Obesidade no Brasil: Fatores de Risco e Diagnóstico

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Obesidade
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Introdução
No Brasil, 40% da população adulta tem sobrepeso, sendo que 10% apresentam obesidade.
Obesidade é um importante fator de risco para diversas patologias, como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, doenças cardiovasculares, apneia do sono, osteartrose dos membros inferiores, além do aumento da mortalidade.
 Diagnóstico e classificação
Diagnostico é dado pelo IMC (Índice de Massa Corporal)
Tabela de Classificação da Obesidade:
O risco de problemas de saúde relacionados à
Obesidade começa a se elevar a partir de um
IMC de 25 kg/m2 (sobrepeso), considerada “médio risco”
Acima de 30 kg/m2 (obesidade), o risco de complicações começa a aumentar em progressão geométrica!
Obesidade grau I é considerada “alto risco”, enquanto as obesidades graus II e III são consideradas “muito alto risco” e “extremo alto risco” Uma forma objetiva de avaliar a distribuição da gordura é através da medição do Perímetro da Cintura (PC) e da Relação Cintura-Quadril (RCQ). 
Perímetro de cintura ≥ 94 cm no homem (ou RCQ maior que 0,9), ou ≥ 80 cm na mulher (ou RCQ maior que 0,85) acarreta maior risco de complicações.
Asiáticos, possuem um aumento no risco de complicações metabólicas a partir de valores ainda mais baixos de PC (≥ 90 cm em homens e ≥ 80 cm em mulheres) e IMC entre 23-27,5 já é considerado sobrepeso, e obesidade IMC > 27,5.
Pacientes com mais de 60 anos de idade, devido à progressiva perda de massa muscular (sarcopenia) tem-se um aumento proporcional no tecido adiposo, considera-se como normal um IMC na faixa > 22 e < 27.
· OBS: A utilização do IMC para o diagnóstico de obesidade é LIMITADO!!!!!
1) O IMC não distingue a massa gordurosa da massa magra.
2) O IMC não reflete a distribuição de gordura corporal.
3) Ele pode subestimar a presença de gordura visceral intra-abdominal
4) O IMC não reflete o mesmo grau de gordura em diferentes populações.
· OBS: Existem diversas outras formas de avaliar a gordura, tais como:
1) Bioimpedância 
2) Ultrassonografia 
3) TC
4) RNM
5) Absorciometria com Raios X de dupla energia (DEXA) 
Patogênese e Etiologia
A patogênese exata não é conhecida (“obesidade primária”) e, nos 1-5% restantes, uma causa pode ser estabelecida (“obesidade secundária”).
· Causas de obesidade secundária
Síndrome de Cushing., Hipotireoidismo, Insulinoma., Síndrome dos ovários policísticos, Doença hipotalâmica., Síndrome de Prader-Willi., Síndrome de Bardet-Biedl., Cirurgia hipotalâmica., Distúrbios psiquiátricos:
- Depressão;
- Síndromes compulsivas (ex.: bulimia).
Uso de medicações:
- Anticoncepcionais orais*.
- Corticosteroides.
- Betabloqueadores.
- Antidiabéticos (sulfonilureias, insulina,
glitazonas).
- Antidepressivos: tricíclicos e paroxetina.
- Neurolépticos (olanzapina, clozapina,
clorpromazina).
- Anticonvulsivantes (valproato, gabapentina,
carbamazepina).
- Sais de lítio.
- Inibidores da protease
Risco para obesidade primária são a história familiar forte componente genético, aliado ao ambiental). 
Obesidade é provocada pelo acúmulo de tecido adiposo no corpo.
Este tecido, composto pelos adipócitos, reveste as vísceras e está presente no subcutâneo. Todo excesso de “energia” absorvido pelo organismo é armazenado sob a forma de triglicerídeos nos adipócitos.
 
A obesidade ocorrerá quando o indivíduo consumir uma quantidade de quilocalorias nos alimentos acima da quantidade de quilocalorias gasta (“queimada”)
O consumo de alimentos depende de centros hipotalâmicos que regulam o apetite (“fome”) e a saciedade, que são estimulados ou inibidos por atividade neural e por hormônios provenientes do tubo digestivo, pâncreas e do próprio tecido adiposo. 
