DOENÇA POR CRISTAIS

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REUMATO – MED 7 – JULIANA BRANCO 
 
DOENÇAS POR CRISTAIS 
1. Cristais de urato monossódico (gota). 2. Cristais de 
pirofosfato de cálcio (pseudogota). 3. Cristais de fosfato de 
cálcio básico (hidroxiapatita). 4. Cristais de oxalato de cálcio. 
A liberação de cristais no líquido sinovial pode produzir, 
graus variáveis de reação inflamatória (sinovite). A 
inflamação é provocada pela interação entre os cristais e 
neutrófilos, que imediatamente liberam uma série de 
mediadores inflamatórios. 
O diagnóstico das artropatias por cristais, depende da 
aspiração do líquido sinovial das articulações acometidas e 
identificação dos cristais no microscópio, (além, é claro, da 
exclusão de artrite séptica). 
I - GOTA 
• Aumento dos níveis séricos de ácido úrico 
(hiperuricemia). 
• Crises repetidas de uma artrite aguda típica. 
• Presença de cristais de urato monossódico nos 
leucócitos do líquido sinovial das articulações 
acometidas. 
• Depósitos confluentes de urato monossódico (os 
tofos) nas articulações e tecidos periarticulares, 
podendo causar sérias deformidades e 
incapacidade física. 
• Nefropatia intersticial e vascular. 
• Nefrolitíase por cálculos de ácido úrico. 
Um paciente com gota pode tanto apresentar todas essas 
manifestações ao mesmo tempo, como apenas uma 
isoladamente. 
O ácido úrico está, em indivíduos normais, solubilizado no 
soro, sob a forma de urato solúvel. Quando os níveis séricos 
desse sal aumentam muito, o limite de solubilidade pode ser 
atingido, ocorrendo precipitação. Diz-se que há 
hiperuricemia quando esses níveis ultrapassam 7 mg/dl. 
ATENÇÃO: Não confundir o achado laboratorial de 
hiperuricemia com a doença gota. Praticamente todos os 
indivíduos com gota tem hiperuricemia em algum momento; 
por outro lado, apenas uma minoria dos que têm 
hiperuricemia desenvolve gota – o restante possui 
hiperuricemia assintomática... Estima-se que cerca de 5% da 
população adulta apresente hiperuricemia em pelo menos 
uma ocasião ao longo da vida (muitas vezes relacionada a um 
excesso na dieta ou uso de medicações hiperuricemiantes)! 
EPIDEMIOLOGIA 
• Homens adultos, entre 40-50 anos, sendo rara na 
faixa etária inferior a 30 anos. 
• Nas mulheres, após a menopausa (depois dos 50 
anos). Isso porque os estrogênios possuem efeito 
uricosúrico (ao inibirem a reabsorção tubular renal 
de urato), e por isso mulheres na maioria possuem 
níveis séricos de ácido úrico inferiores, em média, 
aos dos homens. 
• A maioria das pacientes que desenvolve gota é 
idosa, e está em uso de diuréticos (tiazídicos) para 
tratamento da hipertensão arterial. 
FATORES DE RISCO: 
• Maior longevidade da população, síndrome 
metabólica, obesidade, insuficiência renal crônica e 
tratamento da HAS com diuréticos tiazídicos (a 
droga hiperuricemiante mais importante da 
prática), dieta rica em carnes, frutos do mar e 
cerveja; genética. 
Por outro lado, um importante fator de proteção é o 
consumo elevado de laticínios com baixos teores de gordura. 
ORIGEM DA HIPERURICEMIA 
Tanto de um excesso na produção quanto de uma falha na 
eliminação do ácido úrico, bem como de uma combinação 
de ambos os mecanismos. Devemos ressaltar que a maioria 
dos pacientes apresenta falha na eliminação renal de ácido 
úrico!!! 
• Produção do ácido úrico: o ácido úrico não é um 
componente normal dos alimentos e costuma ser 
produzido no organismo a partir das purinas, bases 
nitrogenadas liberadas pelo catabolismo dos 
nucleotídeos (elementos que compõem o ácido 
nucleico). 
