Doenças renais- Nefropatias

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Nefropatias
Professora Michelle Rabello da Cunha
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
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▪ Filtração glomerular, reabsorção e secreção tubular que permite a
manutenção do balanço de sódio, potássio, hidrogênio e água
▪ Excretar a maior parte dos produtos finais do metabolismo
▪ Metabolismo ósseo pela regulação da excreção de cálcio, fósforo, ativação
da vitamina D e inativação do paratormônio
▪ Regulação da PA, por controlar a concentração da maioria dos líquidos
corpóreos. Regulação da osmolaridade.
Funções Renais
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▪ Manter a composição iônica do volume extracelular
▪ Equilíbrio ácido-básico (formação de Bicarbonato).
▪ Sintetizar hormônios e enzimas, como eritropoietina, renina, calcitriol
(vit D)…
Funções Renais
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Doenças renais: Aguda x Crônica
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INSUFICIÊNCIA RENAL 
AGUDA
IRA
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▪ Redução súbita da TFG pela alteração na capacidade dos rins de excreção;
▪ Pode estar associada à oliguria (< 400ml/dia de urina excretada);
▪ Pode durar dias até semanas (< 12 semanas)
▪ Três classificações:
▪ Pré-renal: perfusão renal inadequada, desidratação grave
▪ Renal: alteração do parênquima renal, nefrotoxicidade
▪ Pós-renal: obstrução, HPB, cancer de bexiga / próstata, cálculos ureterais
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Nos quadros de curta duração: não necessita de intervenção nutricional
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HPB = hipertrofia prostática benigna
▪ Em caso de pacientes hipercatabólicos, com necessidade de hemodiálise
para redução da acidose, correção da uremia e controle da hipercalemia:
▪ Cuidado nutricional com a uremia, acidose metabólica e distúrbios
hidroeletrolíticos
▪ Atenção aos vômitos, diarreia ou estase gástrica
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
▪ PTN (60% AVB): 0,8 a 1g/kg/d – sem HD / 1 a 2g/kg/d – em HD
▪ KCAL: 30-40 kcal/kg/d
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AVB = Alto valor biológico (proteína animal); 
HD = Hemodiálise
DOENÇA RENAL CRÔNICA
DRC
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❑ Definição:
▪ Anormalidades na estrutura ou na função renal, presente por
mais de 3 meses, com complicações para a saúde
DOENÇA RENAL CRÔNICA
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❑ Significativa relação com aumento da morbidade e mortalidade
❑ Elevada adiposidade corporal: inflamação de baixo grau + tratamento
conservador→ resistência à insulina, maior risco CV e perda de MM
❑ Outras condições podem comprometer a massa magra
▪ acidose metabólica;
▪ perda de nutrientes na diálise;
▪ inatividade física;
▪ hospitalizações recorrentes;
▪ comorbidades como o DM e infecções;
▪ alterações hormonais;
▪ redução da ingestão proteica.
IMPORTANTES ASPECTOS NA DRC
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❖ Classificação:
▪ TFG < 60 ml/min/m³ durante > 3 meses
▪ A doença renal crônica pode ser classificada com base na doença de
base, na categoria da TFG e na categoria de albuminúria
▪ TFG = Taxa de filtração glomerular:
Estágio da DRC TFG (ml/min/1,73m³)
1 ≥ 90
2 60 – 89
3a 45 – 59
3b 30 – 44
4 15 – 29
5 < 15
KDIGO - National Kidney Foundatin. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
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❑ As atuais diretrizes recomendam a estimativa da TFG com a fórmula
Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
❑ Homens
▪ Com Cr ≤0,9 mg/dL: TFG = 141α x (SCr/0,9)-0.411 x (0.993)idade
▪ Com Cr>0,9 mg/dL: TFG = 141 α x (SCr/0,9)-1.209 x (0.993)idade
❑ Mulheres
▪ Com Cr≤0,7 mg/dL: TFG = 144 α x (SCr/0,7)-0.329 x (0.993)idade
▪ Com Cr >0,7 mg/dL: TFG = 144 α x (Scr/0,7)-1.209 x (0.993)idade
▪ Idade expressa em anos e creatinina sérica em mg/dL.
▪ Fator de correção para etnia: se afrodescendentes, o coeficiente α é 163 em
homens e 166 em mulheres.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
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KDIGO - National Kidney Foundatin. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.
