CUIDADOS PALIATIVOS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE LARINGE

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CUIDADOS PALIATIVOS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE LARINGE
Câncer é o termo utilizado pelo Instituto Nacional de Câncer, do Ministério da Saúde, para conceituar mais de 100 doenças que se assemelham e se caracterizam pelo crescimento desordenado de células que tendem a invadir tecidos e órgãos do corpo, e causando metástase em alguns casos. Existem diversos tipos de câncer para diferentes células existentes no corpo. O câncer de cabeça e pescoço se manifesta em várias áreas da cabeça, couro cabeludo, pele da face e do pescoço tais como: lábios, fossas nasais, seios paranasais, boca, garganta, laringe, faringe, nódulos linfáticos, glândulas salivares e a glândula tireoide (INCA, 2015).
Atualmente, o câncer é um dos principais problemas de saúde pública mundial. Trata-se de uma doença crônico-degenerativa que afeta várias dimensões da vida humana e causa importante impacto econômico na sociedade, necessitando de tratamento especializado prolongado e oneroso. Além disso, é responsável pela redução do potencial de trabalho humano e no aumento quantitativo anual e gradual de óbitos (INCA, 2010).
O Brasil é o segundo país no mundo em incidência de câncer de laringe, atrás somente da Espanha. Outros países com alta incidência de câncer de laringe para homens (>10/100.000 por ano) são França, Norte da Itália, Portugal, várias áreas da Europa Central, Uruguai e Ásia Ocidental. As taxas de mortalidade mais altas para homens (6,2/100.000) foram registradas em São Paulo. As mais baixas (0,5/100.000), para homens, foram registradas no estado do Maranhão, e para as mulheres nos estados do Acre e do Amapá, correspondendo a menos que 0,01/100.000 (WÜNSCH, 2008).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que o número anual de casos novos de câncer no mundo passou de 10 milhões em 2000 e, em 2020, ultrapassará 15 milhões, sendo que a maior parte dos casos novos, aproximadamente 60%, acontecerá em regiões menos desenvolvidas (WHO, 2006). No Brasil, a estimativa para o ano de 2016 é de 6.360 novos casos de câncer da laringe, com um risco estimado de 6,43 casos a cada 100 mil habitantes (INCA, 2015).
O câncer representa a terceira maior causa de morte na população masculina brasileira, após as doenças cardiovasculares e causas externas. Ao serem considerados ambos os sexos e indivíduos acima dos quarenta anos, o câncer assume o segundo lugar como causa de morte, sendo precedido apenas pelas doenças cardiovasculares (SICHIERI; EVERHART; MENDONÇA, 2006; OLIVEIRA, 2007).
O Brasil apresenta alta incidência de tumores malignos da laringe, sendo o segundo mais frequente do trato aerodigestivo superior, responsável por 25% dos tumores malignos da cabeça e pescoço e 2% do total das neoplasias malignas. Ademais, é o sexto sítio mais comum na população masculina em idade média de 40 anos, com 3.369 óbitos registrados em 2011 (PACHECO; GOULART; ALMEIDA, 2015). 
É notório que as causas de 80% das neoplasias são atribuíveis a influências ambientais, especialmente as relacionadas com o estilo de vida, e com o câncer de cabeça e pescoço, não é diferente (CHOI; MYERS, 2008). As neoplasias malignas nesse segmento do corpo podem ser induzidas por uma combinação de alguns fatores entre os quais se destacam: tabagismo, alcoolismo, dieta e nutrição, exposição a elementos e compostos químicos, como asbesto e diesel. Há ainda que se considerar a poluição, o papilomavírus humano (HPV) e fatores hormonais, como exacerbadores e predisponentes ao câncer de laringe (WÜNSCH, 2008; ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
O tabagismo e o consumo de álcool são os fatores de risco mais bem estabelecidos para o câncer de laringe. O risco carcinogênico do fumo tem grande magnitude, principalmente quando associado ao álcool. O álcool sozinho tem importância moderada, mas juntando-se com o tabaco parece aumentar-lhe a potência como fator de risco (HASHIBE et al., 2007; ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007). O etilismo aumenta de 1,5 a 2 vezes o risco da doença. Já entre os tabagistas, o risco é 15 vezes maior para fumantes ativos e 5 vezes maior para ex-fumantes, quando comparados a não fumantes. Contudo, este risco aumenta ainda em multiplicativa (GOIATO et al., 2006).
De acordo com o II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado no ano de 2005, 12,3% e 10,1% da população brasileira é dependente de álcool e tabaco, respectivamente (CARLINI et al., 2006).
Que se tenha conhecimento, o câncer de laringe foi mencionado pela primeira vez, na literatura médica, por Arekatus em 100 d.C., muito embora a anatomia laríngea só tenha sido descrita por Galeno (um dos mais famosos médicos da era romana) em 200 d.C. (MINITI; BENTO; BUTUGAN, 2006). Mesmo com essas duas grandes contribuições para a Medicina, somente em meados do século XIX foi feita a distinção entre neoplasias e infecções laríngeas, em função do considerável avanço dos estudos histopatológicos (RÊGO et al., 2011).
