Aula 6 TN Doenças Hepáticas

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TERAPIA 
NUTRICIONAL NAS 
DOENÇAS 
HEPÁTICAS
Profª Me. Marília Arantes Rezio
2017
UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP
• Órgão central do metabolismo
• Capacidade regenerativa
• Funções:
Metabolismo de CHO, LIP e PTN
Glicogênese, glicogenólise e gliconeogênese
Armazenamento: glicogênio, vitaminas lipossolúveis, minerais
Síntese de colesterol, lipoproteínas, bile, proteínas plasmáticas
Conversão de amônia à uréia
Detoxificação de drogas e outras substâncias
Fígado
• Lesão no parênquima hepático reversível ou irreversível
• Altera estrutura morfológica e capacidade funcional dos
hepatócitos
• Aguda (< 6 meses) ou crônica (> 6 meses)
• Inicial --> Assintomática
• Manifestações tardias --> lesões graves
• Podem cursar com anormalidades metabólicas e
nutricionais --> morbidade e mortalidade
Doenças Hepáticas
Etiologia
Tipo Agente etiológico
Virais Vírus A, B, C, D, E
Medicamentos Paracetamol, Anestésico (halotano), ATB (isoniazida
TB, eritromicina), contraceptivos orais, anabolizantes 
esteróides
Distúrbios 
metabólicos
Doença de Wilson, Galactosemia, Glicogenose
Químico Álcool
Nutricional Acúmulo de gordura
Secundária Câncer, Cirrose biliar, Fibrose cística
Estágios da Doença Hepática
Transplante
Estágios da Esteatose Hepática
Insuficiência 
hepática
Esteatose
+
Inflamação
Necrose
Classificação da Esteatose Hepática
Alcoólica Não-alcoólica
DHGNA/NAFLD
FibroseEsteato-
hepatite
EHNA/NASH
Cirrose
Insuficiência 
hepáticaNAFLD: nonalcoholic fatty liver disease
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
• Inflamação do fígado resultante de infecção viral ou
substâncias tóxicas
• Sintomas: fadiga, anorexia, náusea, vômitos, diarreia ou
constipação, febre e dor abdominal (quadrante superior
direito)
• Mais graves: aumento de bilirrubina
direta (conjugada) --> icterícia (pele, olhos, urina)
Hepatite
• Resultante da ingestão excessiva de
álcool prolongada (15-20 anos)
• Consumo: H > 60 - 80g de etanol/dia
M > 40 - 60g de etanol/dia
• Reversível no início e na abstinência
do álcool
• Nível reduzido de consciência
Esteatose Hepática Alcoólica
• Quadro Clínico:
Hepatomegalia
Elevação AST/ALT, Bilirrubinas séricas
Albumina sérica normal ou diminuída
Anemia
Hiperlipidemia
Hipoglicemia
Hiperamonemia --> coma e morte
Esteatose Hepática Alcoólica
• Quadro Clínico:
Alteração da motilidade intestinal --> diarréia e esteatorréia
Deficiências de vitaminas e minerais
Substituição de alimentos por etanol --> perda de peso e
desnutrição --> afeta sistema imunológico --> aumenta
susceptibilidade à infecções
Sintomas: dor abdominal, anorexia, náusea, vômito,
fraqueza, diarreia, perda de peso e febre
Esteatose Hepática Alcoólica
• Infiltração de lipídios no citoplasma dos hepatócitos
Esteatose hepática - DHGNA
• Diagnóstico diferencial
Consumo alcoólico: H < 30 g de etanol/dia (21 doses/sem)
M < 20 g/dia (14 doses/sem)
• Fatores de risco
Idade > 50 anos
Obesidade, Dislipidemia, DM, HAS
Sedentarismo
Perda de peso acentuada: desnutrição, cirurgia bariátrica
Esteatose hepática - DHGNA
• Tratamento
 Identificação dos FR
 Avaliação e orientação multidisciplinar
 Uso de medicamentos para as condições associadas
Modificação do Estilo de Vida (MEV)
 AF moderada: 150-200 min/semana de (3-5x/sem) + 
treinamento de resistência
 Terapia nutricional 
 Cirurgia (?)
