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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS – UNIFIMES CURSO DE MEDICINA TUTORIA 3ª ETAPA UNIDADE II SP 01 – UNIDADE II – TUTORIA DANIEL LOPES DANIELA ALVES MESSAC GEOVANA RAQUEL QUEIROZ IARA TOSTA IZADORA OLIVEIRA FRANCO JULLY FARIA MONTEIRO LAURA TOLEDO LOPES LUCIANA AMARAL GARCIA NATHÁLIA LUIZA COELHO VITÓRIA PACHECO MENDES TRINDADE 2020 DANIEL LOPES DE OLIVEIRA DANIELA ALVES MESSAC GEOVANA RAQUEL QUEIROZ IARA TOSTA IZADORA OLIVEIRA FRANCO JULLY FARIA MONTEIRO LAURA TOLEDO LOPES LUCIANA AMARAL GARCIA NATHÁLIA LUIZA COELHO VITÓRIA PACHECO MENDES SP 01 – UNIDADE II – TUTORIA Relatório referente à disciplina de tutoria, como requisito parcial para obtenção de nota, sob orientação da professora Sarah. TRINDADE 2020 3 SUMÁRIO 1. RESPOSTAS E DISCUSSÕES........................................................................4 1.1 Descrever os Mecanismos de Bioeletrogênese e das Sinapses.....................................................................................................4 1.2 Definir os Termos Consciência e Inconsciência...............................8 1.3 Explicar os Mecanismos Neurofisiológicos de Manutenção da Consciência/Vigília....................................................................................8 1.4 Aplicar os Métodos de Avaliação dos Níveis de Consciência (Escala de Glasgow e Escala de Consciência Vígil)................................9 1.5 Descrever as Vias Responsáveis Pela Percepção Tátil, Temperatura, Pressão, Tato Protopático, Tato Epicrítico, Propriocepção Consciente.....................................................................12 1.6Distinguir Tato Protopático do Tato Epicrítico.................................14 2. CONCLUSÃO............................................................................................... 15 3. REFERÊNCIAS..............................................................................................16 4 1. RESPOSTAS E DISCUSSÕES 1.1 Descrever os Mecanismos de Bioeletrogenese e das Sinapses (Tipos, Anatomia Fisiológica e Neurotransmissores) A membrana celular do neurônio separa o meio intracelular (citoplasma), o qual tem o predomínio de íons orgânicos com carga negativa e íons de potássio (K+), do meio extracelular, o qual predomina sódio (Na+) e cloro (Cl-). Essas cargas elétricas dentro e fora da célula são responsáveis pelo estabelecimento de um potencial elétrico de membrana, esse sendo realizado por meio de canais iônicos, os quais permitirão a travessia de íons pela membrana, como também regulará o gradiente de concentração e elétrico. O dendrito receberá um estímulo o que ocasionará uma mudança na membrana, gerando um potencial de repouso da membrana, o que envolverá a entrada ou saída de íons – o tipo de íons que adentrará no neurônio irá desencadear um efeito inibitório (hiperpolarização) ou excitatório (despolarização). A hiperpolarização dá-se quando há um aumento da carga negativa do lado de dentro, ou seja, quando ocorre a abertura dos canais de cloro, acarretando na entrada desse ânion, aumentando assim a carga negativa do neurônio. Como também essa hiperpolarização pode ser ocasionada pelo aumento da carga positiva no meio extracelular, isto é, quando ocorre a abertura dos canais de potássio acarretando na saída desse cátion e aumento da positividade no meio extracelular. Enquanto a despolarização dá-se pela redução da carga negativa do meio intracelular, um exemplo é a entrada de íons de sódio no meio intracelular. O impulso nervoso, geralmente, inicia no dendrito e é encaminhado até o corpo celular/pericádio, esse impulso inicial gera potenciais graduáveis ou eletrotônicos, os quais são caracterizados por baixa amplitude e que percorre 5 pequenas distâncias, esses potenciais vão em direção ao cone de implantação do axônio, onde está localizado a zona de disparo ou zona de gatilho, nessa região é onde existe os canais de Na+ e K+ sensíveis a voltagem. Desse modo, ao chegar o impulso excitatório na zona de gatilho irá ocorrer a abertura dos canais de Na+ sensíveis a voltagem, acarretando alteração do potencial da membrana, gerando um potencial de ação, o qual permitirá uma despolarização da membrana de grande amplitude, formando assim a “lei do tudo ou nada”. A despolarização é formada a partir da grande entrada de Na+, logo um mecanismo do neurônio para manter a homeostasia é a abertura dos canais de K+ sensíveis a voltagem, ocasionando na saída de K+, esses canais possuem uma abertura lenta, essa saída de K+ promove a repolarização, entretanto o neurônio não é capacitado de receber outro estímulo, visto que não está na sua configuração normal, dessa forma, o mecanismo da bomba de sódio de potássio, fazendo com que o neurônio volte as suas condições de repouso. Inicialmente, para iniciar a explicação a respeito de como ocorre a sinapse é de suma o entendimento da anatomia dos neurônios, esse tem como estruturas básicas: dendrito, corpo celular/pericário e axônio. Na estrutura no axônio pode conter bainhas de mielinas, quando o neurônio é mielinizado há os nódulos de Ranvier, nas terminações do axônio possui dilatações as quais são denominadas de botões sinápticos, uma vez que são neles que acontecerá a sinapse. Os neurônios podem ser: bipolares, multipolares e pseudopolares. Fonte: https://www.unifal-mg.edu.br/histologiainterativa/tecido-nervoso/ 6 Os tipos de sinapses existentes são: elétrica e químicas. A primeira é rara, interneuronais, possuem pequeno espaço entre as membranas, ocorrem um acoplamento iônica (comunicação entre neurônios pelos canais iônicos – junções comunicantes – que se projetam no espaço intracelular, estabelecendo comunicações intercelulares), não são polarizadas, ou seja, a comunicação dos neurônios envolvidos dá-se nos dois sentidos. Ademais a sinapse química ocorre na maioria das sinapses, podendo essas ser interneuronais e neuroefetuadoras, a comunicação dependente de neurotransmissores, os quais são armazenados nas vesículas sinápticas, é polarizada, isto é, a comunicação dá-se em apenas um sentido (unidirecional). Essa sinapse possui uma região denominada de fenda sináptica, a qual separa os neurônios pré e pós-sináptico (os neurônios pré-sinápticos são aqueles que possuem os neurotransmissores, já os pós-sinápticos são aqueles que tem o receptor onde o neurotransmissor irá atuar). Os neurotransmissores conhecidos são: acetilcolina, possui prioritariamente efeito excitatório; aminoácidos, tais como glicina (efeito inibitório), glutamato (efeito excitatório) e ácido gama-amino-butírico GABA (efeito inibitório); monoaminas, tais como dopamina (em geral efeito inibitório), noradrenalina/adrenalina (efeito excitatório), serotonina (efeito inibitório) e histaminas; peptídeos, sendo a substância P e opioides; e óxido nítrico. Os tipos de vesículas existentes são: agranulares (libera acetilcolina e aminoácido); granulares pequenas (monoaminas); granulares grandes (monoaminas e peptídeos); e opacas grandes (peptídeos). As sinapses químicas são de dois tipos: interneuronais e neuroefetuadoras. A primeira é uma terminação axônica entra em contato com qualquer outra parte do neurônio (axodendrítica, axossomática e axoaxônica) através de um botão sináptico ou de botões sinápticas de passagem, os quais são dilatação na arborização terminal do axônio. A membrana do botão é denominada membrana pré-sináptica, já as projeções densas localizadas na membrana pré-sináptica é chamada de densidade pré-sináptica, essa densidade corresponde a zona ativa da sinapse, isto é, local noqual se dá, de maneira 7 eficiente, a liberação do neurotransmissor clássica na fenda sináptica, essas sinapses com zona ativa são direcionadas. As sinapses químicas neuroefetuadoras é um axônios dos nervos periféricos com uma célula efetuadora não neuronal, podendo realizar junção neuroefetuadora somática, as conexões são com células