AGITAÇÃO PSICOMOTORA E PSICOSE NA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

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Medicina FTC – 2020.2									 Catarina Viterbo
AGITAÇÃO PSICOMOTORA E PSICOSE NA EMERGÊNCIA PSIQUÁTRICA
Emergências Psiquiátricas – Prof. Francisco – 02/09/2020
Introdução 
· Psicose: Rompimento a realidade. Um exemplo é Alice no país das maravilhas, no momento que ela passa através do espelho ela está em outro mundo, os bichos falam, fumam. Na vida real são os exemplos de pessoas que falam sozinhas, que andam nuas pela rua, um delírio como achar que a minha família quer me matar. 
· Neurose: É a grande síndrome da psiquiatria, que abarca todos os transtornos que o paciente tem sofrimento. Lembrando, que para ser transtorno tem que ter sofrimento, do paciente ou de quem está ao redor. 
· Por exemplo, uma pessoa que está em mania, para ela está tudo bem, porém ela incomoda quem está ao redor e a longo prazo ela vai ter consequências. 
· Outro exemplo é a TAG, é aquela pessoa que é tensa que passa o tempo todo preocupada, ela está ali, mas ela está sofrendo e está com medo, MAS ela não está fora da realidade. 
· Esquizofrenia: é o protótipo da psicose. Seria o principal transtorno psicótico. Outro exemplo seria a psicose orgânica. 
· “Surto” psicótico: Descompesação aguda dos pacientes com esquizofrenia. 
Na psicologia todo mundo está em neurose, psicose ou perversão (maldade). 
Na psiquiatria:
· Psicose é o adoecimento psíquico que tira a gente da realidade. 
· Neurose é o adoecimento psíquico, MAS a pessoa ainda está na realidade. 
Sintomas 
Delírios: “ideias”, “pensamentos”, fora da realidade. Por exemplo: eu acho que eu sou Jesus, ou seja, tem uma alteração do conteúdo do pensamento. 
· Exemplos: 
· Minha família quer me matar, meu vizinho está me vigiando com um drone. Esse é um delírio que tem ficado comum. Isso demonstra que o adoecimento psíquico depende da pessoa, das influências dela, do tempo. 
· “Eu acho que eu sou Jesus” tem uma alteração do conteúdo do pensamento.
Alucinações: percepções sensoriais sem estímulo. 
· Exemplos: “ouço vozes”, “vejo vultos”. Alice no país das maravilhas e as plantas falando com ela alucinação auditiva.
CASO CLÍNICO – ROBNELSON 
ID: Robnelson, sexo masculino, 21 anos. 
· Paciente sem história prévia de adoecimento psíquico até os 21 anos, começou a apresentar mudança de comportamento nessa idade, com introspecção, sensação de estranheza do mundo e de si próprio, e risos imotivados.
· Iniciou acompanhamento no CAPS, onde foi diagnosticado com uma síndrome psicótica. 
· No prontuário de Robnelson o diagnóstico foi Síndrome psicótica associada ao trema Para confirmar a esquizofrenia tem que abrir um quadro de delírio (alucinação, difusão do pensamento).
· Após alguns meses, Robnelson evoluiu com solilóquios e episódios de mutismo. Depois, começou a ficar mais desconfiado, mais introspectivo, irritado e reativo. 
Essa “estranheza” é o que chamamos de desrealização sintoma psicótico que precede os delírios e as alucinações na esquizofrenia. 
Na esquizofrenia temos uma fase chamada de trema. 
· Seria uma transição onde o paciente tem uma estranheza do mundo e de si próprio. 
· Dura algumas semanas. 
· Nem todas as esquizofrenias vão ter o trema!! 
· A ebefrênica geralmente não tem por ser um quadro mais abrupto não tem tempo de gerar esse “pródromo”. 
A fase de trema precede a esquizofrenia. 
Pode ser feito uma investigação clínica. para ver se está acontecendo alguma alteração orgânica que justifique esse comportamento meio esquisito. Normalmente, o trema é uma fase mais sutil, que geralmente passa despercebido. Se conseguir ser detectado nessa fase pode ter um melhor prognóstico. 
