Terapia Nutricional nas Nefropatias

Prévia do material em texto

Profa Msc. Raquel Espirito Santo
Terapia Nutricional nas 
Nefropatias
Função Excretora
❖ Eliminação dos produtos do metabolismo (ureia, creatinina, ácido úrico,
bilirrubina) além de substâncias químicas, fármacos e metabólitoshormonais.
❖Controle do volume e da composição dos eletrólitos sanguíneos, garantindo o 
equilíbrio entre ganho (ingestão/produção pelo metabolismo) e perda (excreção).
Função Regulatória
❖Regulação da pressão arterial (reabsorção de Na+ e H2O, síntese de renina) e do
equilíbrio ácido-base (secreção de H+, síntese de NH3 o qual incorpora íons H+ →
excreção de sais de amônio - NH4, reabsorção de HCO-3)
Função Endócrina
❖Secreção/Metabolismo de hormônios (90% da eritropoietina e ativação da
25(OH)D em 1,25(OH)D calcitriol através da enzima 1α – hidroxilase)
Funções Renais E ainda faz
Gliconeogênese
❖ Redução súbita da TFG ou na quantidade de filtrado com 
alteração na capacidade dos rins de excreçãodiária.
❖ Pode estar associada à oliguria ou fluxo normal de urina
Três classificações:
❖ Pré-renal: perfusão renal inadequada, desidratação grave
❖ Renal: alteração do parênquima, necrose tubularaguda,
nefrotoxicidade
❖ Pós-renal: obstrução, HPB, câncer de bexiga / próstata, cálculos
ureterais
Insuficiência Renal Aguda
Geralmente de curta duração e não necessita de intervençãonutricional
específica
▪ Alguns pacientes hipercatabólicos, apresentam necessidade de
hemodiálise para redução da acidose, correção da uremia econtrole 
da hipercalemia.
▪ Recuperação média em 2 a3 semanas
❖ Nestes casos:
▪ Cuidado nutricional com a uremia, acidose metabólicae
distúrbios hidroeletrolíticos
❖ Recomendações:
▪ PTN: sem HD – 0,8 a 1g (KDIGO, 2012) / E m HD – 1 a
1,5g OU 1 a 2g (KRAUSE, 2018)
▪ Kcal: 30– 40Kcal/Kg (KRAUSE) FASE OLIGÚRICA →K: 30-
50mEq/dia e Na: 20-40mEq/dia
Insuficiência Renal Aguda
Anormalidades da estrutura e/ou função dos rins 
presentes por > de 3 meses com complicações para
a saúde.
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
Definição da Doença Renal Crônica
Critérios Diagnósticos
1.Marcadores de lesão renal por mais de 3 
meses, acompanhado ou não por redução
da função renal
2.Taxa de filtração glomerular < 60 ml/min 
por mais de 3 meses, mesmo que não haja
macadores de lesão renal
Perda progressiva e irreversível da 
função renal (glomerular, tubular e
endócrina)
Os rins não conseguem manter a 
normalidade do meio interno
Na fase terminal
Doença Renal Crônica
Fatores de Risco
DRC
Obesidade
DM
DCV
Uropatias
Idade
Doenças
Congênitas
História
FamiliarLitíase
urinária
Drogas 
nefrotóxicas
Neoplasias
ITUs
Infecções
sitêmicas
Doenças 
auto-imunes
HAS
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
❖ No Brasil a principal causa é a HAS
❖ Nos EUA é o DM
❖ A estimativa da filtração glomerular (FG) é uma ótima
maneira de mensurar a função renal.
❖ A FG deve ser usada para definir o estadiamento da DRC.
❖  FG precede o aparecimento de sintomas de falência
renal, porém a proteinúria (mg de albumina/g de
creatinina) precede a  FG → prognóstico/diagnóstico
❖ Monitorar mudanças na FG para estimar o ritmo de perda 
da função renal.
