2- Propedêutica Otorrino

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Propedêutica Otorrino
Revisão anatômica:
Cavidade oral; Laringe; Faringe; Tireoide; Vasos cervicais; Nervos; Linfonodos cervicais
Cavidade oral
Laringe
Faringe
Tireoide
Vasos cervicais
Linfonodos cervicais
· Grupo ganglionar da cabeça e do pescoço: os linfonodos da cabeça e do pescoço são aproximadamente 300 e correspondem a 30% do total dos linfonodos do corpo humano. Dividem-se segundo uma referência topográfica. Desse modo, são classificados em seis níveis anatômicos, dentro dos triângulos anatômicos do pescoço: 
· Nível I: áreas correspondentes aos trígonos submandibulares (IB) e submentonianos (IA); situadas entre a mandíbula, músculos digástricos e osso hioide; 
· Nível II: corresponde ao terço superior, situando-se entre o estilohioide e a bifurcação da artéria carótida (esta última correspondendo à projeção do osso hioide). Inclui: linfonodos jugulares altos (jugulocarotídeos), jugulodigástricos e linfonodos posteriores próximos ao XI par craniano; 
· Nível III: localiza-se abaixo da bifurcação (clinicamente corresponde à projeção do hioide), separado inferiormente no ponto onde o músculo omo-hióideo cruza a veia jugular interna (externamente visualizado como a borda inferior da cartilagem cricoide). Contém os linfonodos jugulares médios; 
· Nível IV: compreende os linfonodos jugulares inferiores, os escalenos e os supraclaviculares, que estão abaixo do terço inferior do músculo esternocleidomastóideo até a clavícula; 
· Nível V: linfonodos ao longo do nervo acessório, contidos no trígono cervical posterior; 
· Nível VI: situam-se entre as duas carótidas, com o osso hioide superiormente e a fúrcula inferiormente. Inclui os linfonodos paratraqueais e pré-traqueais, peritireoidianos e pré-cricoides.
Casos clínicos:
1- Faringotonsilite bacteriana (estreptocócica)
2- Mononucleose infecciosa (infecção aguda pelo EBV)
3- Linfoma de Hodgkin
4- Abscesso peritonsilar
5- Caxumba
6- Laringite catarral aguda
7- Paralisia Hemilaringe Direita por Lesão do nervo laríngeo recorrente
8- Carcinoma espinocelular da prega vocal direita
9- Rinite catarral aguda (rinite viral)
10- Rinossinusite aguda bacteriana
11- Otite média aguda bacteriana
12- Otite externa
13- Otomastoidite
Faringotonsilite bacteriana (estreptocócica)
· A faringite aguda é mais frequentemente causada por vírus em todas as faixas etárias. A etiologia estreptocócica ocorre em 5% a 15% dos adultos e em 20% a 30% das crianças. Ambas apresentam muitos sinais e sintomas semelhantes, sendo difícil diferenciar as duas etiologias apenas por aspectos clínicos. A faringite estreptocócica é mais comum em crianças e adolescentes com idade variando entre 5 e 15 anos; é rara em menores de 3 anos.
· A maioria dos casos de faringite estreptocócica em nosso meio é diagnosticada apenas por sinais e sintomas clínicos, sem a confirmação por testes rápidos de detecção de antígeno estreptocócico ou por cultura de material da orofaringe, levando ao uso excessivo e desnecessário de antimicrobianos e contribuindo para a seleção de microorganismos resistentes.
· A presença de tosse, rouquidão, conjuntivite, rinite, coriza, estomatite ulcerativa anterior, diarreia, exantema viral e contato com pessoas com resfriado comum sugerem etiologia viral. Dentre os vírus mais comuns, destacamse: Adenovírus, Influenza, Parainfluenza, Vírus Sincicial Respiratório, Rinovírus, Coronavírus, Coxsacckie, Echovírus, Epstein-Barr, Herpes.
· A faringoamigdalite estreptocócica geralmente apresenta dor de garganta de início súbito, febre, exsudato faríngeo ou hiperemia, enantema petequial no palato, adenite cervical anterior, exantema escarlatiniforme, cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, acometendo indivíduos entre 5 e 15 anos. Os agentes bacterianos mais comuns são: Estreptococo B-hemolítico do grupo A, Estreptococo C e G, Arcanobacterium hamolyticum, Neisseria meningitidis, Corynebacterim diphtheriae, entre outros.
Mononucleose infecciosa (infecção aguda pelo EBV)
