Doenças autoimunes mucocutâneas

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Doenças autoimunes mucocutâneas 
Líquen plano oral 
Características clínicas: 
• Doença mucocutânea inflamatória crônica mediada por células T que afeta o epitélio 
escamoso estratificado. 
Lesão crônica que persiste por anos com fases de quiescência e exacerbação→ em fases 
de exacerbação aumentam dor, ulceração e eritema. 
• Lesões na mucosa oral ocorrem em 50% a 70% dos casos, e são exclusivas em 20-30% 
dos pacientes diagnosticados com LP. 
• Afeta mais frequentemente a mucosa oral→ m. jugal, língua, gengiva. Também pode 
afetar mucosa genital, com certa frequência. 
• Lesão fundamental= lesões papulares descamativas e pruriginosas. 
• Idade: tipicamente entre 30 e 60 anos. 
• Gênero feminino mais atingido. 
Etiologia: alteração da imunidade mediada por células e precipitada por fatores endógenos ou 
exógenos (ansiedade, stress, diabetes, infecções, doenças autoimunes, drogas, materiais 
dentarios, etc) que resultam em uma resposta alterada a autoantígenos. 
OMS: desordem potencialmente maligna. Risco de transformação maligna <1%. → 
acompanhamento de 6 em 6 meses pela vida toda. 
Diagnóstico: 
• Geralmente é determinado pelo exame clínico e exame histopatológico, devendo ter 
características 50% compatíveis com LPO em cada um, mas em casos de 
apresentações clínicas clássicas (100% compatível com LPO), já fecha-se o diagnóstico, 
independente do resultado histopatológico (mas não dispensa exame para descartar 
outras alterações consideradas como diagnóstico diferencial)→ grande diversidade de 
apresentação da doença. 
• Exames complementares: imunofluorescência. 
• Outras lesões no corpo: unhas e cabelos fracos e quebradiços podendo chegar a queda, 
lesões em mucosa genital, lesões papulares em pele, lesões em conjuntiva, etc. 
Apresentações clínicas: 
1. Reticular: finas estrias brancas que se entrelaçam. Lesões bilaterais, relativamente 
simétricas→ estrias de Wickham. 
2. Erosivo: ulceração irregular central (áreas brancas) que pode estar coberta por 
membrana fibrino-purulenta. 
3. Atrófico: mistura de erosiva e reticular. São lesões avermelhadas difusas com a 
presença de estrias brancas. 
**Diagnóstico diferencial com doença periodontal e gengivite. 
**Despapilação lingual, devido à atrofia, pode resultar em alterações gustatórias, com 
consequente ardor ao contato com certos alimentos. 
Microscopia 
 
• Hiperceratose. 
• Hipergranulose. 
• Degeneração liquefativa da CB→ Apoptose (linfócitos TCD8 induzindo mas cél da CB a 
morte). 
• Infiltrado linfocitário em banda subepitelial predominantemente por linfócitos (mais 
de 95% são linfócitos)→ faixa de linfócitos logo abaixo do epitélio, extremamente 
justapostos a camada basal (diferencial da lesão liq.), sendo que muitas vezes a CB não 
é visualizada na histologia. 
• Acúmulo de água entre CB e córion (faixa branca). 
 
***Se houver infiltrado com população celular heterogênea e não apenas de linfócitos, 
atividade mitótica intensa ou morfologia celular atípica, está excluido o diag de LPO. 
 
Manifestações cutâneas: 
• Ocorrem em 15 a 20% dos casos de LPO. 
• Lesões papulares, em couro cabeludo, e em pele. 
• Lesões de Koebner= lesões pruriginosas em pele que seguem a orientação da trajetória 
das unhas do paciente no movimento de coçar. 
***No geral, a LPO segue um curso crônico e recalcitrante, e pode persistir por longos 
períodos, já no LPC, remissões espontâneas podem ser observados. 
Tratamento 
• Cutâneo: corticosteroides locais ou sistêmicos. 
• Oral: controle clínico, corticosteróides local ou sistêmico (apenas lesões muito 
severas). 
• Tratar sintomatologia. 
 
