INFECÇÕES OPORTUNISTAS NO HIV

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INFECÇÕES OPORTUNISTAS NO HIV
- Doenças que podem aparecer â medida que a imunidade decresce
- Quedas pequenas de CD4 (≈ 500): pneumonias bacteriana, meningite bacteriana, tuberculose, herpes-zoster, herpes simples, neurossífilis
- Não significa que todos com pneumonia têm HIV: suspeitar se pneumonias de repetição
- Herpes-zoster: em idoso pode se apenas por queda de imunidade natural pela idade, investigar sem em pacientes jovens
- 3 doenças oportunistas mais comuns em paciente CD4 < 350 (mais se < 200): monilíase esofágica, pneumocistose e neurotoxoplasmose
- CD4 < 200: pneumocistose, toxoplasmose, criptococose
- CD5 < 50: histoplasmose, micobacteriose disseminada, citomegalovírus
- VÍRUS
- Citomegalovírus (HHV-5): acometimento gastrointestinal, uveíte, pneumonia, hepatite – geralmente pacientes com CD4 < 100
- Herpes simples: apresentação oral ou genital, recidivante ou disseminada
- Varicela zoster: pesquisar infecção pelo HIV
- Herpes vírus 9: ligado ao sarcoma de Kaposi – sem lesões viscerais pode melhorar apenas com controle da infecção pelo HIV, com regressão da lesão, lesões viscerais e de mucosas exigem tratamento com quimioterapia concomitantemente à TARV
- HPV
- HCV e HBV
- BACTÉRIAS
- Micobactérias: TB (tratar infecção latente se PPD ≥ 5 cm ou CD4 < 350 na indisponibilidade de PPD, isoniazida por 6-9 meses) e complexo Mycobacterium avium (MAC – CD4 < 50)
- Salmonella spp
- Pneumococo
- Nocardia spp
- Bartonella hanselae: diagnóstico diferencial com sarcoma de Kaposi
- Listeria sp
- FUNGOS
- Pneumocystis jirovecii: insuficiência respiratória progressiva
- Candida albicans
- Criptococcus neoformans: cefaleia progressiva, rebaixamento do nível de consciência
- Histoplasma capsulatum
- PROTOZOÁRIOS
- Toxoplasma gondii
- Isospora belli, Cryptosporidium spp e Microsporidium spp: causas de diarreia crônica em PVHIV
- T. cruzi: pode haver reativação da doença com a imunodeficiência proporcionada pela infecção pelo HIV, causando quadro semelhante a fase aguda, com particularidade de acometimento neurológico (abscesso cerebral) – tratamento com benzonidazol 60-80 dias (mielo e neurotóxica, risco de farmacodermia)
- NEOPLASIAS
- Carcinoma de colo uterino
- Sarcoma de Kaposi
- Linfomas: sobretudo não Hodgkin, inclusive primários do SNC
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO
- Alterações do SNC diretamente relacionadas ao vírus X doenças oportunistas ou relacionadas à imunodepressão
- ALTERAÇÕES PELO HIV
- Todos com infecção aguda: grande quantidade de vírus também no SNC
- Célula glia: um dos “santuários” conhecidos do vírus atualmente
- LCR em paciente com HIV agudo: meningite viral – celularidade razoavelmente aumentada, glicose normal, proteína aumentada ou predomínio de linfócitos
#Encefalite/meningite pelo HIV
- Sobretudo pacientes com HIV agudo: síndrome clássica de meningite viral – febre baixa e pleocitose liquórica com predomínio de linfócitos
- Tratamento: hidratação e analgesia
- Cultura habitualmente negativa: “meningite asséptica”
#Demência pelo HIV
- HIV em período latente ou crônico
- Diagnóstico de exclusão: geralmente confirmado com CV confirmada e alta no SNC de indivíduos com diagnóstico prévio de HIV há muitos anos
- Tratamento: drogas ARV de boa penetração no SNC – zidovudina, abacavir, efavirenz, nevirapina, lopinavir + ritonavir, darunavir + ritonavir, dolutegravir e maraviroque
- Pode ocorrer em pacientes com bom controle de CV no sangue: vários medicamentos sem penetração da BHE