· A mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica que é mais comumente associado com infecção primária pelo vírus Epstein-Barr (EBV) caracterizada pela tríade clínica de febre, faringite e linfadenopatia. O EBV é um herpes-vírus gama com genoma de DNA de cadeia dupla de cerca de 172 kb. A infecção pelo EBV ocorre apenas em seres humanos e ocorre uma infecção ao longo da vida. Embora a grande maioria dos casos de mononucleose infecciosa ocorra durante a infecção primária pelo EBV, síndromes de mononucleose infecciosa também foram relatados em pessoas cronicamente infectadas após a depleção de linfócitos T com anticorpos monoclonais contra CD3.
· Os achados clínicos mais comuns são febre, dor de garganta e mal-estar ou fadiga, adenopatia acompanhados do achado laboratorial de linfocitose atípica, todos estes achados ocorrendo em mais de 80% dos pacientes. A faringite geralmente é subaguda e juntamente com a febre e linfadenopatia constituem a tríade clássica de apresentação. Achados a oroscopia incluem petéquias no palato e exsudatos orofaríngeos esbranquiçados ou acizentados.
· A fadiga pode ser persistente e severa e ocorre no início do quadro em cerca de 80% dos pacientes, chegando a durar seis meses em 13% dos casos. A linfadenopatia é usualmente simétrica e envolve tanto as cadeias cervicais anteriores como posteriores, com linfonodos moderadamente aumentados e sensíveis, o pico da linfadenopatia costuma ser com uma semana de sintomas, com melhora em 2 a 3 semanas. A febre, por sua vez, costuma durar até 7 dias.
Linfoma de Hodgkin
· Doença ou Linfoma de Hodgkin é uma forma de câncer que se origina nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático, um conjunto composto por órgãos e tecidos que produzem células responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem estas células através do corpo.
· A Doença de Hodgkin surge quando um linfócito (mais frequentemente do tipo B) se transforma em uma célula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A célula maligna começa a produzir, nos linfonodos, cópias idênticas (também chamadas de clones). Com o passar do tempo, estas células malignas podem se disseminar para tecidos adjacentes, e, se não tratadas, podem atingir outras partes do corpo.
· Na Doença de Hodgkin, os tumores disseminam-se de um grupo de linfonodos para outros grupos de linfonodos através dos vasos linfáticos. O local mais comum de envolvimento é o tórax, região também denominada mediastino.
· Pode ocorrer em qualquer faixa etária; no entanto, é mais comum no adulto jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior frequência entre 25 a 30 anos. A incidência de novos casos permaneceu estável nas últimas cinco décadas, enquanto a mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o início dos anos 70 devido aos avanços no tratamento. A maioria dos pacientes com Doença de Hodgkin pode ser curada com o tratamento atual. 
· A doença de Hodgkin pode surgir em qualquer parte do corpo e os sintomas dependem da sua localização. Caso se desenvolva em linfonodos superficiais do pescoço, axilas e virilhas, formam-se ínguas indolores nesses locais. 
· Se a doença ocorre na região do tórax, tosse, falta de ar e dor torácica podem se manifestar. Quando se apresenta na pelve e no abdômen, os sintomas são sensação de estômago cheio e distensão abdominal. Outros sinais de alerta são febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso sem motivo aparente e coceira na pele.
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Abscesso peritonsilar
· O abscesso peritonsilar caracteriza-se pela presença de uma coleção de secreção purulenta entre a cápsula fibrosa da tonsila palatina e o músculo constritor superior da faringe. O tratamento adequado desta infecção tem por finalidade evitar complicações graves que incluem sua extensão aos espaços profundos do pescoço e sua ruptura com aspiração de secreções para as vias aéreas inferiores. O seu manejo varia na literatura de aspiração e/ou drenagem da coleção purulenta à tonsilectomia.
 
