Aula 2 - VIGILANCIA EM SAUDE

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PROEPI – VIGILÂNCIA EM SAÚDE – MOD:01 – AULA 2 – DAIANE DE OLIVEIRA
Aula 2 - Vigilância em Saúde: da promoção ao risco
1 - A Promoção da saúde
A saúde é mais do que ausência de doença. A Constituição de 1988, em seu Artigo 196, estabelece para o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro um conceito de saúde.
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (Art. 196 da Constituição de 1988, BRASIL)
A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde) “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.”
Isso significa que o Estado brasileiro deve fornecer condições de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das condições de saúde de forma universal e integral
A Promoção da Saúde é um conceito amplo e inclui ações que pretendem fornecer espaços saudáveis para a comunidade que visam o equilíbrio biopsicossocial dos indivíduos e coletividades.
Dessa maneira, a definição de promoção da saúde está relacionada à qualidade de vida. Para alcançar um sistema de saúde que proporcione o bem-estar individual e social, a responsabilidade por ações de promoção da saúde deve ser de todos: cidadãos e governo.
As ações de promoção da saúde envolvem outros setores além da saúde, como de educação, saneamento básico, transporte, trabalho, dentre outros.
Sendo assim, a promoção da saúde tem uma “relação íntima” com os determinantes sociais da saúde.
Promoção da Saúde: conjunto de intervenções individuais e coletivas, incluindo intervenções ambientais, responsáveis pela atuação sobre os determinantes sociais da saúde.
As discussões sobre promoção da saúde são internacionais e os documentos mais importantes que temos são a “Declaração de Alma Ata” e a “Carta de Ottawa”.
A Declaração de Alma Ata trouxe o debate da promoção da saúde como norteador das ações e serviços de saúde.
Alguns anos depois, foi realizada a primeira conferência especificamente sobre a promoção da saúde, conhecida como Carta de Ottawa que aborda os processos necessários para o alcance da promoção da saúde.
1.1 - A Política Nacional de Promoção da Saúde
A atual Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) tem por amparo legal a Portaria nº 687 de 30 de março de 2006 e foi atualizada pela Portaria 2446 de 11 de novembro de 2014, cujo objetivo geral é:
“promover a equidade e a melhoria das condições e modos de viver, ampliando a potencialidade da saúde individual e da saúde coletiva, reduzindo vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais”.
O objetivo das ações da PNPS é reduzir fatores que colocam em risco a saúde da população ou de grupos populacionais mais vulneráveis.
Nesse sentido, a Vigilância em Saúde é um componente dos mais relevantes para a promoção da saúde na concepção ampliada de saúde, pois ela identifica os fatores de risco para as doenças e agravos e recomenda medidas de promoção da saúde.
Por exemplo, quando o seu serviço de Vigilância identifica que a maioria dos criadouros para o mosquito Aedes aegypti em uma comunidade são recipientes utilizados para o armazenamento de água potável, a vigilância pode recomendar ao serviço de abastecimento de água que aumente a frequência do abastecimento para que não seja necessário armazenar a água. Pode também se articular com a área de habitação para que se proceda a instalação de caixas d’água em algumas localidades. Com isso, além de reduzir a população de mosquitos, vai também reduzir casos de diarréia pela eventual contaminação da água armazenada consumida por essa comunidade.
Em nível estadual e nacional, a Vigilância pode identificar, por meio de inquéritos, que o consumo de alimentos com alto teor de açúcar tem aumentado na população. Esse hábito certamente contribui para o aumento da obesidade, incluindo obesidade infantil. A Vigilância pode recomendar que se deixe mais evidente nos rótulos desses alimentos essa característica de alto teor de açúcar, ajudando a população a fazer uma escolha mais consciente. Além disso, pode propor aos governos que se aumente a carga tributária desses produtos, desestimulando seu consumo.
Isso significa que a promoção faz parte de uma configuração de modelo de atenção à saúde que é voltada para a integralidade e efetividade dos serviços de saúde em oposição ao modelo tradicional que tem o foco principalmente no modelo assistencial biomédico.
