REGISTROS DE ENFERMAGEM: conceito, finalidades, importância, segurança do paciente, o que deve ser evitado, cuidados básicos, como devem ser identificados, como devem ser assinados, linguagem .

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Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
 Na área da saúde, a comunicação é 
instrumento facilitador da assistência, 
garantindo ao paciente a 
continuidade do seu cuidado.
 Os Registros de Enfermagem representam uma importante 
ferramenta de comunicação entre a equipe multiprofissional
 Eles constituem um dos mais importantes indicadores de 
qualidade da assistência prestada.
Os Registros de Enfermagem e a Comunicação
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
 Os Registros de Enfermagem estão relacionados à META 
nº 2 da SEGURANÇA DO PACIENTE: COMUNICAÇÃO 
EFETIVA.
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
• Devem garantir a 
continuidade das 
informações sobre a 
assistência prestada 
nas 24h ao paciente.
• Os Registros de Enfermagem correspondem à documentação
de todo o processo de cuidado de enfermagem
• Além de contemplar as informações 
sobre a assistência, permitem a 
continuidade do planejamento dos 
cuidados de Enfermagem nas diferentes 
fases, inclusive para o planejamento 
assistencial da equipe multiprofissional.
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
• Os registros de enfermagem também são 
um documento legal de defesa dos 
profissionais
• Subsidiam elementos para a 
pesquisa
• São fonte de dados 
administrativos
• São fonte de dados clínicos 
para a auditoria em 
Enfermagem.
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
 Nunca registrar nada a lápis!
 Letra legível, com informações claras, objetivas e
completas
 Como as informações registradas em prontuário são 
oficiais, para a manutenção de seu valor legal, não
deverão apresentar rasuras. 
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
 No caso de erro ou equívoco nas informações registradas, 
as palavras inadequadas deverão ser colocadas entre 
parênteses, com a palavra "digo" entre vírgulas, após os 
parênteses e registro das informações corretas. 
 JAMAIS USE CORRETIVO!!!
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
 Fazer o registro imediatamente após a prestação do 
cuidado, recebimento de informação ou observação 
de intercorrência
 Não deixar linhas em branco ou espaços
 Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela 
pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo 
paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde
 Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a 
compreensão do que foi anotado.
As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde
que seu uso seja consagrado na instituição. 
 Em algumas instituições, os Registros de Enfermagem 
diurnos costumam ser feitos à caneta azul e os noturnos, 
à caneta vermelha. Outros locais, ainda, diferenciam o 
plantão matutino em azul e o vespertino em preto.
 NÃO EXISTEM NORMAS LEGAIS A RESPEITO. Cabe a cada 
serviço de saúde, administrativamente, definir a questão.
•
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
Os Registros de Enfermagem devem ser identificados 
com:
 Data
 Horário
 Carimbo (contendo nome completo, número de 
inscrição/autorização no Coren e categoria 
profissional)
 Assinatura do profissional ao final - Resolução Cofen
nº 191/96.
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
Na ausência do carimbo...
EXEMPLOS DE ASSINATURA MANUAL:
Maria de Oliveira Lima-COREN-PA-6258020-TE
José da Luz Silva-COREN-SC-6769680-AE
João Roberto de Lima-COREN-MG-6672154-Enfermeiro
Possuindo carimbo, as informações necessárias nele são:
CARIMBO DO AUX. E TÉC. DE ENFERMAGEM:
1ª linha: Nome completo.
2ª linha: COREN-PA – nº de inscrição – sigla da 
categoria
Lembrando que o uso do carimbo não exclui 
a necessidade da assinatura.
CARIMBO DO ENFERMEIRO
1ª linha: Nome completo.
2ª linha: Categoria profissional e titulação de pós-
graduação (se houver). 
Exemplo: Enfermeiro Obstetra
3ª linha: sigla “COREN”, acompanhada de hífen e da sigla 
da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho 
Regional, seguida do número de inscrição e da categoria 
profissional. 
Exemplo: COREN-PA-6258020
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
 O uso da terminologia científica deve ser incentivado, 
a fim de se unificar a linguagem técnica empregada 
no âmbito institucional.
 A padronização depende da parceria entre os 
enfermeiros do serviço de educação continuada, 
coord. de serviço e enfermeiros assistenciais.
 Informação não registrada é informação perdida! 
 No entanto, uma informação mal registrada (rasuras, 
ilegível, incompleta etc) prejudica a comunicação 
entre os componentes da equipe de enfermagem, 
destes com o restante da equipe multiprofissional e, 
sobretudo a segurança do paciente. Além disso, fere 
princípios éticos profissionais e institucionais, podendo 
prejudicar a coleta de dados administrativos, pesquisas 
científicas, auditorias e, inclusive, gerar processos legais.
Mônica Florice
Enfermeira, Mestre em Educação
Coord. Educação Permanente
monicaflorice@gmail.com
http://www.saudeescrita.com.br/