#Polineuropatia pelo HIV
- Geralmente diagnóstico polietiológico: paciente desnutrido e com hipovitaminose
- Extremidades, sobretudo MMII + fadiga e parestesia + dor ocasional
- Tratamento: TARV e melhora dos suportes vitamínico (em geral, complexo B) e nutricional
- Persistência da dor: eletroneuromiografia e uso de medicações de alívio (gabapentina)
- TOXOPLASMOSE DO SNC
- Entre as 3 doenças oportunistas mais prevalentes no aspecto geral
- Manifestação neurológica mais comum no paciente HIV positivo
- Causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em PVHIV, relacionada à imunodepressão
- Risco em pacientes CD4 < 200, acentuado se CD4 < 100
- Quadro clínico subagudo: 2 a 3 semanas
- Sinais e sintomas mais frequentes: alterações sensoriais, hemiparesia e demais sinais focais, cefaleia, convulsões, AVC e sinais de irritação meninges (< 10%) >> confusão e coma
- Febre é queixa comum
#Diagnóstico
- Sorologia positiva na maioria (IgG anti-T. gondii reagente > 90-95%): resultado não reagente não exclui – negativação de sorologia previamente positiva ou toxoplasmose aguda sem capacidade de produzir anticorpos
- TC: múltiplas lesões hipodensas com reforço anelar do contraste, 1 a 2 cm de tamanho, em gânglios da base e junção SC-SB + edema perilesional
- Clássico: lesões hipodensas, em gânglios da base e com realce anelar (duplo anel contrastado)
- Edema perilesional: importante, pode causar desvio da LM (tratamento com corticoides)
- RMN: visualização de lesões imperceptíveis na TC, útil no diagnóstico diferencial
- Exames de imagem: boa sensibilidade, mas baixa especificidade – difícil diferencial NTX de outras patologias (linfoma, tuberculoma)
- LCR: inespecífico, proteína discretamente aumentada (< 150), indicado para afastar outras doenças (criptococose ou tuberculose de SNC), detecção DNA T. gondii por PCR (preferível real time)
- Padrão ouro para diagnostico = biópsia cerebral: indicada se ausência de melhora clínica e radiológica 10-14 dias depois de tratamento antiparasitário OU alta suspeita de diagnóstico alternativo
#Tratamento
- Sulfadiazina 1.000 mg (< 60kg) a 1.500 mg (≥ 60kg) VO 6/6h +
- Pirimetamina 200 mg VO ataque + 50 mg/dia (< 60kg) a 75 mg/dia (≥ 60kg) VO +
- Ácido folínico 10 mg/dia VO
- Duração: 42 dias (6 semanas)
- Alergia a sulfa: substituição sulfadiazina por clindamicina 600 mg VO 6/6h
- Corticosteroides se edema cerebral difuso e/ou intenso efeito de massa (desvio de linha média, compressão de estruturas adjacentes): dexametasona 4 mg 6/6h
- TARV pode ser iniciada nas duas primeiras semanas de tratamento antiparasitário
- Permanecer internado e programar novo exame de imagem em 15 dias
#Profilaxias
- Secundária: sulfadiazina 500 (< 60kg) a 1.000 g (≥ 60kg) 6/6h + pirimetamina 25 (< 60kg) a 50 mg/dia (≥ 60kg) + ácido folínico 10 mg/dia até CD4 > 200 por mais de 6 meses
- Se com clindamicina: 300 mg 6/6h
- Primária se CD4 < 100: sulfametoxazol + trimetropim 800/160 mg 1x/dia até CD4 > 200 por mais de 2 dosagens com intervalo de 3 meses (reintrodução se queda < 100)
- LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC
- Depois da NTX: principal causador de lesões focais no SNC
- Forte associação com EBV
- Classicamente CD4 < 100
- Linfoma do SNC (que pode não ser primário): pode ocorrer com qualquer valor de CD4
- Incidência de linfomas muito frequente em HIV +: aumento de risco também nessa região
- Clínica subaguda: pouca ou nenhuma febre, disfunção mental global, evolução em até 8 semanas
- Convulsões podem estar presentes
#Diagnóstico
- Diagnóstico inicial: sugestão da imagem – TC ou RMN
