Choque-e-Drogas-Vasoativas

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Boa Tarde! 
Começando... 
HPMA: Paciente feminina, 17 anos, procura PS com 
queixa de febre alta, dor em BV e corrimento 
vaginal amarelado há 3 dias. Refere amenorréia 
há 3 meses e há 5 dias havia se submetido à 
manipulação uterina com finalidade abortiva. 
EF: Toxemiada, ictérica, confusa. T =39° C, FC =140 
bpm, FR = 32 irpm, PA = 90x40 mmHg. Dor à 
palpação de BV, útero aumentado de tamanho e 
doloroso. Presença de leucorréia amarelada e 
fétida. 
Começando... 
Laboratório: 
• Gasometria: pH = 7,30, pCO2 = 20, pO2 = 60, bic 
= 12; 
• Na = 140, K = 5, Cl = 90, Ácido lático = 20 mEq/l; 
• TGO = 100, TGP = 80, BT = 6, BD = 5; 
• HMG: Hb = 10, leuc = 7.000, plaq = 50.000; 
• Uréia = 150, Creatinina = 2, Na urinário = 5 mEq/l; 
 
Rx de tórax 
Começando... 
Evolução: Foram colhidas culturas vaginais, 
hemoculturas e introduzida antibioticoterapia. A 
paciente foi submetida à curetagem uterina, após 
piora da insuficiência respiratória, oligúria e 
hipotensão, sendo a paciente internada na UTI onde 
foi submetida à cateterização de artéria pulmonar 
que revelou: PA = 50x10 mmHg, PCP = 6 mmHg, FC = 
150 bpm, DC = 9 l/min, RVS = 300 dinas. 
Feita reposição volêmica com 1.500 ml de solução 
cristalóide com melhora da PA para 100x30 mmHg, e 
introduzida dopamina para manter-se PAM = 90 
mmHg, sendo em seguida colocada em assistência 
ventilatória e PEEP. 
 
Começando... 
Foi indicada histerectomia total. O útero 
apresentava-se muito amolecido, com vários 
abscessos no miométrio. Poucas horas após a 
cirurgia foi possível interromper o uso das 
drogas vasoativas. Houve melhora das funções 
cardio-circulatória e renal, diminuição da 
icterícia e normalização das plaquetas, sendo 
colocada em ventilação espontânea a partir 
do 5º PO. Recebeu alta no 15º PO. 
 
Choque Séptico 
Choque e Drogas Vasoativas 
Lucas Silveira do Nascimento 
2014 
Choque 
• Histórico: 
- Choc = “Forte impacto” (Le Dran); 
 
- Shock = “Súbita deteriorização das condições 
clínicas do paciente após um grande trauma” 
(Clarke) 
 
 
Choque 
• Definição: 
- Estado de hipoperfusão orgânica efetiva 
generealizada; 
- Isquemia generalizada; 
- As células não recebem o aporte de oxigênio 
necessário para manter a sua homeostase. 
CHOQUE NÃO É SINÔNIMO DE HIPOTENSÃO 
ARTERIAL! 
Choque 
- Perfusão efetiva de um órgão depende de dois 
fatores: 
1. Fluxo sanguíneo total para este órgão; 
 
2. Distribuição adequada deste fluxo através do 
órgão ou tecido, de forma que todas suas 
células recebam um suprimento adequado 
de oxigênio. 
 
Choque 
• Tipos de choque: 
1. Choque Hipovolêmico: 
 Volume Sanguíneo em relação ao espaço 
vascular total; 
 Pressões e volumes de enchimento diastólico 
ventricular 
 
 
 
Choque 
2. Choque Cardiogênico: 
 Falência da bomba cardíaca, seja pela perda 
contrátil, seja por problema estrutural 
intracardíaco. 
 
 Pressões e volumes de enchimento diastólico 
ventricular. 
 
Choque 
3. Choque Obstrutivo Extracardíaco: 
 Fator estrutural extracardíaco que dificulte a 
circulação sanguínea. 
 
- Tamponamento Cardíaco; 
- Pneumotórax Hipertensivo; 
- Tromboembolismo Pulmonar Maciço. 
Choque 
4. Choque Distributivo: 
- Perda do controle vasomotor 
- Distúrbio microcirculatório 
 
Vasodilatação arteriolar e venular inapropriadas 
 Débito Cardíaco 
 Resistência Vascular Sistêmica 
 
 
 
Choque 
- Séptico 
- Anafilático 
- Neurogênico (TCE, AVE, etc). 
Fisiopatologia 
1. Alterações Hemodinâmicas: 
• Princípios Básicos; 
• Monitorização Hemodinâmica; 
• Alterações Hemodinâmicas no Choque. 
 