Acompanhamento ao longo de toda vida pelo menos 1-2 vezes por ano. 
Lesões liquenóides orais 
Apresentam semelhanças clínicas e histopalógicas com LPO. 
• Reações de hipersenssibilidade tardia a metais→ LLORA= lesão liquenóide oral 
relacionada ao amálgama. 
• Uso de medicamentos→ efeitos colaterias. 
• Doenças imunomediadas (GVHD, AIDS). 
• Doenças infecciosas (candidose, sífilis). 
Pacientes podem apresentar manifestações cutâneas, mas é mais raro. 
Locais mais frequentes: língua e gengiva em região de molares. 
Tipos: eritematosa, vesiculosa, estriada, reticular, atrófica, semelhante à placa e ulcerativa. 
Histologia: CB intacta e numerosos plasmócitos e eosinófilos além dos linfócitos, mais 
separados da CB→ diagnóstico diferencial para LPO. 
Sinais e sintomas: ardência, desconforto, prurido, dor ou gosto metálico. 
Tratamento: Retirar o fator causal, ou seja, trocar a restauração de amálgama, trocar remédio 
causador da reação (porém o profissional que receitou é quem deve trocar→ fazer cartinha). 
Penfigóide 
 Doenças vesículo-bolhosas, autoimunes e crônicas. 
 Gengivite descamativa, lesões vésico-bolhosas, ulcerações e crostas. 
 Patogênese: auto anticorpos são produzidos contra o complexo de adesão dos 
hemidesmossomos da membrana basal da pele e mucosas = bolhas subepiteliais. 
Apresentações clínicas – subtipos: 
1. Penfigóide cicatricial 
• Somente lesões em mucosa, sendo que lesões bucais são as primeiras a aparecer. 
• Envolvimento ocular com a presença de cicatrizes conjuntivas→ fibrose 
subconjuntival. 
• Evoução para cegueira→ simbléfaros, triquíase (remoção do cílios), entrópio. 
• Pacientes devem ser encaminados diretamente para oftalmologista. 
 
