HIV/AIDS: Conceito, Prevalência e Tratamento

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· HIV/AIDS
CONCEITO: HIV é um vírus que se espalha através de flúidos corporais e afeta células específicas do sistema imunológico, conhecidas como células CD4 ou celulas T (linfócitos T e macrófagos).
O vírus ataca as células e as torna incapazes de combater infecções. Quanto maior a contagem de linfócitos CD4+, menor é a carga viral.
AIDS inclui uma contagem de linfócitos CD4+ inferior a 200 cels/mm3 em um paciente com HIV. Isso ocorre quando o paciente não está fazendo o tratamento correto com antiretrovirais ou nenhum tratamento. Pessoas sem o tratamento, sobrevivem aproximadamente 3 anos e aquelas com infecções perigosas a expectativa cai para 1 ano.
Nem todo o paciente com HIV apresenta AIDS. 
O diagnóstico pode ser dado através de infecções oportunistas.
PRREVALÊNCIA: maior em homens na faixa etária de 25 a 29 anos. Entre as mulheres de 35 a 39 anos.
- Novas infecções por HIV reduziram em 40% desde o pico de 1997.
Em 2018, cerca de 1,7 milhões de novas infecções por HIV, em comparação com 2,9 milhões em 1997
- Desde 2010, as novas infecções diminuiram cerca de 16% de 2,1 milhões para 1,7 milhões em 2018.
- Desde 2010, novas infecções entre crianças diminuíram em 41% de 280.000 para 160.000 em 2018.
MORTALIDADE:
- Reduziu em mais de 55% desde o pico em 2004
Em 2018, cerca de 770.000 de pessoas morreram de doenças relacionas a AIDS em todo o mundo, em comparação com 1,7 milhões em 2004 e 1,2 mulões em 2010.
- A mortalidade diminuiu 33% desde 2010.
ETIOLOGIA: Vírus da imunodeficiência humana. Pode infectar a maioria das células humanas, entretanto a mais comumente infectada são os linfócitos T e macrófagos.
· Fisiolofia e complicações:
 Infecção recente/ aguda: 
Ausência de sinais e sintomas
Incubação do HIV (pode durar de 30 a 60 dias e nesse período o exame pode dar negativo para HIV)
Pacientes não estão cientes da infecção e ode transmitir o vírus (a transmissão é maior nessa fase pois há grande carga viral no organismo).
2 a 4 semanas pode a parecer sintomas similares ao da gripe 
 Estágio assintomático/ crônica
Tempo médio da infecção inicial ao começo dos sintomas clínicos é de 8 a 10 anos. Pessoas que fazem o tratamento podem ter várias décadas de LATÊNCIA CLÍNICA , já aqueles que não fazer tratamento +/- uma década.
O paciente ainda pode trasmitir o vírus, mas as chances são bem menores quando ele faz uso de antiretrovirais.
Aumento lento mais progressivo da carga viral
Redução da contgem de CD4+ (começo dos sintomas- carga viral aumenta e vai destruindo as CD4+)
Replicação viral contínua e progressiva.
 Infecção sintomática inicial
Aparição de infecções oportunistas: infecções fúngicas, herpes, febre, sudorese noturna
CD4+ diminuindo e se aproxima de 200/mm3
Carga viral continuam a aumentar 
Pode haver redução da contagem de plaquetas
 Fase sintomática= AIDS
Carga viral elevada
CD4+ abaixo de 200/mm3
Tombocitopenia (poucas plaquetas)
Neutropenia (poucos neutrófilos)
CD4+ pode estar abaixo de 200/mm3 ou apresença de alguma sintomatologia mais grave da doença:
Pneumonia por Pneumocystis carinii, Tuberculose, Toxoplasmose, Sarcoma de Kaposi
· Exames laboratoriais
Deve ser solicitado por um médico e logo após o resultado positivo encaminhar para um infectologista.
