – OGI – especular, de acordo com a necessidade
Exames Complementares
PRIMEIRO TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCEIRO TRIMESTRE
Hemograma
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Glicemia em jejum
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR
Teste rápido diagnóstico anti-HIV
Anti-HIV
Toxoplasmose IgM e IgG
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU)
Ultrassonografia obstétrica
Citopatológico de colo de útero (se for necessário)
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica)
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
Primeiro Trimestre
Teste de tolerância para glicose com 75g (preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana) - 
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Segundo Trimestre
Recomendações mudaram bastante nos últimos anos
Estudo HAPO - associação entre hiperglicemia na gravidez e desfechos negativos
2013 OMS incorpora critérios diagnósticos da IADPSG (2010)
2015 FIGO - universal TOTG 75g melhor sensibilidade/especificidade + fazer o possível com recursos disponíveis
SOBRE DIABETES
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
(OPAS/MS/FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA -SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES) – 
2016
Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se for Rh negativo)
VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU)
Terceiro Trimestre
 Clamidia assintomática
 CMV
 Estreptococo do grupo B (CAB 32 indica na tabela bacterioscopia de secreção vaginal, a partir de 37 semanas, porém cultura para Strepto B vaginal e anal é controverso e não está recomendada no próprio texto)
 Hepatite C (exceto em alto risco)
 USG Obstétrico de rotina: não reduz morbimortalidade materna e 
 perinatal
Não Recomendado rastreamento rotineiro
Suplementações
ÁCIDO FÓLICO
FERRO
ÁCIDO FÓLICO (5mg/dia)- (defeitos de fechamento do tubo neural)
de 2 meses antes e nos 2 meses após engravidar
SULFATO FERROSO (40mg Fe elementar/dia)- Manter desde a 20ª semana de gestação até 3 meses após o parto (no pós-aborto por 3 meses).
Suplementações
A suplementação de cálcio em gestantes para prevenção de pré-eclâmpsia segue sendo estudada e diferentes protocolos construídos.
Ainda não há recomendação do Ministério da Saúde para suplementação.
OMS recomenda, nas zonas em que a ingestão alimentar de cálcio é baixa, a suplementação de cálcio durante a gravidez (em doses de 1,5 a 2,0 g de cálcio elementar/dia) para todas as mulheres, mas especialmente em mulheres com alto risco de desenvolver a pré-eclâmpsia.
Suplementações
Vacinação
ANTITETÂNICA
COQUELUCHE 
HEPATITE B
INFLUENZA
TRÍPLICE VIRAL
SEM ESQUEMA COMPLETO
 1ª consulta: 1ª dose (dT)
 Após 60 dias: 2ª dose (dT)
 Após 120 dias: 3ª dose (DTPa)= DT + pertussis acelular( coqueluche)
ESQUEMA COMPLETO
 Última dose há mais de 5 anos: reforço a partir de 27 semanas (DTPa)
Antitetânica
Morbimortalidade dos RN e crianças menores de 1 ano
Indicado para todas gestantes a partir 27a a 36a semanas de gestação preferencialmente 
Até 20 dias antes da DPP (vacinar o mais precocemente possível pelo risco de intercorrências, a exemplo, do parto prematuro)
Áreas de difícil acesso a partir de 20 semanas
Coqueluche
Três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira. Na impossibilidade de se realizar a sorologia anti-HBs, deve-se avaliar o estado vacinal da gestante e vaciná-la, se for o caso
Hepatite B
INFLUENZA
 Durante campanha sazonal
SARAMPO, RUBÉOLA E CAXUMBA
 Dose única no puerpério
Outras Vacinas
FEBRE AMARELA(vírus vivo atenuado) 
 Não vacinar, exceto se: situações de surto, se gestante reside reside ou vai deslocar-se para área com recomendação de vacinação- avaliar risco benefício
Outras Vacinas
Puerpério
DEFINIÇÃO
ASSISTÊNCIA
PROBLEMA COMUNS
 Período que inicia na dequitação placentária e dura até 42 dias após o parto, onde mãe e bebê requerem atenção especial por problemas comuns, ainda relacionados a gravidez.
 Pode ter algumas divisões, como imediato, mediato e tardio, onde diferentes questões requerem atenção.
Definição de Puerpério
 Assimque a EqSF é informada do nascimento e da alta hospitalar, a enfermeira da equipe deve fazer uma VD de puerpério em até 7- 10 do nascimento (exceto internações mais longas).
Visita Domiciliar de Puerpério
 Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
 Orientar e apoiar a família para a amamentação;
 Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
 Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido;
 Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
 Orientar o planejamento familiar.
Visita Domiciliar de Puerpério
• gestação;
• parto;
• testagem para sífilis e HIV;
• medicamentos e vitaminas
• aleitamento
• alimentação, sono, atividades;
• dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• planejamento familiar;
• condição psicoemocional;
• condição social.
Consulta de Puerpério - Subjetivo
• estado psíquico da mulher;
• estado geral: pele, mucosas, edema, cicatriz;
• mamas: ingurgitamento, sinais inflamatórios/ infecciosos;
• abdome: útero, dor;
• períneo: genitais externos, lóquios;
• hipertensão, febre, corrimento com odor fétido, sangramentos 
• vínculo entre a mãe e o filho;
• avalie a mamada
Consulta de Puerpério - Objetivo
• higiene, alimentação, atividades físicas;
• cuidados com as mamas e aleitamento 
• cuidados com o recém-nascido;
• direitos da mulher (reprodutivos, sociais e trabalhistas);
• planejamento familiar: métodos para o pós-parto;
• vacinas: dT e SRC, se necessário;
• teste para HIV e sífilis, para as puérperas não testadas durante a gravidez e o parto;
Consulta de Puerpério - Planos
• suplementação de ferro: 40mg/dia de ferro elementar, até 3 
 meses após o parto;
• relações sexuais_🡺 decisão da mulher (casal)
 - levar em conta que: após 20 dias do parto ocorreu a cicatrização do útero; a episiorrafia; e os aspectos sociais e emocionais 
Consulta de Puerpério - Planos
tristeza puerperal (baby blues)
 depressão puerperal
 psicose puerperal
 dificuldades no aleitamento
 fissuras mamárias
 ingurgitamento mamário
 mastite / abscesso mamário
 obstipação
 hemorróidas
 tromboembolismo
 sangramento
Problemas Comuns no Puerpério
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, 32)
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf
Brasil/OPAS/MS/ FEBRASGO/Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento de DM Gestacional- 2016.
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-relatorio.pdf
Brasil- TelessaúdeRS-UFRGS (2018) adaptado de OPAS/MS et. al. (2016).
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_diabetes_gestacao.pdf
Referências Bibliográficas
Informe Técnico para Implantação da Vacina Adsorvida Difteria, Tétano e Coqueluche (Pertussis Acelular) Tipo adulto - dTpa.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/junho/26/Informe-T--cnico-dTpa-2014.pdf
Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia.2011 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44703/9789248548338_por.pdf;jsessionid=F551D4F7097B6690AA0C938F8A67E120?sequence=11
Referências Bibliográficas