2. Penfigóide bolhoso 
• Áreas eritematosas associadas com bolhas. 
• Bolhas rompem-se rapidamente formando lesões crostosas hemorrágicas. 
• Curso clínico limitado comparado a forma cicatricial. 
• Envolvimento cutâneo→ bolhas com líquido claro. 
***Sinal de Nikolsky→ condição na qual as camadas superficiais da pele se desprendem das 
camadas inferiores com uma ligeira fricção. 
Diagnóstico: clínico e microscópico com imunofluorescência positiva pa IgM, igA e C3. 
Microscopia: separação completa ou incompleta da interface epitélio-córion, infiltrado 
inflamatório crônico discreto em musoca subepitelial com eosinófilos, bolha subepitelial. 
Tratamento: 
• Tratamento individualizado (varia muito de caso para caso)→ não há um protocolo 
definido para o tratamento do penfigóide. 
• Corticóide tópico para lesões restritas a cavidade bucal ou sistêmico associado a 
agente imunossupressor em caso de envolvimento de outros tecidos e lesões 
persistentes. 
• Terapias alternertivas incluem uso de antibióticos e Dapsona com sucesso 
(imunossupressor derivado da sulfa). 
Pênfigo 
Características clínicas: 
• Doença mucocutânea, vesículo-bolhosa, auto-imune. 
• Bolhas intraepiteliais: anticorpos contra desmossomos. 
• Tanto em pele quanto mucosas. 
• Subtipos: vulgar, vegetante (variante do vulgar), eritematoso e foliáceo (esses últimos 
dois são raros para manifestações orais). 
• Lesões bucais: em mais de 50% dos casos é a primeira manifestação. 
• Faixa etária: quarta e sexta décadas de vida. 
• Distribuição igual entre os gêneros. 
• Localização: palato, muscosa jugal, língua, gengiva. 
• Lesões erosadas muito dolorosas. 
Lesões bucais são as primeiras a aparecerem e as últimas a desaparecerem. 
Se não tratada, podem ser fatais→ desidratação intensa através das bolhas + infecções 
secundárias devido a exposição de porções interiores da pele, devido a perda de barreira 
física→ pacientes apresentam bacteriemia e septicemia devido a contaminação da corrente 
sanguínea. 
Diagnóstico: achados clínicos + achados microscópicos + confirmação por imunoflorescência. 
Amostra diagnóstica apenas em tecido perilesional→ lesão próxima a úlcera mas sem 
alteração evidente. 
Progóstico→ melhor quanto antes for estabelecido o diagnóstico. 
Patogênese: 
• Reconhecimento de auto-antígenos das glicoproteínas dos desmossomos→ 
desmogleína tipo 3 (alvo do pênfigo vulgar) e tipo 1 (alvo do pênfigo foliáceo). 13min 
• Produção de AC contra IgG. 
• Uma vez destruídas, faz com que a células da camada basal e das camadas suprabasais 
fiquem separadas, promovendo o acúmulo de líquidoacima da camada basal, entre as 
células da camada espinhosa. 
Pênfigo vulgar→ primeira separação/bolha: entre a camada basal e as camadas 
imediatamente superiores devido a riqueza desta região em desmogleína tipo 3. 
Pênfigo foliáceo→ primeira separação: entre camada espinhosa e camada granulosa, região 
rica em desmogleína tipo 1. 
Microscopia: 
• Acantólise: processo de destruição das células da camada espinhosa, pelo rompimento 
dos desmossomos que as uniam. 
• Células da camada espinhosa soltas dentro da bolha = células de tzanck (cálulas 
acantolíticas). 
• Bolha intraepitelial suprabasal (vulgar) ou subcorneal (foliáceo). 
Caso clínico: bolhas intrabucais raramente visualizadas ao exame intrabucal→ veem-se 
úlceras. Lesões de longo tempo de evolução que começaram a aumentar progressivamente 
nos últimos meses e se tornaram muito dolorosas. Acomete múltiplos sítios, podendo 
apresentar semelhança com eritema multiforme, mas nesses casos avaliar o tempo de 
evolução. 
***Fogo selvagem: tipo de pênfigo foliáceo que acomete muito crianças e adultos jovens, tem 
fator genético senod que freqentemente tem vários casos em uma mesma família, e é uma 
doença endêmica no Brasil e Colômbia. 
Lesão ulcerativa – diagnóstico diferencial: 
• Eritema multiforme: única lesão aguda - tempo de evolução curto, úlceras extensas, 
pacientes jovens. Excluir de imediato se tiver longo tempo de evolução (mtos meses, 
anos), e considerar LPO, lesão liquenóide, e lúpus. 
Pênfigo: várias úlceras extensas, dor intensa, atrapalha alimentação e fala, tempo de evolução 
de 1 a 2 anos 
hemidesmossomos→ mantém CB unida ao córion VS Desmossomos→ mantém a CB unida as 
demais, e as supra entre si. 
Eritema multiforme 
= Desordem mucoctânea reativa (hipersensibilidade mucocutânea aguda), etiologia incerta. 
Agentes infecciosos: vírus herpes simples ou micoplasma pneumoniae e medicamentos (ATBs 
ou analgésicos) como possíveis gatilhos. 
**Imunofluorescência: inespecífica→ não têm valor diagnóstico. 
• Início agudo. 
• Idade: maior de 20 e menor 40 anos, sendo 20% em crianças. 
• Gênero: mais frequente em homens. 
• Apresentações clínicas: eritema multiforme menor, eritema multiforme maior, 
síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (doença de Lyel)→ 
envolvimento de atém 80% dos tecidos de recorimento do corpo. 
• Lesões: típicas lesões “em alvo” nas extremidades + mucosa oral. 
• Sintomas prodrômicoa: febre, mal-estar, cefaleia, tosse e dor de garganta. 
• Auto limitado> 2 a 6 semanas. 
• Lesões bucais: manchas eritematosas, úlceras. 
Lesões mais características→ em alvo: lesão circunferencial com ponto central mais 
eritematoso. Início em extremidades→ sempre avaliar pés e mãos quando suspeitar de 
eritema multiforme. 
Tipo menor 
• Paciente com lesões crostosas em boca, lesões em alvo nas extremidades, tempo de 
evolução. 
• Se tiver 2 semanas e for paciente pediátrico→ maior suspeita. 
Tipo maior 
• Lesões cutâneas e 2 sítios mucosos diferentes!! 
• As principais mucosas envolvidas= mucosa oral e nasal. 
**Como diferenciar os dois tipos? Principal diferença é o local anatômico. 
 