Caxumba
· A caxumba é uma doença causadapelo paramyxovirus da classe rubulavirus, um tipo de vírus que acomete caracteristicamente as glândulas parótidas, que são as maiores das três glândulas salivares.
· Os principais sintomas da doença são: febre, dor na face e aumento do volume das glândulas salivares. Ela também pode provocar dor no corpo e na cabeça. Complicações mais graves são raras, mas podem ocorrer, entre elas inflamação nos testículos (orquite), inflamação nos ovários (ooforite) em mulheres acima de 15 anos, inflamação do pâncreas (pancreatite) e inflamação que envolve cérebro e meninges (meningoencefalite).
 
 
Laringite catarral aguda
· É decorrente dos resfriados comuns, mudanças bruscas de temperatura atmosférica, ingestão de líquido gelado, inalação de substâncias irritantes. Instala-se subitamente, traduzindo-se por sensação de constrição dolorosa ao nível da laringe, rouquidão que pode progredir até a afonia, tosse e expectoração mucosa que, posteriormente se transforma em mucocatarral.			
· A laringoscopia revela congestão difusa da mucosa laríngea, apresentando-se esta recoberta por exsudato mucoso ou mucocatarral, ao lado de paresia das cordas vocais (responsável pela rouquidão). Na fonação aguda, as cordas vocais não se coaptam perfeitamente, deixando entre si um orifício ovalado.
 
Cartilagens da Laringe
Paralisia Hemilaringe Direita por lesão do
nervo laríngeo recorrente
Carcinoma espinocelular da prega vocal direita
· Apresenta rouquidão, ou seja, disfonia de início insidioso, com piora progressiva, com dispnéia. 
· Rouquidão em paciente tabagista ou etilista deve-se pensar em neoplasia. Se não, secundariamente pode-se pensar em inflamação. Pode ocorrer dor de ouvido pois há um nervo que passa pelos dois.	
Rinite catarral aguda (rinite viral)
· É o processo inflamatório agudo da mucosa nasal que se caracteriza inicialmente por crises esternutatórias, coriza e obstrução nasal, podendo haver febre, geralmente baixa, e astenia. Evolui com uma rinorréia mucosa ou muco-purulenta, sendo comum o lacrimejamento e ardor na garganta. Dura de 8 a 12 dias e os sintomas vão diminuindo progressivamente. O aspecto da mucosa à rinoscopia anterior é a de um processo inflamatório agudo com uma fase isquêmica inicial seguida de uma fase hiperêmica com edema.
· A fase inicial é desencadeada por um vírus (geralmente rinovírus) sendo seguida por infecção secundária por bactérias (estreptococos, pneumococos, etc.). A incidência maior é em crianças e existem fatores predisponentes como o clima, fadiga, desnutrição, obstruções nasais por outras causas, alergias respiratórias, poluição ambiental, etc..
· As complicações mais comuns são a sinusite, otite média e amigdalite.
· O tratamento preventivo com vacinas pode ser feito, mas como a variação imunológica dos vírus causais é grande o resultado é insatisfatório. O tratamento é sintomático com uso de antitérmicos, analgésicos e descongestionantes sistêmicos ou tópicos (estes últimos por um curto período para evitar a rinite medicamentosa). Se os sinais e sintomas de infecção secundária justificarem podem ser usados antibióticos.
 
Seios nasais
Rinossinusite aguda bacteriana
· O saco lacrimal desemboca no saco lacrimal que desemboca dentro do nariz, mais precisamente no meato nasal inferior. 	Já no meato nasal médio desemboca as secreções superficiais, como seio frontal, maxilar e etmoidal 						
· No seio superior, o seio esfenoidal, e o etmoide posterior, já que as secreções que desembocam ai caem na faringe, o que piora quando deita.	 
· Esse mesmo paciente, pode evoluir com uma secreção nasal mucopurulenta, pois haverá estase e as bactérias irão colonizar os seios, e com isso a oroscopia pode ter o chamado sinal da vela sendo agora uma sinusite bacteriana.
 
Otite média aguda bacteriana
· A otite média é definida como uma inflamação da orelha média, independente de etiologia ou patogênese específicas. Uma vez que todos os espaços pneumatizados do osso temporal são contíguos, a inflamação da orelha média pode envolver também outros três espaços pneumatizados: mastóide, ápice petroso e células perilabirínticas.
· Em pessoas com otite média aguda, o ouvido infectado fica dolorido e apresenta um tímpano avermelhado e abaulado. Muitas pessoas apresentam perda de audição. Bebês podem estar simplesmente irritados ou ter dificuldades para dormir. Febre, náusea, vômitos e diarreia frequentemente ocorrem em crianças pequenas. O tímpano saliente algumas vezes rompe-se, fazendo com que o pus drene do ouvido.
 
