Etiologia das Más Oclusões

Prévia do material em texto

Etiologia das Más Oclusões
A má oclusão ela não é uma patologia ela é um problema, não é uma doença . Ela tem fatores etiológicos conhecidos e muitas vezes o tratamento adequado vai depender da etiologia do problema. 
Se você conseguir atingir a origem do problema da etiologia, você vai resolver. 
O problema da má oclusão é que muitas vezes você opta por não atuar na etiologia do problema ou pior você não tem como atuar na etiologia do problema. E ai você tem que criar recursos para que aquele paciente tenha uma oclusão normal satisfatória ainda que você não tenha atuado na etiologia do problema. 
Essas situações são as chamadas compensações ou camuflagens, na odp 2 que nos vamos ter oportunidade na parte de trabalhar com tratamento. 
Etiologia diz respeito ao estudo, investigação, diagnostico das causas de um fenômeno, no nosso caso as mas oclusões. 
Nosso grande problema é isso aqui, o homem pré histórico, ele tinha uma face extremamente convexa, bases ósseas projetadas em relação a base do crânio e arcadas amplas e tinha 32 dentes. Colhia e caçava alimentos e lacerava para deglutir. 
O homem atual ficou casa vez menos convexo, e esse homem é de origem mais caucasiano mais nórdico, ele possui uma face biretrusa ou seja tanto maxila como mandíbula estão para trás do que deveriam em relação a base do crânio. Só que um detalhe, esse homem contemporâneo ele continua com 32 dentes. Ou seja a soma não fecha. 
Eu tenho Bases ósseas cada vez menores e numero de dentes igual, o tamanho dos dentes veio diminuindo gradativamente, isso é chamada adaptação. Seguimos a lei do uso e desuso. O homem passou a utilizar menos a mastigação. Maxila e mandíbula passaram a se desenvolver menos com a descoberta do fogo. E continuar com esses 32 dentes gera má oclusão. 
Além disso, o ser humano esta passando por esse processo de seleção natural. E nos já encontramos indivíduos com agenesia de terceiros molares, incisivos laterais, segundos pre-molares. A tendência do homem atual é ficar com 20 dentes, pq é mais do que suficiente para mastigar os alimentos. Os estudiosos da área de crescimento e da biogênese dizem que a perda útil do dente é uma tendência natural do ser humano. 
Ao longo da historia vários estudiosos estudaram e classificaram as etiologias das mas oclusões. Nos vamos focar em poucos autores. 
“Foucaus” Dizia que os fatores etiológicos eram de origem exógena ( fora do corpo do individuo- meio ambiente) e endógena ( tudo que pertence ao individuo), não era muito aceita pq existem outros fatores que podem entrar. 
Saumans em 66, classificou em fatores pré-natais/inerentes a vida intrauterina, e pos –natais/a partir do parto. 
Ou seja os fatores relacionados ao desenvolvimento do individuo na vida gestacional eram os pre natais. Também existia diversos outros fatores e essa classificação não foi tão utilizada. 
“Beiber”. Baseada em fatores gerais inerentes ao corpo do individuo e ate de ordem psicológica e fatores locais restritos ao ambiente bucal. Foi mais bem aceita. E utilizada hoje em dia e é a que vamos utilizar. 
Moyers não fez classificação mas fez uma observação interessante ele dividiu em locais etiológicos e disse que a má oclusão ela pode ser um problema relacionado ao esqueleto aspectos relativos as bases ósseas, aos dentes, aspectos diversos das superfícies dentarias, o complexo neuromuscular e isso envolve os padrões de contração muscular, ao tipo facial, etc..
 E tecidos moles. E ele fala que traumas e modificações nos tecidos moles podem interferir no desenvolvimento/estabelecimentos de um fator oclusão normal. Além disso ele propôs a chamada equação ortodôntica que diz que causas agindo em épocas sobre tecidos geram resultados. O que são causas? São fatores diversos, aspectos hereditários, idiopáticos, traumatismos, agentes físicos, hábitos etc.. 
ou seja algum processo que intervenha no processo natural de estabelecimento de uma má oclusão é considerado uma causa. 
Agindo em épocas dividimos em continua ou intermitente. E também depende da idade, ex: individuo recém nascido e mães com dificuldade de amamentar, a amamentação é importante para o desenvolvimento da face do individuo. quando ele não consegue ser amamentado dos aspectos nutricionais pode estar satisfeito mas do aspecto emocional ele não é satisfeito. Não vai ocorrer de maneira lenta e gradual o contato com o corpo da mãe. .... na mamadeira obtém fácil o leite e não tem os estímulos relativos a parte sensorial. 