- Imagem sólida com hipersinal em qualquer lugar do cérebro (diferente da NTX – lesões próximas ao terceiro ventrículo)
- Pode haver efeito de massa também: paredes bem mais espessas que NTX
- Biópsia essencial para definição do tratamento
- LCR: sem pleocitose nem grande quantidade de células neoplásicas, normal em metade
- Prognóstico: quase 100% morre mesmo com QTX e RTX
- DD NTX: lesão única, não visualização da cápsula, lesão opaca e geralmente hipercaptante
- LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)
- Causada por um poliomavírus: vírus JC
- Uma das doenças mais prevalentes no SNC associada ao HIV
- Predileção pelo cérebro: degeneração progressiva da SB, geralmente cortical (“dedo em luva”)
- Inicialmente perda de força, sem déficits focais importantes como na NTX
- Evolução lenta (meses): diferente do linfoma
- Geralmente pessoas com CD muito baixo: < 50
- Diagnóstico: de certeza biópsia cerebral, mais utilizada detecção do vírus JC no PCR do LCR
- Tratamento: sem tratamento específico,melhora da imunidade deixa vírus JC em latência >> ARV para aumentar número de linfócitos T-CD4
- Prognóstico: mortalidade de quase 100%, sobrevida de 6 meses a 2 anos
- TUBERCULOSE DO SNC
- Encefalite: forma mais frequente, associada ou não a meningite
- Outras manifestações: abscesso por TB e TB miliar do SNC (lesões focais)
- Clínica: febre, cefaleia e alteração progressiva do nível de consciência (meningoencefalite)
- Comprometimento de pares cranianos é frequente: III, IV, VI e VII
#Diagnóstico
- LCR: essencial ao diagnóstico
- Celularidade LCR aumentada (até 500/mm3) com predomínio de LMN (início pode predominar PMN) e aumento de proteína (40% > 500)
- Glicose LCR diminuída: 4 a 40, mas bem mais alta que meningites bacterianas
- Pesquisa de BAAR raramente positiva
- Cultura: diagnóstico definitivo – semanas a meses
- PCR para micobacteriose
- ADA: sugere TB apenas se muito aumentada, mas não é patognomônica
- TC: em regra normal, raramente com tuberculoma
- RMN: lesões intracerebrais sem efeito de massa em 50-70%
- RTX: sempre fazer, até metade com lesão pulmonar
- Diagnóstico diferencial meningoencefalite com meningite por C. neoformans
- Diagnóstico diferencial lesões visíveis: NTX, neurocisticercose e linfoma do SNC
#Tratamento
- RHZE 2 meses + RH 10 meses + corticoterapia 1-2 meses
- Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou
- Casos graves de TB meningoencefálica: dexametasona IV (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4-8 semanas
- Redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes
- CRIPTOCOCOSE
- Uma das doenças oportunistas mais fatais relacionadas à Aids
- HIC: responsável por 90% das mortes dor meningite criptocócica nas primeiras 2 semanas do ínicio do tratamento
- Muitas vezes necessidade punções liquóricas diárias: sempre medir pressão de abertura (elevadas de > 20 cm de água)
- Fungo Cryptococcus spp
- C. neoformans: mais comuns em HIV positivos (CD4 < 100), geralmente causa meningite criptocócica, habita em fezes de pombos
- C. gattii: maior prevalente na população HIV negativa, habita árvores e solo, causa mais abscessos fúngicos (criptococomas, múltiplas pequenas imagens císticas próximo cápsula interna/3º ventrículo)
- Sintomas lentos: febre e cefaleia, alterações de comportamento, torpor, crises convulsivas, coma
#Diagnóstico
- Porta de entrada = pulmão: presença no LBA mesmo sem queixas pulmonares
- LCR semelhante NTB: proteína menos elevada
- HIC por aumento da produção liquórica: estímulo do corpo para eliminar fungo + estímulo do fungo no plexo coroide (afinidade proteica) – não adianta tratar com corticoide (sem edema perilesional)