Avaliação da Função Renal
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
❖ Foi desenvolvido para classificar a evolução em 6 estágios,
tendo como objetivo possibilitar a utilização de medidas
terapêuticas adequadas para cada estágio.
Estágio 5: < 15mL/min/1,73m2
Estágio 4: 29 – 15mL/min/1,73m2
Estágio 3b: 44 – 30mL/min/1,73m2
Estágio 3a: 45 – 59mL/min/1,73m2
Estágio 2: 60 – 89mL/min/1,73m2
Estágio 1: > 90mL/min/1,73m2)
Estadiamento da DRC
Determinação da Taxa de Filtração Glomerular
❖ A diretriz atual recomenda a estimativa da TFG com a fórmula
Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI)
❖ Homens
❖ Com Cr ≤0,9 mg/dL: TFG = 141α x (SCr/0,9)-0.411 x (0.993)idade
❖ Com Cr>0,9 mg/dL: TFG = 141 α x (SCr/0,9)-1.209 x (0.993)idade
❖ Mulheres
❖ Com Cr≤0,7 mg/dL: TFG = 144 α x (SCr/0,7)-0.329 x (0.993)idade
❖ Com Cr >0,7 mg/dL: TFG = 144 α x (Scr/0,7)-1.209 x (0.993)idade
❖ Idade expressa em anos e creatinina sérica em mg/dL.
❖ Fator de correção para etnia: se afrodescendentes, o coeficiente α é
163 em homens e 166 em mulheres.
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
❖ Site para cálculos:
https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/
Determinação da Taxa de Filtração Glomerular
https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/
▪ É uma forma de intoxicação sistêmica
▪ Causada pela retenção sanguínea de uréia.
▪ Geralmente não se manifesta até que 90% da função 
do rim tenha sido perdida.
▪ Sintomas: mal-estar, fraqueza, náuseas e vômitos,
câimbras musculares e prurido, soluços, gosto
metálico na boca e comprometimento neurológico.
ANOREXIA!!!
Uremia
❖ Pericardite
❖ Hipervolemia refratária a diuréticos
❖ Hipertensão arterial refratária ao tratamento
❖ Sinais e sintomas de encefalopatia
❖ Sangramentos atribuíveis à uremia
❖ Náuseas e vômitos persistentes
❖ Hipercalemia não controlada
❖ Acidose metabólica não controlada
Gonçalves e cols, 2007
Indicações para o início da Terapia Dialítica
Diretrizes Brasileira de Doença Renal Crônica, 2004
É um processo de
filtração do sangue que
remove o excesso de
líquidos e metabólitos.
❖ Hemodiálise
❖ Diálise Peritoneal
Terapia Dialítica
Normalmente, realizada 
3 vezes / semana, 
durante 4 horas
Diretrizes Brasileira de Doença Renal Crônica, 2004
Hemodiálise
Diálise Peritoneal
Parâmetros utilizados - análise evolutiva:
▪ História alimentar
▪ Avaliação antropométrica
▪ Avaliação bioquímica (meta: albumina > 3,8 ou 4g/dL)
▪ Avaliação da composição corporal
▪ Avaliação Global Subjetiva
▪ Semiologia Nutricional
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
QUAL É O PESO CORPORAL QUE DEVE SER USADO
DESCONTAR EDEMA
▪ Peso atual ou Peso ideal?
▪ Peso atual: deve ser usado apenas se o paciente estiver com o peso
próximo do ideal ou desejável, caso contrário deve-se usar:
1) Peso teórico: (altura x altura) x 20,8 (mulheres) ou 21,7 (homens)
2) Peso ajustado
▪ Peso seco
▪ HD: Peso pós-diálise
▪ DP: Peso sem líquido na cavidade peritoneal
✓ Estimativa de peso hídrico para pacientes com edema
✓ Estimativa de peso de acordo com o grau de ascite
Grau de ascite Líquido ascítico (kg)
Leve 2,2
Moderado 6,0
Grave 14,0
▪ KDOQI - National Kidney Foundation
▪ < 60 anos: 35Kcal / kg /dia
▪ > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM
TRATAMENTO CONSERVADOR
✓ Proteína:
✓ KDOQI - National Kidney Foundation:
✓ O excesso de proteína dietética leva ao acúmulo de toxinas urêmicas,
✓ Por outro lado, a ingestão insuficiente de proteínas pode levar à perda de 
massa corporal magra e desnutrição (o último mais frequente em idosos).