Teste rápido: teste de flúido oral (L.H.A.S) ou gotiículas de sangue 
Exame mais específico: Elisa , PCR...
· Tratamento odontológico:
Em todo novo paciente deve-se avaliar o histórico médico, realizar o exame de cabeça e pescoço, avaliar os tecidos moles bucais e os achados clínicos que podem indicar que o pacinete tenha HIV/AIDS.
De preferências, o CD não deve solicitar exames laboratoriais diagnósticos, mas sim encaminhar o paciente para uma instituição adequada para avaliação médica.
Pacientes ccom HIV/AIDS devem ser tratados de maneira igual a qualquer paciente, ou seja, seguindo as precauções universai de biossegurança.
O tratamento odontológico não pode ser suspenso or uma recusa do paciente em se submeter a um teste para HIV.
O CD não pode se recurar a atender um paciente com AIDS com indicação de tratamento de emergência. Mas se vc não se sentir apto a atende-lo devido a quantidade de focos de infecções, descompensação em exames laboratoriais e complicações decorrentes da doença, pode encaminhá-lo para um CD especializado, mas sempre devemos fazer uma consulta inicial.
Não existe quanquer razão medica ou científica que justifique uma recusa a realizar o tratamento odontológico de rotina. 
*Pecauções universais de biossegurança para qualquer paciente.
CONSIDERAÇÕES OBRE O PLANO DE TRATAMENTO:
Avaliar inicialmente a contagem de linfócitos CD4+, plaquetas, grau de imunossupressão do paciente e carga viral. 
Presença de infecções oportunistas deve ser questionado durante a anamnese
Pacientes que fazer o tratamento com imunossupressores fazem acompanhamento médico e tem de realizar exames de rotina. Podemos solicita-los para avaliar o histórico.
 Pacientes que foram expostos ao vírus da AIDS e que não são HIV+, porém assintomáticos, podem ser submetidos a todos os tratamentos odontológicos indicados. Contagem de linfócitos CD4+ acima de 400.
 Pacientes sintomáticos tem maior sucetibilidade a infecções oportunistas e podem ser medicados com drogas profiláticas (antibioticoterapia). Contagem de linfófitos CD4+ abaixo de 200.
Esses pacinetes podem receber tratamento, mas como sistema imune está muito comprometido, outros parâmetros devem ser avaliados. 
 Pacientes com AIDS podem receber quase todo tippo de tratamento indicado e desejado, desde que não apresente graus significativos de imunossupressão, neutropenia e trombocitopenia. Se estiver inadequado deve-se aguardar a elevação da contagem de linfócitos CD4+ antes do tratamento.
Observar presença de lesões bucais sugestivas de infecções pelo HIV.
Pacinetes que fazem uso do AZD (zidovudina- antiretroviral mais comum), devemos ter cuidado com a prescrição de paracetamol e aspirina.
PARACETAMOL: intensifica a granulocitopenia e anemia.
ASPIRINA: não utilizar em pacientes com trombocitopenia (vai diminuir ainda mais a contagem de plaquetas).
 Procedimentos cirurgicos: avaliar contagem atual de plaquetas e de leucócitos.
· Complicações e manifestações bucais:
- Candidíase: mais comum.
Cerca de 90% dos pacientes com AIDS desenvolverão em algum momento durante o curso da doença.
Quando presente, pode indicar progressão para AIDS em 2 anos em pacientes sem tratamento.
TRATAMENTO: fluconazol, cetoconazol e itraconozol sistêmicos são eficazes que uso local, porém cuidar interação medicamentosa.
- Sarcoma de Kaposi: neoplasia multifocal, que tem origem de células endoteliais vasculares. Presente em pacinetes com mais de 60 anos. 
Erca de 50% dos pacientes com SK apresentam lesões bucais e a cavidade bucal é o primeiro local acometido em 20-25% dos casos= palato duro, gengiva e língua.