- Pesquisa fungo no LCR: tinta Nanquim positiva 70-94%
- Cultura: positiva 95-100%, resultado em cerca de 7 dias
#Tratamento
- 3 fases: indução, consolidação e manutenção
- Indução: mínimo de 2 semanas, a depender da melhora liquórica – anfotericina desoxicolato 0,7-1 mg/kg/dia IV + flucitosina 100 mg/kg/dia VO 6/6h (opção fluconazol 800 mg/dia VO em 2 tomadas)
- Seguimento para próxima fase: 2 culturas negativas no LCR, após tempo mínimo de 2 semanas
- Consolidação: mínimo 8 semanas – fluconazol 400-800 mg/dia VO em 2 tomadas
- Manutenção: mínimo 12 meses e prolongar até CD4 > 200 por pelo menos 6 meses – fluconazol 200 mg/dia
- Início TARV entre 4-6 semanas após início tratamento antifúngico: risco de SIR
#Prognóstico
- Mortalidade alta em pacientes HIV positivo: até 90%
- Fatores de pior prognóstico: contagem leucócitos LCR < 20, RNC, HIC não controlada, titulação de látex para Cryptococcus sp. > 1:1024
- NEUROSSÍFILIS
- Maior chance de infecção do SNC pela sífilis em pessoas com HIV/Aids
- LCR: celularidade aumentada (5-100/mm3) com predomínio de mononucleares, proteína 45-200 mg/dl e VDRL positivo
- TC: pouca alterações específica – captação do contraste nas meninges, infartos e atrofia cortical
- Confirmada: não usar penicilina benzatina (não ultrapassa BHE)
- Tratamento: penicilina cristalina 4.000.000 UI 4/4h por 14 dias se LCR positivo
- Alérgicos: dessensibilização
- Uso de ceftriaxone: falha em até 25%
DOENÇAS PULMONARES
- PNEUMOCISTOSE
- Infecção pelo fungo Pneumocystis jirovecii: CD4 < 200
- Principal causador de óbitos no início da epidemia da Aids
- Clínica: tosse seca, febre baixa (até 39°C) e dispneia progressiva
- Fadiga e perda de peso são sintomas frequentes
- Tosse com expectoração purulenta: manifestação rara, suspeita de infecção bacteriana secundária (PNM bacteriana)
- Quadro progressivo e insidioso: algum tempo até dispneia limitante, confusão com PNM atípica
- Exame físico: taquipneia, taquicardia e ausculta pulmonar normal ou com estertores finos ao final da expiração – normal em metade dos casos
#Diagnóstico
- RX de tórax normal em até 10%
- Imagem típica: infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral e simétrico a partir dos hilos
- TC sempre anormal: opacidades “em vidro fosco” bilaterais
- Exames de sangue com pouca alteração de leucócitos
- Aumento de DHL: inespecífico, sem valor para definição diagnóstica
- Gasometria: redução da paO2 < 70 mmHg em até 80%
- Diagnóstico: pesquisa P. jirovecii no escarro induzido (contaminação oral) e LBA protegido (maior especificidade, 90% de sensibilidade)
#Tratamento
- Tratamento empírico em quadros intersticiais de pacientes HIV positivo
- PNM leve a moderada (paO2 ≥ 70 mmHg): tratamento VO – sulfametoxazol + trimetropim 15-20 mg/kg/dia dividido em 6/6h ou 8/8h por 21 dias
· Intolerância a sulfa: clindamicina 300 mg 6/6h VO + primaquina 15-30 mg/dia VO por 21 dias
- PNM moderada a grave (paO2 < 70 mmHg): tratamento EV – sulfametoxazol + trimetropim 5 mg/kg 6/6h ou 8/8h por 21 dias
· Intolerância: clindamicina 600 mg 6/6h ou 8/8h EV + primaquina 15-30 mg/dia VO por 21 dias
- Corticoides: paO2 < 70 mmHg ou gradiente alveoloarterial > 35 mmHg – prednisona 40 mg 2x/dia VO 5 dias + redução ½ a cada 5 dias até completar 21 dias
· Opção EV: metilprednisolona – equivalente a 75% da dose (1 mg/kg/dose 8/8h)
- Sem uso prévio de TARV: início após 2 semanas de tratamento
#Profilaxias
- Redução em 10 x do risco de adquirir pneumocistose