❑ Outras fórmulas para a estimativa da taxa de filtração glomerular:
▪ Modification of Diet in Renal Disease (MDRD):
❑ 175 x SCr-1,154x idade -0,203 x 0,742 (se mulher) x 1,212 (se negro)
▪ Cockcroff-Gault:
❑ (140 – idade) x Peso (kg) x 0,85 se mulher
❑ 72 x Creatinina (mg/dL)
DOENÇA RENAL CRÔNICA
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KDIGO - National Kidney Foundatin. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.
▪ Site para cálculos:
https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/
DOENÇA RENAL CRÔNICA
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https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/
✓ Classificação:
✓ Albuminúria: presença de proteína (albumina) na urina
DOENÇA RENAL CRÔNICA
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KDIGO - National Kidney Foundatin. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.
✓ Atualmente 90% dos pacientes que evoluem para doença renal em
estágio terminal têm:
1) Diabetes mellitus;
2) Hipertensão;
3) Glomerulonefrite;
4) Obesidade.
✓ Uremia = Nível inaceitável de resíduos nitrogenados; É uma síndrome
clínica que se manifesta por mal-estar, fraqueza, náuseas e vômitos, cãimbras
musculares, prurido, gosto metálico na boca e comprometimento
neurológico.
FISIOPATOLOGIA
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TRATAMENTO
▪ Tratamento Conservador (pré diálise)
▪ Diálise
▪ Hemodiálise
▪ Diálise Peritoneal
▪ Transplante renal
DOENÇA RENAL
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TRATAMENTO CONSERVADOR (PRÉ DIÁLISE)
Estágio da DRC TFG (ml/min/1,73m²)
1 ≥ 90
2 60 – 89
3a 45 – 59
3b 30 – 44
4 15 – 29
5 < 15
Grupo heterogêneo
Sintomas
Evolução clínica e bioquímica 18
TERAPIA DIALÍTICA
▪ É um processo de filtração do sangue que remove o excesso de líquidos e
metabólitos
▪ Pode ser realizada por hemodiálise ou diálise peritoneal
▪ Método mais comum é a hemodiálise
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TERAPIA DIALÍTICA
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INDICAÇÕES PARA O INÍCIO DA TERAPIA DIALÍTICA:
➢ Hipervolemia refratária a diuréticos
➢ Hipertensão arterial refratária ao tratamento
➢ Sinais e sintomas de encefalopatia
➢ Uremia
➢ Náuseas e vômitos persistentes
➢ Hipercalemia não controlada
➢ Acidose metabólica não controlada
➢ Desnutrição
TERAPIA DIALÍTICA
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TERAPIA DIALÍTICA: Como ocorre a remoção
de substâncias tóxicas?
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TERAPIA DIALÍTICA: Como ocorre a remoção do 
excesso de água?
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NA DIÁLISE PERITONEAL
HEMODIÁLISE
▪ A hemodiálise requer acesso permanente à corrente sanguínea por meio de fístula
criada por cirurgia para conectar uma artéria e uma veia
▪ As fístulas são feitas, com frequência, próximas ao punho, o que aumenta
consideravelmente o calibre das veias do antebraço
▪ Contato permanente com membrana semi-permeável
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✓ O teor de eletrólitos no líquido de diálise é similar ao plasma normal
✓ Os produtos de excreção e os eletrólitos movem-se por osmose do sangue para o
dialisado e, então, são removidos
✓ A hemodiálise requer tratamento com duração de 3 a 5 horas, 3 vezes por semana
HEMODIÁLISE
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COMPLICAÇÕES
▪ Agudas: cãimbra, hipotensão, dor, edema agudo de pulmão
▪ Crônicas: prejuízo cardiovascular, inflamação crônica (contato permanente
com membrana semi-permeável = capilar)
▪ Necessário acompanhar peso → pré, pós e interdialítico → ganho de peso
▪ Bioquímica
Ganho de peso interdialítico de 4 a 4,5%
HEMODIÁLISE
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✓ A diálise peritoneal utiliza a membrana semipermeável do peritônio
✓ Um cateter é implantado cirurgicamente no abdome e no interior na cavidade
abdominal (Cateter de tenckhoff)
DIÁLISE PERITONEAL
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O dialisato, contendo altas concentrações de dextrose (glicose), é inserido dentro 
do peritônio, onde a difusão leva os produtos de excreção do sangue através da 
membrana peritoneal e do interior do dialisado. Este líquido é retirado e 
descartado e outro líquido é infundido.