• Eliminação do ácido úrico: cerca de 2/3 do ácido 
úrico produzido são eliminados pelos rins; e o 1/3 
restante, pelo tubo digestivo. 
O que acontece na Hiperuricemia Primária? 
• Cerca de 90% dos casos são decorrentes de um 
problema na eliminação renal do ácido úrico. Ainda 
não se sabe que passo do processo de manipulação 
tubular seria afetado. 
Quais são as causas de Hiperuricemia Secundária? 
• Neutralizar nos pacientes com aumento dos níveis 
séricos de ácido úrico. Os principais são: álcool – 
aumenta produção, diminui eliminação e possui 
purina na composição, obesidade – diminuição da 
excreção, diuréticos tiazídicos – aumenta a 
reabsorção tubular, hipertrigliceridemia e síndrome 
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metabólica (resistência à insulina) – maior 
reabsorção. 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
1- HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA 
2- ARTRITE GOTOSA AGUDA 
3- GOTA INTERCRÍTICA 
4- GOTA TOFOSA CRÔNICA 
Obs.: A nefrolitíase pode se manifestar no decorrer de 
quaisquer dessas etapas, à exceção da primeira. 
1- Hiperuricemia Assintomática 
• Aumento dos níveis séricos de ácido úrico, sem que 
existam sintomas de artrite, tofos ou cálculos – ou 
seja, sem consequencias. 
• A hiperuricemia assintomática geralmente 
permanece toda a vida sem acarretar problemas, 
entretanto, o risco de artrite gotosa e nefrolitíase 
aumenta em função do grau e duração da 
hiperuricemia. 
• O estágio de hiperuricemia termina quando tem 
início a primeira crise de artrite ou nefrolitíase. 
 
2- Artrite Gotosa Aguda 
• A principal manifestação da crise aguda de gota é a 
artrite extremamente dolorosa, de início súbito, 
com instalação explosiva sem prodrômios. 
• Em 80% dos pacientes temos uma monoartrite NÃO 
acompanhada de manifestações sistêmicas. 
Posteriormente, após repetidos episódios, o padrão 
se torna oligo ou mesmo poliarticular, e sobrevém 
febre (algumas vezes, alta) 
• Leucocitose com desvio à esquerda pode ser vista 
nesta última situação, o que muitas vezes faz 
confusão com um quadro séptico. ( + comum em 
pacientes idosos, e nos indivíduos com transplante 
renal em uso de ciclosporina) 
• As crises perduram por tempo variado, mas sempre 
limitado resolvendo 3-10dias, seguidas por 
intervalos assintomáticos: o período intercrítico. 
• A primeira crise de artrite se localiza na primeira 
articulação metatarsofalangeana – podraga. 
• As manifestações de artrite gotosa quase sempre se 
localizam nos membros inferiores – as crises 
costumam ser tanto mais típicas quanto mais distal 
for a sua localização. 
• Depois do grande artelho, os principais locais 
acometidos (em ordem decrescente) são: 
metatarsos, tornozelos, calcanhares, joelhos, 
punhos, dedos e cotovelos. O acometimento de 
articulações como ombro, quadril, coluna, 
sacroilíaca, esternoclavicular e mandíbula 
geralmente indica gravidade e cronicidade. 
FATORES PREDISPONENTES: 
• traumatismos, consumo de álcool (especialmente 
cerveja) ou qualquer droga que altere 
abruptamente os níveis séricos de ácido úrico; pós-
operatório e diversas doenças clínicas agudas (ex.: 
IAM e AVC). 
3- Período Intercrítico 
• Após uma crise, inicia-se um período em que o 
paciente fica completa- mente assintomático, 
denominado período intercrítico. 
• O período intercrítico é fundamental na 
caracterização do quadro de gota, permitindo a 
exclusão de alguns diagnósticos diferenciais 
importantes. 
• As crises posteriores são mais graves, tendem a 
assumir um caráter poliarticular e, mais 
comumente, vêm acompanhadas de febre alta. 
4- Gota Tofosa Crônica 
• Quando ocorre hiperuricemia não tratada por 
longo prazo, pode haver formação e depósito de 
cristais de urato monossódico (tofos) nas 
cartilagens, articulações, tendões e partes moles. 
