ANESTESIOLOGIA ODONTOLÓGICA

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ANESTESIOLOGIA ODONTOLÓGICA – 1º SEMESTRE
PROFº FRANCISMAR ZAMBERLAN RAUSCH
Livros – Referências 
Anestesiologia – Clóvis Marzola
Manual de Anestesiologia – Stanley F. Malamed
· Anestesia 
Perda dos sentidos ou sensações;
“An” e “Aisthetos”: sem sensação, sugerido por Oliver Holmes em 1846.
Historia da Anestesiologia
 - Joseph Priesthey
1772 descoberta do óxido nitroso;
1774 descoberta do oxigênio.
 - Humphry Davy
1799 sugeriu o uso do óxido nitroso como anestésico.
- Éter: testado por Crawford W. Long em 30 de março de 1842 para remoção de um lipoma do pescoço;
- Horace Wells x Gardner Colton;
- Dr. John M. Riggs na data de 11 de dezembro de 1844;
- Demonstração pública de Wells;
- Morton retoma os estudos com éter;
- 16 de outubro de 1846 Morton faz uma demonstração com éter no Hospital de Massachusetts;
- Reconhecimento público de Morton;
- Suicídio de Wells em 1848;
- Reconhecimento da sociedade médica em Paris.
· Anestesia Local: 1884 – Cocaína em cirurgia ocular médico vienense Carl Koller. 
Outros Anestésicos:
	Trauma mecânico, Baixa temperatura, Anoxia, Irritantes químicos, Agentes neurolíticos (álcool, fenol), Agentes químicos (anestésicos locais).
Anestesia Local – perda da sensibilidade por depressão da excitação nervosa ou inibição do processo de condução nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo.
Anestesia Geral – paralisação dos centros nervosos, tendo como resultado, alem da perda completa de sensibilidade, a perda de consciência.
· Neurofisiologia 
Propriedades do anestésico
- Deve ter efeito transitório e reversível; Pouco irritante aos tecidos; Baixa toxidade sistêmica; Eficaz por infiltração ou sobre mucosas (procaína e mepivacaína alta concentração e baixa irritação); Anestesiar rapidamente; Potência para induzir anestesia completa; Poucas reações alérgicas; Estável em solução e Capacidade de esterilização pelo calor. 
	
	Anestesia 
Os anestésicos locais impendem a geração e a condução de um impulso nervoso, bloqueando o caminho químico entre a fonte do impulso e o cérebro
	Impulso nervoso
	
	Sequência de anestesia (inespecífico)
- Térmica (frio e calor);
- Dolorosas;
- Tátil;
- Pressão profunda e vibração (sistema sensitivo);
- Motoras (sistema motor).
(quando a anestesia está passando a sequência é inversa)
	Neurônio
- É a unidade estrutural do SNC;
- É capaz de transmitir informações entre o SNC e todas as partes do corpo.
	Tipos: Neurônio motor (eferente – manda comando do cérebro para o corpo) 
 Neurônio sensitivo (aferente – manda comendo do corpo para o cérebro)
Axônio
- Ou processo axonal;
- Cilindro de citoplasma neural, envolto em uma bainha ou membrana nervosa;
- A membrana pode estar coberta por uma bainha de mielina (lipídeos);
- A membrana tem permeabilidade seletiva.
	Bainha de Mielina (revestimento do nervo)
- Composição: lipídeos (75%), proteínas (20%) e carboidratos (5%);
- A propriedade isolante acelera a condução nervosa (30 a 120 m/s).
	Impulso nervoso (potencial de ação)
- Despolarizações transitórias da membrana;
- Maior a concentração da permeabilidade da membrana para o sódio;
- Menor da permeabilidade ao potássio;
- Os impulsos são iniciados por estímulos:
 	Químico, Térmico, Mecânico e Elétrico.
	Potencial de Ação (excitação)
- Despolarização lenta (diminuição da negatividade do interior do nervo);
- Atinge nível
	Período refratário absoluto 
- É o período após o estimulo nervoso no qual o nervo é incapaz de responder a um novo estimo, independente da sua força;
- Demora o mesmo tempo do potencial de ação;
- Ocorre devido a incapacidade das bombas de sódio de funcionar imediatamente após o estimulo;
- Sua principal função é impedir a propagação do potencial em duas direções.
	Período refratário relativo 
- Pode iniciar um novo estímulo, porem precisa ser mais forte que o normal (anterior);
- Tende a diminuir até que o nervo esteja pronto para um estímulo normal.