1.2 - Modelo biomédico e modelo biopsicossocial
Quando falamos de um novo modelo de saúde voltado para a integralidade e efetividade estamos falando de um modelo biopsicossocial.
Isso significa que o modelo de atenção à saúde irá se preocupar com a saúde física (dimensão biológica), a saúde mental (dimensão psicológica) e a saúde coletiva (dimensão social).
Para que entenda melhor as diferenças entre os dois modelos, montamos um quadro comparativo.
	Modelo Biomédico
	Modelo Biopsicossocial
	Preocupa-se principalmente com a cura das doenças por meio da medicação e acompanhamento médico.
	Articula ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde.
	Os profissionais de saúde são preferencialmente especialistas e o trabalho em saúde é fragmentado.
	Os profissionais de saúde são preferencialmente generalistas e o trabalho é multiprofissional.
	Organização do serviço de saúde baseado nas queixas individuais daqueles que procuram os estabelecimentos de saúde.
	Organização do serviço de saúde com base no equilíbrio coletivo e individual das comunidades, sendo ordenado pela atenção básica à saúde.
	Dificulta a realização da integralidade, pois o indivíduo é visto de forma fragmentada com a busca pela cura da doença específica.
	Propõe uma abordagem integral, onde todas as dimensões do indivíduo são consideradas na atenção a sua própria saúde.
	O planejamento em saúde é pouco utilizado e as ações são baseadas na demanda que chega ao serviço.
	Assume ações principais com base no vínculo com a comunidade e com base na análise de situação de saúde local. Toma medidas em saúde com base em evidências.
Apesar da oposição conceitual, nenhum conhecimento deve ser desprezado.
O modelo biopsicossocial abrange todos os cuidados de promoção, prevenção e acompanhamento da saúde, mas também inclui o diagnóstico de doenças, o tratamento e a reabilitação.
A união de vigilância e promoção produz melhor coordenação na execução de agendas governamentais direcionadas para políticas públicas cada vez mais favoráveis à saúde e à vida, incluindo o campo social e o fortalecimento do protagonismo dos cidadãos com o que chamamos de “participação social da saúde”.
Na perspectiva de avanço em sustentabilidade, a promoção da saúde está relacionada ao movimento “Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável”.
Os compromissos internacionais assumidos pelo governo brasileiro como os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) nos anos 2000 e nesta década com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) colocam a gestão em saúde em evidência e procuram dar novas perspectivas ao Sistema Único de Saúde (SUS).
O relatório do grupo de trabalho da sociedade civil para a Agenda 2030 valoriza os avanços recente na saúde, mas encara os desafios políticos e administrativos que são barreiras para o objetivo 3 das ODS, que é o alcance da “Saúde e Bem-estar”.
A Promoção da Saúde moderna requer uma proposta de gestão e organização que envolve o eixo político com atuação em diversos setores da saúde e em outros setores mais abrangentes, como educação, transporte, trabalho, moradia entre outros.
Com isso, a Agenda 2030 cobra uma ação mais ativa da gestão da saúde ao tempo em que transforma a gestão em saúde em gestão social.
2 - A vigilância e o risco
A implantação de ações da Vigilância Epidemiológicae da Vigilância Sanitária ocorreu antes da Constituição Federal de 1988 e, portanto, anterior à criação do Sistema Único de Saúde (SUS) que só foi aprovado pelo Congresso Nacional em 1990. (Leis 8080/90 e 8142/90)
Para o cumprimento desse dever, assumido após a criação do SUS, o Estado formulou e executou novas políticas setoriais de saúde e sistematizou planos e programas que fortaleceram o papel da vigilância em saúde na redução do risco em saúde.
2.1 - O risco à saúde
O conceito de risco à saúde é um aspecto importante a ser considerado para o desenvolvimento das ações de vigilância.
Nos dicionários da Língua Portuguesa, a palavra “risco” significa perigo ou inconveniente.
Para a Epidemiologia, de acordo com o “Dictionary of Epidemiology” (Last, 1989), o risco é a probabilidade de ocorrência de um evento.
O termo representa diversas medidas de probabilidade quanto a desfechos desfavoráveis à saúde do indivíduo e da coletividade.
