RESUMO NEUTROPENIA FEBRIL

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ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
 
INTRODUÇÃO 
Queda abrupta da contagem de neutrófilos circulantes 
(polimorfonucleares + bastões). Polimorfonucleares são 
formas mais maduras, núcleo plurisegmentado. Bastões são 
formas jovens, recém liberados d MO. 
Neutrófilos – imunidade primária (inata) = fagocitose e 
bactericida/fungincida. 
Em associação a plaquetopenia representa uma 
expressão clínica da toxicidade medular ‘’aplasiante’’ da 
QT. 
Também pode ocorrer mucosite por conta de QT (toxicidade 
ao epitélio de mucosas)  quebra de barreiras. 
Isso ocorre, pois, a QT afeta os tecidos que possuem alta taxa 
de replicação celular, como a medula óssea (MO) e mucosas 
(epitélio). 
Basicamente, usa-se uma antiobiotecoterapia de amplo 
espectro até confirmação microbiológica. 
DEFINIÇÃO 
Neutropenia: contagem neutrófilos < 500cél/microL ou 
<1.000 cél/microL com previsão de queda para menos de 500 
nas próximas 48h. 
Febre: paciente neutropênico febril tem a temperatura ORAL 
>=38,3ºC (medida única) ou >=38ºC por >1h. 
- OBS: a temperatura axilar não representa bem a 
temperatura ‘’central’’ do organismo. Verificação da 
temperatura retal é proibida no neutropênico. Mas... caso 
medida a axilar deve ser >37,8ºC medida única. 
Pode ocorrer ausência de febre mesmo com indícios de 
infecção, e isso é neutropenia febril!. 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
A febre em neutropênicos não é um sinal específico de 
infecção. Mas, todo neutropênico febril deve ser considerado 
portador de uma infecção grave e potencialmente letal! 
Em neutropênicos sabidamente com infecção, a febre 
costuma ser o único sinal de infecção. 
Outros sinais como edema, calor, dor, rubor então atenuados 
ou ausentes devido a diminuição de neutrófilos. 
Possíveis causas não infecciosas de febre em neutropenia 
febril: 
 Tromboflebite 
 Medicamentos 
 
 Febre tumoral 
 Reação tranfusional 
Na maioria dos casos de neutropenia febril, nenhuma 
infecção será encontrada. Por que?? 
- QT antineoplásica causa mucosite + neutropenia. A 
mucosite causa soluções de continuidade (portas de entrada) 
no epitélio gastrointestinal. As bactérias que colonizam esses 
locais acabam caindo na CS. Portanto, propõe-se que a causa 
seja o TGI acometido por mucosite que leva a febre. 
Quando a infecção documentada, o germe mais prevalente é 
o Staphylococcus coagulase-negativos, uma bactéria da 
microbiota cutânea, que pode colonizar cateteres. 
Atenção Germes multirresistentes: 
 Raramente uma infecção fúngica será responsável pela 
‘’primeira febre’’, mas após a 1ª semana, eles podem ser os 
responsáveis (Candida, Aspergillus). 
AVALIAÇÃO INICIAL 
1. Estratificação de Risco 
Alto risco: a partir de 1 critério, deverá ser internado para tto 
EV. 
 
Baixo Risco: deve preencher todos os critérios. Tto pode ser 
VO ou EV e ambulatorial após período de observação 
hospitalar. 
Bactérias ESBL (produtoras de betalactamases 
de espectro estendido) 
MRSA (S. aureus resistentes a meticilina) 
KPC (produtores de carbaoenemases) 
VRE (enterecoco resistente a vancomicina) 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
 