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
TRATAMENTO CONSERVADOR
▪ Pré-diálise
▪ TFG > 30ml/min : Normoproteica
▪ TFG < 30ml/min: 0,8g/kg/dia (diabéticos ou não)
▪ Proteinúria (>3g/d): 0,8 a 1,0g/kg/d
▪ Proteína de alto valor biológico 50%
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM TRATAMENTO 
CONSERVADOR (KDIGO, 2018)
❑ Apesar de ainda não haver conclusões a respeito do impacto dos diferentes
tipos
de PTN sobre a função renal em pacientes com DRC, pode-se afirmar:
▪ O impacto sobre a filtração glomerular na DRC parece depender do tipo de
PTN
na dieta: carne vermelha > carne branca > laticínios > vegetais
▪ A substituição da carne bovina por frango ou PTN vegetal parece reduzir a
proteinúria de pacientes com nefropatia diabética.
▪ A ingestão elevada de PTN (animal ou vegetal) parece acelerar a progressão
DRC.
A ingestão de 1 g/ kg/ dia de carne vermelha parece promover maiores
mudanças na TFG, do que a quantidade semelhante de carne branca
TIPO DE PROTEÍNAS
✓ Lipídios: 25 – 35% VET
✓ AG Saturados < 7% VET
✓ AG Monoinsaturados até 20%VET
✓ AG Poliinsaturados até 10%VET
✓ Carboidratos
✓ 50 – 60% VET
Líquidos: Normalmente sem restrição???
Avaliar edema e comorbidades
Valores séricos desejáveis DRC (KDOQI)
LDL < 100mg/ dl (ou <70)
COL não HDL (LDL + VLDL) < 130 mg/ dl
TG < 200 mg/ dl
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
TRATAMENTO CONSERVADOR
▪ KDOQI - National Kidney Foundation,2000
▪ < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
▪ > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
▪ European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), 2006 e
Krause, 2018
▪ 35 Kcal / kg /dia
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM HEMODIÁLISE
❑ Proteína:
▪ K/DOQI - National Kidney Foundation, 2000
▪ 1,2 g / kg PC / dia (> 50%AVB)
▪ European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), 2006
▪ 1,2 – 1,4 g / kg PC /dia (> 50%AVB)
▪ Krause, 2018
▪ 1,2g/ Kg PI/dia
❑ Ingestões inferiores a 1,1g/kg estão associadas com níveis séricos baixos de
albumina e > mortalidade
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
HEMODIÁLISE
✓ Lipídios: 25 – 35% VET
✓ AG Saturados < 7% VET
✓ AG Monoinsaturados até 20%VET
✓ AG Poliinsaturados até 10% VET
✓ Carboidratos
✓ 50 – 60% VET
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
HEMODIÁLISE
Igual ao 
recomendado para
o tratamento 
conservador
Líquidos:
750 a 1000mL + diurese de 24h. Se anúrico: 500 a 1000 ml/dia
Ganho de peso interdialítico de 4 a 4,5% parece aceitável
Ex.: Para um pacientes de 50kg → 2,0 a 2,25 kg
e programa de
▪ SÓDIO
▪ 1.500 – 2.000 mg/ dia (aconselhamento dietético intensivo
intervenção com caráter educacional)
▪ > ingestão x redução da acuidade gustativa para o sal
▪ Benefícios da restrição de sódio na DRC:
▪ Melhor controle PA
▪ Menor retenção hídrica
▪ Controle de edema periférico
▪ Melhor controle do ganho de peso interdialítico (HD)
▪ < excreção da albuminaurinária
A SEDE É DIRETAMENTE INFLUENCIADA PELA INGESTÃO DE SAL
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
HEMODIÁLISE
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
HEMODIÁLISE
▪ POTÁSSIO
▪ Até 3.000 mg/dia
▪ Hipercalemia é mais comum (estágios 4 e 5 DRC) quando:
▪ Diurese 24h < 1.000ml
▪ Acidose metabólica (excesso H+ vai para meio intracelular, com saída de K)
▪ Constipação intestinal (> reabsorção do K presente nas fezes)
AHipercalemia é causa potencial de óbito!!!