• A sede clássica (mas não a mais frequente) dos 
tofos é a hélice do pavilhão auricular externo . 
• Muitas vezes os tofos se ulceram, eliminando uma 
substância de aspecto calcário ou pastoso, rica em 
cristais de urato monossódico. A identificação do 
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sal monossódico na análise da secreção classifica o 
nódulo como tofo gotoso. 
• Nos pacientes que apresentam grande número de 
tofos, as manifestações articulares parecem ser 
mais benignas e menos frequentes. 
• Eventualmente, os tofos se desenvolvem em 
órgãos; o principal exemplo é o interstício renal 
(esse é omecanismo da nefropatia crônica por 
urato). 
• Os tofos, assim como as manifestações articulares, 
tendem a regredir completamente com o 
tratamento adequado contra a hiperuricemia. 
 
5- Nefrolitíase por Ácido Úrico 
• Cerca de 20% dos pacientes com gota apresentam 
nefrolitíase pela precipitação de cálculos de ácido 
úrico (e não de urato monossódico) na urina. 
• Quando a urina é acidificada nos túbulos coletores, a 
forma ionizada (urato) é convertida na forma não 
ionizada (ácido úrico). 
• Os principais fatores que contribuem para a formação 
de cálculos renais na gota são: 
o pH urinário ácido (< 5,5); 
o Aumento da eliminação urinária de ácido 
úrico (> 800 mg/dia para o homem e > 750 
mg/dia para a mulher). 
6- Nefropatia Gotosa por Urato 
Os cristais de urato monossódico podem causar nefropatia 
pela deposição no parênquima renal sob a forma de tofos, 
provocando distorção, destruição e fibrose. O resultado é a 
insuficiência renal crônica de lenta progressão. 
Provavelmente, trata-se de uma causa rara de nefropatia 
crônica, e, na verdade, a maioria dos pacientes com gota tem 
história de hipertensão e síndrome metabólica, já possuindo 
risco de nefropatia hipertensiva e/ ou diabética. 
DIAGNOSTICO 
• Suspeitar de gota aguda em todo paciente que 
desenvolva monoartrite de instalação súbita, 
sobretudo se localizada em uma das articulações 
distais de um membro inferior. 
• Ou um paciente hiperuricêmico desenvolve 
Artropatia. 
SOLICITO: 
1 – Pesquisa de cristais de urato monossódico em exame 
com microscópico óptico sob luz polarizada. 
(ARTROCENTESE) 
2 – Gram e cultura do material (para afastar 
possibilidade de artrite piogênica). 
3 – RX da articulação acometida. 
Realizar artrocentese → para DG → encontrando: cristais de 
urato monossódico no interior dos leucócitos do líquido 
sinovial da articulação afetada. 
Obs.: 
-Caso não sejam encontrados tais cristais em exame 
minucioso, não se pode excluir gota – menos de 5% dos 
casos de artrite gotosa se enquadram neste grupo. 
-Mesmo que os cristais sejam encontrados na articulação 
acometida, isso não exclui a possibilidade de outra 
artropatia associada. 
• A punção do líquido articular não precisa ser 
repetida a cada crise, a não ser que se suspeite de 
outra patologia envolvida. 
E SE EU NÃO CONSEGUIR FAZER A ARTROCENTESE: 
• Diagnóstico de gota pode ser considerado 
altamente provável caso o paciente apresente: 
1 – Hiperuricemia. 
2 – Quadro clínico característico (conforme descrito acima). 
3 – Resposta significativa à administração de colchicina. 
• Os antecedentes de episódios de artrite 
monoarticular aguda de duração autolimitada, a 
presença de tofos, as alterações típicas no RX e a 
comprovação da hiperuricemia falam bastante: a 
favor de gota crônica. 
No caso de hiperuricemico assintomático: A pesquisa de 
ácido úrico na urina é talvez o exame de maior valor para 
avaliação do paciente. 
• Uma das poucas indicações para o tratamento 
dessa condição é a presença de ácido úrico urinário 
em quantidades superiores a 1.100 mg/dia. 