· Estranheza do mundo: desrealização
· Estranheza de si próprio: despersonalização 
No caso fala que ele começou a dar umas risadas é porque já está tendo alguma alucinação auditiva ou visual.
No CAPS ele foi diagnosticado com uma síndrome psicótica. Então, era claro que ele estava fora da realidade, mas ainda não dava para fechar um diagnóstico etiológico. 
Quais podem ser as causas do adoecimento de Robnelson? 
Causas
· Doenças mentais (“endógenas”, “primária”)
· Fator genético
· Fatores hormonais 
· Doenças orgânicas (hipovitaminose – C,D...)
· “Traumas psicológicos”
· TCE (Traumatismo Crânioencefálico)
· Uso de SPAs
· Uso de medicação (corticoides, roacutan)
Surto psicótico/APM
É aquele momento do agudização do quadro de psicose. 
· Fazendo uma analogia é como se fosse uma urgência hipertensiva, naquele momento a pressão deu super alta e tem o risco de uma lesão dos órgãos. Isso seria o nosso surto psicótico, que a psicose está tão alterada que leva a um quadro de APM.
Delírios/alucinações motivando comportamentos:
· Heteroagressividade 
· Frangofilia 
· Aceleração extrema da psicomotricidade 
· “Sair correndo”
Esquizofrenia 
Doença CRÔNICA caracterizada por quebra do senso de realidade (PSICOSE)
Se inicia, normalmente, na juventude. Mas se mantém para o resto da vida do paciente. Se for esquizofrenia mesmo, os medicamentos vão melhorar, o paciente tem uma qualidade de vida, mas NÃO vai resolver. 
Prevalência: menos de 1% da população geral Doença relativamente rara. 
Sintomas psicóticos (delírio e alucinação)
Caso Clínico – Robnelson
Robnelson, 32 anos, chega na emergência contido com cordas, trazido por familiares (genitora, irmão, primo). Grita com eles, a todo momento: “Vocês querem me matar! Mas vocês não vão conseguir, eu vou matar vocês primeiro”. Genitora chorando, traz relatório do CAPS, informando diagnóstico prévio de esquizofrenia. 
Paciente se soltando da contenção. 
Comentário do caso: Depois de 12 anos, Robnelson retorna contido por cordas nas mãos e pés e veio acompanhando da genitora, irmão e primo. Ele grita a todo momento que a família quer o matar. A genitora está chorando e traz um relatório do CAPS informando que ele já TEM esquizofrenia. Uma observação é que Robnelson já está se soltando da contenção. 
· A impressão é que Robnelson está em surto psicótico. 
Ao exame, paciente agitado, alerta, contido em mãos pés, aparência mal cuidada, odor ruim, vestes sujas, pouco abordável, muito irritado e ameaçador. Hipervirgil, hipotenaz. S/ comportamento alucinatório no momento.
Pensamento: Organizado (ele diz coisas que fazem sentido e estão sequenciadas, concatenadas), acelerado (paciente falando rápido, tenso) e conteúdo delirante. 
Primeira conduta
a) Medicar o paciente: Haldol e Fernergan Está errado porque não tem como saber se essas medicações são seguras para o paciente. Haldol é uma medicação tranquila, mas não deve ser feita sem ter um cuidado antes. 
b) Colher história completa do paciente Ele está agressivo, em um comportamento potencialmente violento. Não é prudente colher a história dele completa. Corre o risco desse paciente se soltar enquanto estamos fazendo a história completa e ele fazer um estrago. 
c) Afastar família do paciente Agressividade dele gira em torno da família então a agressividade dele. Nesse caso a presença da família estressa. Nesse caso ele chega xingando a família, então temos que afastar a família dele. Só não vai ser a primeira coisa que vamos fazer. 
d) Saber o histórico medicamentoso de Robnelson Temos que saber o histórico medicamentoso de Robnelson antes de medicar. Essa opção viria antes da letra A, mas também não seria a primeira conduta. 
e) Chamar a equipe para conter o paciente na maca. Primeira coisa, se estamos vendo que ele está se soltando. Temos que garantir que ele não vai se soltar, então vamos chamar a equipe e conter o paciente na maca, que vai ser onde ele vai estar seguro. Além disso, fica mais fácil a medicação. 
