Introdução vmi-mesclado

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Centro Educacional Sete de Setembro
Ventilação
Mecânica
Leonardo Ribeiro
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica a define como
 
: “A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado
chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em um método de
suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica agudizada.”
 
 J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
DEFINIÇÃO
460 – 370 a.C. – Hipócrates, considerado o “Pai da Medicina”, descreveu
a função da respiração no “Tratado do Ar” e o tratamento para as
situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traqueia ao
longo do osso da mandíbula. Essa foi provavelmente a primeira citação
sobre intubação orotraqueal.
 
348 – 322 a.C. – Aristóteles notou que animais colocados dentro
de uma caixa hermeticamente vedada morriam. Primeiramente,
pensou-se ser por motivos dos animais não conseguirem se
resfriar. Posteriormente ele concluiu que o ar fresco era essencial
à vida.
1493 – 1541 – Paracelsus usou um fole conectado a um tubo introduzido
na boca de um paciente para realizar a assistência ventilatória. A primeira
forma de ventilação artificial foi creditada a ele.
 
1928 – Drinker e Shaw desenvolveram um Ventilador Mecânico de
pressão negativa, onde era possível submeter o paciente a uma
ventilação sustentada através da diminuição da pressão
atmosférica em torno do paciente.
1931 – Emerson desenvolveu um Ventilador Mecânico de pressão
negativa similar ao de Drinker e Shaw que ficou conhecido como
IronLung (Pulmão de Aço) e foi comercializado largamente.
1951 – Dr. Forrest Bird desenvolveu o primeiro Ventilado
Mecânico que opera com pressão positiva acionado por imãs. Foi
denominado de BirdMark 7.
CONTEXTO HISTÓRICO
 
Tipos de Ventilação Mecânica
 
Segundo as Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica de 2013 da
AMIB e SBPT (Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia), a “ventilação mecânica propicia
melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório,
podendo ser utilizada através da Ventilação Não Invasiva (VNI) ou da
Ventilação Mecânica Invasiva (VM)”.
 
O III Consenso Brasileira de Ventilação Mecânica diz que as duas
situações são conseguidas através da aplicação de Pressão
Positiva nas vias aéreas. Sendo a sua diferença a forma como a
liberação da pressão para o paciente é feita.
A VM se faz através da utilização de aparelhos que, de maneira
intermitente, impulsiona volumes pré-estabelecidos de ar (volume
corrente – VT) para dentro dos pulmões aumentando a pressão
nas Vias Aéreas Superiores (VAS) do paciente. Nesse ar, há uma
concentração de oxigênio (O2) que é ofertada ao paciente,
chamada de Fração Inspirada de O2 (FIO2).
Ambos os modos de ventilar um paciente, seja de maneira
invasiva ou não invasiva, respeitam os mesmos critérios e
princípios. A principal diferença entre esses modos é a interface
utilizada para ofertar a ventilação. A VNI é definida pela utilização
de uma via aérea artificial que são acopladas de maneira externa
ao corpo do paciente. Normalmente a VNI é utilizada como
alternativa à VM por oferecer vantagens e eliminar complicações
associadas à Intubação ortotraqual (IOT) ou à Intubação
nasotraqueral (INT).
VENTILAÇÃO MECANICA
NÃO INVASIVA (VNI)
Diminuir trabalho respiratório e repouso parcial da musculatura
respiratória;
Melhora troca gasosa;
Reexpansão pulmonar e aumento da ventilação alveolar;
Manutenção e melhora dos volumes e capacidades
pulmonares;
Diminuição da dispneia;
Redução da necessidade da realização da Intubação
Orotraqueal;
Redução da Mortalidade.
Os objetivos da VNI são amplos e podem variar de acordo com a
situação clínica de sua indicação. Porém os principais objetivos
são:
 
A escolha da interface a ser utilizada durante a VNI é
extremamente importante. A escolha deve ser realizada levando
em consideração a melhor adaptação ao rosto do paciente, menor
vazamento de ar, sem causar compressão na face do paciente.
Elas podem ser: máscara nasal, máscara oronasal ou facial e
facial total ou capacete.
MÁSCARA NASAL
MÁSCARA ORONASAL OU FACIAL
MÁSCARA FACIAL TOTAL
CAPACETE OU ESCAFANDRO
DIFERENÇA ENTRE AS
INTERFACES
CONTRAINDICAÇÕES
 