musculares estriadas esqueléticas, possuindo placas motoras, ou seja possui zonas ativas, caracterizando sinapses direcionadas, o elemento pré-sináptico encontra-se na terminação axônica do neurônio motor somático, o qual o corpo é localizado na coluna anterior da medula espinal ou no tronco encefálico. Já a junção neuroefetuadora visceral, as conexões com células musculares lisas ou cardíacas ou com células glandulares, o contato das terminações nervosa dos neurônios do sistema nervoso autônomo, os corpos localizam nos gânglios autonômicos, as sinapses não são direcionadas, isto é, não apresentam zona ativa e nem densidade pré-sináptica. O mecanismo de transmissão sináptica dá-se da seguinte maneira: o impulso nervoso chega na membrana pré-sináptica, gera uma alteração no potencial da membrana, ocasionando a abertura de canais de Ca+ sensíveis a voltagem, levando assim um aumento no nível de Ca+, acarreta na fusão de vesículas sinápticas com a membrana pré-sináptica, caracterizando o processo de exocitose, pela liberação dos neurotransmissores. Simultaneamente, ocorre o processo de endocitose, no qual as vesículas serão reutilizadas. Há dois tipos de receptores, os ionotrópicos (canais iônicos – se abrem para a passagem de íons com a ligação do neurotransmissor -, possuem o efeito rápido) e os metabotrópicos, combinam com o neurotransmissor dando origem a uma série de reações químicas que resultam na formação, no citoplasma do neurônio pós-sináptico, uma nova molécula, sendo essa denominada de segundo mensageiro (provoca efeito prolongado), o qual leva a modificação na célula pós-sináptica, fechando ou abrindo os canais iônicos. 8 1.2 Definir os Termos Consciência e Inconsciência A consciência trata-se da capacidade do indivíduo de se conhecer e os estímulos ambientais. Ela também pode ser definida como o estado de alerta de um indivíduo acordado, chamado de vigília. Porém, estar vigíl não é o mesmo de estar consciente, mas considera-se como o primeiro componente para a produção da consciência. Dois aspectos são importantes serem analisados: o nível de consciência e o seu conteúdo. O primeiro refere-se ao grau de alerta, quando o mesmo se encontra prejudicado, o indivíduo não responde a estímulos externos e raramente produz memória. Dentre as alterações do nível de consciência, enfatize-se: coma, estado vegetativo persistente, estados convulsionais agudos e morte encefálica. Já o conteúdo indica as funções cognitivas e afetivas, englobando a memória, crítica, linguagem, humor e atenção. E seu prejuízo nessas funções, podem causar delirium. A inconsciência não mantém noção de tempo e espaço, assim não associa cronologia dos fatos e memória. Pode ser considerada como o contrário de consciência, em que o ocorre alteração no sistema nervoso, mas especificamente na formação reticular e nas regiões ponto-mesencefálica e o diencéfalo (tálamo e hipotálamo). Essa alteração relaciona-se a perda da capacidade de ver, pensar, ouvir e falar, assim, o indivíduo inconsciente não consegue se organizar mentalmente e raciocinar com perfeição. 1.3 Explicar os Mecanismos Neurofisiológicos de Manutenção da Consciência/Vigília O controle da atividade elétrica do córtex pode ser detectado pelo eletroencefalograma (EEG), por meio de eletrodos na superfície do crânio. No estado de vigília são dessincronizados, com ondas de baixa amplitude e alta frequência. 9 A área responsável por isso, a ponto de produzir consciência é o sistema ativador reticular ascendente (SARA), formado por fibras ascendentes, constituídas pelos neurotransmissores: noradrenalina do locus ceruleus, serotonina dos núcleos da rafe e acetilcolina dos núcleos colinérgicos da junção ponte-mesencéfalo. O ciclo vigília é regulado por neurônios hipotalâmicos. Ao acordar esses neurônios disparam em potenciais de ação altos para ativação cortical e cessa a inibição dos núcleos do tálamo sensitivos através do núcleo reticular. Assim, se inicia o período de vigília. 