Stevens-Johnson 
• EM maior + extenso envolvimento cutâneo com taxa de morbi-mortalidade de 5-15%. 
• Lesões exuberantes. 
• Ulcerações extensas e profundas. 
• Farmacodermia→ extenso envolvimento cutâneo é atribuído ao uso de algum 
medicamento. 
• Pode ter envolvimento da mucosa conjuntiva, 
Doença de Lyell 
• Necólise epidérmica tóxica. 
• Manifestação severa do EM com altas taxas de mortalidade. 
• Farmacodermia envolvida. 
• Reação inflamatória aguda exuberante que se origina nos vasos sanguíneos e tem 
como alvo a parte mais superficial da pele e córion→ paciente praticamente perde a 
pele. 
• Principais causas de morte: desidratação e choque séptico. 
 
Histologia 
• Infiltrado inflamatório misto e vesículas intra e subepiteliais 
• Edema, vasodilatação, hemorragia e necrose das camadas basal e espinhosa. 
• Infiltrado inflamatório perivascular→ anel perivascular constituído principalmente de 
linfócitos, decomposição de imunocomplexos e destruição dos vasos sanguíneos 
(confirmar). 
Tratamento 
• Antivirais e identificação de fármaco causador da farmacodermia. 
• Lesões bucais: corticóides tópicos ou sistêmicos. 
• Tratamento de suporte: cuidar a volemia, ou seja, hidratação, suporte intravascular de 
antibacterianos (antibióticos de amplo espectro) para evitar desenvolvimento de 
bacteremia/septicemia, 
Lúpus eritematoso 
= Doença autoimune multissistêmica. 
Características clínicas 
• Mais comum em mulheres jovens. 
• Discretas lesões cutâneas- rim, SNC, SCV, alterações hematológicas. 
• Subtipos: sistêmico (multissistêmico e mucocutâneo), cutâneo crônico (pele e boca, 
prognóstico bom), e cutâneo subagudo (intermediário). 
• Média de idade: adultos jovens. 
• Sintomas: febre, perda de peso, mal-estar, artrite, fadiga. 
• Envolvimento renal (insuficiência) e cardíaco comuns (50%). 
• Exantema zigomático e nasal (50%): asas de borboleta→ sensível ao sol (só aparece 
no sistêmico, não no crônico). 
• Lesões bucais: 5-25% (até 40% outros estudos)→ palato, gengiva e bochecha. 
Lúpus eritematoso sistêmico 
• Exantema em asa de borboleta característico. 
• Ulcerações irregulares em mucosa jugal e lábio principalmente. Áreas eritematosas ou 
crostas irregulares. 
**Principal diagnóstico diferencial: pênfigo, penfigóide, líquen eritematoso. 
• Alta especificidade: anticorpos dupla fita de DNA, anti-Sm e anti-P. 
• Produz tantos anticorpos que forma alguns imunoclompexos dentro do vaso 
sanguíneo→ adere as suas paredes → quando o PMNC chega ele tenta destruir o 
imunocomplexo formado e acaba destruindo o vaso também = destruição progressiva 
do sistema vascular pela deposição de imunocomplexos nas paredes dos vasos e 
resposta inflamatória progressiva. 
Lúpus eritematoso cutâneo crônico 
• Poucos sinais ou sintomas sistêmicos→ melhor prognóstico. 
• Lesões limitadas à pele e mucosas. 
• Lesões cutâneas: lupus eritematoso discóide→ áreas expostas ao sol, por isso têm 
maior ocorrência em cabeça e pescoço. 
• Lesões bucais similares com líquen plano erosivo, pênfigo e penfigóide. 
• Pode evoluir LES (5%). 
Lesões: 
• Área descamativa e cicatrização cutânea com atrofia e alteração da pigmentação. 
• Área central eritematosa circundada por finas estrias brancas irradiadas. 
Histologia 
• Hiperceratose. 
• Degeneração vacuolar da camada basal→ vacúolos claros com acúmulo de água no 
interior 
• Hialinização subepitelial→ áreas mais eosinofílicas no córion, logo abaiixo do epitélio. 
• Infiltrado perivascular crônico→ linfócitos e plasmócitos. 
• Infiltrado perivascular/profundo e também superficial/subepitelial→ característico do 
lúpus. 
• Parte superficial parecida com líquen, mas parte profunda muito diferente. 
Tratamento 
• LES: AINEs, corticoesteróides sistêmicos (mais severos) e imunossupressores 
(coadjuvantes). 
• LECC: corticóide tópico, agentes antimaláricos sistêmicos ou baixas doses de 
talidomida (ressitentes). 
+ evitar exposição à luz solar. 
**Prognóstico depende do órgão afetado e início do tratamento. Mas crônico é melhor.