A inserção da chupeta na criança para continuar o aspecto físico, emocional e prazer. O ideal é que após dormir retire a chupeta. A chupeta é um possível fator etiológico e esta relacionado com hábitos. Deve ser feito o uso inteligente da chupeta e só utilizar nos momentos da alimentação. E com o tempo ele abandonara a chupeta. Uso de maneira intermitente de algumas horas, mas no período curto. 
Se eu extrapolo as horas, a presença desse habito vai atingir uma época mais longa e os resultados serão piores. Ate os 5 anos de idade ele vai causar alterações no tecido e ma oclusão. Os hábitos de sucção geram alterações. 
Na classificação de Graber ele definiu os fatores gerais: 
· Hereditariedade
· Defeitos congênitos 
· Meio ambiente 
· Ambiente metabólico e enfermidade 
· Problemas dietéticos
· Hábitos e pressões anormais 
· Postura 
· Traumas e acidentes 
1. Hereditariedade: existe influencia racial e eu tenho que entender como isso vai aparecer no individuo. O aspecto de normalidade é diferente para cada um. 
Não esta relacionada somente a raça mas também a aspectos relativos de carga genética de pai e mãe. 
Célula haploide- tem metade da carga genética- (gametas- ovulo e espermatozoide). Célula masculina e feminina tem metade da carga genética de onde veio. O individuo é gerado a partir da união dessas duas células. A fusão desses dois forma o ovo ou zigoto e ocorre replicações aceleradas de mitose. O individuo adquiri metade da carga genética da mãe e metade do pai. Pode existir 3 situações :
- Vão existir situações que a característica do gene da mãe é predominante, e se manifesta mais fortemente 
-Existe situações que o aspecto presente do pai vai ser dominante e vai manifestar 
- E a terceira: a carga do pai e de mãe se unem e formam um terceiro tipo, 
O individuo pode ter uma dessas três características. De dois progenitores. 
Vão existir situações que isso não ocorre e vão surgir problemas, desde uma deformidade dento facial a prognatismo maxilar, mandibular, biprotusão esquelética. Como pode ser outra alteração um problema congênito, ex: as fissuras labiopalatinas.
Então tudo isso vai depender desse processo, os tipos faciais eles são influenciados pela genética, influencia dos seus e estabelecimento do seu padrão de face. 
Os tipos faciais também vão apresentar padrões oclusais característicos. 
Ex: - braquifacial: arcos menos projetados em relação a base do crânio mais largos e menos curtos, dentes com inclinação de Wilson e curva de Spee menos acentuada , cuspides tendem a ser baixas.
- Dolicofacial: existe predomínio da face no sentido vertical, arcos projetados em relação a base do crânio, arcos são mais estreitos e longos, Cúspides mais altas, Curva de spee e inclinação de Wilson mais acentuada. 
-Mesofacial: meio termo, pode oscilar entre as características dos dois, pode ter arcos não muito estreitos nem muitos largos. É intermediário. 
Os gêmeos principalmente os monozigóticos ( a célula se divide em um novo ovo e zigoto em dois indivíduos independentes). São iguais na carga genética. 
Esses dois indivíduos aqui são monozigóticos. Você vê aspectos faciais semelhantes e a questão da oclusão se espera algo semelhante. E o que encontramos é que a forma da arcada e dentes são as mesmas, mas vemos que o gêmeo A tem mordida cruzada do lado direito e o gêmeo B do lado esquerdo. São aspectos relativos a comportamento de aspectos individuais. Eles têm tendência a ter atresia maxilar, mas a mordida cruzada se manifestou diferentes.São diferenças individuais. Mas os aspectos biológicos são o mesmo. São indivíduos ótimos para estudo pra observar o desenvolvimento da oclusão. 
E esses dois são gêmeos dizigoticos ou heterozigóticos ( cada um de um ovulo e espermatozoide), eles são diferentes. Não esperamos encontrar aspectos oclusais parecidos. 
Face mais convexa, mais dolico. O outro mais braqui, mais reto
A face dos dentes parecidas mas a disposição dos arcos diferentes. 
Um caso é essa família no fato de hereditariedade o tipo de face, padrão de crescimento, tendência familiar. 
- Além disso, a hereditariedade vai influenciar em outros aspectos no Tamanho dos dentes, forma, presença de apinhamento, macrognatia, micro, agenesias, assimetrias etc...
Tamanho dos dentes: alteração no tamanho do 11 e 21. 
Forma: nos laterais tem alteração, cúspide em garra desenvolvimento excessivo do cíngulo. 