ACHADOS RADIOLOGICOS: 
• Crise aguda (monoartrite) → nas aumento do 
tecido mole 
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• Gota Tofosa Crônica → alterações são 
consequentes à presença dos tofos articulares ou 
justarticulares. Ao infiltrarem a cartilagem articular 
e o osso subcondral, produzem erosões com 
margens escleróticas, do tipo em “saca-bocado” 
(“mordida”) e proeminências ósseas (sinal de 
Martel). 
 
 
Todo paciente portador de hiperuricemia deve ser 
exaustivamente investigado, na tentativa de se definir os 
seguintes pontos: 
1 – Existe alguma doença de base responsável pela 
hiperuricemia (hiperuricemia secundária)? 
2 – Existe comprometimento de tecidos e órgãos? Qual é a 
sua extensão? 
• Em pacientes hiperuricêmicos assintomáticos, 
que possuem antecedentes de nefrolitíase, 
devem ser solicitadas radiografias simples de 
abdome e ultrassonografia abdominal. 
• Se um paciente hiperuricêmico relata 
exposição ao chumbo, indica-se a dosagem 
desse metal na urina após a infusão de EDTA 
(Ácido Etilenodiaminotetracético), com o 
objetivo de comprovar a presença de gota 
secundária ao Saturnismo. 
TRATAMENTO: 
 
Medidas não farmacológicas: repouso articular e aplicação 
de compressas geladas. 
A) TRATAMENTO DA CRISE GOTOSA AGUDA 
1- AINEs (primeira linha) – indometacina, ibuprofeno. 
 
2- Colchicina (segunda linha) – contraindicação do 
AINES. 
• Colchicina 0,5-1 mg VO 3-4 vezes ao dia. Caso o 
paciente desenvolva diarreia ou vômitos, mesmo 
com essas doses, o tratamento deve ser 
interrompido. 
• Colchicina venosa: 1 a 2 mg IV, podendo ser 
repetida após seis horas, JAMAIS ultrapassando 4 
mg/dia. 
3- Corticoides intra-articulares (terceira linha) - 
devem ser escolhidos quando há contraindicação 
aos AINEs e à colchicina (ex.: insuficiência renal ou 
hepática) 
4- ACTH intramuscular (principalmente gota 
poliarticular). 
5- Corticoide sistêmico. 
 
• O Ácido Acetilsalicílico (AAS) está contraindicado 
(em qualquer dose), por variar abruptamente os 
níveis de urato sérico e articular, podendo, 
paradoxalmente, exacerbar a crise. 
• O tratamento da hiperuricemia só deve ser 
instituído após o controle adequado da artrite 
aguda e após a introdução de doses profiláticas de 
colchicina 
 
PROFILAXIA DAS CRISES: 
Os principais esquemas capazes de reduzir o perigo de 
recaída, após resolução de uma crise aguda são: 
1- Administração profilática diária de 1 mg de colchicina – 
podendo ser feita: 0,5mg de 12/12horas. 
Quando o paciente for nefropata crônico, devemos ajustar a 
posologia da colchicina, pois mesmo na dose profilática (0,5 
mg 12/12h) existe risco de efeitos colaterais importantes – 
principalmente rabdomiólise e mielossupressão. 
• O seguinte esquema é recomendado: 
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• Creatinina = 2,0 mg/dl: 0,5 mg (1 comprimido) a 
cada dois dias. 
• Creatinina = 3,0 mg/dl: 0,5 mg (1 comprimido) a 
cada três dias. 
2- Regime de emagrecimento, sob supervisão médica, no 
caso de pacientes obesos. 
3- Eliminação de possíveis fatores predisponentes. 
4- Instituição do tratamento contra a hiperuricemia. 
Obs: Os pacientes recebendo doses diárias de 
colchicina, mesmo livres das crises, ainda estão sujeitos 
às outras manifestações da doença, a menos que 
tenham seus níveis séricos de ácido úrico mantidos 
dentro de limites normais. 
PREVENÇÃO DA COMPLICAÇÃO DA GOTA CRONICA – 
redução da uricemia. Tentando manter os níveis de ácido 
úrico abaixo de 7 mg/dl. 
➢ O paciente não pode estar em crise aguda, e que 
tenha iniciado um tratamento profilático com 
colchicina (0,5 mg VO 12/12h), o qual deve ser 
mantido por pelo menos seis meses após o controle 
dos níveis séricos de ácido úrico ou até que todos 
os tofos tenham desaparecido... 