Princípios Básicos 
 
 
 
 PAM = DC X RVS 
 
Princípios Básicos 
• PAM entre 60mmHg e 120mmHg; 
• RVS é determinada pelo tônus muscular das 
arteríolas; 
• Manutenção da perfusão de órgãos nobres 
(Cérebro e Miocárdio); 
• Volemia: 
– 70% no leito venoso; 
– 20% no leito arterial; 
– 10% no leito capilar. 
Princípios Básicos 
• Débito Cardíaco: 
– Pré-carga (Retorno Venoso = VEDV); 
– Pós-carga (RVS, Impedância aórtica e Geometria 
ventricular); 
– Contratilidade miocárdica (Intrínseca e 
Independente); 
– Frequência cardíaca. 
 
 DC = DS x FC 
Princípios Básicos 
• Taquiarritmias: 
– Ex: FC>200 bpm. TED DS 
• Bradiarritmias: 
– TED VEVD DS 
– Ex: FC<40 bpm. 
 DC 
 
Monitorização Hemodinâmica 
Catéter de Swan-Ganz 
 Veia profunda (Jugular ou Subclávia) 
 
 
 
 Artérias Pulmonares 
Catéter de Swan-Ganz 
Catéter de Swan-Ganz 
• Lúmen distal para medir a pressão da artéria 
pulmonar (PAP); 
• Lúmen proximal para medir a pressão do átrio 
direito (PVC); 
• Balonete na extremidade para medir a PCP; 
• Termômetro na extremidade distal para o 
cálculo do DC pela termodiluição. 
Catéter de Swan-Ganz 
PCP 
 PRESSÕES DE ENCHIMENTO DO CORAÇÃO 
ESQUERDO 
 
PVC 
PRESSÕES DE ENCHIMENTO DO CORAÇÃO 
DIREITO 
Alterações Hemodinâmicas no Choque 
• Choques hipodinâmicos: 
– Baixo DC e Aumento da RVS; 
– Hipovolêmico, Cardiogênico, Obstrutivo 
Extracardíaco. 
• Choques hiperdinâmicos: 
– Alto DC e Redução da RVS; 
– Distributivos (Séptico, Anafilático, Neurogênico). 
Choques Hipodinâmicos 
• Estímulo de Baroceptores pela queda da PA; 
• SNS e Medula Adrenal; 
• Receptores Beta 1 e Alfa; 
• Aumento da RVS e do DC (COMPENSAÇÃO) 
• Isquemia: 
1. Pele, Subcutâneo, Músculo Esquelético e 
Vísceras; 
2. Rins; 
3. Cérebro e Miocárdio. 
 
Choques Hiperdinâmicos 
Choque séptico é o principal representante! 
 
1. Vasodilatação Sistêmica (Leitos arterial e 
venoso); 
2. Má distribuição do fluxo a nível 
microvascular. 
 
Choques Hiperdinâmicos 
• Aumento da permeabilidade endotelial; 
• Extravasamento de fluídos para o interstício 
associado a outros tipos de perda hídrica; 
• Venodilatação precoce na sepse; 
• Redução do retorno venoso e do DC 
(COMPONENTE HIPOVOLÊMICO) 
• Reposição volêmica revela a natureza 
hiperdinâmica do choque séptico. 
 
Abordagem Terapêutica 
 
• Monitor cardíaco; 
 
• Oxímetro de pulso; Tríade do paciente 
 grave 
• Acesso Venoso 
Drogas Vasoativas 
• Restaurar e manter a perfusão efetiva aos 
órgãos vitais em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica; 
• Introduzidas após otimização do volume intra-
vascular com reposição volêmica adequada; 
• Tanto a reposição volêmica insuficiente 
quanto a excessiva podem causar 
complicações. 
Catecolaminas 
(Aminas Simpatomiméticas) 
• Derivadas do aminoácido Tirosina; 
• Atuam no choque por suas ações inotrópicas e 
vasopressoras; 
• Estimulam receptores alfa-adrenérgicos, beta-
adrenérgicos e dopaminérgicos. 
 
Síntese das Catecolaminas 
Receptores 
• A1: 
– Vasocontricção arterial; 
– Aumento da contratilidade miocárdica. 
• A2: 
– Constricção dos vasos venosos de capacitância; 
– Inibição do feedback da noradrenalina liberada 
nas fibras simpáticas. 
 