Apinhamentos: histórico familiar é comum apresentar, associado ao tamanho das bases ósseas, tamanho dos dentes. 
Macrognatia: nessa mola chama a atenção a mandíbula que é grande demais mas na maxila também falta, retrognatismo ou micrognatia da maxila.
Nesse rapaz, micrognastismo da mandíbula e maxila prognatica. 
Agenesias: ausência de dentes. 
Assimetrias: 
2. Defeitos Congênitos:
Qual diferença ente defeitos e hereditariedade? 
Hereditariedade envolve genética passado de pai pra filho.
Defeito pode ser algo que aconteceu durante o período gestacional que pode ou não estar relacionado ao aspecto genético. 
-Fissura labiopalatina é uma delas- tem envolvimento genético e também de defeitos congênitos. Esse gene se manifesta quando há hiperação de outros aspectos e ultrapasse o limiar de tolerabilidade e se manifeste. Pode ser possível que a maioria da sala possua um pouco dessa propensão, mas depende do parceiro e de fatores ambientais que vão ultrapassar esse limiar, e são chamados de fatores de fissura .
 As fissuras labiopalatinas tem prevalência alta. 1 a cada 600 indivíduos vivos possuem a fissura. E existem áreas endêmicas. 
A teoria de DuRssi e HIS: 
Falha na fusão dos processos faciais embrionários. Algo interfere no processo de união desses processos. 
30 % genética e 70 % ambiental. Defeitos se manifestam na vida intrauterina
7º semana de vida intra uterina, no desenvolvimento da face, tem a boca primitiva (estomodio ) e primeiro arco braquial, arco mandibular e da origem a esses dois processos os processos maxilares. tanto maxila e mandíbula se originam dele. 
Região anterior de cima Prosencéfalo, parte craniana primitiva, e na central projeta os processos nasais, a medida que os processos maxilares eles crescem eles migram em direção a linha mediana, o processo fronto nasal desenvolve no sentido vertical e se unem em algum momento dos processos maxilares e fronto nasal. 
 Quando existe oclusão normal forma esse meio que tem a linha divisória, que e proveniente do processo fronto nasal e esse lateral do processo maxilar, a falha na fusão desses dois gera as diferentes fissuras. 
Acontece rápido, a presença de um fator etiológico nesse momento gera um fator ruim. 
Nesse se estabeleceu o palato primário, os dois processos avançam e se unem e formam ao frontonasal, mas o palato ainda não fechou.
Nos processos maxilares existem outros dois processos, os palatinos dos maxilares. Nesse momento a mandíbula é pequena e a língua encaixa no meio depois que forma o palato primário, a mandíbula cresce e a língua desce e os processos palatinos giram por cima da língua e migram em direção a linha media e gradativamente eles vão fechando . Inicia o fechamento da região anterior ate a região posterior final acontecer. 
Se tiver um fator etiológico capaz de interferir no processo de fusão da maxila no momento inicial eu vou ter a fissura labial, a fissura que vai ate o forame incisivo muitas vezes. Ou é so lábio, ou vai pegar lábio e pre maxila. Pose ser unilateral ou bilateral. 
Sem o fator etiológico tudo desenvolve naturalmente. 
Oura situação, Interferiu no fechamento anterior e perpetuou a presença, ai vai envolver desde a região anterior como a posterior, pode ser uni ou bilateral. 
Terceira situação não aconteceu no fechamento inicial mas sim no final, fissura palatina isolada, no céu da boca com comunicação nasal e bucal.
Um tipo suave- quando acontece interferência como úvula bífida acontece no final. 
As fissuras vão gerar diversos problemas, deficiência no terço médio da face, atresia maxilar, mordidas cruzadas, agenesias e supranumerários e rotações dentarias. Uma das alterações mais frequentes é o supranumerário canino a mais. Canino antes do normal. ( pre-canino) .
Deficiências no terço médio da face: O protocolo de tratamento envolve a queiloplastia o individuo por volta dos 3 meses, o Cirurgiao Plastico fecha o lábio para melhorar a alimentação. Necessário não deixar cicatriz fibrosa. Medico com experiência. 
Atresia maxilar; se existe falta de fusão esses processos maxilares ficam soltos. Existe esse Estreitamento. O tratamento é a expansão.
Mordidas cruzadas: comum na região anterior
Agenesias: possuem os pre-caninos o canino permanente fica retido
Rotações: a área da fissura ela altera toda conformação do osso alveolar, e nos vamos ter giroversoes, rotações, e alterações dentarias. 
