DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS

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DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
PROFA. ALINE VENTICINQUE CARIS 
1º SEM. 2018 
OBJETIVO DA AULA 
 Conhecer os aspectos clínicos e epidemiológicos das doenças hepáticas, formas de tratamento e dietoterapia 
 
Conhecimento 
• Fisiopatologia das 
doenças hepáticas, 
formas de 
tratamento e 
aspectos 
dietoterápicos 
gerais e específicos 
Habilidade 
• Identificar, avaliar e 
prescrever dietas 
para pacientes 
hepatopatas 
Atitude 
• Compreensão, 
discernimento e 
atitude 
ANATOMIA E FISIOLOGIA HEPÁTICA 
BREVE RESUMO 
ANATOMIA HEPÁTICA 
 Maior glândula do organismo 
humano (1,5Kg); 
 Órgão central de “transformações 
metabólicas); 
 Responsável por mais de 500 
atividades! 
 Tem capacidade de se regenerar 
ANATOMIA 
HEPÁTICA 
 Suprimento sanguíneo 
hepático: 
 Artéria hepática, que supre 
cerca de um terço do sangue 
vindo da aorta; 
 Veia porta, que supre os outros 
dois terços, advindos do trato 
digestório. 
Vista anterior e posicionamento hepático 
Circulação porta: 
Fornece ~70% do fluxo 
sanguíneo hepático 
FISIOLOGIA HEPÁTICA 
Formação e 
excreção de bile 
Conversão de 
galactose e 
frutose em 
glicose 
Glicogênese 
(armazenamento de 
glicose – glicogênio) 
Glicogenólise 
(envio de glicose à 
circulação na 
hipoglicemia) 
Gliconeogênese (produção 
de glicose a partir de ácido 
lático, aa. Glicogênicos e 
intermediários ciclo Ác. 
Cítrico) 
Conversão da 
amônia em ureia 
Metabolismo de 
esteroides (aldosterona, 
estrogênio, testosterona, 
corticoides) 
Armazenamento de 
ferro, de vitaminas 
lipossolúveis e B12 
Síntese de proteínas 
plasmáticas (albumina, 
globulina, fatores de 
coagulação e lipoproteínas) 
Detoxificação de diversas 
drogas e toxinas externas ao 
organismo (xenobiótico) 
Conversão de ác. 
grax. em A.(CoA) 
 cetonas 
Síntese e 
hidrólise de TG, 
fosfolipídeos, 
colesterol e 
lipoproteínas 
Principais funções hepáticas: 
FISIOLOGIA HEPÁTICA 
 “O fígado atua como centro processador dos nutrientes e dos xenobioticos (compostos 
estranhos ao organismo) ingeridos, que são absorvidos pela mucosa intestinal e chegam ate 
o fígado por meio das veias mesentéricas e circulação portal; 
 Apos a metabolização, os hepatócitos utilizam parte dos nutrientes para reposição de 
constituintes celulares e distribuem os substratos energéticos e proteicos, via circulação 
sistêmica, para tecidos extra-hepaticos.” (Cuppari et al, 2013, pg. 333); 
 
