Anestesiologia - Inalatórios

Prévia do material em texto

Anestesiologia: Anestésicos Inalatórios
Anestésicos inalatórios são os agentes mais utilizados para anestesia geral, pois apresentam rápida ação, fácil administração, possibilidade de monitoramento e custo mais baixo. É administrado por meio de um aparelho respiratório, por meio de um tubo máscara ou máscara laríngea. Éter foi um dos primeiros a ser estudado, entretanto, ele é inflamável. N2O em 1842, usado em festas antigamente, gás do riso, é ainda utilizado. Com o passar do tempo, foram feitas alterações em suas estruturas. Atualmente pode-se usar isoflurano e sevoflurano, mas não são usados isoladamente. 
No aparelho de anestesia consta: fluxômetro, que regula [ ] dos gases, pode ser analógico ou digital; dentro disso ocorre mecanismo que mistura gases, por exemplo com gás medicinal. O ventilador é onde se calibra o volume dentro da frequência respiratória do paciente. Volume médio de inspiração é 400ml. 
Qualquer mistura há uma diluição. A diluição correta se dá no vaporizador. A substância passa (previamente líquida) pelo vaporizador e é volatilizado saindo no formato de gás pelo sistema. 
Existem dois tipos de vaporizadores: os universais e os calibrados. O universal pode aplicar qualquer agente halogenado, com exceção do desflurano, ele não apresenta compensação de fluxo, temperatura e pressão, não permitindo o cálculo da [ ] de anestésico enviado ao paciente (apenas por estimativas). 
O vaporizador calibrado é específico para cada agente halogenado, apresenta compensação do fluxo, temperatura e pressão, com ajuste imediato da [ ] anestésica enviada. Entretanto sempre existe um tempo para que o gás exerça seu efeito no paciente.
Os circuitos anestésicos inalatórios representam como o ar vai entrar e como vai sair do sistema. Eles podem ser fechados, semi-fechados ou abertos. A diferença entre ele é a reinalação. A reinalação é mínima no semi-fechado e aberto, entretanto, não se consegue controlar precisamente o volume de gases e pode haver contaminação do ambiente; além disso, o sistema aberto é usado em crianças que não se consegue acesso central, na odontologia. No sistema semi-fechado, os gases novos do carrinho de anestesia chegam no tubo corrugado e são aspirados pelo paciente; o gás expirado pelo paciente, por sua vez, saem por uma válvula expiratória
No sistema fechado e semi-fechado, o CO2 tem que entrar em contato com CaO soldada. Além disso, não há contato com gases do ambiente.
Usa-se anestésicos para atingir estágios. O estágio 3 é dividido ainda em planos
No estágio 2, passa-se por um estágio de excitação que pode estar relacionado a despolarização e presença de neurotransmissores.
No estágio 3, divide-se em 4 planos. O primeiro e segundo plano dizem que profundidade e grau de consciência do paciente. Cirurgias mais invasivas e longas necessitam de planos mais profundos. Deve-se manter entre o 1º e 2º plano desse estágio.
Não deve-se entrar no 4º estágio anestésico, pois ocorre depressão da região bulbar e morte.
Plano anestésico
A posição dos globos e reflexos oculares, e o diâmetro pupilar são referenciais para avaliação do plano de anestesia. 
Em plano cirúrgico, as pupilas estão centradas e mióticas. A midríase acompanha tanto a superficialização como o aprofundamento excessivo da anestesia. 
Entretanto, é difícil interpretar tais parâmetros, já que, habitualmente, os anestésicos inalatórios não são administrados isoladamente. Cerca de 25% dos pacientes que referem lembranças da intervenção não manifestaram alterações hemodinâmicas. O que diz se há dor ou não é a frequência cardíaca durante a intervenção.
O N2O é contra-indicado em cirurgia das vias aéreas por intermédio de laser.
Mecanismo de ação:
Anestésicos lipossolúveis se incorporam membranas lipídicas do sistema nervoso, causando alterações metabólicas. Problema em obesos, pois precisa de maior quantidade para atingir o cérebro. Pode existir também o efeito rebote, por causa dessa lipossolubilidade, podendo chegar ao 4º estágio. 
Os AIs poderiam, ao penetrar nas membranas, alterar o volume celular (teoria do volume excessivo), bloqueando canais iônicos. A anestesia surgiria quando atingido o volume crítico, resultado da fluidização (desorganização) de lipídios em estado gel (mais organizado).