Otite externa
· A otite externa (OE) é uma inflamação do canal auditivo externo, que pode ser alérgica, infecciosa ou inflamatória e também é referida como ouvido de nadador. A infecção bacteriana aguda é a maior causa de OE.
· A orelha externa se estende da aurícula externa e da membrana timpânica (MT), sendo revestida por células epiteliais escamosas e glândulas de cerume que fornecem uma camada lipídica protetora. Essa camada protetora pode ser interrompida por alta umidade, aumento da temperatura, maceração da pele após exposição prolongada à umidade e trauma local (por exemplo, cotonete ou uso de próteses auditivas), resultando na introdução de bactérias.
· O diagnóstico é feito clinicamente. O canal auditivo externo pode ser inicialmente pruriginoso e pode tornar-se eritematoso e cada vez mais edemaciado. Os sintomas incluem otalgia e sensação de plenitude da orelha, bem como possível perda auditiva ou dor no maxilar, com otalgia sendo o mais comum sintoma, em geral com prurido associado. Os achados físicos incluem eritema ou edema do canal; puxar a aurícula ou o trauso reproduz o desconforto.
· Pode haver linfadenite e febre associada em casos severos, além de eritema de MT ou celulite local. A doença pode progredir para uma forma crônica, com prurido, eczema e descamação do epitélio, que pode ser por etiologia bacteriana, fúngica ou dermatológica. Em crianças, geralmente é secundário à OM crônica.
Otomastoidite
· Otalgia, com febre, que pode ser incialmente confundida com OMA (otite média aguda) que vai piorando e tendo abaulamento retroauricular, com anteriorização do pavilhão auricular. De uma otite média aguda evoluiu para otomastoidite que pode ter um abscesso retro auricular.
 
Propedêutica otorrinológica
Iluminação: 
A otorrinolaringologia é especialidade cujo estudo de alterações anatômicas na região de cabeça e pescoço se faz essencialmente na profundeza de cavidades e condutos do organismo. Por isso mesmo, toda técnica de exploração semiológica direta das cavidades bucal, faríngea, laríngea e auricular necessita, antes de tudo, de ótima iluminação. Esta iluminação pode ser realizada através de dois processos: iluminação indireta e iluminação direta.
Iluminação indireta: 
Na indireta há um espelho frontal na testa do examinador e uma fonte de iluminação artificial do lado da cabeça do paciente. O espelho utilizado é tipo côncavo e faz a conversão dos raios luminosos e aumenta a intensidade. O espelho é fixado na testa do examinador e possui um orifício que deve ser colocado no eixo da pupila do observador. 
Iluminação direta: 	
Neste método, a fonte luminosa está ligada ao próprio espelho frontal, o que permite muito maior liberdade de movimentos da parte do observador. O método direto apresenta, também, a vantagem de proporcionar melhor iluminação.
· O óstio faríngeo equaliza as pressões do ouvido com a do nariz e garganta.
· Hipofaringe = Laringofaringe
· Adenóide: não é bem delimitada, é mais um aglomerado de tecido linfóide.
· Tonsila faríngea ou adenóide, é a mesma coisa	. 
· O Anel Linfático de Waldeyer ou anel de Waldeyer é constituído pelas tonsilas faríngea, palatina e lingual, e participa do sistema imunológico.	
A cavidade do palato duro é revestido de glândulas salivares menores, que podem se inflamar ou obstruir.	 
A úvula também chamada de campainha tem função de se elevar com o palato mole para evitar que haja a entrada de comida para onariz bem como evita que a voz seja anasalada.	 
As tonsila palatinas podem ter classificações de acordo com se tamanho:
As tonsilas faríngeas podem ser vistas por exame de imagem ou até mesmo pela endoscopia nasal, e deve-se desconfiar de hipertrofia adenoide por que o paciente ronca, tem problemas respiratórios. 	
A tonsila lingual pode estar hipertrofiada causando uma dificuldade de intubação:
	 
Palpação cervical: 	
Deve-se começar palpar e atingir todas as cadeias de linfonodos, e essas cadeias podem ser classificadas pelo triângulo que elas estão ou pela localização anatômica.
	
Dores de garganta
Tonsilofaringite
Geralmente o paciente chega com queixa de dor de garganta, febre, com linfonodos aumentados, e a exame físico pode ter uma úvula hiperemiada, com sinais de inflamação.
Palpação muito dolorosa
Geralmente Infecções bacterianas acometem as ‘inguas’ no percurso do esternocleidomastóideo. 
Faringite viral	 
A paciente vai chegar com vários dias de febre e dor de garganta, odinofagia, que deve ser seguida de palpação, e levantado várias hipóteses virais que podem ser:
A mononucleose pode ser uma causa.
Já mononucleose clássica é causada pelo EBV. 
Portanto pedir sorologia para esses dois vírus é importante para entender qual é o vírus causador da faringite. 
Linfoma
Febre de muitos dias, 32 dias, sem disfagia, sem odinofagia, sem dispneia, sem queixas orais nasais ou otológicas, com a oroscopia edemaciado mas não tanto, sem exsudato, e na palpação há a sensação de um tecido fibroelástico bem aderido e indolor, que apontam diretamente para uma malignidade.
	 