Outro autor, Porta (2014), no “Dictionary of Epidemiology”, reforça esse conceito e acrescenta que o conceito de risco também pode ser usado em probabilidades na ocorrência de eventos favoráveis à saúde de uma população definida.
O risco é um termo moderno que possui três componentes básicos:
o potencial de perdas e danos;
a incerteza das perdas e danos;
a relevância das perdas e danos.
O risco pode ser quantitativo, significado de medida de probabilidade, ou seja, a relação existente entre a ocorrência de algum agravo ou dano já acontecido e o total da população exposta em determinado tempo e local. Portanto, é uma incerteza que se pode medir e é passível de graduação.
Neste caso, é possível que um determinado evento nunca ocorra (probabilidade = 0) ou que o evento sempre ocorra (probabilidade = 1 ou 100%).
Sua aplicação é bastante utilizada, porém, é a extensão de uma expectativa do acontecimento no passado (doenças ou agravos) para uma esperança de acontecimento no futuro. O risco refere-se a uma expectativa.
Os indicadores de risco são bastante utilizados como ao coeficiente de incidência que será apresentado adiante.
Risco = casos de doenças ou agravos/população que tem a probabilidade de acontecer em determinado tempo e lugar.
2.2 - A precaução e a prevenção
O conceito de risco subsidia o princípio da prevenção, ou seja, uma vez que as causas sejam conhecidas, podemos antecipar ações que evitem danos à saúde de populações.
Este princípio tem com base a certeza científica e é amparado pela metodologia científica moderna.
Na prevenção, são decisivas as ações públicas de monitoramento e controle de agravos e doenças. Além disso, uma gestão eficiente da situação sanitária é necessária.
Por exemplo, a vacinação é uma prática preventiva!
As propagandas governamentais acerca dos riscos do tabagismo e de assumir a direção de veículos em estado alcoolizado também são práticas preventivas.
Nos dois exemplos, o risco é a exposição aos patógenos preveníveis por doenças e a direção de veículos por pessoas alcoolizadas, respectivamente. Por isso, essas promovem a prevenção aos riscos de exposição.
É importante diferenciar a prevenção de um outro conceito que é a precaução.
A precaução atua na incerteza científica e se constrói em cada contexto e cenário. Isso significa que a precaução atua nos cenários onde os riscos não são evidentes, fazendo com que apesar da não exposição ao risco, as autoridades ajam em face de uma ameaça de danos à saúde.
Por exemplo, imagine que um município tem um sistema de fornecimento de água seguro que não apresenta riscos à população mas é antigo.
A prefeitura da cidade faz obras que melhoram o sistema para fornecer uma melhor qualidade de água para sua população
Os dois conceitos fundamentam o processo regulatório da vigilância em saúde e pretendem reduzir a exposição das populações aos riscos.
As medidas de prevenção e precaução da saúde são chamadas de regulação do risco e são fundamentos de toda a legislação sanitária, além de orientarem a forma de trabalho da vigilância e suas especificidades.
Algumas críticas têm sido feitas sobre a utilização do risco para a tomada de decisão.
Em primeiro lugar, a relação de saúde e doença é multicausal e complexa, o que faz com que a análise de risco por meio de componentes isolados do problema seja insuficiente para entender todas as suas interações.
Em segundo, o conhecimento científico é passível de conclusões errôneas ou inadequadas a contextos diferentes dos estudados que, portanto, precisam ser reavaliados.
3 - Os Determinantes Sociais em Saúde
O conceito do risco à saúde é a base da atuação da Vigilância em Saúde.
Dessa forma, no Sistema Único de Saúde (SUS), a saúde é considerada como um produto social derivado das relações sociais presentes em um dado cenário político, econômico, ideológico e cultural.
Buscar condições igualitárias de saúde para populações e indivíduos que são sistematicamente diferentes é o conceito que nomeamos de equidade.
Assim, a atuação da Vigilância em Saúde pretende ser abrangente e equânime, ou seja, mesmo compreendendo as diferenças entre os cidadãos, busca promover certa igualdade das boas condições de saúde dos indivíduos, com preocupação tanto nos fatores biológicos e ambientais quanto nos determinantes sociais.