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA 
(CAPD)
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▪ Normalmente são realizadas 4 trocas de bolsas por dia, adaptadas aos
horários dos pacientes
▪ Manhã (antes sair de casa)
▪ Almoço
▪ Final tarde
▪ Noite (antes dormir)
▪ Tempo de permanência
▪ 4 a 8 horas
▪ Tempo necessário para trocas
▪ 30 minutos
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA 
(CAPD)
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▪ CAPD
▪ Bolsas plásticas que variam de
volume (2; 2,5; 6 litros)
▪ Concentração de glicose
▪ 1,5%
▪ 2,5%
▪ 4,25%
SOLUÇÕES 
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ABSORÇÃO DE GLICOSE 
▪ Dialisato: 1,5%, 2,5% ou 4,25% glicose
▪ 60 – 80% da glicose é absorvida
▪ Exemplo: 3 trocas de 1,5% e 1 troca de 4,25% (2 
litros por bolsa)
▪ 6 litros (1,5%) = 90g
▪ 2 litros (4,25%) = 85g
175g x 70% = 122gGLIC
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▪ Psicológica
▪ Menor risco hipotensão
▪ Favorável para pacientes com acesso difícil à circulação
▪ Ideal para aguardar maturação FAV ou transplante
▪ Pacientes que não aceitam procedimentos envolvendo sangue
(religião)
VANTANGENS: DIÁLISE PERITONEAL X HEMODIÁLISE
Martins, Pecoits Filho & Riella, 2011
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TRANSPLANTE RENAL
✓ O transplante renal envolve a implantação cirúrgica de um rim de um parente
doador vivo, de um não parente doador vivo ou de um doador falecido.
✓ A rejeição do tecido estranho ou a infecção secundária à imunossupressão são as
principais complicações.
O tratamento de escolha para doença renal crônica é o transplante renal, por 
melhorar a sobrevida e a qualidade de vida desses pacientes em relação aos 
indivíduos submetidos a terapia dialítica.
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Drogas
Imunossupressoras
Dislipidemia
Hiperglicemia
Hipertensão
Catabolismo
Proteico 
Obesidade Diarréia
Náuseas e
Vômitos
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DESNUTRIÇÃO E DRC
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DESNUTRIÇÃO 
E DRC
Ingestão 
alimentar
Perda da 
função renal
Estado 
inflamatório
Alterações
hormonais
Perda pela 
diálise
▪ Hemodiálise: ± 40%
▪ Diálise Peritoneal: 20 – 50%
A desnutrição é forte preditora
de morte nesses pacientes
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ESTADO NUTRICIONAL E DOENÇA RENAL 
CRÔNICA EM PRÉ-DIÁLSE
▪ A desnutrição é achado comum na fase avançada da DRC não-dialítica.
▪ Etiologia multifatorial.
▪ Redução do apetite é um fator importante.
▪ Redução da ingestão alimentar x grau de perda da função renal.
▪ Estado inflamatório crônico (fator independente para a desnutrição).
▪ As citocinas pró-inflamatórias ativam as vias do catabolismo protéico
muscular, além de inibirem o apetite.
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✓ Alterações hormonais que influenciam no Estado Nutricional
✓ Resistência à ação de hormônios anabólicos, como insulina e
hormônio do crescimento.
✓ Elevação de hormônios catabólicos, como glucagon e paratormônio.
ESTADO NUTRICIONAL E DOENÇA RENAL 
CRÔNICA EM PRÉ-DIÁLSE
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✓ Estado inflamatório crônico
✓ Influência do procedimento dialítico sobre o metabolismo energético e
proteico
Perda de aminoácidos: ± 9 - 13g / sessão
Perda de vitaminas
ESTADO NUTRICIONAL E DOENÇA RENAL 
CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
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❑ As causas de hiporexia são diversas, e incluem
▪ Os efeitos das citocinas inflamatórias,
▪ Subdiálise,
▪ Longo tempo fora de casa no dia do procedimento dialítico,
▪ Fatores sociais e psicológicos,
▪ Dietas pouco palatáveis,
▪ Número elevado de medicamentos e
▪ Sedentarismo
ESTADO NUTRICIONAL E DOENÇA RENAL 
CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
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ESTADO NUTRICIONAL E DIÁLISE PERITONEAL
❑ Prevalência da desnutrição: 33 a 68% (leve a moderada).
❑ A desnutrição destes pacientes é evidenciada:
❑ baixos níveis das proteínas viscerais.
