Doença Celíaca

Prévia do material em texto

PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 
DOENÇA CELÍACA 
DEFINIÇÃO 
© Enteropatia crônica do intestino delgado imuno-mediada precipitada pela exposição ao glúten em 
indivíduo geneticamente predisposto. 
 
INTRODUÇÃO 
© Prevalência: 1% na população mundial. 
© Amplo leque de manifestações clínicas (desde pacientes que não tem manifestação nenhuma até 
pacientes que tem manifestações típicas como dor abdominal, diarreia e emagrecimento) 
© Sintomas, mortalidade e complicações são evitados com dieta sem glúten. 
© Dieta é cara, promove isolamento social e nem sempre é totalmente efetiva. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
© Mais comum na raça branca (principalmente norte da Europa) 
© Diagnóstico > mulheres (2,9/1) 
© Europa- 1:300 
© Itália - 1:184 (n: 17.201 crianças) 
© Doadores de sangue americanos - 1:250 
© Brasil- 1: 681 a 1:271 
© 1:100 na maioria das populações geneticamente suscetíveis 
© Rara em indivíduos puramente descendentes de chineses, japoneses e da África subsaariana. 
 
PREVALÊNCIA 
© 11 anos para o diagnóstico 
© Doença celíaca é 4 – 4,5x mais prevalente atualmente que há 50 anos: 
ó Dieta à mais grãos e mais glúten 
ó Outros fatores ambientais 
ó Microbiota 
ó Mais métodos diagnósticos 
 
 
- O indivíduo tem que ser geneticamente suscetível 
- Gatilho ambiental à glúten 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – SINTOMAS E 
SINAIS DA DOENÇA CELÍACA 
 
 
 
 
- A maioria dos pacientes que tem 
doença celíaca são assintomáticos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 
CLASSIFICAÇÃO: 
1. CLÁSSICA OU ENTEROPATIA SENSÍVEL AO GLÚTEN: 
© Sintomas de má absorção (esteatorréia, perda de peso ou outros sinais de deficiência de 
nutrientes/vitaminas) 
ó Atrofia das vilosidades 
ó Resolução das lesões da mucosa e sintomas após 
a retirada do glúten 
 
2. ATÍPICA: 
© Pacientes têm discretas queixas gastrointestinais 
© Anemia, defeito do esmalte dental, osteoporose, 
artrite, aumento das transaminases, sintomas 
neurológicos ou infertilidade. 
© Podem apres
© entar graves lesões da mucosa. 
 
3. ASSINTOMÁTICA: 
© Diagnóstico incidental 
© Não apresentam sintomas. 
© Ocasionalmente, apresentam atrofia das vilosidades. 
 
4. LACTENTE OU POTENCIAL: 
© Assintomático 
© Anticorpos positivos 
© Mucosa normal com consumo de glúten 
 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
© Dermatite herpetiforme (85%) 
ó Começa antes e resolve se tirar o gluten 
© Síndrome de Down (16%) 
© Diabetes Mellitus tipo 1 (2,6 a 7,8%) 
© Deficiência de IgA seletiva (1 a 2%) ** 
© Doença da tireóide 
© Doenças hepáticas (hepatite autoimune e cirrose biliar primária) 
© Pancreatite 
© Cardiomiopatia autoimune 
© Psoríase 
© Problemas neurológ 
 
 
APRESENTAÇÕES 
 
 
- Latente à patologia normal (biópsia n
orm 
DIAGNÓSTICO 
© Clínico (Extremamente variável) 
© Exames laboratoriais de rotina 
(hematologia/bioquímica) 
© Determinação sorológica de auto anticorpos: 
ó Anticorpos antigliadina IgA/IgG 
ó Anticorpos antiendomísio IgA 
ó Anticorpos antitransglutaminase tecidual IgA 
 
© Endoscopia digestiva alta com biópsia 
© Outros
PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 3	
 
