Suporte Nutricional

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1 Felipe Antônio Dal'Agnol 
SUPORTE NUTRICIONAL 
"Desnutrição pode ser definida como um estado de deficiência energética, de proteínas e de 
micronutrientes, que altera não só a estrutura tecidual, mas também a função de órgãos e sistemas." 
I - ADAPTAÇÕES METABÓLICAS 
1 - Consequências da desnutrição em cirurgia 
Desnutrição acomete cerca de 50% dos pacientes hospitalizados, contribuindo para o aumento de sua 
morbimortalidade. 
Mecanismos: anorexia, elevação de mediadores da inflamação, obstrução mecânica do TGI ou perda de 
superfície absortiva. 
Pode favorecer a ocorrência de complicações em pacientes cirúrgicos: cicatrização anormal, deiscência de 
FO, deiscência de anastomoses e maior probabilidade de infecção. 
Além disso, o desgaste muscular - como resultado da proteólise da resposta ao trauma - pode dificultar o 
desmame da VM (complicações da VM prolongada se desenvolvem mais facilmente). 
2 - Adaptações fisiológicas ao jejum 
Semelhantes às modificações que acontecem no trauma, mas atenuadas. 
 Diminuição da insulina; 
 Aumento do GH, do glucagon, de catecolaminas e de cortisol; 
 Glicogênio hepático (até 65 g/kg) é a primeira reserva a ser utilizada. Pode esgotar em até 48 
horas; 
 Lipólise e proteólise pelos hormônio acima para gliconeogênese hepática - SNC, hemácias, 
leucócitos e medula adrenal têm apenas glicose como fonte energética; 
 Os ácidos graxos (um dos substratos da lipólise) não são utilizados para gliconeogênese, porém 
são usados como fonte de energia por alguns tecidos; 
 Com a persistência do jejum, do aumento do glucagon e redução da insulina, os AGL começam a 
se dirigir ao fígado, onde viram corpos cetônicos, 3-hidroxibutirato e acetato pela β-oxidação. 
Após uma semana de jejum, o cérebro passa a utilizar, também, corpos cetônicos como fonte de 
energia; 
 Essa cetogênese, apenas de ter seus benefícios, pode levar à cetoacidose; 
 Uma ingesta de 400 kcal (2.000 ml de soro glicosado a 5%), apesar de estar abaixo do 
ideal, já é o suficiente para impedir a cetogênese. 
 Jejum está associado à esteatose hepática: com o aumento da lipólise, e sua persistência, há a 
chegada de muitos AGL aos hepatócitos, mas como está-se em estado de déficit nutricional, 
logicamente há a deficiência de proteínas carregadoras. Logo, não uma via de saída dessa gordura 
do fígado, gerando a esteatose. 
OBS: duas situações levam à Síndrome do Intestino Curto: ressecção de mais de 70% do delgado e de 2/3 
do ileodistal com válvula ileocecal envolvida. 
 
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3 - Sepse e Inflamação 
Hipermetabolismo com aumento de até 50% da taxa metabólica basal. 
Os aminoácidos provenientes da proteólise incessante, além de irem à gliconeogênese hepática, também 
são utilizados pelo fígado para síntese se proteínas de fase aguda, como a ceruloplasmina, o fibrinogênio, 
a PTN-C reativa etc. 
O alto nível dos hormônios contrainsulínicos e o aumento da resistência periférica à insulina fazem com 
que o processo de gliconeogênese não sofra redução, mesmo na ausência da oferta de nutrientes. Cuidar 
quando fornecer terapia nutricional para não causar hiperglicemia. 
4 - Desnutrição no Câncer 
Pacientes oncológicos geralmente possuem perda ponderal e desnutrição. Uma das explicações é a 
redução da ingesta calórica, seja por hiporexia, por vômitos repetidos ou neoplasia obstrutivas. Em 
algumas neoplasias, a taxa metabólica está aumentada. 
II - VARIEDADES CLÍNICAS DE DESNUTRIÇÃO 
 Marasmo: 
 Estado de deprivação calórica, caracterizado por consumo de toda a reserva corporal de 
gordura do paciente; 
 Indivíduo com aspecto de "consumido" - como na caquexia; 
 Prega cutânea (perda de gordura) e circunferência do braço (perda proteica) diminuídas; 
 A presença de perda muscular interóssea e em região temporal tem relação direta com 
catabolismo de proteínas em órgãos como coração, fígado e rins; 
 Índice creatinina/altura reduzido e albumina diminuída (mas não menor que 2,8 g/dl); 
 Função imune e capacidade de cicatrização se encontram normais. 
 Kwashiorkor: 
 É uma desnutrição proteicocalórica; 
 Em doença aguda intercorrente (politrauma, sepse) ou doenças crônicas onde predomina 
uma resposta inflamatória exuberante; 
 Edema, cabelos que se destacam facilmente, pele quebradiça, prejuízo à cicatrização e 
maior probabilidade de deiscência de feridas operatórias; 
 Hipoalbuminemia (< 2,8 g/dl), queda da transferrina (< 150 mg/dl), linfocitopenia e 
diminuição da resposta a testes cutâneos. 
 Estado Kwashiorkor-marasmático: quando paciente com marasmo é acometido por processo 
agudo (trauma, sepse, cirurgia). 
III - FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO ARTIFICIAL 
1 - Necessidades nutricionais 
 Constituintes calóricos da dieta: gordura, proteínas e carboidratos; 
 Constituintes não calóricos: água, vitaminas e oligominerais (micronutrientes). 
 