Ordem correta: 	
1. Chamar a equipe p/ conter o paciente na maca
2. Afastar família do paciente 
3. Saber histório mediciamentoso de Robnelson 
4. Exames físico e psíquico BREVES do paciente: Saber no mínimo se o paciente não está alcoolizado. Por exemplo, querem fazer um Diazepam, se o paciente estiver alcoolizado/hálito etílico e é feito o medicamento pode causar uma depressão respiratória nele. Então, sempre tendemos a dar uma olhada no paciente verificar se não tem algo estranho,se não tem um pozinho branco no nariz. 
5. Medicar o paciente 
6. Colher história completa do paciente. 
Tratamento farmacológico – APM
Diferença de Antipsicóticos TÍPICOS X ATÍPICOS
Típicos: São os de primeira geração, são antagonistas dopaminérgicos. 
Atípicos: São de segunda geração, são serotoninérgicos. 
A diferença entre eles são o tipo de efeito colateral. Geralmente os típicos causam uma impregnação e os atípicos NÃO, porém possuem MUITOS efeitos metabólicos, como a descompesação do perfil lipídico.
A 
Haloperidol (Haldol)
· Antipsicótico TÍPICO, antagonista da DA (dopamina): ele vai reduzir a dopamina em todas as vias dopaminérgicas, isso vai fazer com que o paciente tenha efeitos colaterais, porque a gente só queria reduzir na via mesolímbica, mas aí vai reduzir na nigroestriatal, túbero-infandibular, enfim, em todas. 
· Formulação: comprimido 1mg (muito fraco, é feito para idosos), comprimido 5mg, ampola 5mg (1ml), solução 2 mg/ml
· Vias: VO, IM (super seguro), EV (evitar EV, devido a risco de arritmias. O ideal da via IV é faze até 10mg)
· Se der para fazer IM é melhor fazer. Lembrando que na psiquiatria não fazemos muito a via EV.
O protocolo de medicamento para idosos é sempre assim: Start low, go slow Começa em uma dose baixa e depois vai aumentando aos poucos. 
Objetivo do HALDOL: Como ele é um antipsicótico, ou seja, a principal função dele é sair da psicose. Ele também tem um efeito sedativo, vai acalmar um pouco o paciente. Isso importante porque muitos medicamentos usados na emergência não vão tratar a psicose, só vão apagar o paciente deixá-lo mais sedado. 
· Solução 1ml = 20 gotas
Prometazina (Fenergan)
· Antihistamínico, usado para evitar SEP (Sintomas extra-piramidais) dos antipsicóticos e acalma o paciente. A pessoa tomou haldol e ficou impregnada o fenergan pode ajudar nisso. 
· Esses antipsicóticos podem deixar a pessoa toda dura, com a musculatura toda enrijecida ou salivando demais – um aspecto mais robotizado. Um medicamento que reduz muito isso é o biperideno. 
· Formulações: comprimido: 25 mg, ampola 50mg/ml (2ml), solução (lenda)
· Vias: VO, IM (NÃO SE FAZ EV) Se for fazer o haldol EV, tem que ver outra via para fazer o fenergan, porque não é feito EV. 
· Não faz sentido ser usado sozinho: O paciente está em uma agitação psicomotora por causa de um delírio, então não faz sentido não tirar isso dele. O fenergan só vai fazer o paciente dormir. 
· Contraindicações: gestantes, idosos. 
· Pode ser feito em crianças. 
· Haldol + Fenergan pode ser feito na mesma seringa, pode fazer duas ampolas de Haldol e uma de fenergan na mesma seringa. 
Sintomas da SEP: Rigidez articular, tremores, hipersialorreia, marcha em bloco, sinal da roda denteada (pede para o paciente estender o braço, deixar bem relaxado e quando solta o braço vem “travando”)
Clorpromazina (Amplictil)
Antipsicótico TÍPICO, porém fraco, grande ação sedativa Não faz sentido utilizar ele como antipsicótico porque a ação dele é muito fraca. 