	Nervos mielinizados e não-mielinizados
- Em nervos mielinizados a condução é saltatória;
- O anestésico deve atingir uma área maior do nervo para ser eficiente (salto);
	Modo de ação dos anestésicos locais
- Diminuindo a taxa de despolarização;
- Alterando o potencial de repouso básico da membrana nervosa (maior a negatividade);
- Alterando o potencial de limias (nível de descarga);
- Prolongando a taxa de repolarização.
	Teoria do receptor especifico 
- Propõe que os anestésicos atuam por ligação com receptores no canal de sódio;
- Não causa alteração nas propriedades gerais da membrana;
- A condução nervosa é interrompida por falta de permeabilidade aos íons sódio impedindo a despolarização.
	Teoria da expansão da membrana
- As moléculas do anestésico causam distúrbios na estrutura da membrana, expandindo-a e evitando a permeabilidade aos íons sódio;
- Devido ao caráter lipossolúvel do anestésico;
- Aplicada a droga benzocaína.
Estrutura Química
- Centro lipófilo se une aos lipídeos da membrana e é responsável pela absorção do anestésico através da membrana;
- Centro hidrófilo se une as proteínas da membrana;
- Cadeia intermediária de união (ésteres – COO ou amidas – -NHCO-)
	1 Trabalho: Propriedades idéias de uma substancia anestésica local;
 Como um anestésico local funciona.
R: As propriedades mais desejáveis em um anestésico local é: Não deve ser irritante para o tecido no qual é aplicado; não deve causar qualquer alteração permanente na estrutura dos nervos; sua toxidade sistêmica deve ser baixa; deve ser eficaz, independente de ser infiltrado no tecido ou aplicado localmente nas membranas mucosas, o tempo de inicio da anestesia deve ser o mais breve possível; a duração de ação deve ser longa o suficiente para possibilitar que se complete o procedimento, porem não tão longa que exija uma recuperação prolongada.
Anestésico local pode ser definido como uma droga que pode bloquear de forma reversível a transmissão do estímulo nervoso no local onde for aplicado, sem ocasionar alterações no nível de consciência. Existem muitas drogas que, além de seu uso clínico habitual, exercem atividade anestésica local, porém esse tutorial foca-se nas drogas que são utilizadas especificamente por suas propriedades de anestésico local. Os anestésicos locais devem ser infiltrados em áreas próximas aos nervos que devem ser bloqueados – incluindo pele, tecido subcutâneo e espaços intratecal e epidural.
2. Trabalho: Neuropraxia, axinometese e nerometese.
Neuropraxia: é a contusão nervosa com o bloqueio fisiológico transitório.
A recuperação é espontânea e ocorre em poucas semanas. A continuidade anatómica é mantida                                   
Axonotemese: é a ruptura dos axónios, com manutenção da integridade da bainha
Por vezes pode ocorrer a recuperação espontânea, podendo levar meses.          
Neurotmese: é a ruptura parcial ou completa dos axónios e da bainha, a recuperação quando possível , só depois de reparação cirúrgica
 Hipertermia maligna
É uma síndrome de origem genética, onde os indivíduos susceptíveis, quando expostos a determinados anestésicos (especialmente inalatórios) desenvolvem um quadro hipermetabólico, que caso não seja tratado imediatamente pode evoluir para óbito. Foi descrita inicialmente na Austrália, no ano de 1960, por Denborough e Lowell, posteriormente outros casos foram descritos por em Wisconsin e Toronto.
3. Trabalho: Pesquise um artigo sobre anestésicos locais na língua inglesa (traduza) e faça uma síntese com as suas palavras.
Hipertermia Maligna
- Variável genética altera a resposta a alguma droga;
- Sintomas: taquicardia, taquipneia, pressão arterial instável, cianose, febre 42º, rigidez muscular e morte.
- Mortalidade em 70% dos casos mesmo em hospitais. 
Classificação dos Anestésicos
- Altamente tóxicos (neurólise);
- Usados para tratamento irreversíveis (terminais);
- Usados para neuralgias do trigêmeo;
Ex.: Alcool etílico, benzóico, clorobutanol, fenol.
Alcoólicos 
- Faz a neurolise;
- Destroi o nervo – causa lesão;
- Pode ser usado para a NEVROLISE Nevralgia agudamuita dor (ponto de gatilho);
- Forma de tratar: uma das formas é achar o ponto de gatilho e fazer a neurolise (quem faz é o neurologista).
Nitrogenados
Ésteres: Podem causar alergia;
		Nome comercial xilocaína, carbocaína, marcaína, citanest, nupercaína.
Amidas: Amplo uso clínico;
		Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, ddibucaína.
