Doença hepática gordurosa não alcoólica

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Definição: doença multifatorial, que envolve fatores ambientais e genéticos e pode evoluir
para formas mais graves, como cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).São vários
espectro de alterações hepáticas que varia desde simples depósito de gordura no interior
dos hepatócitos, sem inflamação ou fibrose (esteatose simples), até casos de esteato-
-hepatite não alcoólica (EHNA), cirrose e CHC em pacientes sem história de etilismo.
Histologia: caracterizada por alterações histológicas que se assemelham àquelas
encontradas na doença hepática alcoólica (DHA), como esteatose macro e
microvesicular, infiltrado inflamatório lobular misto e balonização hepatocelular em
área da veia centrolobular (Zona III), podendo apresentar fibrose pericelular, corpúsculos
de Mallory e cirrose. Esses aspectos morfológicos são indiferenciáveis da DHA; no
entanto, ocorre em indivíduos cujo consumo diário de álcool é inferior a
20 g para mulheres e 40 g para homens.
Fatores associados:
- Síndrome metabólica
- Diabetes mellitus 2
- resistência a insulina
- HAS
- obesidade visceral
- dislipidemia
- hipertrigliceridemia
- níveis baixos de HDL
- níveis elevados de LDL
- precedimentos cirúrgicos ( bypass
jejunoileal)
- desnurição calórico proteica,
nutrição parenteral prolongada,
- uso de drogas,medicações ou
exposoção a toxinas
- endrocropatias
Etiologia: é multifatorial e está relacionado principalmente a síndrome metabólica. Pode
evoluir para cronicidade.
- Dentre as hipóteses consideradas para explicar a fisiopatogênese da DHGNA e sua
evolução para EHNA destaca-se a teoria dos múltiplos hits: que aponta resistência a
insulina como condição inicial para acúmulo de ácidos graxos no hepatócito
(esteatose), sendo modulado por adipocitocinas e disfunção de síntese e transporte
de triglicérides celular. Os estímulos subsequentes, tais como estresse oxidativo,
ativação de citocinas inflamatórias, estresse do retículo endotelial, geram o
desenvolvimento de inflamação e fibrose.
Sintomas:
- DHGNA é usualmente assintomática.
- Fadiga, desconforto no quadrante superior direito do abdome, perda de peso e
fraqueza, (casos mais avançados) ou há presença de cirrose
- Normalmente é descoberta acidentalmente durante exames laboratoriais de rotina,
que revelam concentrações aumentadas de ALT, ou durante investigação de
pacientes com obesidade grave, DM e hipertensão arterial, comorbidades estas que
representam fatores de risco para desenvolvimento da DHGNA.
Exame físico:
- normalmente há sobrepeso
- hipertensão arterial
- adiposidade visceral
- hepatomegalia firme e indolor (75% dos casos)
- Sinais de insuficiência hepática, como spider angiomata, ginecomastia e eritema
palmar ocorrem menos frequente
Diagnóstico: DHGNA é baseado na exclusão de outras causas de doença hepática. Uma
vez descartadas condições como hepatites virais, álcool, fatores genéticos e ambientais, o
diagnóstico de DHGNA primária pode ser considerado.
- Elevações leves a moderadas de aminotransferases. Normalmente é elevação até
quatro vezes do limite superior da normalidade (ALT > AST)
- elevação da gama gt
- fosfatase alcalina (FA) discretamente aumentada. (não sobe muito, no máximo até
2x do valor normal)
- Elevações no perfil lipídico sérico e nas concentrações de glicose
Existem marcadores clínicos, bioquímicos e mais específicos relacionados à
fisiopatogênese, como marcadores de inflamação, apoptose, de estresse oxidativo e de
fibrose propriamente dita.
- presença de dm, obesidade, idade avançada, sexo feminino (a maior risco de
desenvolvimento de EHNA e maior grau de fibrose.)
Exames de imagem: nenhum método não invasivo de imagem seja capaz de distinguir
esteatose simples de EHNA ou indicar grau de fibrose hepática,
- US (mais usado) com boa especificidade para reconhecer fígado gorduroso
- RM
- TC: é um método menos sensível
Biópsia: é o melhor método para dúvidas diagnósticas, confirmar esteatose hepática ou
estratificar o grau de cirrose
- estádio 1: esteatose isolada
- estádio 2: esteatose e inflamação
- estádio 3: esteatose, inflamação, hepatócitos balonizados
- estádio 4: esteatose, inflamação, hepatócitos balonizados, corpúsculos de mallory e
fibrose
indicação: não é para todos os pacientes mas sim para aqueles que o risco de evolução
desfavorável pela existência de fibrose e cirrose for alta:
- idade >45 anos, principalmente na presença de DM, obesidade
- sinais e sintomas de cirrose hepática, falência hepatocelular ou hipertensão porta
- relação AST/ALT >1
Tratamento: a base é a remoção dos fatores desencadeantes
Tratamento não farmacológico: melhora dos fatores de riscos metabólicos, como
obesidade, DM tipo 2 e hipertrigliceridemia, bem como descontinuação de drogas
hepatotóxicas e redução do consumo de álcool também devem ser preconizadas.
- perda de peso
- dieta e atividade física
- medicações para perda de peso a depender da indicação de cada caso
- Pacientes obesos imc>35 pode ser indicado bariátrica (Uma vez que perda de peso
rápida pode piorar histologia hepática, cirurgias bariátricas que utilizam bypass
jejunoileal devem ser evitadas, e gastroplastias ou bandas ajustáveis devem ser
preferidas.)
- medicações para auxiliar e aumentar a sensibilidade a insulina (metformina,
pioglitazona, rosiglitazona)
- suplementação de vitamina E (para reduzir o estresse oxidativo)
- cirrose: transplante de fígado