1 – Redução na sua síntese (Alopurinol) 
• A dose inicial é de 100 mg/dia em uma ou duas 
tomadas, devendo ser aumentada até atingir níveis 
de ácido úrico ≤ 7 mg/dl ou a dose máxima de 1000 
mg/d (a dose média de manutenção é de 300 mg 
uma vez ao dia). 
Existem indicações específicas para a preferência do 
alopurinol em relação aos uricosúricos: 
• Eliminação urinária de ácido úrico acima de 800 
mg/dia (ou 600 mg, naqueles pacientes que 
estiverem fazendo dieta pobre em purinas). 
• Comprometimento da capacidade funcional dos 
rins. 
• Presença de calculose renal por ácido úrico. 
• Intolerância ou ineficácia dos uricosúricos. 
2 – Estímulo a sua excreção renal (Uricosúricos) 
• Só podem ser usados em pacientes com 
hiperuricemia comprovadamente provocada pela 
redução da excreção renal de urato (90% dos 
casos). 
• Os agentes uricosúricos são a probenecida, a 
sulfimpirazona e a benzbromarona. 
• Devem ser administrados em doses baixas no início 
do tratamento, aumentando-as gradativamente e 
sempre com aumento da ingestão hídrica (pelomenos 1,5 L de água/dia). 
Nos raros casos em que nem os uricosúricos nem o 
alopurinol conseguem reduzir a hiperuricemia, pode-se 
tentar administrá-los em conjunto. 
II - ARTROPATIA POR PIROFOSFATO DE CÁLCIO 
(PSEUDOGOTA, CONDROCALCINOSE ETC.) 
• Ocorre mais em mulheres (3:1) e indivíduos de mais 
idade (> 60 anos), e se caracteriza clinicamente pelo 
desenvolvimento de artropatia inflamatória aguda 
(pseudogota) ou crônica (condrocalcinose). 
• A deposição de cálcio nos meniscos e na cartilagem 
articular adquire padrão linear ou pontilhado, 
sendo denominado condrocalcinose. 
• Os cristais de pirofosfato de cálcio se formam 
quando o produto de solubilidade ultrapassa o 
limite da supersaturação, quase sempre pelo 
aumento da concentração de pirofosfato na 
cartilagem articular. 
• A súbita liberação desses cristais da cartilagem para 
o espaço sinovial explica as crises de artrite aguda 
da pseudogota. A fagocitose por neutrófilos (e sua 
consequente ativação, com liberação de maciça de 
citocinas) ocorre tal como na gota. 
• A artropatia por pirofosfato de cálcio pode ser 
idiopática (mais comum) ou secundária. 
• As causas documentadas mais importantes são: 
trauma articular, osteoartrose e hemocromatose. 
Outras causas registradas são: hipomagnesemia, 
hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, 
hipofosfatasia, ocronose, gota e uremia. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
Praticamente todas as articulações podem ser afetadas, 
mas os joelhos, punhos e a 2a e 3a articulações 
metacarpofalangeanas são acometidas mais 
comumente. 
1- FORMA AGUDA: PSEUDOGOTA 
• Ocorre em 25% dos pacientes. O início é súbito, 
atingindo seu pico geralmente em 24 horas, e 
se caracterizando pelo desenvolvimento de 
sinais francos de inflamação nas articulações 
envolvidas. 
• De modo geral, a crise aguda compromete 
apenas uma articulação, mas em alguns 
pacientes pode evoluir rapidamente para um 
processo poliarticular que dura por 1-
2semanas. 
• O joelho é o local mais frequentemente 
acometido, embora as outras articulações 
principais (punho, tornozelo, cotovelo, quadril, 
coluna etc.) também possam estar envolvidas. 
• A pseudogota também pode se relacionar a 
fatores precipitantes (como traumatismos, 
pós- -operatório e doenças clínicas agudas), 
lembrando bastante a crise gotosa aguda. 
• Em geral, os episódios de artrite são 
intermitentes, sendo a mesma articulação 
afetada em crises subsequentes. Febre e 
leucocitose podem estar presentes. 