	Amida
Xilididas
	Nome comum
Lidocaína; mepivacaina; bupivacaina
	Nome comercial
Xilocaína; carbocaína; marcaína.
	Ester
Derivados de ácido benzóico
	Nome comum
Meprilcaína; isobucaína; piperocaína; hexilcaína
	Nome comercial
Oracaína; kincaína; metyacaina; cyclaina.
	Derivados do PABA
	Nome comum
Procaína; propoyicaina
	Nome comercial
Novacaína; ravocaina.
	Constante de dissociação (Pka) dos Anestésicos Locais
- O pKa apresenta a constante dissociação do anestésico no ph do meio inoculado;
- Quando menor o pka, maior a quantidade de base anestésica que não sofreram alteração (cátion +);
- As bases não-carregadas são mais lipossolúveis que os cátions (+) facilitando a passagem pela membrana do nervo (caso o anestésico quebra não chega ao nervo).
Indução da Anestesia
- As moléculas dos anestésicos injetadas nas partes moles próxima ao nervo se difundem por gradiente da concentração; quanto mais perto do nervo mais eficiente será a anestesia;
- O anestésico se move de seu ponto de injeção extraneural em direção ao nervo (se lipossoluvigar e entra na membrana do nervo).
Taxa de difusão do Anestésico
- Quanto maior a concentração inicial do anestésico, mais rápida é a difusão e mais rápido o inicio de ação;
- Depende do volume adequado de anestésico;
- Quanto mais longe do nervo, menor sua eficiência devido a perda de concentração (diluição no meio inoculado).
Processo de difusão
- Parte do anestésico é absorvida por músculos e gordura;
- Parte do anestésico é diluída no liquido intersticial;
- Parte é removida por capilares e linfáticos locais;
- Parte adentra o feixe nervoso;
Obs.: se o anestésico usado for tipo éster, uma parte sofre hidrólise e fica inativo.
Tempo de indução da Anestesia
- Período entre a deposição do anestésico ate o bloqueio completo da condução;
- o tempo de indução esta relacionado com:
1. Concentração do anestésico;
2. Ph da solução do anestésico (sem vaso é mais rápido);
3. Tempo de difusão do anestésico;
4. Barreiras anatômicas á difusão.
Fatores que afetam a ação dos anestésicos
- Constante de dissociação (pKa): Quanto menor o pKa mais rápido é o inicio da ação.
- Solubilidade em lipídeos: quanto maior a solubilidade dos anestésicos mais eficiente será o bloqueio com menor [pKa] de anestésico.
	Fatores que aferam a ação dos anestésicos locais (bomba de Na+/K+)
- Grau de ligação protéica: Relaciona com o canal de sódio, quanto maior a ligação, maior será o tempo de permanência do anestésico unido ao canal de sódio. Ex.: bupicavaína.
- Vasodilatação: Alguns anestésicos têm maior poder de vasodilatação (ex.: procaína) e por isso tem um menor tempo de anestesia.
Reinfiltraçao do Anestésico Local
Pode ocorrer:
- Recorrência da anestesia profunda imediata;
- Taquifilaxia (adaptação): aumento da tolerância a uma droga que seja administrada repetidamente.
(pH alterado pelo próprio anestésico dificulta a reiinfiltração da anestesia). 
Taquifilaxia
Pode ser causada por:
1. Edema, hemorragia, formação de coagulo, transudação (isolam o nervo do contato com anestésico);
2. Hipernatremia: aumento do gradiente iônico do sódio (muito íon sódio quebra o anestésico antes dele agir);
3. Diminuição do pH dos tecidos: (Captura iônica: quebra precocemente a molécula do anestesico porque ela perde sua solubilidade) causado pela primeira infiltração de anestésico, dificultando a formação de bases livres de anestésicos. 
	Metabolismo
Anestésicos ésteres:
- Sofrem hidrólise no plasma pela pseudo-colinesterase;
- A hidrólise forma o PABA (ácido para-aminobenzóico) que é excretado inalterado pela urina;
- 1 em cada 2800 pessoas não conseguem fazer a hidrólise e a [] de anestésico no sangue permanece por mais tempo (risco de toxidade), hereditário.
Anestésicos amidas:
- Sofrem biotransformação no fígado;
- A prilocaína sofre biotransformação no fígado e no pulmão;
- A articaína é biotransformada no fígado e no plasma pela enzima colinesterase plasmática;
- Pacientes com disfunção hepática ou com ICC (insuficiência cardíaca congestiva) são contra-indicações relativas ao uso de amidas.