Defeitos congênitos: 
-Relacionados à displasia ectodérmica: síndrome da agenesia. É desenvolvido três folhetos; ectoderma, da origem a unha, cabelos, pele ( protege o individuo). Endoderma: vísceras ..., mesoderma: preenchimento, ocupa o meio. E supõe se que existe a placa neural da origem ao sistema nervoso, quarto folheto . 
Cada arco braquial tem componentes epitelial, cartilaginoso, neurológico. Na 6° semana de vida, o primeiro arco se forma e junto com ele invaginação de epitélio dentro do mesenquima formando a lamina dentaria, que da origem ao órgão do esmalte. De origem ectodérmica., epitelial. 
A displasia ectodérmica, é a não formação do órgão do esmalte. 
A pele dele não tem aspecto normal, cabelo e agenesias ou anodontias, ausência total. 
- Disostose Cleidocraniana: alteração que envolve a presença de dentes supranumerários, retrognatismo de maxila prognatismo mandibular, aceleração da sequencia de irrupção. Sinal pactgnômico altera a região da clavícula, não tem formação dela. Consegue juntar os ombros. 
- Sífilis congênita: bactéria Treponema Pallidum. Capacidade de ultrapassar barreira placentária, ou no momento do nascimento podendo levar a perda da visão. Sinais clínicos com dentes de Hutchison nos incisivos e molares de amora apresenta carie precocemente. 
- Paralisia cerebral: falta de coordenação muscular, altera fala, deglutição, mastigação...
3. Meio ambiente 
Dois ambientes expostos: Intrauterino E pós parto. Influencias pre- natal e pos. 
- Pré- natal: 
- Posição: adquire hábitos posturais intrauterinos que podem provocar assimetrias do desenvolvimento facial, existe indivíduos que tem habito de sucção digital no ventre materno, ou que deglute o cordão gerando fissuras faciais. 
-Fibromas uterinos, podem comprimir o individuo e interferir no seu desenvolvimento, 
-Doenças virais e uso de drogas. Podem ultrapassar a barreira placentária e atingir o individuo. 
- Mulheres diabéticas tendem a ter filhos grandes. 
Além disso, alterações no processo de metabolismo materno e aspectos nutricionais podem alterar ossos e dentes.
-Pós-natal:
Lesões traumáticas ao nascer, infância (ex: fraturas condilares), tecidos cicatriciais recorrentes de queimadura, se comportam como cordão fibroso da fissura alteram ou limitam o processo natural do desenvolvimento.
Individuo sofre queda, pode ocorrer reabsorção ou anquilose do côndilo. 
-Lesões traumáticas do nascimento: Nascimento com fórceps e varias outras coisas, 
Hipoplasia mandibular, anquilose da atm, assimetria, problemas de crescimento, e desenvolvimento, defeitos na face e no corpo. 
4. Ambiente metabólico e enfermidades:
Associado a condições endócrinas o individuo pode sofrer alterações na calcificaçãoou qualidade dos tecidos calcificados, raquitismo ausência de vitamina d, pode interferir diretamente no processo de formação de tecidos mineralizados ossos e dentes, hipoplasia de dentes, retardo ou aceleração do crescimento, distúrbio no fechamento das suturas (podendo levar a ter fissuras labiopalatinas), distúrbios na erupção e reabsorção dos dentes decíduos, aumento na sensibilidade dos tecidos periodontais (O tecido periodontal é sensível a alterações hormonais).
Distúrbios endócrinos que interfiram no funcionamento das glândulas como as paratireioides, podem levar a alterações de desenvolvimento ou da resposta óssea. Hipopara e teve uma alteração na rizogênese das raízes não formação. 
Resposta excessiva hiperpara envolve áreas de reabsorções ósseas. 
5. Problemas dietéticos:
Carências nutricionais: interfere no processo de Formação dos tecidos mineralizados. O individuo pode ter hipomineralização dos ossos ou hipomin de esmalte, dentina. 
6. Hábitos e pressões anormais:
Hábitos ultrapassam ambiente bucal, envolve vários outros padrões , carências psicológicas/emocionais. Por isso são fatores gerais. 
- Sucção digital: o habito promove intrusão e retro inclinação dos incisivos inferiores. E inclinação para V e intrusão dos incisivos superiores gera a falta de trespasse vertical, mordida aberta. 
- Sucção de chupeta: em parte a chupeta é menos agressiva, mas depende de como esse habito é feito. Vai depender da intensidade do habito e da chupeta. 