O paciente portador de câncer de laringe tem um perfil mais ou menos definido. Geralmente, é uma pessoa do sexo masculino, com idade que varia entre 50 e 60 anos de idade. Apesar da incidência desse tipo de câncer ser menor no sexo feminino, nos últimos anos, têm surgido casos de pessoas de ambos os sexos e em qualquer faixa etária, o que também não é frequente (VILLAMIZAR; CHACON, 2002).
O tipo histológico mais comum encontrado no Brasil é o carcinoma espinocelular. Com menor frequência, encontram-se os adenocarcinomas originados em glândulas salivares menores, sarcomas, linfomas e melanomas. Cerca de 2/3 desses tumores aparecem na prega vocal verdadeira e 1/3 acomete a laringe supraglótica, ou seja, a falsa prega vocal (KOWALSKI; MIGUEL; ULBRICH, 2000).
Ainda não há uma definição exata a respeito da etiologia do câncer de laringe, existindo, porém, fatores comprovadamente predisponentes. O tabagismo, realizado por 1,1 bilhões de pessoas em todo o mundo, foi classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um dos principais fatores predisponentes para todos os tipos de câncer da via aerodinâmica superior. A queima do tabaco produz substâncias cancerígenas que agridem a mucosa da boca e laringe quando inaladas (RÊGO et al., 2011).
O alcatrão e a fuligem contidos no fumo do cigarro são responsáveis pela irritação das vias aéreas respiratórias superiores e dos pulmões e inibem o movimento dos cílios, que limpam as vias respiratórias e aumentam os níveis de secreção, podendo surgir a tosse e o pigarro típicos do fumante. A nicotina, por sua vez, aumenta a produção de adrenalina, levando à contração da musculatura do sistema circulatório. Outro agente cancerígeno contido no cigarro é o bezopireno, capaz de provocar câncer de pulmão, laringe, boca, esôfago, bexiga, rins e pâncreas (VASCONCELLOS; GEWANDSZNAJDER, 2007).
Já o álcool é um agente químico que atua diretamente na mucosa da boca, glote e esôfago, provocando irritação. As bebidas destiladas como a aguardente, uísque, gim e vodka têm um teor alcoólico maior e são mais prejudiciais ao organismo do que as bebidas fermentadas, como a cerveja e o vinho (MONTORO; NOGUEIRA, 2005).
Observa-se, ainda, que a associação entre álcool e fumo apresenta uma ação sinérgica, resultando num risco muito superior aos riscos de cada um destes agentes isolados. Assim, a associação destes dois agentes altamente agressivos para a laringe aumenta em 30 vezes o risco de desenvolver câncer nas vias aerodinâmicas superiores (MINITI; BENTO; BUTUGAN, 2006).
 Os sinais e sintomas estão diretamente ligados à localização da lesão, sendo insidiosos e progressivos. Em geral, o sintoma inicial é a sensação de irritação na garganta que tende a permanecer por um período superior a 15 dias, seguindo-se de odinofagia e disfonia. A odinofagia sugere localização do tumor na região supraglótica, que aparece com o tempo acompanhado de outros sinais e sintomas, como: alteração na qualidade vocal, leve disfagia, nódulo cervical, sensação de corpo estranho na garganta e, em grau mais acentuado, otalgia (RÊGOet al., 2011).
O tumor instalado na região glótica provoca grave alteração na qualidade da voz (geralmente rouquidão) e, frequentemente, odinofagia e disfagia. É mais rara a localização do tumor na região subglótica, situação em que o paciente sente alterações na qualidade vocal, odinofagia, disfagia mais acentuada e, com frequência, dispnéia (VASCONCELLOS; GEWANDSZNAJDER, 2007).
O tratamento é delicado, complexo e multidisciplinar, estando inicialmente envolvido com o portador de câncer de laringe, o médico oncologista (cirurgião de cabeça e pescoço), em seguida, o histopatologista, o psicólogo hospitalar (que deve acompanhar o paciente e sua família desde o momento do percurso diagnóstico até, se for o caso, a cirurgia e o pós-cirúrgico), o radiologista, o fonoaudiólogo, a equipe de enfermagem e o nutricionista, que orientará a dieta do paciente (SACONATO, 2007).
De acordo com a localização e a extensão do câncer, ele pode ser tratado com cirurgia e/ou radioterapia e com quimioterapia associada à radioterapia. Quanto mais precocemente for feito o diagnóstico, maior a possibilidade de o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psicossociais, já que a terapêutica dos cânceres da cabeça e do pescoço pode causar problemas nos dentes, fala e deglutição (INCA, 2006).