Os narcóticos atuariam em áreas específicas do sistema nervoso, inibindo processos oxidativos determinados
Para Pauling, a anestesia geral se faz em razão da formação de microcristais no sistema nervoso.
Os barbitúricos (não voláteis), que inibem a liberação de L-aspartato e L-glutamato (neurotransmissores excitatórios) e aumentam a liberação do neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA). Há, todavia, anestésicos que não agem nestes sistemas
Plano Anestésico:
A CAM é a concentração alveolar em que 50% dos indivíduos expostos permanecem imóveis quando estimulados cirurgicamente (ausência de resposta à incisão cirúrgica), usado para definição da potência relativa dos analgésicos inalatórios, prevendo o comportamento de misturas anestésicas
A DE95 equivale a 1,3 a 1,5 CAM. Espera-se que 50% dos pacientes despertem quando aconcentração alveolar reduz-se a 0,5 CAM. Este valor denomina-se CAM acordado
Em anestesia ajusta-se o sistema de administração em busca da dose eficaz (DE95), isto é, a concentração alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos à incisão cirúrgica.
Existem diversos fatores que modificam a CAM: Ritmo circadiano, função tireóidea, temperatura corporal, idade e drogas (o metabolismo do alcoolatra, por exemplo é mais rápido, metabolizando mais a droga)
Farmacocinética
Solubilidade dos anestésicos está relacionado a potência, as drogas mais potentes apresentam solubilidades menores. Perfusão da droga em tecidos depende da massa corporal e do debito cardíaco, causando diferentes efeitos dependendo da polaridade, solubilidade e etc da droga.
Administrado em concentrações elevadas (acima de 50%), o N2O acelera a captação dos AIs voláteis com ele combinados (efeito segundo gás). Em função de sua densidade, o N2O reduz a concentração dos agentes voláteis antes produzida nos vaporizadores quando alimentados com oxigênio (efeito vaporização). O efeito vaporização atenua o efeito segundo gás. Não é muito utilizado pois é comburente.
Com baixa solubilidade sangue/gás, os novos AIs sevoflurano e desflurano aproximam-se do N2O no que concerne à rapidez de indução e ao despertar. Essas novas vieram melhorando características, mas com baixa potência
Dentro da anestesia, deve sempre se consultar os efeitos de cada medicamento, por exemplo: se são vasodilatadores ou não (pois pode ocorrer desvio de fluxo, podendo induz a isquemia)
Principais Efeitos:
Isoflurano, desflurano e sevoflurano: ↓ metabolismo cerebral e o consumo de O2; utilizados em neurocirurgia
Óxido nitroso: ↑ fluxo sanguíneo, ↑ consumo de O2 , ↑ da pressão intracraniana
Diminuição/eliminação com adm. concomitante de barbitúricos, opióides.
Além disso, deprimem a transmissão neuromuscular e potencializam o efeito dos bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes (Vecurônio). 
O Isoflurano: apresenta o efeito Robin Hood inverso; sequestro do fluxo coronariano de áreas isquêmicas para vascularizadas e isquemia miocárdica. No sistema respiratório, ocorre uma inibição da inibição neural em primeiro momento, com consequente aumento da FR, e em um segundo momento, uma inibição da excitação neural e diminuição da FR.
Isoflurano e desflurano irritantes do trato respiratório (odor pungente)
Sevoflurano: usado na indução em asmáticos e crianças.	
Uso dessas drogas aumenta pouco as transaminases. 
Enflurano é nefrotóxico por ter eliminação renal.
Há relaxamento do músculo uterino, usado em hipertonia uterina. Podem causar teratogênese e mutagenicidade. 
N2O: barato, forte, acelera o equilíbrio na indução e o despertar; expande espaços aéreos.
Isoflurano mais usado por ser barato, pungente, irrita vias aéreas.
Sevoflurano: não irrita vias aéreas. Indução inalatória.
Desflurano: caro e pungente. Mas o mais rápido de todos.
A associação das duasreduz os efeitos colaterais.
Hipertermia Maligna:
Tratamento da Hipertermia é com Dantrolene sódico, um relaxante muscular que age através da abolição de acoplamento excitação-contração nas células musculares, provavelmente por ação do receptor de rianodina. Dose inicial de 2,5mg/kg.