1.4 Aplicar os Métodos de Avaliação dos Níveis de Consciência (Escala de Glasgow e Escala de Consciência Vigíl) A escala de Glasgow é usada para determinar o estado de atenção e o grau de alteração da consciência. Geralmente, é utilizada em pacientes com trauma cranioencefálico. Essa escala é formada por três parâmetros de avaliação: abertura ocular (1-4 pontos), resposta verbal (1-5 pontos) e resposta motora (1-6 pontos). Além dessa pontuação, a nova atualização, permite designar como não-testável (NT) se caso não for possível avaliar algum parâmetro por causa de amputação, surdez ou afasia. Constitui, também nessa atualização, a inclusão da avaliação pupilar por estímulo de luz. 10 Fonte: https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf Além desses requisitos, a avaliação pupilar é pontuada de maneira inversa, ou seja, 2 pontos se ambas as pupilas reagem ao estímulo da luz, 1 se somente uma reage e zero pontos se nenhuma reagir. Portanto, o somatório desse quesito é ao contrário: a pontuação da abertura ocular, resposta e verbal são somadas e a da reatividade pupilar é subtraída. Assim, varia de 1 a 15 pontos o resultado da escala, sendo que uma pontuação igual ou inferior a 8 configura uma definição de coma ou lesão cerebral grave. Indivíduos com pontuação entre 9 e 12 são conferidos como tendo uma lesão moderada e acima de 13 como lesão leve. A avaliação do nível de consciência também pode ser feita através da perceptividade e reatividade. Essa escala da consciência vigil, segundo Jevout e Dechaume analisa a perceptividade em quatros critérios: 1- resposta a uma 11 ordem escrita (o paciente ler em um papel uma ordem que deve executá-la, por exemplo: feche os olhos e abra as mãos), 2- orientação em tempo e espaço (o paciente deve falar onde ele está no momento), 3- execução de um problema matemático simples (responder quanto é 2+2, por exemplo), 4- pergunte ao indivíduo o nome de 4 flores, 5- execução de uma ordem verbal (“feche os olhos”, “mostre a língua”) 6- reação de piscamento à ameaça. A avaliação da reatividade é subdivida em relação à dor, inespecífica e autonômica. Essa última avalia após um estímulo doloroso, variações respiratórias, do ritmo cardíaco, vasomotoras e pupilares do exame físico geral. A dolorosa é observada também através desses estímulos para reconhecer a reação do paciente, dentre eles: mímica reacional (caretas), abertura dos olhos e retirada de parte do membro estimulado. E a inespecífica pode ser descrita por meios sonoros, em que o paciente demonstra atenção com abertura ocular e rotação dos olhos em direção ao local de saída do som. Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Semíologia médica. 7ed. Rio de Janeio: Anthares, 2014. 12 1.5 Descrever as Vias Responsáveis Pela Percepção Tátil, Temperatura, Pressão, Tato Protopático, Tato Epicrítico e Propriocepção Consciente A temperatura e a dor possuem duas vias responsáveis, a via neoespinotalâmica e a via paleoespinotalâmica. Tratam- se de vias ascendentes, ou seja, conduzem o impulso nervoso do sistema nervoso periférico (SNP) para o sistema nervoso central (SNC). A primeira é a via clássica, somatotópica, sua trajetória se inicia com um estímulo sensitivo, conduzido pelo neurônio sensitivoaté os neurônios 1 localizados nos gânglios espinhais das raízes dorsais, em que conduz o prolongamento central até a coluna posterior, entrando na medula, onde faz sinapse com os neurônios 2. O mesmo atravessa a comissura branca até o funículo lateral do lado oposto, inflectem-se cranialmente formando o trato espinotâlamico lateral (aproximadamente na lâmina 1 de Rexed). Na região da ponte, o trato espinotâlamico lateral e o trato espinotalâmico anterior se unem, formando o lemnisco medial em que termina no tálamo fazendo sinapse com os neurônios 3. Nessa área, mais especificamente no núcleo ventral posterolateral, seus axônios formam radiações talâmicas que chegam até o giro pós-central (áreas 3,1 e 2 de Brodmann). Tornando-se, assim, conscientes as sensações de temperatura e dor. A via paleoespinotalâmica é uma via não somatotópica que se inicia através do estímulo sensitivo até os neurônios 1 nos gânglios espinhais das raízes dorsais, onde chega até o corno posterior fazendo sinapse com os neurônios 2. Estes passam pela comissura branca da medula (da lâmina V de Rexed), indo até o funículo lateral do mesmo lado e do lado oposto. Nesse momento, inflectem-se cranialmente constituindo o trato espinoreticular, os quais continuam a trajetória juntamente com trato 13 espinotalâmico lateral fazendo sinapse com os neurônios 3, localizados na formação reticular por múltiplas sinapses, sobem até o tálamo, onde fazem sinapse com os neurônios 4. Estes localizados especificamente nos núcleos intralaminares iram se projetar para vários territórios corticais para ativar o córtex, tornando a dor consciente. Ademais, a via de pressão e tato protopatico possuem o mesmo trajeto, e seus receptores são os corpúsculos de Meissner, os de Ruffini e as ramificações dos axônios ao redor dos folículos pilosos. O estímulo sensitivo chega aos neurônios 1 dos gânglios espinhais, seu prolongamento periférico conecta ao receptor e o prolongamento central subdivide em ramo ascendente e ramo descendente. Ambos chegam à coluna posterior, local onde faz sinapse com os neurônios 2 e continua pela comissura branca até o funículo anterior do lado oposto. Nesse momento, inflectem-se cranialmente para formar o trato espinotâlamico anterior, continuam a rota até a ponte onde irá constituir o lemnisco medial pela junção com o trato espinotâlamico lateral. Ao chegar no tálamo, suas fibras fazem sinapse com os neurônios 3, especificamente no núcleo ventral posterolateral do tálamo. Proliferando, assim, radiações talâmicas, que passam pela cápsula interna e coroa radiada até a área somestésica cortical, onde tornam-se conscientes. Além disso, apesar da via de propriocepção consciente e tato epicrítico terem o mesmo curso, seus receptores se diferem. Fusos neuromusculares e órgãos neuroatendinosos são referentes as terminações nervosas proprioceptivas e os corpúsculos de Ruffini, do Meissner e as ramificações dos axônios em volta dos folículos pilosos relativos ao tato epicrítico. Nessa via, os neurônios 1 dos gânglios espinhais emitem prolongamentos periféricos que conectam ao receptor, enquanto o prolongamento central se ramifica em ramo descendente e ascendente, situados nos fascículos grácil e cuneiforme. Os ramos longos ascendentes chegam até o bulbo, onde faz sinapse com os neurônios 2. Seus axônios se alongam ventralmente para constituir as fibras arqueadas internas, que passam pelo 14 plano mediano e continuam no sentido cranial para formar o lemnisco medial, prosseguindo até o tálamo. Nessa área fazem sinapse com os neurônios 3 do núcleo ventral posterolateral do tálamo, onde fornecem radiações talâmicas através da cápsula interna e coroa radiada até à área somestésia. 1.6 Diferenciar Tato Protopático e Tato Epicritíco O tato epicrítico ou fino pode ser compreendido dentro de três funções: a estereognosia (capacidade de reconhecer objetos exclusivamente pelo tato), grafestesia (capacidade de reconhecer símbolos e códigos através do tato) e a discriminação entre dois pontos. O tato epicrítico relaciona-se com o reconhecimento mais preciso, determina exatamente do que se trata, apresenta uma representação espacial detalhada, já o tato protopático refere-se a pressão, ou seja, percebe-se o reconhecimento de algo, mas não se sabe exatamente o que é. Essa diferença se da principalmente por suas vias, enquanto a via protoprática faz sinapse com os neurônios 2 na coluna posterior e passa pelo funículo anterior do lado oposto para formar o trato espinotâlamico anterior e unindo ao trato espinotalâmico lateral para formar o lemnisco espinhal, a via epicrítica faz sinapse com os neurônios 2 nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo e formam as fibras arqueadas internas até constituir o lemnisco medial. 