· Por ser um antipsicótico típico, ele pode causar SEP. Porém é mais comum com o Haldol. 
· Formulações: comprimido: 25mg, comprimido 100mg, ampola com 25 mg (5ml), solução 40 mg Não pode ser misturada com o fenergan. 
· Vias: VO, IM (risco de hipotensão).
· Se for fazer essa medicação IM, monitorar a PA do paciente. 
Quetiapina
· Antipsicótica ATÍPICO, ação serotoninérgica (5HT-2A)
· Como um antipsicótico tem pouca potência
· É praticamente um “corticóide” da psiquiatria. 
· Ela é usada para tudo, como insônia, ansiolítico, ajuda a potencializar os antidepressivos, de um paciente que tem sintomas ansiosos, por exemplo. 
· Em doses mais altas podem ser usados como um estabilizador de humor, inclusive, em monoterapia. 
· Não é boa como antipsicótico, para ter essa ação tem que usar de 700-800mg e geralmente não é usada nos tratamentos da esquizofrenia. 
· Pode ser usado na emergência. 
· Formulações: comprimido de 25m, 100mg, 50mg (XR- liberação prolongada, vai ter uma meia vida maior), 200mg, 300mg até 800mg. 
· Na emergência são utilizados os medicamentos de liberação mais imediata. 
· A partir de 200mg, pode aumentar muito o apetite, levar ao ganho de peso e alterar essas questões metabólicas, como colesterol e resistência periférica a insulina. Se for de uso contínuo, se for usado apenas na emergência isso não vai acontecer. 
· Via oral. É um problema porque não tem injeção. Então tem que ser um paciente que vá aceitar o medicamento. 
· Contraindicações: alergia. 
Olanzapina 
· Antipsicótica ATÍPICO, ação serotoninérgica (5HT-2A)
· Formulações: comprimido de 5mg, 10mg
· Idosos Dose menor: 2,5mg
· Via: oral
· Medicamento que causa MUITO ganho de peso. Na emergência, ele é muito bom, em doses baixas já tem uma ação antipsicótica bem legal. Porém, para acompanhamento em regime ambulatorial, não é uma boa opção.
· Contraindicações: alergia. 
Midazolam (dormonid) Não é antipsicótico
Benzodiazepínico (ansiolítico)
· Formulações: comprimido 15mg, ampola de 15mg 
· Medicamento muito bom e rápido. Paciente grande chegou com APM faz 2H-1F-1M. Porque é um paciente que queremos que ele se acalme rápido. 
· Não é antipsicótico, porém combate a APM. 
· Via: oral, IM, EV (porém não se faz medicação EV na psiquiatria, porque o paciente pode rebaixar)
Caso clínico – Robnelson
Qual a conduta “definitiva” no caso de Robnelson
· Qual abordagem? Primeiro a gente tenta as medidas não coesivas. Caso o paciente não esteja abordável, ele não vai aceitar a medicação por VO, então vai ser feita IM. 
· Qual medicação? Como ele nunca teve nenhum efeito adverso a nenhum medicamento. Podem ser usadas as medicações que ele já usa de forma crônica na emergência. Nesse caso poderia ser usada a Olanzapina (mais vantajoso por ter um efeito antipsicótico melhor) ou algum outro antipsicótico. 
· Qual via? Se o paciente estiver receptivo, pode ser feito VO, podendo ser 2H-1F ou Olanzapina 5mg ou Quetiapina VO 2cp 25mg. Se ele não aceitar a medicação, 2H-1F, se ele for muito grande, 3H-1F. Se fizer isso e mesmo assim ele está se machucando entra com o midazolam. 
· Internação? Sim! Ele tem indicação porque por mais que a gente consiga conter a situação do momento, isso não garante que não dia seguinte ele esteja bem. Se tivesse vaga... 
· Quais orientações? Se não tivesse, orientar a família, fazer uma medicação um pouco mais pesada para ele usar em casa e falaria para família retornar a emergência caso ele agite novamente.
Descalonamento verbal tentar acalmar o paciente com as PALAVRAS.