As diferenças são inerentes ao ser humano. Todos os grupos são diferentes e isso é uma coisa positiva para as populações.
Quando as diferenças das populações causam danos ou prejudicam a saúde das pessoas e coletividades, o sistema de saúde tem a função de atuar na redução ou eliminação dos prejuízos.
As diferenças biológicas são o objeto de estudo das ciências biológicas e médicas, mas as diferenças sociais são nosso objeto de estudo por meio dos Determinantes Sociais da Saúde.
As definições de Determinantes Sociais de Saúde (DSS) expressam em seu conceito que as condições de vida de indivíduos e de grupos da população estão diretamente relacionadas com sua situação de saúde.
Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os determinantes são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população.
Se existem situações ou fatores que configuram um maior risco à saúde em grupos populacionais específicos a vigilância pode atuar sob os riscos na redução dos danos.
A atuação da vigilância faz com que a população afetada por determinado risco não sofra prejuízos e tenha uma condição de saúde equânime em relação à condição de saúde de uma população que não está exposta ao risco considerado.
Se um risco é conhecido e mesmo assim uma população é afetada por ele temos uma iniquidade em saúde.
Chamamos de iniquidade em saúde a maior probabilidade de adoecer ou morrer em determinados grupos populacionais com maior vulnerabilidade social e econômica.
São três os tipos de desigualdades em saúde.
Naturais
Ocorre quando há diferenças ou dessemelhanças nos desfechos em saúde entre os indivíduos devido a características da população.
São exemplos de desigualdades naturais o sexo, a etnia, a idade, a força física, a inteligência, as habilidades inatas, entre outros.
Sociais
ocorre quando há diferenças, variações e desigualdades nos padrões de saúde de grupos sociais distintos. Não remetem necessariamente à ideia de injustiça (ou iniquidade), uma vez que tem um sentido descritivo (não normativo) sem necessário julgamento de valor, na medida em que não necessariamente enuncia um “deve ser”.
São exemplos de desigualdades sociais: a moradia, a renda, a classe social e outros.
Iniquidades em saúde
São diferenças nos níveis de saúde de grupos populacionais distintos socialmente (desigualdades sociais), consideradas injustas ou emanadas de alguma forma de injustiça, e que são desnecessárias e evitáveis.Ocorre a iniquidade quando se permite um dano por uma exposição que pode ser evitada.
Por exemplo, a morte de um bebê ou mãe por causas evitáveis durante o parto ou puerpério que não tiveram acesso ao pré-natal é uma iniquidade,porque o pré-natal é um fator de proteção capaz de evitar mortes neonatais e maternas.
3.1 - Como se explica as iniquidades em saúde?
Algumas teorias explicam as iniquidades em saúde.
A teoria neomaterial prevê a influência de aspectos físicos e materiais na saúde. Esta influência vem de uma combinação de uma exposição negativa, de falta de recursos financeiros sistemáticos e ausência de investimentos por políticas públicas.
Podemos usar como exemplo a falta absoluta de renda, ou seja, da miséria que irá influenciar de forma negativa a saúde do indivíduo.
Outro enfoque, denominado de teoria psicossocial, considera que os mecanismos das desigualdades são produzidos por estressores sociais e considera fatores psicológicos e sociais.
Esta teoria discute como o indivíduo está inserido na sociedade de forma relativa (considerando sua renda e sua classe social) e não na sua forma absoluta, ou seja, considerando que os indivíduos apresentam diferenças psicológicas e sociais.
Ainda temos as teorias com enfoque “ecossocial” e os “multiníveis” que buscam integrar as abordagens individuais e grupais, sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica, histórica e ecológica e que procuram uma complementaridade entre os enfoques neomaterial e psicossocial em uma perspectiva de maior complexidade.
Os Determinantes Sociais da Saúde estão na terceira categoria, combinando os três enfoques considerando fatores biológicos, mentais e sociais.
a) O Primeiro Nível: Estilo de Vida dos Indivíduos
O primeiro nível dos DSS está relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida.