Um hormônio denominado leptina é secretado pelos adipócitos em resposta à hiperalimentação e ao ganho de gordura corporal. 
A leptina inibe o apetite e ativa a saciedade, ao bloquear a liberação hipotalâmica do neuropeptídeo Y (“o maior estimulante central do apetite”) além de estimular a secreção do alfa- -MSH (um promotor de saciedade).
Os obesos possuem níveis altos de leptina, e não há sinais bioquímicos de resistência central a este hormônio.
Quanto mais obeso o paciente, maior é o nível plasmático de leptina.
A leptina é importante fisiologicamente para evitar a desnutrição: quando o indivíduo se alimenta pouco e perde peso, há um bloqueio fisiológico de sua produção pelos adipócitos.
Outras substâncias ou respostas neurais influem sobre o hipotálamo, regulando a relação apetite-saciedade. São elas:
Anorexígenas- Serotonina e noradrenalina (inibem o apetite ou estimulam a saciedade) 
Orexígenas- Neuropeptídio Y (aumentam o apetite e inibem a saciedade).
Grelina- Liberado pelo estômago e duodeno, que tem o efeito contrário: aumenta o apetite.
Taxa Metabólica 
Gasto Energético Basal (GEB) ou Taxa Metabólica Basal (TMB)
· GEB Masculino= (10x Peso) + (6,25x Altura) – (5x Idade) + 5
· GEB Feminino= (10x Peso) + (6,25x Altura) – (5x Idade) – 161
Definida com o paciente deitado, acordado e em jejum (após uma noite de sono).
Cerca de 10% de nosso gasto energético ocorre após uma refeição, pela termogênese dos alimentos. Os 20% restantes dependem das nossas atividades físicas, com isso percebe-se que sedentarismo aumenta o risco de obesidade.
· OBS: 
1) Quando um obeso perde peso, automaticamente há uma redução da taxa metabólica basal;
2) A taxa metabólica basal nunca cai abaixo de 1.200 kcal/dia
TBM x Nível de atividade física:
· TBM x 1,2 = Sedentário 
· TBM x 1,375 = Exercício leve (1 a 3 vezes por semana)
· TBM x 1,55 = Exercício moderado (3 a 5 dias por semana)
· TBM x 1,725 = Exercício pesado (6 a 7 vezes por semana)
Complicações da obesidade
Quanto maior o grau de obesidade, maior o risco;
Este sobe em progressão geométrica.
OBS: OBESIDADE X CÂNCER: 
Recentes estudos mostraram que a chance de morrer de câncer aumenta sobremaneira nos indivíduos obesos, e que o sobrepeso e a obesidade são responsáveis por 14% das mortes por câncer em homens e 20% nas mulheres.
Em homens a obesidade gera uma maior prevalência de câncer de próstata e estomago, já nas mulher câncer de mama, endométrio e ovário, possuem maior prevalência 
Tratamento
As fórmulas para emagrecimento são um perigo, pois geralmente contêm substâncias do grupo das anfetaminas, diuréticos e/ou hormônio tireoidiano. Arritmias cardíacas, insônia, cefaleia e síndrome coronariana aguda são efeitos adversos conhecidos dessas fórmulas.
Objetivos do tratamento 
a) Reduzir o peso do paciente, em pelo menos 5-10% do peso anterior, num período de seis meses;
b) Reduzir o peso numa taxa de 0,5-1,0 kg por semana; 
c) Manter o peso após a perda, de preferência indefinidamente.
A terapia tem que ser multidisciplinar! Tem-se que incluir:
a) Dieta hipocalórica;
b) Exercícios físicos regulares;
c) Terapia comportamental.
Se o paciente mantiver o peso durante 2-3 anos, sua tendência a engordar de novo torna-se cada vez menor.
1) Dieta para o Obeso
· Dieta hipocalórica
Visando provocar um balanço negativo calórico de aproximadamente 500-1.000 kcal/dia, o que gera a perda de 0,5-1 kg/semana.