• A artrocentese revela um líquido hemorrágico 
e inflamatório (semelhante ao da gota). 
maioria dos pacientes com pseudogota 
apresenta evidências radiológicas de 
condrocalcinose. 
2- FORMA SUBAGUDA: DOENÇA 
PSEUDORREUMATOIDE 
• Caracterizada pelo comprometimento 
poliarticular (incluindo as mãos e os punhos), 
com crises subagudas que duram várias 
semanas ou até meses. 
• Os pacientes se queixam de rigidez matinal e 
de fadiga, podendo eventualmente ocorrer 
limitação dos movimentos e deformidades 
articulares em flexão. 
3- FORMA CRÔNICA: PSEUDO-OSTEOARTRITE 
• Cerca de 50% dos pacientes com doença por 
depósito de cristais de pirofosfato de cálcio 
apresentam uma forma crônica de 
apresentação. 
• Esse grupo é composto principalmente por 
mulheres de meia-idade e idosas. 
• As alterações articulares degenerativas são 
lentamente progressivas e tendem a acometer 
várias articulações (joelho sempre o principal). 
Metade dos pacientes desse grupo sofre crises 
agudas intermitentes. 
• Essa forma de artropatia por pirofosfato de 
cálcio pode ser clinicamente diferenciada da 
osteoartrite por acometer algumas 
articulações que a osteoartrite costuma 
poupar (punhos, metacarpofalangeanas, 
cotovelos e ombros), e pela rápida destruição 
articular. 
4- DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO EM TENDÕES E 
LIGAMENTOS 
• Essa forma pode se manifestar clinicamente 
com síndrome do túnel do carpo ou com 
deposição em discos vertebrais e ligamentos 
paraespinhais, gerando rigidez e simulando 
espondilite anquilosante. 
• Pode haver acometimento do ligamento flavo, 
causando estenose do canal medular. Os 
depósitos podem ser vistos com um aspecto 
linear na radiografia. 
DIAGNOSTICO 
• O diagnóstico deve ser feito pelo achado dos 
cristais típicos de Diidrato de Pirofosfato de 
Cálcio (DDPC), NA ARTROCENTESE + evidências 
radiológicas de condrocalcinose. 
Os principais diagnósticos diferenciais da DPPC: são a 
gota, a artrite séptica, a artrite reumatoide e a 
osteoartrite. 
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• Sempre pedir exames de gram e cultura → 
artrite séptica 
• Diferenciar a gota e a pseudogota: 
- Critério definitivo: presença dos cristais + 
condrocalcinose (ou o achado de calcificação em 
tendões ou ligamentos). 
- Critério presuntivo: quadro clínico característico + 
condrocalcinose ou presença dos cristais fracamente 
birrefringentes positivos sem condrocalcinose. 
• Realizado o diagnóstico, devem ser afastadas 
hemocromatose e hiperparatireoidismo, já que 
essas duas doenças podem abrir o quadro com 
artropatia por pirofosfato de cálcio. 
TRATAMENTO 
• Deve ser feito com AINEs + aspiração articular 
(primeira escolha) ou colchicina (segunda 
escolha), ou ainda, corticoide intra-articular 
(terceira escolha). 
• A indometacina, 75-150 mg diários, costuma 
ser eficaz, devendo ser prescrita por uma a 
duas semanas. 
• A terapia crônica profilática com colchicina VO, 
na dose de 0,5-1,5 mg/dia, pode reduzir 
acentuadamente a frequência das crises 
agudas. 
• Ao contrário da gota, não há nenhuma forma 
eficaz de remover os depósitos de pirofosfato 
de cálcio da sinóvia ou cartilagem... 
III - ARTROPATIA POR HIDROXIAPATITA 
• Os cristais de fosfato básico de cálcio 
(hidroxiapatita ou apatita) são provenientes dos 
ossos e podem eventualmente ganhar o espaço 
sinovial (provocam periartrite, bursite ou sinovite) 
ou ainda se depositarem em tendões (tendinite). 
• O principal local de deposição dos cristais de apatita 
é o tendão do músculo supraespinhoso, A 
calcificação deste tendão aparece na radiografia do 
ombro.