É possível atuar de maneira eficaz nesse nível por meio de políticas de abrangência populacional que promovam mudanças de comportamento, programas educativos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como a proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas.
b) O Segundo Nível: Redes Sociais e Comunitárias
O segundo nível corresponde às comunidades e suas redes de relações. Nesse nível, é possível estabelecer políticas que busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer tanto organização quanto a participação das pessoas e suas comunidades vulneráveis em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bem-estar. O objetivo é formar atores sociais ativos para a atuação nas decisões da vida social.
c) O Terceiro Nível: Condições de Vida e Trabalho
O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições neomateriais e psicossociais e almeja melhorar o acesso à água potável, esgoto, habitação adequada, alimentos saudáveis e emprego seguro, além de serviços de saúde e de educação de qualidade.
Ainda que tais políticas não estejam sob a governabilidade do setor saúde, é importante buscar integração com os setores do trabalho, educação, saneamento básico e outros.
d) O Quarto Nível: Condições Sócioeconômicas, culturais e ambientais gerais
Este nível se refere à atuação nos macrodeterminantes por meio de políticas econômicas no mercado de trabalho e de proteção ambiental e visam a promoção de desenvolvimento sustentável e redução das desigualdades sociais e econômicas.
Desta forma, é importante que a vigilância se preocupe com as iniquidades em saúde:
por uma questão de justiça ou equidade, já que as iniquidades são consequência de uma distribuição desigual de determinantes sociais essenciais que faz parte das oportunidades que recebeu durante a vida.
Neste sentido, a justiça é um valor moral e ético na nossa sociedade e a equidade é a expressão da justiça no setor saúde;
porque as desigualdades afetam toda a sociedade negativamente, pois, as doenças não respeitam fronteiras, em especial, as contagiosas. Por exemplo, os agravos como o abuso do álcool e drogas, violência, entre outras causas externas não respeitam as fronteiras sociais ou espaciais, mas são causas evitáveis.
Pos isso, desenvolver ações que atuem sobre as iniquidades é importante para todos os grupos da população e não somente para os mais vulneráveis.
porque já temos diversas tecnologias em saúde, como vacinas ou políticas de compensação financeira, tributária, trabalhistas ou mesmo de saúde que permitem a prevenção e redução de iniquidades em saúde; e
porque as intervenções para reduzir as desigualdades em saúde podem ser eficientes e, consequentemente, evitam as iniquidades de saúde.
Integração intersetorial na prática do dia a dia
Assim com as demais áreas da vigilância em saúde, vale destacar o papel fundamental da Promoção à Saúde na perspectiva de integração.
Que tal analisar informações de um determinado território de saúde da família, relacionando dados do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) sobre hipertensão e diabetes com a existência de academias da saúde disponíveis neste espaço territorial ou mesmo a presença de parque ou praças que possibilitem a prática de exercícios físicos.
Vamos relembrar?
Você estudou três assuntos importantes e fundamentais para a Vigilância em Saúde: a promoção da saúde, o risco e os determinantes sociais da saúde.
A promoção da saúde é um conceito abrangente que na prática engloba ações que pretendem fornecer aos indivíduos e às coletividades espaços saudáveis visando o equilíbrio biopsicossocial das pessoas.
É uma definição que está relacionada à qualidade de vida.
O risco é um conceito que naturalmente significa perigo ou inconveniente. Na Epidemiologia, o risco costuma ser mensurado de forma quantitativa e representa a probabilidade de ocorrer determinado desfecho, seja ele favorável ou desfavorável à saúde da população.
O risco está relacionado aos conceitos de precaução e prevenção. A precaução se dá quando, apesar de um contexto de saúde favorável, tomam-se medidas de proteção às populações e os indivíduos visando que em um cenário provável futuro eles não estejam expostos aos riscos.
A prevenção está relacionada aos riscos iminentes e se preocupa em livrar as populações de riscos aos quais elas podem estar expostas.
Por fim, os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) expressam a relação entre as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população e a sua situação de saúde.
Os DSS são divididos em 4 níveis, que incluem, entre outros, as condições individuais de saúde, como o estilo de vida, e as ações políticas de melhoria da qualidade de vida da população.
A Vigilância em Saúde é fundamental para o bom funcionamento do SUS.