- Secundária: após tratamento, sulfametoxazol + trimetropim 800/160 mg 3x/sem ou sulfametoxazol + trimetropim 400/80 mg 1x/dia até CD4 > 200 por pelo menos 3 meses
- Primária: sulfametoxazol + trimetropim 800/160 mg 3x/sem até CD4 > 200 por pelo menos 3 meses, reintrodução se CD4 < 200
- PNEUMONIAS BACTERIANAS
- Principal causador = Streptococcus pneumoniae
- 5 a 6 vezes mais risco de desenvolver e maior risco de morrer por complicações (4x mais)
- Agentes: S. pneumoniae (70%), H. influenzae (3-40%), P. aeroginosa (3-10%), gram negativos e outros (7-9%), Legionella pneumophila (risco 40x maior)
- Tratamento semelhante a imunocompetentes: se CD4 < 200 risco de doenças associadas (TB, pneumocistose)
- Profilaxia: obrigatória vacina anual contra gripe + pneumo 23 (a cada 5 anos, máximo 2 doses, maior efeito se CD4 > 200)
- Mais de 2 episódios em intervalo de 1 ano + infecção HIV confirmada = Aids independente do CD4
- MICOBACTERIOSES ATÍPICAS
- Mais frequentes: M. avium e M. kansasii
- Imagem pulmonar pode ser parecida com a de M. tuberculosis na apresentação
- Principalmente se CD4 < 50
- Diagnóstico por culturas
- Tratamento: macrolídeo (claritromicina 500 mg 12/12h) + etambutol 400 mg 3 cp/dia + quinolona (monofloxacino 400 mg/dia ou levofloxacino 500 mg/dia)
- HISTOPLASMOSE
- Mais frequente no HIV positivo que na população geral
- Agente: fungo dimórfico H. capsulatum
- Infecção por inalação de esporos presentes no solo: infecção primária ou reativação endógena
- Contato com cavernas não é necessário em imunodeprimidos
- Febre persistente associada a tosse
- Granulomas ou áreas de aumento de gânglios para-aórticos e mediastinais
- Pneumonia = principal forma de apresentação
- RX: infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso (achado radiológico mais caracterísitico)
- Principais sinais e sintomas: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas (pápulas >> nódulos umbilicados>> úlceras)
- CD4 > 300: quadro semelhante ao imunocompetentes – lesão pulmonar e pneumonia com infiltrado reticulonodular
- CD4 < 300 (sobretudo < 150): disseminada com aumento de gânglios, hepatoesplenomegalia
- Invasão medular pelo H. capsulatum em imunodeprimidos pode levar a pancitopenia
#Diagnóstico
- Cultivo micológico e/ou exame histopatológico de raspado ou biópsia de lesões
- Padrão-ouro: cultura de sangue, amostras respiratórias e outros tecidos, especialmente medula óssea
#Classificação e tratamento
- Forma moderada a grave: sinais indicativos de doença disseminada, (pancitopenia e instabilidade clínica, comprometimento do SNC, disfunções orgânicas, incluindo insuficiência respiratória)
· Inicial (mínimo 2 semanas ou até melhora clínica): anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia ou anfotericina B desoxicolato 0,7mg a 1mg/kg/dia
· Meningite confirmada: anfotericina B lipossomal 5 mg/kg/dia por 4-6 semanas
· Consolidação (mínimo 12 meses): itraconazol 200 mg 2x/dia – próxima fase se cura clínica e sem sinais radio-sorológicos de doença ativa
· Manutenção: itraconazol 200 mg/dia – suspensão se > 1 ano, ausência de sintomas e CD4 > 150 por mais de 6 meses
- Forma leve a moderada
· Inicial (até melhora clínica): itraconazol 200 mg 3x/dia
· Consolidação (mínimo 12 meses): itraconazol 200 mg 2x/dia
· Manutenção: itraconazol 200 mg/dia – suspensão se > 1 ano, ausência de sintomas e CD4 > 150 por mais de 6 meses
· Fluconazol: alternativa para inicial e/ou consolidação na dose 600 e 400 mg/dia respectivamente
DOENÇAS GASTROINTESTINAIS
- ESÔFAGO
#Candidíase esofágica
- 80% dos que evoluírem com Aids apresentação candidíase esofágica