O hipercatabolismo também pode estar relacionado à inflamação, à acidose e 
aos episódios de peritonite.
❑ Há evidência:
- perda protéica: 8,8 ± 1,7 g em 24 horas e
OBS: perda protéica pode chegar a aproximadamente 10 g/ dia e nos casos de
peritonite moderada: chega a 15 g/dia.
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ESTADO NUTRICIONAL E DIÁLISE PERITONEAL
❑ Por outro lado, a absorção elevada de glicose do dialisato pode causar:
▪ Obesidade (2 primeiros anos de tratamento),
▪ Hipertrigliceridemia,
▪ Indução ou agravamento do diabetes,
▪ Perda apetite x distensão abdominal causada pelo dialisato.
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RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
NA DOENÇA RENAL CRÔNICA
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QUAL É O PESO CORPORAL QUE DEVE SER USADO
SEMPRE DESCONTAR EDEMA!!!
▪ Peso atual ou Peso ideal?
▪ Peso atual: deve ser usado apenas se o paciente estiver com o peso
próximo do ideal ou desejável (90 – 110% do peso ideal), caso contrário
deve-se usar
1) Peso ajustado: (P ideal – P atual) x 0,25 + peso atual OU
2) Peso teórico: (altura x altura) x 20,8 (mulheres) ou 22 (homens)
▪ Peso seco
▪ HD: Peso pós-diálise
▪ DP: Peso sem líquido na cavidade peritoneal
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✓ Estimativa de peso hídrico para pacientes com edema
✓ Estimativa de peso de acordo com o grau de ascite
Grau de ascite Líquido ascítico (kg)
Leve 2,2
Moderado 6,0
Grave 14,0
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▪ KDOQI - National Kidney Foundation
▪ < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
▪ > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM PRÉ-DIÁLISE
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▪ PROTEÍNAS
▪ Pré-diálise
▪ TFG > 60ml/min: 0,8 – 1,0g/kg/d (NORMOPROTEICA)
▪ Proteinúria (>3g/d): 0,6-0,8 g/kg/d (0,8 + 1 g de PTN para cada g de
proteinúria)
▪ Proteína de alto valor biológico 50%
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM PRÉ-DIÁLISE
Ideal para a recomendação protéica: usar o peso ajustado ou teórico; caso
utilize o peso atual, considerar o menor valor da faixa (no caso de sobrepeso
ou obesidade) 
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▪ O impacto sobre a função renal na DRC parece depender da quantidade de PTN
na dieta
▪ A substituição da carne bovina por frango ou PTN vegetal parece reduzir a
proteinúria de pacientes com nefropatia diabética
MONITORAMENTO DA INGESTÃO PROTEICA
A ingestão de 1 g/ kg/ dia de carne vermelha parece promover maiores
mudanças na TFG (reduz a TFG), do que a quantidade semelhante de carne 
branca
TIPO DE PROTEÍNAS
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✓ Lipídios: 25 – 35% VET
✓ AG Saturados < 7% VET
✓ AG Monoinsaturados até 20% VET
✓ AG Poliinsaturados até 10% VET
✓ Carboidratos
✓ 50 – 60% VET
Líquidos: Normalmente sem restrição
Valores séricos desejáveis DRC (KDOQI)
LDL < 100mg/ dl (ou < 70)
COL não HDL (LDL + VLDL) < 130 mg/ dl
TG < 200 mg/ dl
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM PRÉ-DIÁLISE
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▪ KDOQI - National Kidney Foundation, 2000
▪ < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
▪ > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
▪ Muitos pacientes não serão capazes de alcançar essas recomendações para ingestão de
energia:
▪ Deve-se fazer um aconselhamento nutricional intensivo
▪ Prescrever suplementos nutricionais orais, sempre que necessário
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM HEMODIÁLISE
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❑ Proteína:
▪ KDOQI - National Kidney Foundation, 2000
▪ 1,2 g / kg PC / dia (> 50% AVB)
❑ Ingestões inferiores a 1,1g/kg estão associadas com níveis séricos baixos de
albumina e > mortalidade
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM HEMODIÁLISE
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✓ Lipídios: 25 – 35% VET
✓ AG Saturados < 7% VET
✓ AG Monoinsaturados até 20% VET
✓ AG Poliinsaturados até 10% VET
✓ Carboidratos
✓ 50 – 60% VET
Líquidos:
500mL + diurese de 24h. Anúrico: 1000 ml/ dia
Ganho de peso interdialítico de 4 a 4,5% parece aceitável
Ex.: Para um paciente de 50kg → 2,0 a 2,25 kg
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM HEMODIÁLISE
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▪ SÓDIO
▪ 1.000 – 2.300 mg/dia (aconselhamento dietético intensivo e programa de
intervenção com caráter educacional)
▪ Benefícios da restrição de sódio na DRC:
▪ Melhor controle PA
▪ Menor retenção hídrica
▪ Controle de edema periférico
▪ Melhor controle do ganho de peso interdialítico (HD)
A SEDE É DIRETAMENTE INFLUENCIADA PELA INGESTÃO DE SAL
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM HEMODIÁLISE
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▪ POTÁSSIO
▪ Até 3.000 mg/dia (2.000-2.500mg/dia)
▪ Hipercalemia é mais comum (estágios 4 e 5 DRC) quando:
▪ Diurese 24h < 1.000 ml
▪ Acidose metabólica (excesso H+ vai para meio intracelular, com saída de K)
▪ Constipação intestinal (na DRC, > excreção K pelas fezes→ Na constipação, >
reabsorção do K presente nas fezes)
A Hipercalemia é causa potencial de óbito!!!