TRATAMENTO: geralmente é paliativo e envolve radiação e quimioterapia, pode ser necessário cirurgias, laser.
- Leucoplasia pilosa oral: clinicamente apresenta-se como uma placa branca na mucosa que não se destaca com raspagem. Em geral, não requer tratamento. A terapia para o HIV pode levar à regressão sinificativa.
- Herpes zoster: indivíduos sem HIV, porém imunodeprimidos, apresentam a mesma recorrência de infecção, mas em pacientes HIV+, as lesões são mais extensas, ocorrem em um padrão atípico, e podem persistir por meses.
- Gengivite ulcerativa necrosante: necrose na margem gengival, odor fétido característico e pseudo membrana acizentada removível. Presente em 51% dos pacientes com AIDS.
- Periodontite crônica
- Estomatite necrosante
· Exposição ocupacional ao HIV: acidentes
Profilaxia pós-exposição (PEP) é recomendada em casos de alto risco de exposição de material biológico infectado pelo HIV.
ALTO RISCO: forte viremia do paciente, lesão penetrante profunda com instrumento cortante recoberto por sangue visível do paciente, lesão com agulha.
Caso ocorra, procurar uma unidade de saúde ou laboratório e realizar um teste rápido (CD e paciente).
 Quatro passos da avaliação da PEP:
1. O tipode material biológico é de risco para trasnmissão do HIV?
2. O tipo de exposição é de risco para trasnmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas?
4. A pessoa exposta é não reagente para o HV no momento do antendimento?
Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada.
 
 
 Status sorológico da pessoa-fonte (de quem veio a contaminação): esse critério não é obrigatório, pois nem sempre a pessoa-forte está presente e disponível para realizar a testagem. Portanto, é findamental o acolhimento na situação de comparecimento em conjunto aos senviçõs, a oferta de testagem rápida e as orientações pertinentes.
Não se deve atrasar e nem condicionar o atedimento da pessoa exposta à presença da pessoa-fonte
Muitas vezes não sabemos quem foi o paciente que utilizou o material contaminado. 
Se o TR REAGENTE: a PEP está indicada para a pessoa exposta. Se o status sorológico da fonte era previamente desconhecido, a pessoa-fonte deve ser comunicada individualmente sobre os resultados da investigação diagnóstica e encaminhada para acompanhamento clínico e início da TARV.
Se TR NÃO REAGENTE: A PEP não está indicada. Contudo, a PEP poderá ser indicada quando a pessoa-fonte tiver história de exposição de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados faldo-negativos durante o período de janela imunológica. No casi de teste de fluido oral, considerar a janela imunológica de 90 dias.
Se status desconhecido: avaliar caso a caso:
Envolvendo acidentes com fonte desconhecida (ex: agulha em lixo comum) ou fonte conhecida com sorologia desconhecida (ex: pessoa-fonte não se apresenta ao serviço para testagem), a decisão sobre instituir a PEP deve ser individualizada.
Deve-se considerar a gravidade da exposição e probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV naquela exposição (alta prevalência de HIV na area). Existem muitos casos em que a PEP não está indicada, em função do risco extremamente baixo.
O atendimento após uma exposição ao HIV é uma URGÊNCIA. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite 72 horas. 
 Fluxograma p/ indicação de PEP ao HIV
Uso da medicação geralmente é por 21 dias e apresentam alguns efeitos colatereais como a cefaléia e efeitos gastro-infestinais, que geralmente fazem com que os pacientes não consiga chegar ao fim do tratamento. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Importante avaliar os exames do pacinete para realizar um tratamento com segurança;
Avaliar a necessidade de antibioticoterapia, seja profilático ou terapêutico (pacientes com contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200/mm3, imunodepressão);
Avaliar a presença de infecções oportunistas;
Nunca descriminar o paciente e não negar atendimento.
PREVENÇÃO é o melhor caminho, biossegurança é univesal, tratar todos os pacientes como de risco.