 
Receptores 
• B1: 
– Aumento da contratilidade miocárdica; 
– Aumento do inotropismo e cronotropismo. 
• B2: 
– Relaxamento da musculatura lisa brôquica; 
– Relaxamento da musculatura lisa vascular. 
 
Receptores 
• DA1: 
– Vasodilatação renal, mesentérica, coronária e 
cerebral; 
– Inibe a recaptação de sódio pelo rim (Natriurese). 
• DA2: 
– Inibe a recaptação da noradrenalina nas fibras 
simpáticas, resultando em vasodilatação. 
 
Receptores 
Resumindo... 
Aminas Inotrópicas e Vasopressoras 
INOTRÓPICAS COM EFEITO VASOPRESSOR 
• Dopamina; 
• Noradrenalina; 
• Adrenalina. 
 
 CHOQUE REFRATÁRIO À REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
PAS < 80 mmHg 
PAM invasiva < 65-70 mmHg 
Aminas Inotrópicas e Vasopressoras 
• Vasocontricção 
• Aumento da RVS Melhor perfusão! 
• Aumento da PAM 
 
Indicação precisa no choque séptico, pois agem 
no principal distúrbio hemodinâmico deste 
choque – A vasodilatação inapropriada, 
corrigindo parcial ou totalmente a queda da 
RVS.Aminas Inotrópicas e Vasopressoras 
INOTRÓPICAS SEM EFEITO VASOPRESSOR 
• Dobutamina 
Dopamina 
• Revivan: 1ml = 5000mcgr; 
• Precursor endógeno da Norepinefrina com 
propriedades simpatomiméticas; 
• Curta meia-vida EV; 
• Inativado por alcalinizantes; 
 
AÇÃO DOSE-DEPENDENTE 
Efeitos da Dopamina 
• A: Vasocontricção periférica com aumento da 
RVS, PAM, FC e PAP, além de diminuir o fluxo 
renal e mesentérico. 
• B: Aumento da contratilidade miocárdica, do 
fluxo coronariano com consequente melhora 
da PAM e do DC. 
• D: Vasodilatação sobre circulação 
mesentérica, renal, coronária e esplênica; 
• Colaterais: Taquicardia, aumento da RVS e PAP. 
Dobutamina 
Dobutamina 
• Dobutrex: 1ml = 12.500gr 
• Análogo sintético da dopamina; 
• Efeito predominante B1 e fraco efeito B2; 
• Independe de liberação endógena; 
• Ação direta sobre o miocárdio, com pouca 
ação vascular periférica 
• Aumento do DC e pouca alteração sobre a PA 
e a FC. 
Dobutamina 
• Efeitos Colaterais: 
– Arritmia; 
– Hipertensão Sistêmica; 
– Hipotensão; 
– Dor Torácica. 
Epinefrina/Adrenalina 
Epinefrina/Adrenalina 
• Adrenalina: 1ml = 1000mcgr; 
• Produto final da síntese das catecolaminas; 
• Produzido pela adrenal e liberado em resposta ao 
estresse; 
• Pode estimular receptores alfa e beta (DEPENDE DA 
DOSE); 
• VANTAGEM: Potente agente inotrópico; 
• DESVANTAGEM: Taquicardia e aumento da RVS. 
 
FALÊNCIA CARDÍACA NÃO RESPONSIVA A DROGAS DE 
PRIMEIRA ESCOLHA! 
 
Epinefrina/Adrenalina 
• Doses baixas: 
– Receptores Beta. Efeitos inotrópicos e cronotrópicos 
positivos. 
• Doses altas: 
– Receptores Alfa. Vasoconstrição vigorosa com 
aumento da PAM, PD e da FC. 
 
 
CHAVE DA EFICIÊNCIA EM RESSUSCITAÇÃO 
(VASOCONTRICTOR MAIS EFICAZ) 
Epinefrina/Adrenalina 
• Efeitos Colaterais: 
– Lesões cutâneas importantes; 
– Tremores; 
– Ansiedade; 
– Tensão; 
– Cefaléia; 
– Vertigem; 
– Dificuldade respiratória; 
– Hipertensão grave; 
– Hemorragia cerebral; 
– Arritmias; 
– Angina pectoris. 
 
Milrinone 
Milrinone 
• Primacor: 1ml = 1000mcgr; 
• Agente cardiotônico; 
• Efeito inotrópico positivo e vasodilatação 
periférica; 
• Aumenta o AMPc: 
– Miocárdio: Liberação de Cálcio para o sistema 
contrátil = Contratilidade; 
– Vasos: Diminuição da captação de Cálcio = 
Vasodilatação. 
 