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Proteínas: adulto hígido necessita +/- 0,8 g/kg/dia. Já na presença de algum fator estressor em que há 
degradação proteica, as proteínas devem corresponder a 20% do valor calórico ofertado, o que se traduz 
em 1,5 a 2 g/kg/dia. Em vítimas de lesões extensas, esses valores podem chegar a 3 g/kg/dia. Cada grama 
de proteína fornece 4 kcal. 
Lipídeos: fonte de energia e de ácidos graxos. Auxilia no controle glicêmico (é fonte alternativa de 
energia). Os lipídeos (no suporte parenteral) não podem passar de 30-40% da oferta calórica não proteica. 
Monitorar valores plasmáticos de TG quando suporte parenteral, não passar de 300 mg/dl. Cada grama 
de lipídeo fornece 9 kcal. 
Carboidratos: 40-70% da oferta não proteica. Se glicose hidratada, cada grama fornece 3,4 kcal. 
Água: perdas normais (insensíveis 500-1000 ml/dia; fezes 50-100ml/dia; urina 1000 ml/dia). Para cada 
aumento de 1ºC, perde-se 200 ml. Hígidos: 1-1,5 ml para cada kcal de energia é o suficiente (35-40 ml/kg). 
 
 
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2 - Avaliação nutricional 
História clínica 
Desnutrição é encontrada em maior frequência em: perda 
ponderal, anorexia, incapacidade de realizar atividades 
habituais e presença de condições que interferem na 
alimentação. 
Perda ponderal de 10-15% em seis meses, ou 5% em um mês 
e/ou necessidade jejum prolongado são fortes indícios da 
necessidade de terapia nutricional. Outros parâmetros: peso 
20% abaixo do peso corpóreo ideal, IMC < 18,5 kg/m2, doença 
catabólica (queimadura, sepse e pancreatite) e previsão de 
reservas calóricas insuficientes. 
Sinais ao exame físico que sugerem carência nutricional: edema 
corporal (hipoproteinemia), perda de massa muscular e lipídica 
(consumo da gordura de Bichart e temporal), fraqueza 
muscular aos mínimos esforços e palidez. 
Análise da composição corporal 
Medicas antropométricas: espessura de prega cutânea menor que 3 mm indica exaustão das reservas de 
gordura. Perda ponderal na vigência de doença (aguda ou crônica) reflete perda de massa magra. 
Estudo da função muscular: pelo cálculo da força, frequência e recuperação muscular após estímulo 
elétrico, é possível avaliar disfunção proteicocalórica. 
Proteínas séricas (viscerais): cuidado ao avaliar albumina (há doenças que mudam seus níveis, tendo 
nada a ver com desnutrição // MV prolongada 18-20 dias, não sendo alterada se desnutrição recente). 
Pré-albumina tem MV de três dias, sendo muito útil se deficiência nutricional recente. Transferrina (MV 
de dez dias), proteína ligadora de retinol (MV de 12-24 horas). 
Função imunológica: indivíduos desnutridos desenvolvem linfocitopenia (< 1.000 linfócitos/mm3), 
podendo serem avaliados por testes cutâneos. 
Cálculo do Gasto Energético Basal 
O resultado obtido pode ser multiplicado por uma 
constante que varia de 1,1 (ausência de estresse 
fisiológico) até por 1,95 (grande queimado, p.ex.). 
A Calorimetria Indireta (CI) tem se mostrado o 
método mais confiável para GEB, podendo ser feito à 
beira do leito (até mesmo com paciente em VM).A CI 
consegue estimar o quanto de O2 está sendo consumido, ou seja, o quanto de energia nossas células 
então gerando. Essa medida, acrescida de 10-20% para estimar as flutuações metabólicas, reflete a GEB. 
 