Patologias hepáticas 
Importante 
comprometimento de 
inúmeras funções! 
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA FUNÇÃO HEPÁTICA 
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA FUNÇÃO HEPÁTICA 
 Diversos marcadores bioquímicos podem ser utilizados na avaliação e monitoramento das funções hepáticas. 
 Ensaios enzimáticos medem a liberação das enzimas hepáticas, e outros testes medem a função hepática. 
 Os testes de triagem para doença hepato-biliar incluem: 
Marcador bioquímico Valores de referência Principais possíveis diagnósticos na alteração 
Bilirrubinas totais 
Bilirrubina direta 
Bilirrubina indireta 
Adulto 0,2 a 1 mg/dL 
Adulto 0,1 a 0,4 mg/dL 
Adulto 0,1 a 0,6 mg/dL 
Icterícia; obstrução do fluxo da bile; lesão hepatocelular e 
síntese de bile 
Fosfatase alcalina (ALP) > 18 anos: 50 a 250 U/L Hepatopatias; quanto mais elevado, maior o risco de lesão e 
obstrução do tecido biliar 
Aspartato 
Aminotransferase 
(AST/TGO) 
Feminino: até 32 U/L. 
Masculino: até 38 U/L. 
TGO  presente na mitocôndria; assim sendo, pode indicar 
lesão hepática, muscular, músculo cardíaco (IAM), pulmões 
(embolia), renal, pancreática (pancreatite); alterações 
eritrocitárias; exercício intenso. 
Alanina Aminotransferase 
(ALT/TGP) 
Feminino: até 31 U/L. 
Masculino: até 41 U/L. 
Hepatites; doenças musculares graves (juntamente com 
elevação de TGO). 
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA FUNÇÃO HEPÁTICA 
 Os testes para avaliação da função de síntese hepática incluem: 
Marcador bioquímico Valores de referência Principais possíveis diagnósticos na alteração 
Tempo de atividade da 
protrombina (TP) – 
tempo necessário para 
um coágulo de fibrina se 
formar 
Valores normais TP: entre 
11,1 e 13,2 segundos 
Valores normais INR (índice 
de correção): entre 0,9 e 1,1 
O fígado regula a homeostase dos fatores e inibidores de 
coagulação e proteínas do sistema fibrinolítico. Doenças 
hepáticas graves afetam os fatores de coagulação. 
Albumina 3,5 a 5,2 g/dL O fígado é o único órgão responsável pela produção de 
albumina (principal proteína do plasma sanguíneo). Nas 
doenças hepáticas pode haver redução, sem que 
necessariamente o organismo esteja desnutrido (pode haver 
queda da albumina pelo aumento da produção de outras 
proteínas da fase aguda na lesão hepática). 
PRINCIPAIS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 
 
 
 
ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA (NASH): 
 
 Esteato-hepatite não alcoólica (NASH): 
 Acúmulo de tecido fibroso no fígado, podendo ser decorrente 
do acúmulo de gotículas de gordura nos hepatócitos; 
 Pode levar à cirrose ou ao carcinoma hepatocelular. 
 A esteatose é o acumulo de gordura no fígado. Seus principais 
fatores causais são: 
• Diabetes tipo II e resistência à insulina; 
• Lipodistrofia; 
• Obesidade; 
• Dislipidemia. 
 Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar mal-
estar, fraqueza ou hepatomegalia. 
 Tratamento: perda de peso gradual, uso de substâncias 
sintetizadoras de insulina e tratamento da dislipidemia. 
 