Altera contração músculo cardíaco: ARRITMIAS
▪ Forma individualizada – normalmente quando TFG < 30 ml/ min e
potássio sérico > 5 mEq/L ou 5,5 mEq/ L(diálise)
▪ Priorizar as preferências do paciente??
▪ Água de coco
▪ Alimentos industrializados
▪ Não há obrigatoriedade de relato do teor de K+
▪ Técnicas de preparo podem reduzir o teor de K+ (60%)
▪ Proibido: Sal light (cloreto de potássio)
COMO E QUANDO RESTRINGIR O POTÁSSIO
✓ Frutas - Limitar a ingestão das ricas em potássio (1 porção por dia, incluindo o suco):
abacate, ameixa seca, banana prata, banana d’água, caju, cereja, damasco, figo, goiaba,
kiwi, laranja (seleta e pêra), mamão, maracujá, melão.
✓ Verduras cruas/ Legumes – descascar e cortar (passar por água quente) + técnica de
remolho (2 horas, desprezar água). Acelga, aipim, batata baroa, batata doce, batata
inglesa, beterraba, brócolis, cenoura, chicórea, couve, couve-flor, espinafre e ervilha
(vagem).
✓ Leguminosas – técnica de remolho (12 h, desprezar água).
✓ Outros: água de coco, coco (polpa), chocolate/achocolatados/cacau, oleaginosas e frutas
secas (incluindo passas), cogumelo, doce de leite, farinha láctea, massa de tomate, pão
integral, farelo de trigo, farelo de aveia, molho de soja, açúcar mascavo, caldo de cana,
chá preto, café solúvel, vinho, refrigerantes, outros.
ALIMENTOS COM TEOR ELEVADO DE
POTÁSSIO
✓ Cálcio e fósforo
✓ Cálcio: 1000 a 1500 mg/ dia.
✓ Fósforo: 800 – 1200 mg/ dia ou <17 mg/kg/dia
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
PARA PACIENTES COM DRC EM
HEMODIÁLISE
Fósforo Cálcio
Vegetal ~40% de absorção 
Animal ~60% de absorção 
Inorgânico ~100% de absorção
Alimentos Ultraprocessados 
Refrigerantes, sorvetes de massa, macarrão
instantâneo, lasanhas prontas, nuggets...
Leite integral (200 mL) – 236 mg 
Leite desnatado (200 mL) – 242 mg 
Iogurte light (1 xícara chá) – 345
mg
Queijo minas light (1 ft média) –
320 mg
Mussarela (2 fatias médias) – 207 
mg
Outros: carnes, leguminosas
▪ KDOQI - National Kidney Foundation, 2000
▪ < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
▪ > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
and Enteral▪ European Society of Parenteral 
Nutrition (ESPEN), 2006
▪ 35 Kcal / kg /dia
▪ Krause, 2018
▪ 30 a 35 Kcal / kg / dia
RECOMENDAÇÕES 
NUTRICIONAIS PARA PACIENTES 
COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
✓ Proteína:
✓ K/DOQI - National Kidney Foundation, 2000
✓ 1,2 – 1,3 g / kg /dia (> 50% AVB)
✓ European Best Practice Guideline (EBPG) -DP, 2005
✓ > 1,2 g / kg / dia
✓ European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN),2006
✓ 1,2 – 1,5 g / kg /dia (> 50%AVB)
✓ Krause, 2018
✓ 1,2 a 1,5 g/ Kg/ dia
Obs.: Peritonite 1,3 – 1,5 (Rezende, 2007)
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
✓ Carboidrato:
✓ 55% - 60% VET da dieta
✓ Dar preferência aos CH complexos
✓ Obs.: Peritonite aumenta a absorção deglicose.
