Linfomas de Hodgkin

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Linfoma de Hodgkin
· Definição
É uma doença neoplásica, associada a um processo inflamatório característico e histologicamente caracterizado por células de Reed-Sternberg (células R-S: células gigantes multinucleadas em infiltrado inflamatório, é o clone neoplásico da doença e é derivado de linfócitos B do centro germinativo do linfonodo) imersa em substrato de aspecto inflamatório 
· Epidemiologia
É considerada de bom prognóstico, 60% de chance de cura 
Tem 2 picos de incidência: 20-30 anos e 50-60 anos 
Predomina nos jovens, caucasianos, sexo masculino – M:F 1,3:1
98% dos casos são derivados de células B periféricas 
2% derivados de células T periféricas 
Correspondem a 30% de todos os linfomas 
· Etiologia
Desconhecida, mas algumas relações: vírus Epstein-Barr (mononucleose), HIV e predisposição genética 
· Fisiopatologia
O linfoma é derivado da transformação neoplásica de linfócitos periféricos maduros
Tecidos acometidos pelo linfoma de Hodgkin apresentam: pequena quantidade de células 
Célula R-S: célula grande, de citoplasma abundante e com núcleo bilobulado com proeminentes nucléolos eosinofílicos 
Não é patognomônica, para especificar o LH ela deve conter os marcadores CD15 (marcador de granulócitos) e CD30 (marcador de linfócitos B/T ativados)
Am volta dela, acumulam-se outras células (principalmente linfócitos T, além de eosinófilos, plasmócitos, histiócitos, neutrófilos) compondo um “pano de fundo”
Tumorais mononucleares (células H) e células multinucleadas características (células R-S)
Esse conjunto de células são rodeadas por linfócitos T formando rosetas
As células H e R-S que são as células malignas clonais são encontradas geralmente em proporção baixa, correspondendo a 2% da massa tumoral
· Quadro clínico
- Linfadenopatia assintomática: os linfonodos mais acometidos são os supradiafragmáticos, nas regiões cervicais, mediastinais (sintomas de compressão das VAs, tosse não produtiva, dor torácica e síndrome da VCI) e axilares
A queixa mais comum dos pacientes é o aparecimento de massas nodais indolores com acometimento de mediastino
A disseminação ocorre por contiguidade, portanto, os linfonodos são acometidos a partir de cadeias adjacentes 
Febre (presente no linfoma) alta, perda ponderal (emagrecimento nos últimos 6 meses), sudorese noturna (presente no linfoma) = sintomas B = mau prognóstico 
Os sintomas B aparecem por liberação de mediadores inflamatórios (pelas células neoplásicas e sistema imunológico do paciente). Febre de Pel-Ebstein: febre com 2 semanas de duração e 2 semanas sem febre 
Outros sintomas sistêmicos: prurido generalizado, astenia e intolerância a álcool
Alguns pacientes podem apresentar anemia hemolítica auto-imune e a síndrome nefrótica que são curadas com o tratamento do linfoma 
80% com adenopatia supradiafragmática, comprometimento extra-nodal (por contiguidade → pulmões E por disseminação hematogênica → fígado e medula óssea)
Cadeia cervical esquerda (60-70%), mediastino (60-65%), baço (30%)
- Esplenomegalia: somente em alguns casos 
- Doenças infecciosas, inflamatórias e autoimunes: metástases 
· Classificação 
- LH com predomínio linfocitário nodular (LHPL): bom prognóstico 
- LH clássico (LHC):
Esclerose nodular (65% dos casos): adenopatia cervical e/ou mediastinal assintomática em jovens
Celularidade mista (25% dos casos): sintomas B, estágio mais avançado, associado ao vírus Epstein-Barr)
Depleção linfocitária (< 5% dos casos): pior prognóstico
Rico em linfócitos (5% dos casos): melhor prognóstico
· Diagnóstico
- Hemograma: discreta anemia normocítica e normocrômica, leve leucocitose, linfopenia, monocitose, eosinofilia, trombocitose 
- VSH: aumentado 
- Biópsia ganglionar: 
LHPL → as células neoplásicas são positivas para o antígeno CD45 e negativas para CD15 e CD30
LCH → células de Hodgkin e Reed-Stemberg com positividade para anticorpos monoclonais dirigidos para antígenos CD15 e CD30 e sempre negativas para o CD45
LH com predomínio linfocitário nodular (PLN) 
LH clássico: esclerose nodular (EN), celularidade mista (CM), depleção linfocitária (DL), rico em linfócitos (RL). 
No exame patológico dos tecidos acometido pelo linfoma encontramos as células H e células R-S, e a presença de um fundo hiper-reativo composto por linfócitos, células plasmáticas, histiócitos, neutrófilos, eosinófilos e células estromais
· Estadiamento (não precisa saber)
É feito com história, exame físico, biópsia (ganglionar, óssea, de local suspeito), hemograma, VHS, função hepática e renal, fosfatase alcalina, DHL, cobre sérico e beta-2-microglobulina
TC com contraste de tórax, abdome e pelve
PET-scan
Laparotomia exploradora em pacientes femininos com estádio I e envolvimento mediastinal isolado, estádio I masculino e subtipo PL (plasmocitário) em mulheres com < 27 anos e estádio II
- I: limitado à área 
- II: envolve 1 ou mais áreas do mesmo lado diafragma
- III: envolve 2 ou mais áreas em ambos os lados do diafragma
III-1: envolve linfonodos da porção superior do admone, linfonodos hilares e baço
III-2: envolve linfonodos abdominais inferiores 
- IV: doença extra linfática diafragmática 
· Fatores prognósticos
- Favorável: < 50 anos, esclerose nodular, ausência de sintomas B, 3/- cadeias linfoides acometidas, VSH < 50 mm/h
- Desfavorável: estádio I e II: > 50 anos, assintomáticos com VHS > 50 mm, sintoma B com VHS > 30/h mm, grande massa mediastinal e doença localizada em mais de 3 regiões
- Doença avançada: Estádio III e IV: ≥ 45 anos, sexo masculino, albumina sérica < 4g/dL, Hb < 10,5 g/dL, leucocitose 
· Tratamento
Quimioterapia (ABVD = adramicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) e radioterapia para reduzir a chance de recidiva
A radioterapia isolada não altera a sobrevida 
Pacientes com fatores prognósticos favoráveis: realizar terapias menos intensas para diminuir a toxicidade relacionada ao tratamento
Pacientes com fatores prognósticos desfavoráveis: realizar terapias mais agressivas para
Aumentar a chance de cura
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Pablo de Souza Moreia