Esteatose hepática - DHGNA
• Quadro Clínico: 
Encefalopatia hepática e coma
Hipertensão Portal -> Varizes
esofagianas e colaterais
Ascite e edemas --> retenção de Na e
água, baixos níveis de albumina
Desnutrição (mesmo com necessidades
nutricionais supridas)
Icterícia
Cirrose
• Quadro Clínico: 
Hiperamonemia
Anormalidades na coagulação --> alteração no tempo de
protrombina
Resistência à insulina ou Intolerância à glicose
Hipoalbuminemia
Plaquetopenia
Cirrose
• Procedimento adotado quando não for possível controlar a
insuficiência hepática com tratamentos convencionais
• Tratamento de hepatopatia em estágio terminal
• TxH tardio --> compromete estado nutricional
• Estado Nutricional: influencia a sobrevida dos pacientes pós-
TxH (hemorragia, tempo de internação, aumento da
morbimortalidade)
Transplante Hepático
• Redução nas proteínas sintetizadas pelo fígado: Albumina,
protrombina, transferrina e proteína ligadora de retinol (RBP)
• Também estão diminuídos: glutamina, arginina, taurina,
cistina, colina, tirosina
• Redução de vitaminas: A (faltam RBP e pré-albumina); D
(falta 25-hidroxi-vitD para ativação em rins); K (menor
absorção)
Estado Nutricional
• Albumina e Pré-albumina: podem não estar correlacionados
ao estado nutricional (principalmente na Doença Hepática
Avançada)
• Úteis como marcadores de prognóstico, severidade da
doença hepática, morbidade e mortalidade
• Correlacionados com presença de ascite e edema (efeito
diluidor)
Estado Nutricional
• Hipermetabolismo (persiste por mais de 1 ano após
transplante)
• Agravantes: álcool + sepse (comum)
• Anorexia e náusea
• Síndrome disabsortiva --> menos bile e enzimas
• Outros fatores: resistência à insulina, consumo de glicogênio,
oxidação de gordura e perda de massa celular
Estado Nutricional
Desnutrição Proteico Energética (DPE) 
• Uma das complicações + comuns em pacientes com Doença
Hepática avançada
• Cirrose: 50-90% com DPE
• Associada com > risco de: morbi-mortalidade,
comprometimento do Sistema Imune, função respiratória,
depleção de massa magra, maior tempo de hospitalização e
de cicatrização de feridas
Estado Nutricional
Avaliação Antropométrica
Método Atenção
Peso corporal Aferir Peso atual e descontar edema*
Utilizar anotações do prontuário: peso usual ou 
peso seco
Aferição periódica P e circunferência abdominal 
(ascite)
% de perda de peso (tempo)=
(peso usual –peso atual) x 100
peso usual
**edema! 
IMC = P atual (kg) /E (m²) **edema! 
Avaliação Antropométrica
Avaliação Antropométrica
Avaliação Antropométrica
Método Atenção
CB (cm)
Adequação da CB (%)= CB atual(cm) x 100
valor no p 50 
< 70% desnutrição grave
70 –80% desnutrição moderada
80-90% desnutrição leve
90-110% eutrofia
CP (cm) < 31cm (desnutrição)
CMB (cm) = CB (cm) - π x [PCT (mm) ÷ 10] 
π = 3,14 PCT= prega cutânea tricipital 
Adequação da CMB (%)= CMB atual(cm) x 100
valor no p 50 
< 70% desnutrição grave
70 –80% desnutrição moderada
80-90% desnutrição leve
> 90% eutrofia
Paciente com reduzido nível de consciência
• Investigar com familiar
• Informações anteriores
Avaliação do Consumo Alimentar
Métodos de Avaliar Investigação com objetivo de avaliar:
Dieta Habitual - A ingestão atual atende necessidades?
- Diminuiu em comparação à dieta habitual?
- Como é a ingestão de macronutrientes?
- A oferta proteica é adequada?
- A qualidade da alimentação é boa? Quais os 
pontos mais vulneráveis?