Quando há o exame otorrinolaringológico praticamente brando, com febre e com linfonodo proeminente no pescoço, pode indicar linfoma. O mais comum é o linfoma de Hodgkin.	
Abscesso peritonsilar 
Paciente com dois dias de febre, odinofagia, e trismo (dificuldade de abrir a boca). Na oroscopia vemos edemaciação, com abaulamento.	 
Deve-se desconfiar de abscesso peritonsilar que é um acúmulo de pus atrás do músculo pterigóideo medial. O tratamento é a punção diagnóstica.
Caxumba:
Se apresenta com a região parotídea inchada com dor no local, febre e mal estar, com sintomas iniciais como gripe, que piora progressivamente.	 
Na oroscopia é possível ver a papila parotídea ou papila de stenon que é o óstio da glândula na cavidade bucal. 
Deve-se tratar pois a caxumba pode evoluir para surdez e até esterilidade. 
O nervo facial passa dentro da glândula parótida e com isso tumores, e infecções desta glândula podem cursar com paralisia facial.	 
Sialolitíase submandibular:	 
Cálculo nas glândulas salivares 
Rânula:
Laringite catarral aguda:	
Rouquidão, coriza hialina com tosse e odinofagia.
Na laringoscopia pode-se ver uma laringe hiperemiada, avermelhada, com a garganta com úlceras leves. 
Na fonação há uma onda glótica, onde a corda vibra, em um processo inflamatória, a mucosa da corda vocal vai estar rígida, ou seja, machucada.	 
Laringoscopia:
 
Hoje em dia há os videolaringoscopias, que é um tubo com câmera. 	
Disfonia: Rouquidão
Paralisia hemilaringe direita por lesão do nervo laríngeo recorrente:	
O nervo laríngeo recorrente tem esse nome porque ele desce e sobe, ele inerva a prega vocal com fibra motora, e em situações de retirada da tireóide podemos lesar este nervo. Além disso, este nervo inerva todos os músculos da laringe, exceto o cricotireóideo. 
O ramo interno do laríngeo superior, faz a inervação sensitiva da	 supraglote, por exemplo quando entra comida na laringe é este nervo que ‘sente’. Já o ramo externo do laringeo superior é o cricotireóideo que tensiona a prega vocal.	
Carcinoma espinocelular da prega vocal:
Apresenta rouquidão, ou seja, disfonia de início insidioso, com piora progressiva, com dispnéia. 	
Rouquidão em paciente tabagista ou etilista deve-se pensar em neoplasia. Se não, secundariamente pode-se pensar em inflamação. Pode ocorrer dor de ouvido pois há um nervo que passa pelos dois	
Rinoscopia anterior: 
Rinite catarral aguda viral:
Rinorréia clarinha, peso na face, mal estar, febre baixa ou ausência de febre. 
A rinite alérgica o paciente relata que tem fatores alérgenos envolvidos, como poeira, gatos, tapete, etc mas não tem febre e mal-estar, são sintomas mais localizados e prurido. 
· O saco lacrimal desemboca no saco lacrimal que desemboca dentro do nariz, mais precisamente no meato nasal inferior.
· Já no meato nasal médio desemboca as secreções superficiais, como seio frontal, maxilar e etmoidal. 
· No seio superior, o seio esfenoidal, e o etmóide posterior, já que as secreções que desembocam ai caem na faringe, o que piora quando deita. 	
Esse mesmo paciente, pode evoluir com uma secreção nasal mucopurulenta,pois haverá estase e as bactérias irão colonizar os seios, e com isso a oroscopia pode ter o chamado sinal da vela sendo agora uma sinusite bacteriana. 	
Otite média aguda bacteriana:
Geralmente é criança, e o paciente chega com otalgia e febre, muitas vezes com sintomas de resfriados.	
A otite pode ser externa, média e aguda. A média ocorre na membrana timpânica para dentro. 	
As otites virais geralmente está bem avermelhada, mas uma característica da otoscopia que faz ter certeza que é bacteriana é o abaulamento da membrana timpânica. Tem que tomar cuidado com as crianças que podem machucar.	
 
Otoscopia:
No paciente :	
Normal:
Otite externa	
Paciente relata que foi a praia e tem dor ao movimentar a orelha externa, geralmente ocorre no paciente que coça com cotonete, nada, vai pra praia. 
É basicamente uma dermatite da pele da orelha. 	
Na otoscopia:
 	
Otomastoidite 
Otalgia, com febre, que pode ser inicialmente confundida com OMA (otite média aguda) que vai piorando e tendo abaulamento retroauricular, com anteriorização do pavilhão auricular. De uma otite média aguda evoluiu para otomastoidite que pode ter um abscesso retro auricular.