· Dieta de muito baixa caloria (400-800 kcal/dia) 
É restrita a casos selecionados, como no preparo para cirurgias que não podem ser adiadas, possui riscos de arritmia cardíaca e déficit nutricional, devendo ser feita em regime de internação hospitalar, sob rigorosa supervisão médica.
Para que o paciente tenha boa adesão à dieta, o segredo é a orientação: a educação alimentar.
Pacientes com dificuldades de aderir à dieta podem ser encaminhados para um terapeuta comportamental especialista em obesidade.
· Dieta de muito baixo carboidrato
Nesta dieta, o paciente se alimenta basicamente de produtos ricos em proteína e gordura e come muito pouco carboidrato se baseia no princípio do baixo estímulo à insulina e, portanto, à fome no período interprandial. A baixa insulínica promove cetose, que, por sua vez, tem efeito natriurético e diurético, contribuindo para a perda de peso.
Ela possui inconvenientes: 
a) Incapacidadedo paciente manter a dieta em longo prazo; 
b) A maioria dos pacientes ganha peso e retorna ao peso pré-dieta no final de doze meses.
· Dietas de baixo carboidrato.
Nestas, utiliza-se o princípio do uso de alimentos de baixo índice glicêmico, isto é, carboidratos que aumentam pouco a glicemia pós-prandial (alimentos integrais, centeio, aveia, cevada, fibras).
· Dieta com baixa gordura.
Preconizada por alguns médicos e nutricionistas, alegando que os lipídios contêm uma alta densidade calórica e, portanto, uma pequena quantidade ingerida elevaria o total de calorias diárias sem causar saciedade.
Então qual é a melhor dieta para obesidade?
DIETA HIPOCALÓRICA, mas do ponto de vista filosófico, a melhor dieta é aquela a que melhor o paciente se adapta.
2) Exercício Físico Regular 
Exercício físico sem dieta não exerce efeito significativo na perda ponderal! 
Evitar o ganho de peso no futuro, ou seja, ele ajuda o paciente a manter o peso após a dieta.
Exercício deve ser aeróbico e realizado por pelo menos 150min/semana (atividade moderada), ou 75min/semana (atividade vigorosa).
3) Terapia Medicamentosa
A base terapêutica é sempre dieta + exercício físico!
Os critérios aceitos para o tratamento farmacológico da obesidade são:
- IMC ≥ 30 kg/m2;
- IMC ≥ 25 kg/m2 ou ≥ 27 kg/m2 (no caso da Liraglutida) na presença de morbidades;
- Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico
No Brasil, dispomos de três medicamentos aprovados para o tratamento da obesidade: sibutramina, orlistate e liraglutida.
a) Sibutramina
É um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina no SNC. O aumento dessas substâncias no SNC tem efeito sacietógeno.
A redução média do peso é de 7% e os estudos mostraram ser superior ao placebo após seis meses de tratamento. 
A droga deve ser mantida por pelo menos 1-2 anos, mas caso o paciente não responda a droga nos primeiros dois meses devem ter o medicamento suspenso, pois o mesmo não terá eficácia.
Os efeitos adversos mais comuns são: cefaleia, boca seca, constipação, insônia, rinite e faringite.
· Está contraindicada nas seguintes situações:
Hipersensibilidade à sibutramina, anorexia nervosa, bulimia nervosa, hipertensão não controlada, AVE, doença arterial coronariana, arritmia, ICC e durante tratamento com inibidores da MAO.
A ANVISA mudou a classificação da sibutramina de C1 (“outras substâncias sujeitas a controle especial”) para B2 (“psicotrópico anorexígeno”) e, agora, para a dispensação do medicamento, tanto o médico quanto o paciente precisam assinar um termo de responsabilidade
b) Orlistate
O orlistate é um potente inibidor das lipases pancreáticas, enzimas que catalisam a quebra dos triglicérides em ácidos graxos livres e monoglicerídes. Assim 1/3 dos triglicerídeos envolvidos permanecem não digeridos e portanto, não são absorvidos.
Ele melhora a glicemia de jejum e diminui na incidência de diabetes.