Em caso de pacientes hemodinamicamente instáveis , como
com choque ou arritmias graves, a VNI se faz contraindicada,
pois muitas vezes estes pacientes necessitarão de sedação,
perdendo temporariamente o drive respiratório ou podem evoluir
para Parada Cardiorrespiratória (PCR). Assim, a intubação
traqueal e VM Invasiva devem ser utilizadas precocemente.
A colaboração é um fator extremamente importante para a avaliação de
indicação e sucesso da técnica aplicada. Logo, deve ser avaliado com
muito critério o uso da VNI em paciente pouco ou não colaborativos,
agitados, claustrofóbicos e ansiosos.
Contraindicações absolutas:
Instabilidade hemodinâmica;
Arritmias;
Diminuição do Nível de Consciência;
Sonolência e Confusão Mental;
Sangramento no Trato Digestivo Alto;
Angina instável;
Infarto agudo do miocárdio (IAM);
Incapacidade de proteger as vias aéreas;
Obstrução de VAS;
Presença de náuseas e vômitos;
Distúrbios de deglutição;
Trauma de face;
Pós-operatório de cirurgia de
face, via
aérea superior ou esôfago, e; 
Pneumotórax não tratado
MODOS E MODALIDADES
Como principal indicação ao uso da VNI, o paciente deve colaborar com
a equipe, este paciente deve também possuir drive respiratório e
contração muscular voluntária, pois as incursões respiratórias serão
realizadas de maneira espontânea pelo paciente, e a VNI irá sincronizar
com respiração do paciente.
 
Chamamos de Modalidade Espontânea esse tipo de ventilação
onde a inspiração e a espiração são controladas pelo próprio
paciente. Os Modos mais utilizados nessa modalidades são:
Ventilação por Pressão de Suporte (PSV), Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP) e Bilevel Positive Airway Pressure
(BiPAP).
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Fluxo Inspiratório gerado por um sistema contínuo;
PEEP (Positive End-Expiratory Pressure), que pode ser
adquirida através de uma válvula.
Técnica que oferece pressão positiva tanto na fase inspiratória
como na fase expiratória, portanto mantém uma pressão positiva
contínua nas vias aéreas. Esse sistema depende de 02
mecanismos:
 
Utilizado em pacientes com respiração espontânea e a frequência
respiratória será determinada pelo próprio paciente.
Pode ser administrado com gerador de fluxo, aparelho de
ventilação mecânica convencional ou aparelho BiPAP.
BiPAP (Bilevel Positive Airwaccccccy Pressure)
Os dois níveis de pressão, nas fases respiratórias, fazem com
que o paciente tenha mais conforto durante a respiração e
diminua o trabalho respiratório.
A IPAP funciona como uma pressão inspiratória, que por
diferença de pressão, introduz o ar para o paciente,
possibilitando a troca gasosa.
A EPAP funciona como a PEEP, mantendo uma pressão pré-
estabelecida durante a fase expiratória, promovendo assim a
insuflação do pulmão mesmo ao final da espiração.
Técnica que oferece pressão positiva em 02 níveis diferente de
pressão mantendo uma pressão positiva nas vias aéreas. Esses
níveis são separados em IPAP (Inspiratory Positeive Airway
Pressure) e EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure).
PSV (Pressure Suport Ventilation)
A Ventilação por Pressão de Suporte é um modo ventilatório dos
aparelhos de Ventilação Mecânica Invasiva, que pode ser utilizado
para ofertar VNI. Ela ocorre de maneira similar com a ventilação em
BiPAP, porém como não se trata de um aparelho especifico para a
utilização dessa modalidade em VNI, não há a compensação de
eventuais escapes de ar através da interface.
PARA CONTATO E DÚVIDAS ACESSE
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Educacional Sete de Setembro em
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FASES DO CICLO
VENTILATÓRIO
Leonardo Ribeiro
DISPARO - Final da Fase Expiratória e abertura da válvula
inspiratória do ventilador, inicio da Fase Inspiratória;
FASE INSPIRATÓRIA – O ventilador mantém a válvula
inspiratória aberta e realiza insuflação pulmonar conforme
modo programado;
CICLAGEM – Momento quando a válvula Inspiratória fecha e
abertura da válvula expiratória. Esse momento pode ser
determinado por Tempo, Volume ou Fluxo.
FASE EXPIRATÓRIA – Abertura da válvula expiratória e
desinsuflação pulmonar até ocorrer o
Para facilitar nossa compreensão do funcionamento da VM por
pressão positiva vamos
dividir o ciclo ventilatório em 04 fases:
equilíbrio de pressões intrapulmonares e a PEEP.
Tempo (FR);
Sensibilidade:
Pressão (P);
Fluxo (V’).
DISPARO
Pressão (P);
Volume (V);
Tempo (Tinsp);
Fluxo (V’).
CICLAGEM
VMC – Ventilação Mandatória Controlada;
A/C – Ventilação Mandatória Assistocontrolada;
SIMV – Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada, e;
PSV – Ventilação por Pressão de Suporte.
TEMPO (FR)
VCV (Volume Control Ventilation) – (V)
PCV (Pressure Control Ventilation) – (PC)
Tempo Inspiratório (Tinsp)
DISPARO 
 
 
CICLAGEM 
 
OU
 
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
Modo Ventilatório - CONTROLADA
VCM-VCV
VCM-PCV
Modo Ventilatório – ASSISTOCONTROLADA (A/C)
DISPARO:
 