	Excreção
- Via de regra os anestésicos e seus metabólitos são excretados pelos rins (parte é excretada pelos pulmões);
- Alguns (cocaína, lidocaína) podem ser encontrados inalterados na urina;
- Pacientes com insuficiência renal significativa são contra-indicações relativas ao uso de anestésicos locais.
	Ações sobre o SNC – Sistema Nervoso Central
- Depressão;
- Analgesia;
- Elevação de humor (cocaína);
- Convulsão generalizada (superdosagem);
OBS: prilocaína, lidocaína, procaína, mepivacaína são anticonvulsionantes em baixas doses.	
Ações sobre o SCV
- Depressão do miocárdio (excitabilidade elétrica, velocidade de condução e força de contração);
- Antiarrítmico (lidocaína e procaína);
- Vasodilatação periférica (- cocaína) por relaxamento da musculatura lisa da parede do vaso;
- Hipotensão (miocárdio + vasodilatação);
- Pode levar ao colapso cardiovascular;
OBS: bupivacaína pode induzir fibrilação ventricular.
	Armamentário
Tipos de Seringas:
- Devem ser duráveis e reesterelizáveis; 
- Adaptável a diferentes agulhas e tubetes;
- Preço acessível e leve;
- Deve proporcionar aspiração e visão do sangue;
OBS: se for descartável deve estar em invólucro estéril.
	Seringa de carregamento lateral;
	Seringa de aspiração por tração;
	Seringa de plástico reutilizável com aspiração;
	Projeção de metal comprime o diafragma do tubete;
	Seringas de auto-aspiração.
Vantagens da seringa metálica com auto aspiração:
	- tubete visível;
	- fácil de aspirar para as mãos pequenas;
	- autoclavável;
	- resistente a ferrugem;
	- pode-se quantificar o anestésico injetado.
Agulhas (Bisel / Haste / Calota / Adaptador da seringa / Extremidade que penetra no tubete anestésico)
- Calibre 30;
- Calibre 27;
- Calibre 25 (mais segura para trabalhar).
Vantagens das agulhas mais grossas (25):
- menor deflexão (perfuração girando);
- maior precisão na injeção;
- menor chance de fratura da agulha;
- aspiração mais fácil;
- sem diferença de desconforto para o paciente.
Cuidados e manuseio com as agulhas:
- devem ser descartáveis e estéreis;
- não devem ser inseridas ate a calota;
- não deve ser forçada contra uma resistência;
- devem ser trocadas após varias injeções (no mesmo paciente);
- devem ser corretamente descartadas após o uso;
- reencapar a agulha usando a técnica da “pescagem” (pescar a capinha com a pontinha da agulha e assim pode ser reencapada).
Tubetes
- Tampa de alumínio;
- Colo;
- Diafragma de borracha;
- Faixa colorida de identificação da droga;
- Êmbolo um pouco mais baixo que a borda de vidro;
- Êmbolo de borracha revestido de silicone.
Atenção: - Bolhas no tubetes (nitrogênio);
		- Êmbolo extruído;
			- Queimação durante a injeção;
		- Extravasamento durante a injeção;
			- Tubete quebrado.
Armamentário adicional
- anti-séptico tópico;
- anestésico tópico (benzocaína);
- cotonetes aplicadores;
- gase de algodão.
 (
(OBS.: 
A pressão arterial pode ser definida de uma forma bastante simples, como sendo a força que o próprio sangue, depois de bombeado pelo seu músculo cardíaco, exerce sobre as paredes dos seus vasos sanguíneos enquanto percorre cada milímetro do seu corpo, garantindo assim que todo ele receberá a “visita” do seu sangue. É indispensável que todo o seu organismo seja bombeado pelo seu sangue, pois sem isto este vai ficar “sem circulação”, podendo ate sentir algumas zonas do corpo sem reação, ou mesmo dormentes.
A pressão arterial é medida em dois tipos, a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica. 
Pressão arterial sistólica
 
– geralmente este valor é denominado de pressão arterial máxima, e é correspondente ao valor medido no momento emque o ventrículo esquerdo bombeia uma quantidade de sangue para a aorta. Normalmente este valor pode variar entre os 120 a 140 
mmHg
, sendo estes os valores mais comuns para que tenha a sua pressão dentro dos valores normais.
Pressão arterial diastólica
 
– normalmente este valor é conhecido como a pressão arterial mínima, correspondente ao momento em que o ventrículo esquerdo volta a encher-se para retomar todo o processo da circulação. Este valor geralmente está dentro da média dos 80 
mmHg
.)
 
)