A dose recomendada é de 120 mg antes das três principais refeições (360 mg/dia) e os principais efeitos adversos são decorrentes do seu mecanismo de ação: diarreia, esteatorreia, flatos com descarga, desconforto abdominal e até urgência fecal. 
Uma grande preocupação é a possibilidade de má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).
O orlistate pode ser associado à sibutramina (mecanismos de ação diferentes), trazendo benefícios adicionais para o paciente.
c) Liraglutida (3 mg)
Bloqueia a liberação de neuropeptídio Y nos centros hipotalâmicos.
A droga indicada somente quando se tem IMC ≥ 27 kg/m2, na presença de comorbidades.
A dose que promove este efeito é 3 mg, via subcutânea, 1x/dia.
Liraglutida em dose alta ajuda a reverter a apneia obstrutiva do sono relacionada à obesidade.
· OBS: 
Várias outras medicações também conseguem produzir perda de peso, apesar de não serem aprovadas pelas agências reguladoras para tais fins. São elas:
a) Fluoxetina e Sertralina: 
Inibidores da recaptação de serotonina, podem favorecer a redução de peso, mas não são agentes antiobesidade!! 
Indica-se quando a obesidade está associada a transtornos depressivos ou de compulsão alimentar.
Fluoxetina 20-40 mg/dia, por 6 meses, perda ponderal.
b) Bupropiona
Tratamento de transtornos de humor e tabagismo
Inibidor da recaptação de monoaminas (Dopamina e noradrenalina).
c) Topiramato
Tratamento de epilepsia e enxaqueca
Modulação dos receptores do GABA, com reflexos no comportamento alimentar. Possui efeitos colaterais diversos.
d) Lorcaserina
Agonista seletivo do receptor serotoninérgico 5-Ht2c.
Modula a ingestão alimentar, levando a hipofagia.
Reduz risco de valvulopatia cardíaca 
Dose 10 mg 2x ao dia 
 
Cirurgia Bariátrica
As atuais indicações de cirurgia bariátrica PARA PACIENTES COM > 18 ANOS DEIDADE são: 
a) IMC ≥ 40 kg/m2;
b) IMC ≥ 35 kg/m2 + presença de pelo menos uma das comorbidades 
c) Falha no tratamento clínico após 2 anos;
d) Obesidade grave instalada há mais de 5 anos.
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Pacientes com IDADE ENTRE 16-18 ANOS também podem ser operados, desde que:
a) Haja um PEDIATRA na equipe multiprofissional que acompanhe o paciente;
b) As cartilagens de crescimento nas epífises dos punhos já tenham se consolidado
.
Para pacientes com IDADE INFERIOR A 16 ANOS a cirurgia bariátrica só será permitida em caráter experimental, dentro dos protocolos da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/Conep).
Pacientes com MAIS DE 65 ANOS DE IDADE podem ser submetidos ao procedimento desde que sejam respeitadas as indicações já descritas para o paciente adulto e após cuidadosa avaliação da relação risco-benefício.
· OBS:
21 doenças foram elencadas como “comorbidades”
· Recomendações Gerais 
a) Paciente deve ser avaliado e preparado por equipe multiprofissional
b) É necessário cuidados pré operatórios e avaliação pré operatória 
c) Acompanhamento pós-operatório
d) Dieta: Transição lenta de líquidos para pastoso, até chegar na solida, cerca de 1 mês após a cirurgia, deve ser rica em proteínas e pobre em carboidratos. (Ingestão mínima de proteína 60g/dia)
· Contraindicações 
a) Adolescentes (Menores de 16 anos)
b) Idosos com mais de 65 anos
c) Pacientes com antecedência de doença psiquiátrica e alcoolismo 
d) Pacientes com cirurgias abdominais previas 
e) Portadores de doenças crônicas 
Obesidade Monogênica 
Alteração em um gene 
Mutação na leptina (Influencia no apetite) 
Características:
· Hipotonia severa na infância 
· Obesidade com início entre 6 meses e 6 anos 
· Hipogonodismo e pouco desenvolvimento da genitália 
· Infertilidade