Hepatites Virais

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Hepatites Virais 
Hepatite é toda e qualquer inflação do fígado, podendo resultar desde uma simples alteração laboratorial a uma doença fulminante e fatal.
· Características 
· DNC: doenças de notificação compulsória; 
· Vírus hepatotrópicos primários: HAV, HBV, HCV, HDV e HEV – vários tipos; 
· Outros vírus: Rubéola, Febre Amarela, Sarampo, Herpes vírus (HHV-1, HHV-3, HHV-4 e HHV-5), Coxsakie etc. 
· Produtos tóxicos (álcool, medicamentos, plantas);
· Gravidade variável (tipo e cepa viral);	1 
· Maioria de casos assintomáticos ou com sintomas inespecíficos: febre, mal-estar geral, mialgia, artralgia, náusea, vômitos e perda de apetite; 
· Sintomas específicos: icterícia, colúria, acolia;
· Cura: varia do simples repouso até tratamento prolongado.
· Causas Vias Primárias de Hepatite 
· Diagnostico Laboratorial das Hepatites Virais 
É baseado em 3 pontos:
1. Testes Bioquímicos – dosagem de enzimas do sangue do paciente para verificar se existe algum dano ao hepatócito;
· Níveis séricos das aminotransferases (AST e ALT);
· Fal, Gana-GT;
· Dosagem de bilirrubinas.
2. Testes Sorológicos – estudo do soro, estudo para verificar a presença de marcadores de proteínas que vão indicar a presença da infecção;
· Baseados na detecção de antígenos e anticorpos nos soros de indivíduos suspeitos de infecção;
· Servem para diagnosticar doença aguda e crônica e podem sinalizar prognostico da infecção;
· Especificam o virus que está causando a infecção.
 
3. Biologia Molecular – pesquisa de moléculas de material genético, pesquisa ácido nucleico. 
· Baseados na detecção do RNA ou DNA viral;
· Principal técnica utilizada é a reação em cadeia da polimerase (PCR).
· HAV – Hepatite A 
· Produz uma hepatite esporádica e epidêmica;
· Identificada na década de 1970, inicialmente classificada como enterovírus 72. Doença conhecida desde a antiguidade;
· Faz parte da família Picornaviridae, gênero Hepatovirus; 
· Propriedades do HAV
 
· Produz uma hepatite aguda autolimitada;
· Não-envelopado, icosaedro com 27nm de diâmetro, RNA fs+; 
· Resistência ao calor (60ºC/10min) e ao frio (Gelo); 
· Transmissão: fecal-oral: água ou gelo contaminados, alimentos contaminados (crus/malcozidos), contato pessoa-pessoa (fecal-oral). Determinados pelas condições sanitárias e socioeconômicas; 
· Período de viremia curto e baixa concentração sérica de virus: transmissão por sangue ou material e rara;
· Surtos epidêmicos em homossexuais masculinos já foram descritos (mais relacionados ao contato oral-anal);
· Proteína de superfície se liga à receptor no hepatócito (havcr-1)? 
· Incubação curta: 2 - 6 semanas, menos de 1 mês;
· Durante os 7 a 10 dias que antecedem a doença clínica, ocorre replicação viral não citopática nos hepatócitos, viremia e eliminação fecal do virus infeccioso; 
· Formas assintomáticas e sintomáticas anictéricas são comuns;
· Reprodução no citoplasma: o HAV carrega a codificação de uma RNA polymerase (proteína não estrutural 3D);
· IgM anti VHA – só da positivo se tiver Hepatite A.
 
· Tratamento, prevenção e controle 
· Clínica: geralmente auto-limitada, menos severa em crianças, raramente fulminante (idosos). Mortalidade: 0,1%. 
· Cronicidade: não evolui para a cronicidade, nem para o estado de portador assintomático;
· Prevenção: hábitos de higiene adequados e ingestão de água (inclusive gelo) e alimentos tratados (ferver ou cocção a 85ºC por > 1 min); 
· Um único sorotipo > vacina produzida em cultura de células, inativada por formalina (Havrix – GlaxoSmithKline).
· Diagnóstico diferencial 
 
· Em comum: mal-estar geral, mialgia, febre, náusea, épocas de chuvas;
· Anti-HAV IgM, anti-HAV IgG para diferenciar o diagnóstico da infecção aguda;
· Anti-HAV IgG e o diagnóstico da cura;
· Métodos:
· ELISA;
· Quimiluminescência.
· IgM negativo e IgG negativo - não há infecção;
· IgM positivo e IgG negativo – infecção aguda;
· IgM negativo e IgG positivo – paciente curado que entrou em contato com o antígeno;
· IgM positivo e IgG negativo – infecção que passou da fase aguda e já está produzindo IgG e evoluindo pra cura.
	Hepatites virais 
	Dengue com complicações 
	Leptospirose ictérica 
	Icterícia: até 80% dos adultos 
	Icterícia: pode ocorrer 
	Icterícia 
	Hiperemia conjuntival: não 
	Hiperemia conjuntival: eventual 
	Hiperemia conjuntival: usual 
	Transaminases: acima de 500 
	Transaminases: podem elevar 
	Transaminases: 50-500 
 
· Prevenção
 
· Imunização ativa – vacinas inativadas, em 2 doses. 
 