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM HEMODIÁLISE
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▪ Forma individualizada – normalmente quando TFG < 30 ml/ min e potássio
sérico > 5 mEq/L ou 5,5 mEq/ L (diálise)
▪ Ensinar técnicas de preparo podem reduzir o teor de K+ (60%) → remolho
▪ Proibido: Sal light (cloreto de potássio)
COMO E QUANDO RESTRINGIR O POTÁSSIO
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✓ Frutas - Limitar a ingestão das ricas em potássio (1 porção por dia, incluindo o suco):
abacate, ameixa seca, banana prata, banana d’água, caju, cereja, damasco, figo, goiaba, kiwi,
laranja (seleta e pêra), mamão, maracujá, melão, morango, pêssego e uva.
✓ Verduras cruas/ Legumes – descascar e cortar (passar por águaquente) + técnica de
remolho (2 horas, desprezar água). Acelga, aipim, batata baroa, batata doce, batata inglesa,
beterraba, brócolis, cenoura, chicórea, couve, couve-flor, espinafre e ervilha (vagem).
✓ Leguminosas – técnica de remolho (12 h, desprezar água).
✓ Outros: água de coco, coco (polpa), chocolate/achocolatados/cacau, sementes oleaginosas
(amêndoas, avelã, castanha, nozes, amendoim) e frutas secas (incluindo passas), cogumelo,
doce de leite, farinha láctea, massa de tomate, pão integral, farelo de trigo, farelo de aveia,
molho de soja, açúcar mascavo, caldo de cana, chá preto, café solúvel, vinho, refrigerantes,
outros.
ALIMENTOS COM TEOR ELEVADO DE 
POTÁSSIO – LEIAM EM CASA
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▪ KDOQI - National Kidney Foundation, 2000
▪ < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
▪ > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
Obs.: Deve-se levar em consideração a glicose do dialisato
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
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✓ Proteína:
✓ KDOQI - National Kidney Foundation, 2000
✓ 1,2 – 1,3 g / kg /dia (> 50% AVB)
Obs.: Peritonite 1,3 – 1,5
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
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✓ Carboidrato:
✓ 35% VET da dieta
✓ Os 20 – 25% restantes (100-150g) serão provenientes do dialisato
✓ Dar preferência aos CH complexos → Índice glicêmico baixo
✓ Usar edulcorantes
✓ Obs.: Peritonite aumenta a absorção de glicose.
✓ Cuidado deve ser aumentado no caso de hipertrigliceridemia.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
✓ Líquidos:
✓ Normalmente sem restrição
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✓ Sódio:
✓ Individualizada de acordo com peso, PA e presença de edema
✓ Em caso de ganho excessivo de peso e hipertrigliceridemia, a restrição de
Na+ deve ser reforçada, com o objetivo de ↓ nº trocas com alta concentração
de glicose
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
PACIENTES COM DRC EM DIÁLISE PERITONEAL
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Carambola
▪ A ingestão é proibida para pacientes com DRC.
▪ Possui uma neurotoxina que é depurada pelo rim.
▪ Com a ↓ função renal, essa neurotoxina não é totalmente depurada,
podendo causar desde soluços e convulsões até a morte.
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