Recordatório 24hr
QFA
Avaliação dos Sintomas
Sintomas Métodos de Avaliar
Inapetência - Questionar o paciente da presença/ausência do 
sintoma
- Observar quando em contato com o paciente:
• durante a anamnese
• alimentação do paciente
- Ler Prontuário
Náusea e vômito
Saciedade precoce 
Fadiga
Flatulência/constipação
Diarreia/esteatorréia
TERAPIA NUTRICIONAL NAS 
DOENÇAS HEPÁTICAS
• Qualidade de vida por meio da melhora funcional hepática
• Manter ou recuperar o peso adequado
• Controlar o catabolismo proteico
• Manter o balanço nitrogenado, a síntese de proteínas de
fase aguda e a regeneração hepática
• Tratar complicações (encefalopatia hepática, ascite, edema)
e doenças associadas
Objetivos da Terapia Nutricional
• ENE: 35 - 40 kcal/kg/dia (desnutrição)
• PTN: 1,2 - 1,5 g/kg/dia
• Normoglicídica e normolipídica
• Suplementar vitaminas: (A, C, complexo B e D) e minerais
(Mg, Ca, Zn e Se)
• Pode ser necessária NE ou NPT --> não usar glutamina -->
aumenta níveis de amônia
Esteatose hepática Alcoólica
• Tem relação com insulina e carboidratos -->
Limitar a ingestão de CHO e modular a
resistência à insulina (dieta para DM)
• MEV: alimentaçãosaudável + AF
• Perda gradual de 7 a 10% do peso inicial em
até 1 ano  restrição energética - menos 500
a 1000 Kcal/dia (25 Kcal/Kg/dia)
Esteatose hepática (DHGNA e EHNA)
• CHO: 40 - 45% VET  < IG, mais fibra solúvel e grãos
integrais
• PTN: 15 - 20% VET
• LIP: 35 - 40% VET  diminuir saturados (< 10%) e aumentar
mono e poliinsaturados
• Suplementação de Ômega 3: 1 a 2 g/dia
(reduziu infiltração gordurosa --> melhora do
grau de esteatose e do perfil lipídico)
Esteatose hepática (DHGNA e EHNA)
• Antioxidantes: frutas, hortaliças, oleaginosas
• Suplementação de vit. E (800 UI/dia): reduziu a DHGNA e
inflamação
• Evitar consumo de bebida alcoólica
• Evitar bebidas e alimentos processados
Esteatose hepática (DHGNA e EHNA)
• Recomenda-se dieta V.O. quando possível
• Adequar consistência da dieta
• Oferecer todos os grupos alimentares
• Aumentar fracionamento da dieta e reduzir volume -->
diminui hipertensão portal e estimula o apetite
• Sem álcool
Cirrose
• Usar peso seco para cálculos
• Proteínas vegetais podem ser melhor toleradas --> menor
formação de amônia e de Aa aromáticos (Fenilalanina,
Tirosina e Triptofano)
Cirrose
• Fibras insolúveis para acelerar trânsito intestinal e diminuir
absorção de amônia
• Lanche noturno com suplementação AACR --> redução do
catabolismo proteico, melhora do estado nutricional,
qualidade de vida e melhora clínica da encefalopatia
hepática
Cirrose
Custo e Palatabilidade
• Quando V.O. insuficiente:
 Suplemento oral
 TNE/TNP
 Suplementos de vitaminas (A, D, E, K) e minerais (Zn e Ca)
• Atenção quando há desnutrição --> Síndrome de
realimentação
Cirrose
• ENE: 30 - 35 Kcal/Kg/dia
• CHO: 50 - 60%
• PTN: 20 - 30%; 1 - 1,5g/Kg/dia
• LIP: 10 - 20% (Hipolipídica)
• Ascite e edema: < 2 g de sal/dia
Cirrose
• Monitoramento nutricional: ASG, massa magra e albumina
• Terapia nutricional: semelhante a de pacientes críticos
• Fracionamento da dieta: 6x ou +/dia (risco de hipoglicemia)
• ENE: 25-40 kcal/kg/dia
• Proteína: 1,0 à 1,5g/kg/dia
• Suplementar minerais: Ca, Zn, Mg e P nos pacientes + graves
• Suplementar Vit. D
Insuficiência Hepática
• 1ª Opção: VO --> mais segura, eficiente e menos invasiva.
