Hemorragia Digestiva

Prévia do material em texto

HEMORRAGIA DIGESTIVA
	É um sangramento originário de qualquer local do trato gastrointestinal.
CLÍNICA:
1. Hemorragia digestiva alta: hematêmese e melena. A digestão do sangue pode gerar dois achados importantes: aumento desproporcional da ureia e peristaltismo aumentado pelo efeito irritativo do sangue. 
2. Hemorragia digestiva baixa: hematoquezia enterorragia
OBS: as características das fezes sugerem, mas não confirmam a localização. Alguns casos de HDA são muito volumosas e podem apresentar enterorragia.
	ALTA -> acima do ligamento de Treitz
	BAIXA -> abaixo do ligamento de Treitz
MANEJO INICIAL:
	Antes de tudo, a primeira coisa que deve ser feita é a estabilização hemodinâmica do paciente com dois acessos periféricos, infusão de Ringer Lactato, dieta zero). É necessário fazer a estimativa da perda volêmica e classifica-los. Ficar atento que reposição sanguínea só se faz na Classe III e Classe IV; que hipotensão já classifica automaticamente no mínimo Classe III e que acima de 140 bpm já classifica como Classe IV.
	Após a estabilização, é necessário estabelecer a origem do sangramento. Para isso, pode ser passado um cateter nasogástrico. 
1. Veio sangue ou não veio nada? Sugere HDA
2. Veio bile sem sangue? Sugere HDB.
Para descobrir a etiologia, é necessário a realização da EDA ou colonoscopia.
Hemorragia digestiva alta
	Condições que podem provocar HDA: doença ulcerosa péptica, ruptura de varizes esofagianas, Mallory-Weiss.
1. Úlcera péptica: principal etiologia. Em geral, ocorre no bulbo duodenal (1ª parte do duodeno), na artéria gastroduodenal. Tratamento é clínico-endoscópico: IBP IV, em dose de atk e mantido em bomba de infusão por 72 hrs. Erradicar H.pylori. 
a. É necessário classificar a úlcera pelo risco de ressangramento. Isso é o que vai ditar o tratamento endoscópico terapêutico (injeção de epinefrina ou eletrocoagulação) nos casos mais graves: IA, IB, IIA
OBS: na dificuldade da visualização da lesão por conta de um sangramento abundante, administrar eritromicina IV ou lavagem com solução cristalina antes da EDA. 
2. Varizes esofagogástricas são preditores de sangramento: pressão portal maior que 12 mmHg, variz de grosso claibre e presença de red spots. A profilaxia primária deve ser feita com: ligadura elástica ou beta-bloqueador. Pacientes que já tiveram sangramento, entram no grupo de profilaxia secundária: ligadura elástica e beta-bloqueador. 
No sangramento agudo, o tratamento primeiramente deve ser clínico-endoscópico. Fazer estabilização dinâmica e EDA (ligadura elástica ou escleroterapia associadas a vasoconstrictor esplâncnico. Em casos de falha de medidas iniciais, fazer o TIPS ou cirurgia de derivação portossistêmica.
	Caso o paciente apresente hemorragia maciça e instabilidade hemodinâmica, pode ser utilizada como terapia ponte o balão de Sengsteken-Blakemore, por no máximo 24 horas. 
	Se o paciente apresenta ascite associada, fazer a profilaxia para Peritonite Bacteriana Espontânea: ceftriaxona/norfloxacino. 
3. Mallory-Weiss: laceração próxima à junção esôfago-gástrica, por vômitos de repetição. Acomete principalmente etilistas. O seu curso é autolimitado e o tratamento é de suporte
Hemorragia digestiva baixa
Condições associadas: diverticulose, angiodisplasia, câncer colorretal
1. Diverticulose: causa mais comum de HDB. Acomete mais idosos. Presença de divertículos colônicos principalmente no cólon esquerdo. Principal fator de risco: constipação crônica. O sangramento é de origem arterial e acomete mais os divertículos do cólon direito. O tratamento é baseado em mudanças na dieta. No sangramento, estabilizar o paciente e realizar colonoscopia (injeção de epinefrina, eletrocauterização, hemoclips). Nos casos de hemorragia maciça, que coloca em risco a vida do paciente, caso o foco seja identificável colectomia segmentar; em último caso colectomia total.
2. Angiodisplasia: malformação vascular mais comum no ceco, idosos como grupo etário mais acometido, sendo o sangramento de origem venosa. 
3. CA colorretal: não é causa de hemorragia de grande volume, mais comum em idosos e pode estar associado a uma anemia ferropriva, devido à perda oculta de sangue nas fezes.
Além da avaliação colonoscópica, outros recursos podem ser posteriormente lançados: Arteriografia localiza bem o sangramento e é mais recomendado nas hemorragias maciças . Cintilografia com hemácia marcadas-> muito bom para detectar qualquer volume de sangue, porém é muito ruim para dar a localização do sangramento.