- TEMPO (FR)
- SENSIBILIDADE 
 FLUXO (V’)
OU
PRESSÃO (P)
 
 
 
CICLAGEM
 
- VCV (Volume Control Ventilation) – (V)
OU
- PCV (Pressure Control Ventilation) – (PC)
- Tempo Inspiratório (Tinsp)
A/C - VCV
A/C - PCV
Modo Ventilatório – PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
DISPARO:
 
- TEMPO (FR)
- SENSIBILIDADE
FLUXO (V’)
OU
PRESSÃO (P)
CICLAGEM:
 
PSV (Pressure Suport Ventilation) (PS)
PSV
Modo Ventilatório – SINCRONIZADA (SIMV)
DISPARO:
 
- TEMPO (FR)
- SENSIBILIDADE
FLUXO (V’)
OU
PRESSÃO (P)
CICLAGEM: 
- PSV (Pressure Suport Ventilation) (PS)
E
- VCV (Volume Control Ventilation) – (V)
OU
- PCV (Pressure Control Ventilation) –
(PC)
- Tempo Inspiratório (Tinsp)
SIMV - VCV
DIFERENÇA DAS CURVAS
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PARÂMETROS
VENTILATÓRIOS
Leonardo Ribeiro
DISPARO - Final da Fase Expiratória e abertura da válvula
inspiratória do ventilador, inicio da Fase Inspiratória;
FASE INSPIRATÓRIA – O ventilador mantém a válvula
inspiratória aberta e realiza insuflação pulmonar conforme
modo programado;
CICLAGEM – Momento quando a válvula Inspiratória fecha e
abertura da válvula expiratória. Esse momento pode ser
determinado por Tempo, Volume ou Fluxo.
FASE EXPIRATÓRIA – Abertura da válvula expiratória e
desinsuflação pulmonar até ocorrer o
Para facilitar nossa compreensão do funcionamento da VM por
pressão positiva vamos
dividir o ciclo ventilatório em 04 fases:
equilíbrio de pressões intrapulmonares e a PEEP.
Tempo (FR);
Sensibilidade:
Pressão (P);
Fluxo (V’).
DISPARO
Pressão (P);
Volume (V);
Tempo (Tinsp);
Fluxo (V’).
CICLAGEM
VMC – Ventilação Mandatória Controlada;
A/C – Ventilação Mandatória Assistocontrolada;
SIMV – Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada, e;
PSV – Ventilação por Pressão de Suporte.
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS
Volume Corrente (VC);
Pressão Controlada (PC);
Frequência Respiratória (FR);
Sensibilidade a Fluxo (V’) e
Pressão (P);
Tempo Inspiratóriio (Tinsp);
Pressão de Suporte (PS);
PEEP;
Fração Inspirada de O2
VOLUME CORRENTE (VC)
VC --- 6~8ml/Kg
Peso predito
Homens = 50 + 0,91 x (Altura em cm – 152,4)
Mulheres = 45,5 + 0,91 x (Altura em cm – 152,4)
PRESSÃO CONTROLADA (PC)
PC --- 12 ~ 20 cmH2O
Manter pressões que permitam que o VC do paciente seja de
6 à
8 ml/Kg predito.
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)
FR --- 12 ~ 18 irpm
Manter FR que permita que todas os ciclos respiratórios
aconteçam de maneira correta. Respeitando o tempo das fases
inspiratórias e expiratórias.
Ciclo Respiratório = 60”/ FR
SENSIBILIDADE
Sensibilidade à Fluxo (V’)
2 ~ 5 l/min
Sensibilidade à Pressão (P)
-2 à -3 cmH2O
TEMPO INSPIRATÓRIO (Tinsp)
Tinsp --- 0,8” ~ 1,2”
Lembrar que a relação ideal entre a Fase Inspiratória e a Fase
Expiratória é de aproximadamente 1:2.
I:E = 1:2
Logo, devemos levar em consideração a FR e o Tinsp para
pensar
em todo o ciclo respiratório:
FR = 10 => Ciclo = 60”/10 = 6”
Então, usaríamos um Tinsp de 2” e os 4” restantes serão de
Fase
Expiratória. Mantendo a relação I:E
PRESSÃO DE SUPORTE (PS)
PS --- 8 ~ 20 cmH2O
Manter pressões que permitam que o VC do paciente seja de 6 à
8 ml/Kg predito.
PEEP
PEEP --- 5 ~ 8 cmH2O
Esses valores de PEEP são os fisiológicos. Tentamos mante-los
para
que o paciente não aprisione muito ar nas vias aéreas no final da
expiração.
FiO2
FiO2 --- evitar valores superiores de 60%
Importante lembrar que durante o procedimento de intubação e
acoplagem da VM, o paciente deve receber FiO2 de 100% e em
seguida os valores devem ser reduzidos, mantendo SpO2 entre
92% e 98%.
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