Estratificação por escore MASCC 
Valor <21 – alto risco / Valor >=21 – baixo risco 
2. Avaliação Clínica Global 
Perguntar se houve infecção prévia documentada por germes 
multirresistentes ou fungos e história de hospitalização 
resistente. Se sim, deve ampliar o espectro do ATB. 
Verificar da cabeça aos pés se tem dor e eritema. 
EDA e broncofibroscopia podem ser realizados. Colonoscopia 
e retossigmoidoscopia estão PROIBIDAS. 
3. Avaliação Laboratorial 
Solicitar para todos os pacientes com neutropenia febril: 
 Pelo menos 2 sets de hemocultura em sítios 
diferentes. Se houver cateter, coletar de cada um. 
 Hemograma completo 
 Ureia e creatinina 
 Eletrólitos 
 Aminotransferases e bilirrubinas 
Outros exames, solicitar de acordo com suspeita clínica. 
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO 
1. Esquema Inicial 
Terapia empírica: aquela iniciada antes do resultado das 
culturas. Deve ter cobertura para Pseudomonas aeruginosa 
(gram negativa) – pela translocação TGI – CS. 
 Penicilinas: ticarcilina e piperacilina 
 Penicilinas + inibidores betalactamases: piperacilina 
+ tazobactam 
 Cefalosporinas 3ª geração: ceftazidime 
 Cefalosporina 4ª geração: cefepime 
 Carbapenêmicos: imipenem e meropenem 
 Fluoroquinolonas: ciprofloxacino e levofloxacino 
Quando positiva a hemocultura, geralmente é 
Staphylococcus coagulase negativos (gram positivo) – 
portanto associar vancomicina. Staphulococcus aureus outro 
gram + grave. 
Alergia aos betalactâmicos: ciprofloxacina + clindamicina ou 
aztreonam + vancomicina. 
2. Situações que Modificam o Esquema Terapêutico 
Inicial 
 Se infecção prévia por germes multirresisttentes 
 Internação prévia 
 Péssimo estado clínico 
Deve-se utilizar ATB que cubram esses germes 
multirresistentes. 
 MRSA: vancomicina, linezolida, daptomicina 
 VRE: linezolida ou daptomicina 
 ESBL: carbapenêmicos 
 KPC: polimixina/colistina 
VRE: enterococcus resistentes a vanco. 
3. Situações que Modificam Esquema do Terapêutico 
ao Decorrer 
Após resultado das hemoculturas, ajustar de acordo com 
antibiograma. Procurar por sinais e sintomas também. 
Duração: tratamento normal para cada infecção e também 
até os neutrófilos > 500cél/microL. 
Se hemocultura negativa, considerar infecção por 
Pseudomonas e manter tto até neutrófilos >500 e afebril 
>48h. 
Se foi iniciado vancomicina no tto inicial, mas não foi 
encontrado germes gram +, deve suspendê-la e manter 
apenas antipseudomonas. 
Atenção! 
- Pacientes com neoplasias hematológicas, febre pode durar 
até 5 dias 
- Paciente com neoplasias sólidas, febre pode durar até 2 
dias. 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
Se a febre persistir... 
- Baixo risco: internar indivíduo e iniciar drogas EV 
- Alto risco: tto mantido, mas deve reavaliar diagnóstico 
Reavaliação Diagnóstica... 
Colher novo set de hemoculturas + TC tórax + seios da face 
(sinal do halo). 
Se queixas abdominais (dor e diarreia)= TC abdome + 
pesquisa de toxina C. difficile. 
COBERTURA ANTIFÚNGICA 
Tratamento antifúngico empírico deve ser iniciado quando 
permanecer febre após 4-7 dias de tto com ATB ou 
apresentar recidiva. 
Iniciar terapia antifúngica preemptiva se sinal do halo positiva 
ou se dosagem de antígenos fúngicos (beta-D-glucana, 
galactomanana) presentes. 
Se paciente não recebeu antifúngico profilático para cândida: 
 Anfotericina B (tóxica) 
 Caspofungina 
 Voriconazol 
Se paciente já recebeu fluconazol profilático, pode ser 
candida resistentes: 
 Voriconazol 
INFECÇÃO DO CATETER VENOSO PROFUNDO 
1. Diagnóstico 
Exame clínico de inspeção e palpação no local do cateter. 
Verificar se presença de sinais flogisticos. Coletar cultura do 
lumem do cateter. Considerar positiva quando se torna 
positiva >120min antes da hemocultura de veia periférica. 
2. Tratamento 
Retirada do cateter se não houver necessidade de mantê-lo, 
caso necessário, injetar ATB pelo lúmen do cateter. 
Para prevenir infecção no cateter: 
 Higienização das mãos antes e depois de manipular 
o cateter – SEMPRE 
 Assepsia e antissepsia durante procedimento de 
implantação 
 Uso de clorexidine como degermante (em vez de 
PVPI) 
 Se possível, usar cateter impregnado com ATB 
PRECAUÇÕES AMBIENTAIS 
 Uso de álcool gel nas mãos ao manipular com 
paciente 
 Uso de barreiras de contato (gorro, máscara, 
capote, luva), principalmente quando 
procedimentos no pacientes 
 Pacientes receptores de transplante de células 
hematopoiéticas devem ser internados em quartos 
individuais com pressão positiva e filtro HEPA 
 Dieta: alimentos bem cozidos e higienização de 
alimentos crus 
 Pele: banho todos os dias lavagem perineal após 
evacuação. No caso de menstruação está 
contraindicado o uso de tampões intravaginais. 
 Higiene oral mesmo se mucosite,trocar por escova 
com cerdas macias. Enxaguar cavidade oral entre 4-
6x ao dia com SF ou solução bicarbonata. Ao usar fio 
dental, muito cuidado para não machucar gengivas. 
 Plantas e animais: proibidos no quarto assim como 
qualquer pessoa com sintomas de uma doença 
infectocontagiosa aguda.