Atenção: perda de pesos rápidas e severas 
podem acelerar a NASH e levar à cirrose e 
formação de cálculos biliares! 
MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS DA 
CIRROSE 
(Krause, 2016, p. 1164); 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
• Síndrome de consciência desordenada e de atividade neuromuscular alterada; 
• Ocorre normalmente quanto há o comprometimento de 70% da função hepática. 
• Desequilíbrio entre aminoácidos aromáticos e de cadeia ramificada 
• O acúmulo de amônia no plasma, decorrente do consumo proteico e baixa 
conversão da ureia pelo fígado com função comprometida, promove efeitos 
tóxicos no cérebro. 
• Sinais: 
• Confusão mental; 
• Apatia; 
• Tremores de mãos; 
• Mudanças de comportamento; 
• Coma Hepático; 
 Complicações: 
• Sangramento de varizes esofagogástricas; 
• Constipação intestinal 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
Amônia 
Produzida pelo 
fígado e rins 
Transformada em 
ureia pelo fígado e 
excretada pelos 
rins 
Pode ser também 
transformada em 
glutamina no 
intestino 
↑ Amônia ↑ stress oxidativo Lesão mitocondrial 
Disfunção de 
astrócitos (neuroglia 
– sustentação e 
nutrição neuronal) 
Encefalopatia 
hepática 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
AACR (aa. de 
cadeia 
ramificada) 
Leucina, isoleucina e 
valina 
Aumentam a síntese 
proteica, ganho 
muscular, favorecem 
processo de 
cicatrização 
Fonte de nitrogênio 
para produção de 
alanina e glutamina 
AACA (aa. de 
cadeia 
aromática) 
Fenilalanina, tirosina 
e triptofano 
Na encefalopatia 
apresenta-se um 
efluxo de AACA 
para o cérebro 
Produção de falsos 
neurotransmissores, 
agravando a 
encefalopatia 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS PRINCIPAIS DOENÇAS 
HEPÁTICAS 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Uma vez conhecidas as principais funções hepáticas, é possível notar que, em decorrência das 
doenças hepáticas, o organismo estará susceptível a diversos distúrbios nutricionais que devem ser 
corrigidos e/ou mitigados. 
Doença hepática crônica 
Baixa aceitação da dieta 
via oral 
Anorexia, náusea, vômito, 
dietas pouco palatáveis, 
ascite, alteração do 
paladar 
Desregulação na digestão 
de nutrientes 
Processo multifatorial Desnutrição 
Aumento das 
necessidades energéticas 
Hipermetabolismo, stress 
devido à infecções de 
repetição, aumento da 
oxidação de proteínas 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Principais alterações metabólicas relacionadas aos macronutrientes: 
Alterações metabólicas 
Carboidratos 
Hipo ou hiperglicemia; 
hiperinsulinemia; diminuição 
estoques glicogênio;intolerância 
à glicose 
Proteínas 
Catabolismo proteico; ↓ síntese 
hepática de albumina; ↓ 
metabolização de aa. Aromáticos; 
↓ da metabolização de amônia 
em ureia 
Lipídios 
Má absorção de vitaminas 
lipossolúveis; deficiência de ác. 
Graxos essenciais e diminuição 
da produção de lipoproteínas. 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Intervenção nutricional  adjuvante imprescindível: 
 Recuperar o 
estado 
nutricional 
Reduzir 
complicações e 
internações 
Melhorar a 
qualidade de 
vida 
MAIO et al. 2000; PAROLIN et al. 2002. 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Avaliação Nutricional do paciente com doença hepática: 
Histórico 
• Mudanças de peso (avaliar ascite 
e edema) 
• Alterações de apetite, paladar e 
saciedade precoce 
• Consumo alimentar pregresso; 
• Sintomas gastrointestinais 
(náuseas, vômitos, diarreia, 
obstipação...) 
Achados Físicos 
• Desgaste muscular; 
• Depósitos de gordura; 
• Ascite e edema. 
Condições existentes 
• Outras doenças associadas; 
• Encefalopatia hepática; 
• Hemorragia digestiva; 
• Insuficiência renal; 
• Infecções 
TERAPIA 
NUTRICIONAL NAS 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Pacientes com doenças 
hepáticas comumente 
apresentam desnutrição de 
moderada a grave, 
piorando o prognóstico do 
paciente. 
 
(Krause, 2016, p. 1167) 
(Krause, 2016, p. 1170) 
TERAPIA 
NUTRICIONAL NAS 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Orientações nutricionais 
gerais: 
 