SOROLOGIA 
© 1980: identificação de anticorpos no sangue. 
© Anti gliadina à 1º a ser utilizado 
© Anti endomísio à Marca melhor lesão de mucosa 
© Anti transglutaminase 
© Anti DGP (deamidated gliadin peptides) 
 
COMO USAR A SOROLOGIA PARA DIAGNÓSTICO: Os testes ficam negativos no paciente que faz dieta. 
© Endomísio: 
ó Especificidade 99% (se tiver Endomísio positivo, a chance de o paciente ter doença celíaca é de 
99%) 
ó Sensibilidade variável – Imunofluorescência direta (depende do observador) 
ó Indicado em resultados discordantes 
 
© Transglutaminase: 
ó Mais usado. 
ó Alta sensibilidade e especificidade com baixo custo. 
ó ELISA – sensibilidade e especificidade 98% 
ó Teste de consultório – usado para acompanhamento do tratamento (se tiver fazendo o tratamento 
corretamente à o anticorpo tem que ser negativo) 
 
OBS: todos esses anticorpos são baseados em IgA à se o paciente tiver deficiência de IgA pode dar falso 
negativo por isso, sempre tem que dosar IgA ao pedir a dosagem desses anticorpos!! 
 
Deficiencia de IgA em 1 – 5 % celíacos 
 
© Anti DGP (deamidated gliadin peptide): 
ó DGP IgA/IgG 
ó 97% sensibilidade 
ó 95% especificidade 
ó Teste de escolha para indivíduos com deficiência de IgA 
ó Opção para pacientes com alteração histológica e TTG negativo 
 
Sugestão: 
 
 
 
HLA (sangue) 
© Pacientes em dieta sem glúten (então bióppsia e anticorpos estarão normais) sem diagnóstico 
estabelecido 
© Estratificação de risco em paciente com história familiar e sorologia negativa 
© Doença celíaca é extremamente rara em indivíduos sem HLA DQ2 e DQ8 
© 30% da população geral carrega HLA DQ2/DQ8 
ó Se não tiver HLA DQ2/DQ8 à a chance de ser celíaco é < 0,1% 
© Valor preditivo negativo 99,9% 
© Valor preditivo positivo <30% 
 
ACHADOS ENDOSCÓPICOS 
OBS: Endoscopia normal à pelo menos 3 pregas 
© Perda das vilosidades 
© Serrilhamento das pregas (aspecto calcetado) 
© Mucosa em padrão de mosaico 
© Padrão vascular visível 
© Palidez mucosa (cheia de rachaduras) 
© Realce à cromoscopia com índigo carmin, NBI 
© O uso de magnificação pode identificar a atrofia vilosa mas não tem a mesma acurácia que a biópsia 
 
IgA-TTG (Transglutaminase): teste de triagem de escolha na dieta com glúten. 
DGP/IgG- em pacientes com deficiência de IgA. 
Todos são menos sensíveis em crianças < 2 anos 
PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 4	
BIÓPSIA DUODENAL OU JEJUNAL 
© Classificação de Marsh - Adotada para descrever a 
progressão dos achados na mucosa com doença celíaca 
© Normal – uma cripta = 3 vilosidades 
ó A medida que tem atrofia aumentam as criptas e 
diminuem as vilosidades 
© Achados: 
ó Atrofia vilosa 
ó Infiltração linfocítica da lâmina própria (risco de 
linfoma como complicação da doença celíaca) 
ó Hiperplasia de criptas 
ó Perda da altura da superfície celular dos enterócitos 
ó Remissão com a dieta 
 
COMO AVALIAR PACIENTE EM DIETA SEM GLÚTEN? 
Sensibilidade da sorologia e histologia reduz com a ausência de glúten. 
Sorologia à útil no primeiro mês 
 