- Primeira causa de odinofagia em HIV+: ausência de EDA, tratar empiricamente
- Odinofagia e/ou disfagia, vômito e dor retroesternal difusa, sem febre
- Monilíase oral, em geral, está presente
- EDA se persistência de sintomas após tratamento antifúngico, para investigação de outras causas de esofagite
- Tratamento
· Candidíase orofaríngea: fluconazol 100 mg/dia 7-14 dias (menor recidiva, preferível em formas mais acentuadas) ou nistatina suspensão oral 5 ml 4-5x/dia
· Fluconazol 200-400 mg/dia VO ou
· Fluconazol 400 mg/dia EV se disfagia importante ou
· Itraconazol solução oral 200 mg/dia
· Maioria: resposta com tratamento sistêmico por 7-14 dias
#CMV esofágico
- 2º tipo mais prevalente de infecção na região do esôfago no paciente HIV+
- Causa mais frequente de úlcera esofágica (metade)
- Biópsia sempre necessária apesar de característica e perfil bastante sugestivos
- Úlcera é principal forma de apresentação: puntiforme (herpes é largo), lesões profundas inclusive com perfuração
- DD em paciente com candidíase esofágica com persistência da dor na vigência de tratamento
- Sinais e sintomas: disfagia (principal), dor retroesternal, vômitos e odinofagia
- Tratamento: gangiclovir 5 mg/kg/dose 12/12h mínimo 14 dias
- Droga pancitopênica: pode piorar condição do paciente – não iniciar antes de confirmação ou falha com uso de aciclovir (trata apenas herpes)
#Herpes esofágico
- Menos comum que monilíase e CMV: 20% das úlceras
- Lesões superficiais (não perfurativa), mais extensas que do CMV
- Embora sugestivas: necessário biópsia para confirmar ou excluir infecção
- ESTÔMAGO
- Principal alteração relacionada ao HIV: tumores – linfomas gástricos (indolentes do tipo B) e sarcoma de Kaposi (lesões em todo o trato digestivo)
- INTESTINO
- Infecciosas ou tumorais
- Independente da causa, sinal mais frequente = diarreia (60% dos pacientes com Aids)
#Diarreia aguda: até 3 semanas
- Infecções bacterianas: semelhante população geral – Shigella spp, Campylobacter, Yersinia e Clostridium difficile
- Vírus: alguns semelhantes à população geral – rotavírus, adenovírus, coronavírus
- Salmonella: S. typhi (de febre tifoide) menos comum que demais tipos nesses pacientes
- S. parathypi/enteritidis/thyphimurium frequentes causadores e auxiliam a fechar diagnóstico de Aids (HIV positivo + cultura positiva pra essas bactérias)
- Comuns diarreias agudas por neoplasias, como sarcoma de Kaposi
- Diagnóstico: coprocultura e parasitológico de fezes
- Tratamento específico para bactéria ou agente
- Salmoneloses e shigeloses: ciprofloxacino 500 mg 12/12h VO 10-14 dias
- Parasitoses: empírico com albendazol ou direcionado a cada parasitose
#Diarreia crônica: > 3 semanas 
- CD4 > 200: medicações, síndrome do intestino irritável, DII, giardíase e parasitoses
- CD4 < 200: microsporídio, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, CMV, MAC, TB, histoplasmose e linfoma
- Fungos Microsporidium e Cryptosporidium (simbióticos no intestino do imunocompetentes): causadores de infecção nesses pacientes
- Solicitar identificação no exame de fezes do agente específico
- Cryptosporidium: nitazaxonida 500 mg 12/12h por 14 dias – recuperação apenas com melhora da imunidade
- Microsporidium: albendazol 400 mg 12/12h 14-28 dias
- Isospora belli: sulfametoxazol + trimetropim 400/80 mg 8/8h por 21 dias
- Amebíase: metronidazol 500 mg 8/8h por 10-14 dias
- CMV disseminado pode causar diarreia com risco de perfuração: confirmar lesão por colonoscopia (biópsia observando inclusão viral) – tratamento com ganciclovir 5 mg/kg EV 12/12h 14-21 dias