 Fornecer ao paciente refeições menores e mais 
frequentes (são melhores toleradas); 
 A alimentação frequente melhora o BN e 
previne a hipoglicemia; 
 Observar a aceitação da dieta via oral; se 
menor que 75% do VET, suplementar; 
 Dieta enteral e/ou parenteral se dieta VO e 
suplementação insuficiente; 
 Varizes esofágicas, no geral, não são contra-
indicação para terapia nutricional enteral. 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Dietoterapia na cirrose hepática: 
Objetivos 
Adaptar a dieta a 
capacidade 
funcional do 
fígado 
• Avaliar a 
consistência 
• Evitar ou tratar 
complicações 
• Evitar a 
progressão da 
lesão hepática 
• Recuperar e ou 
manter um bom 
estado nutricional 
Energia 
• 30 kcal/kg/dia  
eutrofia 
• 40 kcal/kg/dia  
DPC leve 
• 45 kcal/kg/dia  
DPC moderada 
e severa 
Proteínas 
• Normo a 
hiperprotéica 
 Iniciar com 0,8 
a 1,0g/kg/dia 
• Na DPC evoluir 
gradativamente 
para 1,5 g/kg/dia 
(avaliando 
capacidade 
funcional) 
Lipídios 
• Avaliar a 
tolerância 
individual 
• Normolipídica ( 
40 a 70g ou 25 a 
30% VET) sem 
excessos 
• Na esteatorréia 
diminuir a oferta 
• Usar TCM 
Carboidratos 
• Aceitos pelo 
hepatopatas e 
importantes 
fontes de energia 
• Normoglicidica 
(300 a 400g/dia 
ou 55 a 65% do 
VET) 
• Nas complicações 
de insulina e 
glucagon 
restringir os 
CHO simples 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Dietoterapia na cirrose hepática: 
Sódio 
• Geralmente é 
Hipossódica (ver 
presença ascite) 
• Restrição leve ou 
moderada: alimentos 
sem NaCl  ofertar 
entre 1 a 2g/dia 
• Restrição Severa; 
500mg/dia: sem NaCl 
e sem alimentos 
ricos em Na 
intrínseco 
Líquidos 
• Restrição quando Na 
sérico <130mEq 
Suplementação 
• Avaliar aceitação da 
dieta. Se necessário 
suplementar. 
• Vitaminas: Folato, 
tiamina, 
cianocobalamina 
• Na presença de 
esteatorreia: 
Vitaminas A, D e E 
• Minerais: Fe, Zn e 
Mg 
Consistência 
• Conforme a 
aceitação 
• Leve, Pastosa ou 
Branda se risco de 
HDA 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Dietoterapia na encefalopatia hepática: 
• Melhor regeneração hepática e detoxicação da amônia 
Manter balanço nitrogenado positivo 
• Favorece a eliminação dos compostos nitrogenados 
Estimular consumo de alimentos que 
acelerem o trânsito intestinal 
Adaptar a dieta ao estágio da Encefalopatia 
hepática, regredindo-a progressivamente 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Dietoterapia na encefalopatia hepática: 
Energia 30 a 45 kcal /kg/dia 
Proteínas 
Restrição severa 
de proteínas 
totais 
0,3g/kg/dia (20g) 
por 3 ou 5 dias; 
Progredir para 
1,0g/kg/dia 
Dieta isenta de 
PTN animal (rica 
em AACA) e sem 
feijão (metionina) 
Dieta rica em 
AACR 
(proporção 3:1 – 
AACR : AACA) 
Reintrodução 
após recuperação: 
Leite, peixe, 
frango e carne 
Carboidratos Hiperglicídica x restrição proteica 
Lipídios Normolipídica (25 a 30% VET) Sem excessos! 
Reduzir na 
esteatorreia 
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
 Dietoterapia na encefalopatia hepática: 
Sódio e 
Líquidos 
Dieta hipossódica 
(restrição leve à 
moderada) 
Restrição de 
líquidos conforme 
orientação médica 
Vitaminas e 
minerais 
Vitaminas: 
Complexo B e 
ácido fólico 
Minerais: ferro, 
zinco e magnésio 
Probióticos 
e 
simbióticos 
Previnem a 
obstipação 
intestinal 
Redução de amônia 
portal e absorção 
intestinal de 
amônia 
Redução da 
inflamação e stress 
oxidativo em 
hepatócitos 
Minimizam a 
captação de outras 
toxinas. 
TRANSPLANTE HEPÁTICO 
Indicações do transplante hepático: 
• Doença hepática primária com evolução 
progressiva; 
• Doença hepática não progressiva de reconhecida 
morbi-mortalidade; 
• Doença metabólica do fígado; 
• Insuficiência hepática fulminante. 
(Ferreira CT et al, 2000) 
• Necessário abandonar a ingestão de álcool 6 meses 
antes do transplante 
 
 
 Perfil nutricional comum a pacientes pré-
transplante hepático: 
 Desnutrição fisiológica e imunológica; 
 Pacientes desnutridos: 
 Maior tempo de internação; 
 Maior probabilidade de internação em UTI; 
 Maior necessidade de ventilação mecânica; 
 Maior risco de infecção  principal causa de 
mortalidade no pós-transplante 
SHIBUYA E, 2007 DICECCO et al. 1989, AKERMAN 1993, CAMPOS 2002, PAROLIN et al. 2002, 
PAULA et al. 2002; COLLONNA et al. 1988, KUSNE et al. 1988, YANDZA et al. 1994, GOKHAKE e 
KIRSCHNER 2003 
TERAPIA NUTRICIONAL NO TRANSPLANTE HEPÁTICO 
Objetivos: 
 Melhorar o estado nutricional pré-transplante; 
 Prevenção ou tratamento da desnutrição; 
 Suplementação de vitaminas para prevenção de deficiências; 
 Diminuir o risco de complicações como hipoglicemia, encefalopatia ou infecções; 
 Promoção do crescimento e desenvolvimento; 
 Promover a qualidade de vida. 
 
 
(Krause, 2016, p. 1179)