· HEV - Hepatite E 
· Produz hepatite aguda de transmissão entérica, assemelhando-se à infecção pelo vírus da hepatite A;
· Prevalente na Ásia, África central e Oriente Médio;
· Alta taxa de mortalidade em mulheres grávidas (hepatite fulminante) – sobreviventes com altas taxas de aborto e natimortos;
· Não ocorre doença crônica;
· Não existe terapia antirretroviral, nem vacina;
Propriedades do HEV 
 
· Não envelopado e pequeno, icosaedro com diâmetro de 32-34nm, RNA fs+; 
· 4 genótipos: 
· Gen 1 (Ásia e África) e 2 (México e Am. Do Sul): surtos por água contaminada; 
· Gen 3 (Américas, Europa e Ásia) e 4 (Ásia): casos isolados e mais frequentes por alimentos contaminados; 
· Pouco se conhece sobre patogenicidade e replicação; 
· Incubação: 6 semanas; 
· Reprodução no citoplasma: o HEV carrega a codificação de uma RNA polymerase e uma RNA helicase. 
 
· Tratamento, prevenção e controle 
· Clínica: geralmente auto-limitada, rara em crianças, mais comum em adolescentes e adultos; 
· Baixa taxa de transmissão: surtos são raros; 
· Diagnostico: por sorologia;	2 
· Prevenção: hábitos de higiene adequados e ingestão de água tratada e alimentos devidamente cozidos; 
· Não há vacina disponível e não existe terapia antirretroviral.
· HBV – Hepatite B 
· O HBV e um Hepadnaviridae de DNA. Heterotrófico, porem já foram descritas infecções em linfócitos; 
· Produz hepatite aguda (menos de 6 meses) e crônica (mais de 6meses), podendo causar carcinoma hepatocelular;
· E a causa importante de infecções ocupacionais em profissionais de saúde (frequência diminuída com a proteção vacinal).
· Propriedades do HBV 
· Capsídeo envelopado, icosaedro com 40nm de diâmetro, DNA fd; 
· Alta resistência ao calor (60ºC/5h), variações de pH e solventes. Se mantém viável no ambiente por > 7 dias; 
· Transmissão: sangue e fluidos corporais;
· 9 genótipos: (A, B, C, D, E, F, G, H e I). 
 
· Concentracao de HBV nos fluidos biológicos: 
· Clínica da Hepatite B 
· Período de incubação longo: 45 a 120 dias; 
· 0,1% de casos fulminantes agudo fatais, denominado necrose hepática maciça [cepas mutantes] (maioria de mulheres) – reação exacerbada de linfócitos T citotóxicos; 
· 10% de casos cronificam que pode causar um câncer de fígado (+ de 6 meses sem cura); 
· Antigenemia; 
· Hepatite agressiva crônica; 
· Hepatocarcinoma.
· Sinais e Sintomas
· Brandos a severos;
· Aparecem de 1 a 4 meses após a exposição;
· Dor, Febre, Perda de Apetite, Icterícia, Fraqueza e Fadiga, Acolia Fecal (fezes esbranquiçadas), Náuseas e Vômitos.
· Estrutura do HBV 
· E um virus esférico de 47 nanômetros;
· Apresenta vários antígenos de importância para o diagnóstico e a patogenia, são 3 polipeptídios: 
· Antígenos principais (marcadores sorológicos):
· Superfície: 
· HBsAg (Ag Austrália) – nome da proteína de superfície do virus da Hepatite B;
· Primeiro a ser detectado no sangue;
· Marcador precoce;
· Importante papel no diagnóstico de infecção aguda.
· Antígenos do cone
· HBcAg – antígeno do cerni (proteína que forma o capsídeo), capsídeo do virus da Hepatite B;
· Antígeno do núcleocapsídeo viral.
· HBeAg – antígeno da proteína E do virus da Hepatite B (detectável somente durante a replicação;
· Exibe boa relação com a presença de DNA, DNA polimerase e infectante viral.
· Anticorpo: produzidos em resposta a infecção:
· Anti-HBs pós exposição ao HBsAg;
· Anti-HBc pós exposição ao HBcAg;
· Anti-HBe pós exposição do HBeAg.
A infecção e caracterizada pela produção de anticorpos contra uma variedade de antígenos em diferentes momentos, que persistempor períodos variáveis.
· São 6 marcadores virais para Hepatite B:
· HBsAg e Anti-HBs – superfície viral;
· Anti-HBc: IgM e IgG – core viral;
· HBeAg e Anti-HBe – antígeno “e”.
 