HLA se em dieta > 30 dias 
30 – 40 % população normal tem detectado sem ser celíaco 
Positivos devem fazer desafio com glúten (comer pelo menos 10g de glúten por 4 – 8 semanas e depois 
repetir sorologias nos sintomáticos à após 2 semanas fazer sorologia e biópsia 
 
RASTREIO DA DOENÇA CELÍACA à EM PACIENTES COM INTESTINO IRRITÁVEL (Dx diferencial) 
© Pacientes com sintomas gastrointestinais: diarréia crônica ou recorrente, má absorção, perda de peso. 
© Pacientes com sintomas sugestivos de síndrome do intestino irritável ou severa intolerância à lactose. 
© Indivíduos com anemia por deficiência de ferro, ácido fólico, Vit B12 inexplicável. 
© Persistência de elevação de transaminases, abortos recorrentes. 
© Diabetes mellitus tipo 1 
© Outras doenças auto-imunes 
© Parentes do 1º e 2º grau de indivíduos com doença celíaca 
© Síndrome de Down, Turner 
© População de alta prevalência 
 
 
PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 5	
CAUSAS DE ATROFIA VILOSITÁRIA 
© Doença celíaca (90% tem sorologia positiva) 
© Doença celíaca refratária 
© Enteropatia auto-imune 
© Espru colágeno 
© Enterite eosinofílica 
© Enterocolite linfocítica 
© Imunodeficiência comum variável 
© Espru tropical 
© Doença de Crohn de delgado 
© Gastrinoma 
© Drogas: Olmesartan, AINEs 
© Giardíase 
© SCBID 
 
COMO AVALIAR UM PACIENTE RECÉM DIAGNOSTICADO? 
Deficiências nutricionais (vitaminas e minerais) 
Deficiênciade ferro – 32% 
B12: Comprometimento íleo, insuficiência pancreática, gastrite auto imune – 12 – 41% 
Hemograma, ferritina, B12 (ac. metilmalonico), folato, cobre, zinco, vitamina D, cálcio. 
Densitometria – massa óssea 
 
TRATAMENTO 
© Dieta sem glúten 
© Não dietético 
ó Corticoides e imunossupressores 
ó ALV003 
ó Acetato de larazotide (estreitaa relação 
entre os enterócitos à boa medicação 
para pacientes sensíveis ao glúten sem 
ser celíacos) 
• Para celíacos não é indicada 
 
MONITORIZAÇÃO: 
Acompanhar por 3- 6 meses com sorologia até 
negativar!! 
 
 
Como avaliar a aderência e a resposta? 
© Sintomas: melhoram entre 4 semanas e 6 meses 
© Sorologia negativa em 2 anos – não garante a recuperação histológica. 
© Biópsias: podem levar até 9 anos para normalizar, principalmente em adultos. 
© Sugestão: consulta 3 – 6 meses após inicio da dieta com sorologia visitas anuais com sorologias. 
Histologia após 2 anos de dieta. 
 
Doença celíaca não responsiva: 
© Persistência dos sintomas, sinais ou alterações laboratoriais após 6 - 12 meses de dieta. 
© Etiologia è Ingestão de glúten – mais comum 
ó Fazer revisão completa da dieta 
 
Doença celíaca refratária: GRAVE 
© Persistência ou recorrência de atrofia vilositária após 12 meses ou mais de dieta sem glúten. 
© 1 – 2 % celíacos 
© Tipo 1 è sintomas de má absorção e boa resposta aos corticoides 
© Tipo 2 è 50% mortalidade em 5 anos, relacionada com linfoma e jejunoileíte ulcerativa. 
 
MALIGNIDADE: 
© Risco aumentado de adenocarcinoma e linfoma de delgado. 
© Linfoma não-Hodgking é a neoplasia mais comumente associada com doença celíaca. 
© 5 anos com sorologia negativa à risco de malignidade passa a ser igual o da população geral 
 
FUTURO 
© Dieta mais fácil e acessível 
© Tratamentos não dietéticos