✓ Cuidado deve ser aumentado no caso de hipertrigliceridemia.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
✓ Líquidos:
✓ Normalmente sem restrição
✓ Sódio:
✓ 1.500 – 4.000mg (Krause, 2018)
✓ Individualizada de acordo com PC, PAe presença de edema
✓ Podem ser eliminados cerca de 3.000 a 4.000mg/dia no dialisato
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
✓ Vitaminas hidrossolúveis
✓ Perdas na diálise
✓ Comum baixa ingestão alimentar devido a restrição de alimentos ricos
em K e P
✓ Recomenda-se suplementar
✓ Principalmente: piridoxina, ácido fólico e ácido ascórbico.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES COM
DRC EM HD E DIÁLISE PERITONEAL
Tratamento Conservador Hemodiálise DP
Vitamina A e K Não suplementar Não suplementar Não suplementar
Vitamina E (UI) 400 - 800 400 - 800 400 - 800
Vitamina B1 Tiamina (mg) 1,1-1,2 1,1-1,2 1,1-1,2
Vitamina B2 Riboflavina (mg) 1,1-1,3 1,1-1,3 1,1-1,3
Vitamina B6(mg) 5 10 10
Vitamina B12(mg) 2,4 2,4 2,4
Vitamina C (mg) 75 - 90 75 - 90 75 - 90
Ác fólico (mg) 1 1 1
Niacina (mg) 14 - 16 14 - 16 14 - 16
Biotina (μg) 30 30 30
Vitamina D (UI)* 600 600 600
Ac pantotênico(mg) 5 5 5
VITAMINAS
Avesani, Cuppari 2013
▪ A ingestão é proibida para pacientes com DRC.
▪ Possui uma neurotoxina que é depurada pelo rim.
▪ Com a ↓ função renal, essa neurotoxina não é totalmente 
depurada, podendo causar desde soluços e convulsões até a 
morte.
Avesani, Cuppari 2013; Cuppari, 2009
CARAMBOLA
ADESÃO À ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
▪ DRC: Necessidade de mudança de hábitos alimentares e no 
preparo de alimentos.
▪ Limitações de boa adesão:
▪ Dificuldades financeiras, crenças, relações familiares,
motivação.
▪ Importante: adoção de ações que favoreçam a adesão ao
tratamento nutricional
▪ > grau de motivação ecomprometimento.
▪ Material educativo.
▪ Estratégias de comunicação.
CONSIDERAÇÕES
▪ ATN pode auxiliar na prevenção da DRC e no retardo da sua progressão.
▪ A TN torna-seainda mais importante na vigência de DEP.
▪ A suplementação nutricional na DRC é indicada nas seguintes
situações:
▪ < ingestãoalimentar
▪ hipercatabolismo
▪ pacientes em HD com IMC < 20 kg/ m2 ou que apresentem
redução > 10% de seu peso seco em 6 meses ou com albumina
sérica < 3,5 g/dl.
▪ O sucesso da terapia dialítica depende de uma nutrição adequada.
CASO CLÍNICO
Paciente MR, 47 anos, sexo masculino. Peso = 75 Kg, altura = 
1,80 m, apresenta IRC em HD, alta de K, HAS, edema em MMIIs
++/+4 e baixa de albumina. 
Diurese nas últimas 24h: 800ml
Elabore Diagnóstico Nutricional, Conduta nutricional, Prescrição 
dietética.