· Ciclo de replicação do HBV 
· DNA viral chega ao núcleo da célula hospedeira; 
· Síntese de RNA intermediário (pré-genômico) no núcleo o Transcriptase reversa do virus sintetiza DNA viral;
· Síntese de RNA mensageiro para os ribossomos sintetizarem proteínas do nucleocapsídeo e polimerase viral;
· Montagem dos novos vírus e saída por brotamento. 
 
· HBV – Transmissão 
· Contato sexual;
· Compartilhamento de agulhas;
· Acidentes biológicos com agulhas;
· Vertical da mãe para o feto.
· HBV – Prevenção e controle 
· Imunoglobulina humana anti-HBV: HBIG (exposição ocupacional em não-vacinados e não respondedores);
· Prevenção dos riscos: precauções universais (EPI), não recapeamento de agulhas;
· Vacinação: 3 doses (1 ml-deltoide), (0,1, 6 meses);
· Anti-HBs > 100 um/ml. 
· Avaliar a soroconversão (anti-HBs) após 2 meses da terceira dose;
· Doses de reforço NÃO são necessárias.
· Tempo de proteção: indefinido (titulação cai, mas proteção permanece); 
· Resultado da sorologia: 
· 10 um/ml < anti-HBs < 100 um/ml: fazer + 1 dose;
· Anti-HBs < 10 um/ml: repetir esquema vacinal. 
· Diagnostico da Infecção pela HBV
· Padrão sorológico da Infecção Aguda 
· Padrão sorológico da Infecção Crônica (com soroconversão anti-HBe)
· Padrão sorológico da Infecção Crônica (sem soroconversão anti-HBe)
· Perfis Sorológicos
· HBV – Sorologia de controle 
· Quem deve fazer o exame sorológico confirmatório? 	3 
· Profissionais de saúde, RN de mães portadoras, parceiros sexuais de portadores crônicos, renais crônicos, HIV-infectados e imunocomprometidos. 
· Qual o momento correto de fazer a sorologia? 
· No mínimo 2 meses após a 3ª dose. 
· Rastreamento sorológico: usuários de drogas injetáveis, profissionais da saúde, recém-nascidos de mães infectadas, parceiros sexuais de portadores, tatuados, pacientes de acupuntura etc. 
 
 
· HDV – Vírus Delta 
· O HDV é também conhecido como agente delta;
· É um vírus defectivo, incapaz de multiplicar-se na ausência do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg);
· No processo de maturação, o HDV recobre-se em um envoltório de HBsAg para infectar outras células;
· Só produz infecção em indivíduos com infecção concomitante com hepatite B;
· Quando o HDV infecta um portador crônico de HBV, a doença clínica é muito mais grave
· Cronicidade em 80% e mortalidade em 12% dos casos.
· Propriedades do HDV 
· Capsídeo envelopado, (envoltório do HBV), icosaedro com 35-37nm de diâmetro (HDAg) – RNA fs- remanescente do Dependovírus; 
· Alta resistência ao calor (60ºC/5h), variações de pH e solventes (mesma do HBV); 
· Transmissão: sangue e fluidos corporais; 
· Período de incubação: 3 - 7 semanas; 
· Mortalidade: 10 vezes > que pelo HBV; 
· Cirrose: 3 vezes > que pelo HBV – 80% dos pacientes desenvolve entre 5-10 após contaminação; 
· Titulação de IgM permanece alta indefinidamente. 
· Diagnóstico
· Anticorpo IgM anti-HDV no soro;
· HDAg no tecido hepático;
· PCR em busca do genoma viral.
· Formas clínicas
· Coinfecção: infecção simultânea HBV e HDV. Ex.: transfusão sanguínea.
· Superinfecção: portador crônico de HBV que se infecta pelo HDV. Mais grave.
· HCV – Hepatite C 
· Com o advento dos testes diagnósticos, o HCV foi descoberto, porque ficou evidente que outras hepatites estavam associadas a transfusões;
· Inicialmente denominado virus da Hepatite não-A, não-B. 
· Família Flaviviridade, genoma RNA.
· Propriedades do HCV 
· Capsídeo envelopado, icosaedro com 55-65nm de diâmetro, RNA fs+;
· Já foram descritos 6 genótipos;
· Alta variedade genética, mutações frequentes (o que dificulta a produção de vacina);
· Alta resistência ao calor (60ªC/10h ou 100ºC/2min;
· Transmissão: parenteral
· Sexual;
· Transfusão sanguínea;
· Hemocomponentes;
· Utilização de agulhas e seringas contaminadas;
· Transplante de tecidos e órgãos 
· Ocorre transmissão sexual, porém com frequência muito menor do que na infecção pelo HBV;
· A infecção aguda pelo HBV e menos grave do que na hepatite B. Porem a frequência de doença crônica por hepatite C e mais elevada (70-80% das pessoas infectadas.);
· Período de incubação: 8 semanas; 
· Somente 10-20% pacientes com sintomas (infecção aguda);
· Alguns desenvolvem glomerulonefrite e várias formas de vasculite; 
· Cirrose: 10-20% dos casos (até 40 anos após o contágio); 
· Hepatocarcinoma: 1-5% dos crônicos.
· Diagnostico 
· Sorologia
· ELISA, quimiluminescência;
· Pesquisa de anti-HCV (anticorpos totais);
· Infecção presente X infecção passada. 
· Como diferenciar? Pelo teste molecular.
· Biologia Molecular 
· Detecção do RNA do HCV por PCR;
· Detecção do genótipo (definição do tratamento combinado de interferon com ribavirina).
· Análise combinada da sorologia e biologia molecular.
· Epidemiologia 
· Grupos de risco: usuários de drogas injetáveis, profissionais da saúde e pacientes transfundidos antes de 1993). 
 