Avaliar necessidade de uso de suplementos hipercalóricos e
hiperproteicos
• 2ª Opção: TNE --> sistema digestório funcionante
 Bomba de infusão --> melhora desconforto abdominal na
ascite
Ostomias (GTT): contraindicadas --> risco de peritonite e
extravasamento de líquido ascítico
 Atenção a presença de varizes esofágicas
Insuficiência Hepática
• 3ª Opção: TNP --> usar quando: TGI não é funcionante;
hemorragias; NE não é tolerada (vômitos, estase etc) ou
insuficiente; risco de broncoaspiração (neuropatologia nos
estágios avançados da encefalopatia)
Insuficiência Hepática
• Encefalopatia graus 3 e 4: infusão de glicose nas 24 - 48h (VO
ou NE)
• Primeiros dias: 0,5 g de prot/Kg/dia --> aumento progressivo
a cada 2 dias (10 - 20g/dia) até chegar à 1,2 - 1,5g/Kg/dia
• Restrição de proteína --> piora perdas proteicas
• Recomendado: aumento da proteína vegetal, de produtos
lácteos e AACR
Insuficiência Hepática
• AA cadeia ramificada (BCAA): leucina, isoleucina e valina
 20 – 25% do conteúdo proteico total (30 - 40g/dia)
 Podem suprir necessidades proteicas aumentadas
Melhor biodisponibilidade
 Leucina pode estimular a regeneração hepática
Melhora do estado nutricional
 Aumento da albumina sérica
Melhora do metabolismo energético
Insuficiência Hepática
• AA cadeia ramificada (BCAA)
 Indicados: azeite, óleos vegetais, peixes, bebida láctea à
base de soja, verduras, frutas, leguminosas
Contraindicados: queijos amarelos, gema de ovo, carne
bovina, suína e frango
Insuficiência Hepática
• Prebióticos, probióticos e simbióticos
 Indicados na prevenção e no tratamento da Encefalopatia
Hepática
Uso de simbióticos apresenta resultados mais consistentes
(probiótico e 10 g de fibra solúvel)
Insuficiência Hepática
Ascite
• Energia: + 1,5 x maior (Aumento GEB até 10%)
• PTN: 1,25 – 1,75 g/Kg/peso ideal
• Após paracentese com altos volumes: infusão de albumina
(8 -10g/L de ascite retirado) --> reduz complicações e tempo
de hospitalização
• Restrição de sódio: até 2000 mg/dia (restrições mais graves
podem ser impostas: 500 - 1000mg/dia)
Insuficiência Hepática
Ascite
• Restrição de líquidos: 1 - 1,5 L/dia, 2/3 por meio de refeições
• Se hiponatremia grave ou persistente --> 500 – 750ml +
perdas urinárias
• Terapia diurética usada com frequência
Insuficiência Hepática
Transplante Hepático
Transplante Hepático
Transplante Hepático
• Iníciar dieta VO: a partir de 48 a 72h pós-transplante
• Recomendações gerais:
Refeições pequenas, frequentes e densas em nutrientes
Suplementos orais
• Indicação de NE: promove proliferação de células
hepáticas (até 12h pós-transplante) --> dieta polimérica,
de baixa osmolaridade, infusão lenta e progressão
gradativa
Transplante Hepático
• Indicação de NP:
 Pacientes sem função intestinal adequada
Deve ser evitada --> pode afetar função hepática
• ENE: GEB + 20% ou 35 - 40 kcal/kg/dia
• Desnutrição moderada a grave e infecções: acréscimo
de 50% à 75% no GEB ou 45 kcal/kg/dia
Transplante Hepático
• PTN: 1,2 - 1,5 g/Kg/dia pré e pós-transplante imediato.
Depois: normoproteica
• LIP: 20 - 30% do VET (desde que paciente não seja
hiperlipidêmico)
• Fibras + lactobacilos: no pós-operatório imediato -->
reduz incidência de complicações infecciosas
• NE precoce com mistura de probióticos + fibras -->
redução significante das taxas de infecções bacterianas
Paciente, sexo feminino, 52 anos, DM2 há 2 anos com uso de metformina. Ao
exame físico constata-se aumento do fígado. Na avaliação dos exames de sangue
apresenta AST=60U/L e ALT=73U/L, Glicemia de jejum = 122 mg/dl, CT= 250
mg/dl, Triglicérides= 200 mg/dl, HDL = 38 mg/dl. PA= 12x8 mmHg. Nega ingestão
de bebidas alcoólicas e AF. Av. antropométrica: P= 95kg (sem edema), E= 1,62m,
CC = 95 cm. Hepatologista descarta hepatites e confirma esteatose (USG Abd).
Encaminhada ao nutricionista que verifica ingestão de frituras e CHO refinados
(5x/semana), consumo diário de doces diet, ingestão de frutas e verduras 1x/dia
com monotonia, IH= 1,5L de água/dia, intestino obstipado (a cada 2 dias).
Estudo de caso
Você é o nutricionista desta pessoa, responda:
1. Qual o diagnóstico nutricional?
2. Quais os objetivos do tratamento nutricional?
3. Qual a conduta nutricional?