 - Interposição lingual: Na deglutição normal Encosta a ponta da língua na região da papila incisiva, vai vedando gradativamente a língua na região do palato. E o bolo alimentar é então deslocado para orofaringe, esse processo inicial é feito de forma voluntaria, faz o movimento e deglute normalmente. Para que isso aconteça é preciso que haja um selamento anterior provocado pelos dentes, no individuo normal o lábio permanece em repouso durante a deglutição. Ele não contrai a musculatura peribucal. 
Já o individuo que tem ausência de selamento dentário anterior, ele desloca a língua para região anterior para promover, o selamento. Ele abaixa a língua e faz com que o bolo alimentar escorregue para orofaringe, a pressão da língua não acontece no palato o que estimula seu desenvolvimento, não há o estimulo do palato no sentido transversal, se projeta contra a região anterior, alterando o posicionamento dentário. 
Deglutição atípica ele contrai a musculatura peribucal durante a deglutição. 
- A língua que se esparrama pode ser primaria ou secundaria: 
Primaria: língua grande (hipotônica), postura alterada, esparrama a língua entre os dentes, mordida aberta anterior de limites não definidos, 
Secundaria: habito de sucção que promove a abertura da região e a língua se deslocou para promover a deglutição. Mordida aberta anterior circular. 
Postura lingual alterada: essa alteração pode estar relacionada ao repouso, respiração fonação, deglutição. 
Língua projetada para frente provoca diastemas, mordida aberta. Precisa reeducar a postura lingual. 
Sucção de lábios e outros objetos: altera a posição dos dentes, dos dois arcos, nos incisivos inferiores retro inclinação no superior inclina para a Vestibular por causa do sucção do lábio. Pode ou não ter mordida aberta. 
Obstruções naso-respiratórias: a função do nariz é filtrar, aquecer e umedecer. Não a gasto de energia. 
Quando se tem obstrução respira pela boca. 
Se a criança vive cansada, olheira, dificuldade para respirar, tem sono ruim. 
E pode possuir obstruções; necessário avaliação do otorrino. Se necessário cirurgia. 
-Obstrução nasal: desvio de septo, rinite, hipertrofia de cornetos.
-Nasofaringe: Hipertrofia de adenoides: pode ser necessário cirurgia.
-Bucofaringe: amigdalas: 
Respira pela boca: lábios superior hipertônico curto e evertidos s, lábio inferior hipotônico. Ressecados, gengivite crônica e manchamento do esmalte. 
Tratou com medicamento e não resolveu cirurgia e fonoaudiólogo.
7. Postura: 
Postura incorreta. Posição indesejável da mandíbula. 
8. Traumas e acidentes:
-Trauma pos-natal:
 Fratura nos dentes e maxilares, assimetria e disfunção da atm. 
Alteração nas unidades dentaria em desenvolvimento. 
Radiografar e acompanhar a formação do permanente pode provocar deslocamento do germe do permanente. Ou dilaceração radicular. 
Etiologia das Más oclusões: Fatores Locais
Os fatores locais são basicamente relacionados aos aspectos dentários propriamente ditos. 
- A cárie é o primeiro fator etiológico local, ela destrói os tecidos e ocorre perda de substancia. Os dentes eles têm contatos interproximais, se eu tenho perda de substancia o dente vizinho vai movimentar. Já alterou a posição dentária. Se eu tiver perda da oclusal provoca extrusão do antagonista. Como ortodontia preventiva eu devo restaurar adequadamente. Recompor a substancia perdida. Houve a carie e o dente migrou eu devo. Abrir espaço previamente antes de restaurar. Se eu abro espaço eu consigo recuperar o problema provocado pela cárie. A cárie ela ainda pode evoluir para outra situação. Tanto pode implicar em perda da substancia como em perda da unidade dentária.
- Fraturas: Se você tem uma fratura que compromete o ponto de contato , qual a sua conduta? Se não comprometeu o ponto de contato, basta restaurar mas se envolveu o ponto de contato é necessário recuperar o espaço só restaurar não resolve.
- Agenesias: 
-As alterações de posição, forma e tamanho dos dentes. São aspectos locais que podem contribuir para as más oclusões. 
Giroversões: um molar girado ocupa mais espaço, o incisivo girado ocupa menos.
 Alterações de tamanho (conoides), rotações etc.... Vão interferir na sobra ou falta de espaço 
- Além disso, nos temos as perdas precoces dos dentes decíduos. Eles são mantedores de espaço naturais se perdemos ele, perdemos o espaço para a irrupção do permanente. 
Basicamente é isso: Cárie e a forma como você restaura essa lesão, traumatismo e a forma como você restaura, presença dos decíduos e a manutenção do espaço, forma e alterações de anatomia.