 
 
 
Questões de provas passadas: 
 
1. Um adolescente de 17 anos é interno de uma instituição estatal de recuperação de menores, há 3 anos. Usuário de cocaína dos 10 anos até ser retirado da comunidade e internado. Numa campanha de vacinação, quando ele estava com 15 anos, recebeu o esquema completo para vacina contra a hepatite B e a vacina dupla adulto. Há 1 mês, uma investigação sorológica entre os internos revelou que este adolescente apresentava HBsAg negativo, IgG anti-HBsAg positivo, IgG anti-HBcAg e IgG anti-HBeAg positivo. Esta sorologia revela que o adolescente: 
a. ( ) Está provavelmente em fase precoce de infecção aguda, o que deverá ser confirmado pela repetição da sorologia em duas semanas 
b. ( ) Teve infecção pelo vírus B, e está evoluindo para a cronicidade 
c. ( ) Está imunizado contra a hepatite B, como consequência da vacinação prévia. 
d. (X)Teve infecção pelo vírus B, recuperou-se e está imune à doença. 
e. ( ) Está provavelmente na fase de infecção crônica pelo vírus o que deve ser confirmado pela positividade de anti-HBeAg. 
 
2. Sobre a hepatite B informe: 
a. As vias de transmissão: parenteral, através do contato percutâneo com sangue e seus produtos; sexual e perinatal. 
b. As formas de prevenção e controle: imunoglobulina humana anti-hepatite B, nos casos de exposição ocupacional; vacinação ativa e prevenção dos riscos (manobras de biossegurança). 
c. Os três antígenos virais para os quais o hospedeiro produz anticorpos específicos: HBsAg; HBcAg; HbeAg. 
 
3. Um homem de 45 anos de idade se queixa de fadiga cada vez mais intensa há um ano. O exame físico não é digno de nota. Os exames laboratoriais revelam: bilirrubina total de 0,8mg/dL. AST = 84 U/l, ALT = 104 U/i, fosfatase alcalina = 124 U/l. Os marcadores de hepatite viral solicitados foram: HbsAg positivo, HBc IgM negativo, HBc IgG positivo, anticorpo anti HCV negativo e HAV IgG negativo. O diagnóstico mais provável é: a. ( ) Hepatite A aguda 
b. ( ) Hepatite B aguda 
c. (X) Hepatite B crônica 
d. ( ) Hepatite C crônica 
e. ( ) Hepatite B em convalescência 
 
4. Descreva que marcadores virais devem estar presentes em um paciente com infecção crônica pelo vírus da hepatite B, explicando o significado de cada um deles. 
HBSAg: antígeno viral – marcador da infecção crônica 
AntiHbc IgG: anticorpo marcador de infecção – ocorre também em pessoas curadas. HBeAg e anti Hbe podem estar presentes de acordo com o grau de replicação viral. 
 
5. Classifique os principais tipos de hepatites virais quanto a via de transmissão. Transmissão via parenteral: hepatites B, C e D Transmissão via oral-fecal: hepatites A e E. 
 
6. Quais os principais vírus causadores de hepatite em seres humanos e respectivos mecanismos de transmissão? 
Hepatite A e hepatite E: transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados). 
Hepatite B: transmissão sexual, através de hemoderivados e acidentes perfurocortantes e 	5 materno-fetal. 
Hepatite Delta: igual aovírus B, além de depender da presença deste para causar infecção. 
Hepatite C: basicamente através de sangue (hemoderivados e acidentes com material contaminado com sangue). Possivelmente sexual.