A fala é afetada em todo o tipo de radioterapia da laringe, (por e sua vez), a deglutição também se mostra prejudicada. Este conjunto de efeitos, por si só, compromete a qualidade de vida do paciente após o tratamento. Separar os efeitos do câncer daqueles inerentes ao tratamento é difícil. No entanto, dentre as complicações, é possível citar no âmbito físico as necroses e aquelas do campo social, nas quais se nota uma ruptura no convívio do paciente com as outras pessoas (DORNFELD et al., 2007).
A cirurgia laríngea envolve a opção por laringectomia parcial ou total que, da mesma forma, sofre variação conforme o tipo, a localização e, principalmente, a extensão da lesão. Na laringectomia parcial, é removida apenas uma porção da laringe. Esta é considerada uma cirurgia conservadora, em que as principais funções da laringe (respiração e fonação) são conservadas. Nestes casos, há também indicação de uma traqueostomia temporária e tão logo o paciente reúna condições físicas mais favoráveis, deve iniciar tratamento fonoterápico, no intuito de estabelecer uma melhor qualidade vocal (BEHLAU et al., 2005).
Na laringectomia total, é feita a remoção completa da laringe. Esse procedimento só é indicado em casos de tumores extensivos que comprometem a laringe como um todo, sendo indicada, também, a radioterapia. Neste caso, será aventada ao paciente a possibilidade de voltar a falar pelo uso da técnica da voz esofágica ou ser estimulada uma outra alternativa para que ele volte a comunicar (por exemplo, laringe eletrônica ou prótese laríngea) (RÊGO et al., 2011).
A laringe é o órgão fonador, portanto, está estreitamente ligada à produção da voz. No entanto, sua proximidade anatômica e sua origem embriológica, comum a outras estruturas do aparelho mastigatório e sistema digestório, fazem com que problemas patológicos graves, como o câncer laríngeo, afetem de maneira marcante não só a laringe em si, mas as estruturas circunvizinhas, causando uma enorme perda funcional, social e psicológica no paciente, alterando decisivamente sua qualidade de vida (MACIEL, 2009).
Em 2002, a OMS conceituou o cuidado paliativo como “a abordagem que promove qualidade de vida a pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento”. Esse conceito ainda ressalta que o cuidado paliativo “requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”, refletindo a importância de uma abordagem multidisciplinar que prioriza o bem-estar do paciente, nesse sentido o cuidado paliativo precisa abordar ativamente a compreensão e o manejo das complicações e sintomas relacionados à doença e ao tratamento.
O principal objetivo da assistência de enfermagem ao paciente com câncer de laringe é proporcionar qualidade de vida. O foco do cuidado, portanto é a sua reabilitação e independência o mais brevemente possível (SACONATO, 2007).
Borges (2010), afirma que o enfermeiro, diante desse contexto, é uma figura nucelar da equipe de saúde. O paciente apoia-se nele em busca de informações, suporte emocional e satisfação de suas necessidades básicas. Demonstram ainda, que a assistência de enfermagem é extensiva a família no mesmo grau que ao doente. Baseiam-se no fato de que a enfermidade gera reações psicossociais frente ao medo da dor, da incapacidade por mutilação, das dificuldades do tratamento e no controlo de situações de abandono e morte.
Desde o surgimento dos sintomas, ao diagnóstico e tratamento o câncer de laringe acarreta uma série de alterações fisiológicas que incluem alteração da via respiratória, traqueostomia permanente, afonia, diminuição da atividade motora do ombro braço e pescoço e diminuição do olfato e paladar; e alterações psicossociais que abrangem a imagem corporal, a comunicação verbal-oral, as atividades sociais e a autoestima da pessoa (ZAGO; STOPPA; MARTINEZ, 2008).
A evolução dos pacientes com câncer de laringe, após ser determinado o fim das possibilidades de sua cura e do tratamento, é pouco conhecida. Soma-se o fato de que esta patologia apresenta características próprias, quando comparadas as outras, por apresentar, geralmente, curso terapêutico mais prolongado e alta morbimortalidade (MANFRO et al., 2006).
Para que o planejamento da assistência de enfermagem seja adequado e individualizado é preciso utilizar-se do processo de enfermagem. O processo de enfermagem é uma atividade deliberada, na qual a prática de enfermagem é realizada de maneira sistematizada, lógica e racional, utilizando um conhecimento compreensivo e essencial para avaliar o estado de saúde do cliente e assim, prestar uma assistência de enfermagem de qualidade (CHRISTENSEN; KENNEY, 2005). 
Neste contexto, este estudo tem como objetivo identificar os diagnósticos de enfermagem relacionados a neoplasia maligna de laringe, bem como traçar um plano de intervenções frente aos diagnósticos identificados no paciente sob cuidados paliativos, visando a redução e prevenção de possíveis complicações secundárias a este tipo de patologia, priorizando sobretudo a adaptação e o bem estar do paciente a esta nova fase da vida.
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