15 2. CONCLUSÃO A sinapses determinam as direções e distribuições dos sinais nervosos pelo sistema nervoso. Isso ocorre com os neurotransmissores e potenciais que forma a resposta feita do corpo. Além disso, vimos o conceito de consciência que é a percepção de si mesmo e do ambiente e a inconsciência não tem a noção do tempo e espaço, bem como alterações no sistema nervoso, na formação reticular e nas regiões do tálamo, hipotálamo e ponto- mesencéfalica. Nesse sentindo, o seu controle ocorre no SARA que é responsável pela consciência, além do mais existe métodos de manutenção de avaliação dos níveis de consciência, como a escala de consciência vigíl e o mais utilizado a Glasgow. Ademais, os estímulos de dor, temperatura e pressão e a propriocepção consciente tem suas próprias vias ascendentes que levam o impulso nervoso do sistema nervoso periférico para o sistema nervosa central. Neste contexto, cada trato terá um caminho e região que irá terminar. Além do mais, a diferença entre os tratos epicrítico ou discriminativo e o trato protopático, que são respectivamente, tato fino e grosso. Desse modo, entende-se que o sistema nervoso contém várias funções desde da manutenção da consciência, a estímulos externos e internos do nosso corpo, dentre muitos outros importantes para manter a homeostase. 16 3. REFERÊNCIAS ANDRADE AF de et al. Coma e outros estados de consciência. Revista Med: São Paulo, 2007. Disponível em: < http://medicina.fm.usp.br/gdc/docs/ revistadc_101_123-131%20863.pdf >. Acesso em 01 jun 2020. GCS. Escala de Coma de Glasgow: Avalie da seguinte forma. Disponível em: < https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portu guese.pdf >. Acesso em 01 jun 2020. HALL, John E; GUYTON, Arthur C. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. PORTO, Celmo Celeno. Semíologia médica. 7ed. Rio de Janeio: Anthares, 2014. UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS. Tecido Nervoso. Histologia Interativa. Disponível em: < https://www.unifal-mg.edu.br/histologiainterativa/ tecido-nervoso/ >. Acesso em 01 jun 2020. 1. RESPOSTAS E DISCUSSÕES........................................................................4 1.1 Descrever os Mecanismos de Bioeletrogênese e das Sinapses.....................................................................................................4 1.2 Definir os Termos Consciência e Inconsciência...............................8 1.3 Explicar os Mecanismos Neurofisiológicos de Manutenção da Consciência/Vigília....................................................................................8 1.4 Aplicar os Métodos de Avaliação dos Níveis de Consciência (Escala de Glasgow e Escala de Consciência Vígil)................................91.5 Descrever as Vias Responsáveis Pela Percepção Tátil, Temperatura, Pressão, Tato Protopático, Tato Epicrítico, Propriocepção Consciente.....................................................................12 1.6Distinguir Tato Protopático do Tato Epicrítico.................................14 2. CONCLUSÃO............................................................................................... 15 3. REFERÊNCIAS..............................................................................................16 1. RESPOSTAS E DISCUSSÕES 1.1 Descrever os Mecanismos de Bioeletrogenese e das Sinapses (Tipos, Anatomia Fisiológica e Neurotransmissores) 1.2 Definir os Termos Consciência e Inconsciência 1.3 Explicar os Mecanismos Neurofisiológicos de Manutenção da Consciência/Vigília 1.4 Aplicar os Métodos de Avaliação dos Níveis de Consciência (Escala de Glasgow e Escala de Consciência Vigíl) 1.5 Descrever as Vias Responsáveis Pela Percepção Tátil, Temperatura, Pressão, Tato Protopático, Tato Epicrítico e Propriocepção Consciente 2. Conclusão 3. REFERÊNCIAS
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