 
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Avaliação do Catabolismo Proteico e do Balanço Energético 
O agrupamento amino não é utilizado na gliconeogênese, sendo excretado na urina sob forma de ureia 
(Nitrogênio Ureico Urinário - NUU). Logo, quanto maior o NUU, maior está sendo o catabolismo tecidual. 
O NUU é obtido multiplicando-se a ureia urinária por 0,47. Valores acima de 15 indicam catabolismo 
intenso. 
A taxa catabólica de proteína (TCP) indica o quanto de proteína está sendo perdido diariamente, e, com 
isso, as necessidades a serem repostas adicionalmente. A quantidade de PTN excretada é obtida pela 
multiplicação do NUU por 6,25 (cada 6,25g de PTN contém 1g de nitrogênio). 
TCP (g/dia) = NUU (g) + 4 x 6,25 
Pode-se usar o Balanço nitrogenado (BN), que nada mais é que a diferença do N ingerido do eliminado. 
BN = N ingerido - N perdido (urina 90%, fezes 5%, tegumento 5%) 
BN = PTN ingerida/6,25 - NUU - 2 (perdas por fezes e pele) - 2 (perdas não ureicas) 
 
IV - ABORDAGEM À NUTRIÇÃO ARTIFICIAL 
Condições que sugerem início do suporte nutricional: 
1. História pregressa: desnutrição grave, doença crônica etc; 
2. Perda de peso involuntária > 10-15% em 6 meses; 
3. Perda de peso involuntária > 5% em 1 mês; 
4. Previsão de perda sanguínea > 500 ml durante cirurgia; 
5. Peso 20% menor que o peso corpóreo ideal (IBW) ou IMC < 18,5 kg/m2; 
6. Alterações na curva pediátrica de crescimento e desenvolvimento (< percentil 5); 
7. Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl, na ausência de estado inflamatório, 
disfunção hepática ou renal; 
8. Previsão de que o paciente não será capaz de atender aos requisitos calóricos basais no período 
de 7 a 10 dias do perioperatório; 
9. TGI não funcionante; 
10. Doenças hipercatabólicas (queimaduras ou trauma, sepse e pancreatite). 
O TGI abriga 50% de todo tecido linfóide e é responsável por 80% das imunoglobulinas produzidas; logo, o 
ideal é que se administre pelo menos 20% das necessidades calóricas via enteral para evitar a atrofia dos 
enterócitos. 
1 - Dieta enteral 
Sempre que possível, utilizá-la: é melhor que a parenteral. Deve ser iniciada em 24-48 horas da admissão. 
Mantém a função imunológica intestinal, a atividade neuronal e promove a síntese e liberação de 
hormônios gastrointestinais, como o fator de crescimento epidérmico (aumenta o trofismo dos 
enterócitos). 
Quando a administração é feita no duodeno, utilizar soluções hipo ou iso-solúveis: o duodeno não tolera 
soluções hiper-solúveis (não tem os mecanismo gástricos de "proteção"). 
 
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Alimentação hiperosmolar está relacionada a todas as complicações da nutrição enteral: diarreia, 
desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, hiperglicemia, necrose intestinal e perfuração. 
Instabilidade hemodinâmica: não dar enteral - hipoperfusão esplâncnica interfere na absorção de 
nutrientes. 
Necessidades diárias gerais: 30-35 kcal/kg/dia. Nos doentes críticos, 80-100 kcal de nitrogênio é o 
suficiente. A distribuição calórica (Valor Calórico Total - VCT) é determinada da seguinte forma: PTN (10-
15%), CHO (50-60%) e lipídeos (25-35%). 
Tipos de fórmulas quanto a sua composição nutricional: 
 Completas (PTN, CHO, gorduras, oligominerais, vitaminas, fibras); 
 Incompletas/dietas modulares (em módulos, podem conter apenas um nutriente, como a PTN). 
Tipos de forma quanto à complexidade dos macronutrientes: 
 Fórmulas poliméricas (proteína intacta - caseína, soro do leite ou soja; carboidratos - dissacarí-
deos, oligossacarídeos ou polissacarídeos; lipídeos - AG poli-insaturados de cadeia média e longa). 
É uma fórmula isotônica; 
 Fórmulas oligoméricas (proteína hidrolisada, osmolaridade mais elevada); 
 Fórmulas monoméricas/elementares (aminoácidos, hiperosmolares, absorção facilitada); 
 Fórmulas especiais (preparadas de acordo com a patologia de base). 
Imunonutrição 
Glutamina: aminoácido mais abundante do organismo. Fonte energética para enterócitos, colonócitos e 
linfócitos. Deficiência associada a atrofia da mucosa intestinal e translocação bacteriana. Bastante debate 
sobre usar ou não em pacientes graves. 
Arginina: aminoácido que estimula a função dos linfócitos T, auxilia no processo de cicatrização de feridas 
e é um importante secretagogo de, p. ex., glucagon, prolactina e GH. Resultados contraditórios. 
Opções de administração 
Sonda nasogástrica: melhor para prevenir complicações pós-operatórias, como a gastroparesia. Leito a 
35º para evitar broncoaspiração. Infusão de, no máximo, 50 ml/hora. 
Sonda nasoenteral: a mais utilizada. Extremidade distal pode estar tanto no duodeno, quanto no jejuno. 
Sonda de Dobbhoff: menor calibre e maior conforto. Pode ir além do piloro com auxílio da EDA. 
Gastrostomia: indicada para pacientes que necessitarão nutrição enteral prolongada (> 4 semanas), 
podendo ser via cirúrgica como por via endoscópica percutânea. Contraindicações à percutânea: 
 Absolutas: impossibilidade de acesso endoscópico, coagulopatia grave, obstrução gástrica distal, 
sobrevida menor que 4 semanas, impossibilidade de aproximação do estômago e parede 
abdominal; 
 Relativas: impossibilidade de transiluminação através da parede abdominal, varizes gástricas e 
câncer gástrico difuso. 
Jejunostomia: opção à nutrição prolongada. Pacientes com retardo no esvaziamento gástrico, refluxo 
frequente e episódios de aspiração devem receber jejunostomia e não gastrostomia. Pode ser cirúrgica ou 
via percutânea. 
 