Milrinone 
• Diminuição da PCP, PAD e RVS; 
• DC = Aumentado ou Inalterado; 
• FC e PA = Inalteradas; 
 
• Efeitos Colaterais: 
– Trombocitopenia, arritmia, hipotensão, reações 
gastrointestinais (náuseas e vômitos) e 
hepatoxicidade. 
Isoproterenol 
Isoproterenol 
• Isuprel; 
• Catecolamina sintética; 
• Estimula receptores Beta, mas quase sem 
efeito sobre os receptores Alfa; 
• Efeito cronotrópico; 
• Aumenta o DC e a FC; 
• Diminui a RVS. 
Nitroprussiato de Sódio 
Nitroprussiato de Sódio 
• Nipride; 
• Dilatação arteriolar direta; 
• Reduz a RVS e o retorno venoso pelo aumento 
da capacitância venosa; 
 
• Efeito Colateral: Diminuição da PA. 
Atropina 
Atropina 
• Ampolas de 0,25; 0,5 e 1mg; 
• Antagonista competitivo da Acetilcolina no 
músculo liso e cardíaco; 
• Aumento da FC; 
• Redução da motilidade e do tônus 
gastrintestinal; 
• Retenção urinária, cicloplegia e diminuição da 
salivação e da sudorese 
Atropina 
• Utilizada nas bradicardias sinusais, bloqueio 
neuromuscular e pré-operatório para inibir 
salivação e secreção das vias respiratórias; 
 
• Efeitos Colaterais: xerostomia, visão borrada, 
midríase, taquicardia, palpitações, tremores, 
hipertermia e retenção urinária. 
Noradrenalina 
Noradrenalina 
• Ampola de 4ml; 
• Neurotransmissor do SNS; 
• Precursora da adrenalina; 
• Atividade em A1 e B1; 
• Pouca ação em B2; 
• Aumento do volume sistólico; 
• Diminuição reflexa da FC; 
• Vasoconstrição periférica, com aumento da PA. 
 
Noradrenalina 
• Vasoconstrictora sobre a rede vascular, 
sistêmica e pulmonar. 
 
HIPERTENSÃO PULMONAR?! 
 
• Droga de eleição no choque séptico, para 
elevar a PA de pacientes hipotensos não 
responsivos a volume e a outro inotrópicos 
menos potentes. 
Noradrenalina 
• Efeitos Adversos: 
 Relacionados à ação vasoconstrictora! 
– Prejuízo na perfusão dos órgãos; 
– Diminuição do volume urinário; 
– Necrose e ulcerações cutâneas; 
– Ansiedade; 
– Dispnéia; 
– Palpitações; 
– Angina do peito; 
– Cefaléia. 
 
 
Dopexamina 
• Ampolas de 50mg; 
• Catecolamina sintética; 
• Atividade dopaminérgica e B2 agonista; 
• Fraca ação B1 e nenhuma ação sobre A. 
• Menos potente que a dopamina em receptores 
dopaminérgicos, mais potente em receptores B2; 
• Efeitos Colaterais: náuseas, vômitos, arritmias e 
angina pectoris. 
 
Amrinone 
• Derivado bipiridínico com efeito cardiotônico 
e inotrópico; 
• Aumento de AMPc nas células cardíacas; 
• Insuficiência cardíaca refratária e grave; 
• Efeitos Colaterais: trombocitopenia reversível, 
hipotensão arterial severa, arritmias 
ventriculares. 
Fenilefrina 
Fenilefrina 
• Fenilefrin; 
• Insuficiência vascular no choque; 
• Taquicardia paroxística supraventricular; 
• Vasoconstritor em analgesia regional. 
 
• Efeitos Colaterais: cefaléia, bradicardia reflexa, 
excitabilidade, insônia e raramente arritmias. 
Levosimendan 
Levosimendan 
• SIMDAX 
• Intensifica a sensibilidade das proteínas 
contráteis ao cálcio, através da ligação com a 
troponina C cardíaca, de modo dependente do 
cálcio. 
• Melhora força de contração, mas não 
prejudica o relaxamento ventricular; 
Levosimendan 
• Abre os canais de potássio sensíveis ao ATP no 
músculo liso vascular; 
• Vasodilatação de vasos arteriais sistêmicos e 
coronarianos, bem como de vasos de 
capacitância venosa sistêmica; 
 
• Efeitos Colaterais: taquicardia ventricular, 
hipotensão, cefaléia e fibrilação atrial. 
Obrigado!