DOENÇA HEPATICA N ALCOOLICA - SERGIO

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Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica 
Irrigação dupla: veia porta (60-70%) e artéria hepática (30-40%);
Drenagem: veia hepática – sangue para veia cava superior e ducto biliar. 
- Resposta hepática a evento lesivo: 
· Degeneração (gordurosa);
· Inflamação;
· Necrose;
· Regeneração;
· Fibrose. 
Definição de DHGNA:
A esteato-hepatite não alcoólica é caracterizada por esteatose macro ou microvesicular, infiltrado inflamatório lobular misto e balonização em área da veia centrolobular, podendo apresentar fibrose, corpúsculos de Mallory (célula marcada para a morte) e cirrose. 
Espectro histológico da lesão hepática: 
- NAFL: fígado gorduroso (esteatose) – visualizamos no ultrassom;
- NASH: esteatose + morte hepatocitária (esteatohepatite) – visualizamos no ultrassom e também temos que ver um aumento de 3x das enzimas hepáticas;
- Cirrose: nódulo de regeneração + fibrose arquitetura destruida.
Fatores predisponentes: 
01. Obesidade;
02. Síndrome metabólica;
03. Dietas hipercalóricas;
04. Sedentarismo;
05. Mutações e polimorfos relacionados a resistência insulínica;
06. HAS;
07. Anormalidades do metabolismo lipídico (falha na beta-oxidação – não usa a gordura como fonte de energia);
08. Cirurgia bypass jejunoileal;
09. Desnutrição – acúmulo de gordura no fígado para servir de suporte;
010. Nutrição parenteral prolongada: isso ocorre quando há um erro da VIG (velocidade de infusão de glicose), dando mais calorias do que o necessário para o paciente, desta forma ocorre um estado de hiperglicemia e consequentemente hiperinsulinemia, levando a transformação de glicose em lipídeo;
011. Uso de medicamentos;
012. Exposição ocupacional. 
A primeira alteração laboratorial no caso da esteatose hepática é o aumento de triglicérides (3 ácidos graxos e um glicerol {álcool}) que transporta a gordura. Depois temos aumento de AST e ALT. 
Todos os mecanismos que levam a doença hepática gordurosa precisam de um estado de hiperinsulinemia. Ou porque ele come muito, ou porque ele não faz beta oxidação (gordura virar energia) ou ele tem problema no glut 4, etc. 
Fisiopatologia: 
· Teoria dois hits: 
· “First hit”: resistência insulínica como condição inicial e acúmulo de ácidos graxos no hepatócito;
· Aumento dos ácidos graxos livres pós- prandial;
· Excesso de carboidratos na dieta (infusão > 5mg/kg/min);
· Falha da beta-oxidação mitocondrial e depleção ATP;
· Deficiência de transporte de triglicerídeos.
· “Second hit”: geração de estresse oxidativo e radicais livres desenvolvendo a inflamação e estimulando a fibrose, resultando de defesas antioxidantes insuficientes e ativação de vias peroxissomais e microssomais de oxidação lipídica. 
População de alto risco:
· Obeso mórbido submetido a bypass gástrico:
· Doença hepática não suspeitada no pré-operatório;
· Biópsia intra-operatória tipicamente mostra DHGNA:
· Esteatose: 30-90%;
· Esteatohepatite: 33-42%;
· Fibrose:
· Fibrose portal: 33%;
· Fibrose avançada 
· Cirrose: 12%.
· Diabetes mellitus tipo II:
· Prevalência da DHGA á alta:
· USG detecta esteatose em 50%;
· Esteatohepatite é muito comum:
· Esteatose pura: 12%;
· Esteatohepatite NASH: 87%;
· Fibrose ou cirrose documentada em 20%;
· Taxa de mortalidade padronizada para morte por doença hepática > do que por doença coronariana. 
· Hiperlipidemia:
· Pacientes com hiperlipidemia: hipercolesterolemia (55%), hipertrigliceridemia (30%), dislipidemia mista (15%) quando realizamos ultrassom prevalência global de esteatose = 50%.
Esteatose pura em 10 anos cirrose (3%);
Esteatohepatite + fibrose em 5/10 anos cirrose 30%.
· Síndrome metabólica:
Distinção entre esteatose alcoólica / DHGNA:
· DHGNA implica em não ingestão ou ingestão segura de álcool:
· Mulher - menor igual 1 dose/d, homem - menor igual 2 doses/d;
· Os níveis seguros de ingestão podem variar.
Diagnóstico: 
	Sintomas e exame físico
	Laboratório
	Freqüentemente assintomático 
	Elevação de ALT (2-4x)
	Inespecíficos e vagos: desconforto no quadrante superior direito, sintomas dispépticos e fadiga crônica 
	AST pouco elevada, diferindo de etiologia alcoólica, AST mais elevada em caso de cirrose
	IMC > 25kg/m
	Elevação de GGT (2-6x)
	Pressão arterial elevada 
	Glicemia > 100mg/dl
	Adiposidade central 
	Triglicérides > 150 mg/dl 
	Hepatomegalia em 50%
	CT > 200 mg/dl 
	Esplenomegalia < 25%
	LDL > 130 mg/dl
HDL < 45 mg/dl
 
Imagem: métodos são sensíveis para detectar esteatose, porém não a inflamação e a fibrose: USG mais disponível (sensível porem operador dependente), tomografia e RNM (sensível, operador independente), biópsia hepática (padrão ouro). 
USG: 
- Só detecta esteatose > 33%;
- Variações de 20-40% no conteúdo de gordura podem não ser detectáveis à USG avaliação subjetiva (método examinador dependente).
Exames de imagem: 
· Detectam esteatose com alta acurácia;
· Não detectam inflamação e fibrose;
· Não avaliam o tipo de esteatose;
· Não avaliam a localização da esteatose. 
Biópsia na DHGNA:
· Diagnóstico:
· DHGNA;
· EHNA – NASH.
· Estadiamento:
· Avaliação semi-quantitativa das lesões;
· Score;
· Diagnóstico de hepatopatias concomitantes;
· Exclusão de outras causas de hepatopatia. 
Abordagem Diagnóstica: 
Tratamento: 
 (
Exercícios físicos podem beneficiar pacientes com DHGNA, independente da perda de peso;
Pelo menos 60 min por semana, melhor se 150 min por semana;
)