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OBS: sondas em posição jejunal (inclusive jejunostomia) devem receber nutrição contínua e lenta, uma 
vez que o jejuno não suporta grandes volumes. 
 
2 - Nutrição Parenteral 
Recomendada para pacientes que o TGI não é funcionante ou em que o TGI precise de repouso, com 
jejum previsto por pelo menos sete dias. Se via entérica parcialmente funcionante, complementar com 
NP. Instabilidade hemodinâmica é contraindicação. Se Qtx ou Rtx não receber NP pelo elevado risco de 
infecção e trombose do cateter. 
A base do cálculo se faz pela proteína e complementa-se com o restante dos componentes. Feita em veia 
central (subclávia, jugular interna ou axilar [pediatria]). Ponta do cateter na VCS. 
Devido às diversas complicações e elevado custo, as indicações são bastante pontuais: 
1. Vômitos ou diarreias intratáveis; 
2. Íleo paralítico prolongado; 
3. Fístulas digestivas de alto débito; 
4. Obstrução ou suboclusão do TGI; 
5. Fases iniciais de adaptação de síndrome do intestino curto. 
Principais complicações da NP: 
1. Sepse por cateter (fungos são os principais causadores - 4-5 vezes mais frequentes; bactérias 
como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo e Gram negativos); 
2. Complicações metabólicas (hiperglicemia e hiperosmolaridade plasmática - excesso de dextrose 
ou estresse metabólico; hipoglicemia - administração excessiva de insulina ou interrupção brusca 
da NP; hipomagnesemia, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipocalcemia e hipertrigliceridemia); 
3. Outras: trombose da veia central com o cateter, pneumotórax, lesões vasculares, lesão de plexo 
braquial, lesão de ducto torácico, dor crônica, embolia gasosa, lesão atrial e hidropneumotórax; 
4. Se por muito tempo, aumento da gama-GT e fosfatase alcalina. Distensão da vesícula biliar é 
encontrada em paciente com NP exclusiva. 
V - SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO 
Caracterizada por alterações aguda em líquidos e eletrólitos, como consequência da administração de 
forma rápida e excessiva em pacientes com desnutrição grave e prolongada (marasmo). Pode ser fatal. 
Um paciente intensamente desnutrido apresenta baixos níveis de insulina e baixa atividade de bombas de 
membrana; sendo assim, seus níveis intracelular de fósforo epotássio se encontram reduzidos, embora 
os níveis séricos possam estar normais. Logo, a volta da alimentação pode gerar hipofosfatemia e 
hipocalemia. Complicações decorrentes dessas duas alterações eletrolíticas. 
A prevenção consiste na administração mais cautelosa de nutrientes, é comum a oferta inicial de 50% do 
que é planejado para o peso atual do paciente. Muitos recomendam início da dieta contendo 20 kcal/kg, 
com aumentos do valor calórico total em 100 a 200 kcal por dia. Monitorização constante dos eletrólitos, 
suplementação de tiamina e uso de compostos contendo fosfato são medicas aconselháveis.