ASSISTENCIA_AO_PARTO_NORMAL

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ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL
 
José Richelmy Brazil Frota Aragão 
Carlos Augusto Alencar Júnior 
I. OBJETIVO 
Oferecer subsídios para a correta avaliação da gestante de baixo 
risco no diagnóstico e acompanhamento do trabalho de parto. 
II. DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO (TP) 
Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade 
contrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas. 
Pode ser: 
- Pré-termo 20 a 36 semanas e 6 dias 
- Termo 37 a 41 semanas e 6 dias 
- Pós-termo > 42 semanas 
III. COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTO 
É necessária a presença de 3 critérios, a saber: 
Presença de pelo menos 3 contrações uterinas regulares, rítmicas e com 
duração de pelo menos 30s em intervalos de 10min, de intensidade 
suficientemente forte para causar dilatação do colo uterino. 
Colo uterino dilatado pelo menos 3cm. 
Grau mínimo de apagamento do colo uterino 
Outros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento 
transvaginal (trabalho de colo) ou mesmo formação da bolsa das águas, podem 
acompanhar o TP, porém são sinais variáveis e não devem ser usados como 
critério diagnóstico. 
Vale salientar que, em nulíparas, deve-se dar mais atenção à 
cérvico-dilatação, em detrimento da atividade uterina; acontecendo exatamente o 
inverso nas multíparas, que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 
4cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto (ausência de atividade 
uterina). 
É importante ter em mente todos estes critérios para saber 
diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) 
ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim, 
internamentos desnecessários e/ou precoces. 
Pacientes com falso trabalho de parto ou no período prodrômico 
devem ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta à sua residência, 
tomando-se o cuidado, nestes casos, de orientá-las para retornar ao serviço 
médico quando as contrações estiverem mais intensas, freqüentes e regulares. 
Pode-se, também, optar por manter essas pacientes em observação 
e reavaliá-las dentro de 1-2h. Nos casos em que houver implicação social, as 
gestantes podem ser admitidas na sala de parto precocemente. 
IV. CONDUTA DA ADMISSÃO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO 
Uma vez diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o 
médico assistente deve proceder à propedêutica de internamento na sala de parto. 
A) Anamnese: 
Deve-se fazer interrogatório completo sobre as queixas da paciente, 
história da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de 
 
medicamentos, grupo sangüíneo, movimentação fetal, data da última 
menstruação, etc. Muitas dessas informações podem ser obtidas e/ou 
complementadas através do cartão da gestante. 
B) Exame clínico: 
Deve incluir: 
- ausculta cárdio-pulmonar 
- medida dos sinais vitais (pressão arterial, pulso arterial e temperatura) 
- pesquisa de palidez cutâneo-mucosa e edema subcutâneo. 
C) Exame obstétrico: 
Deve incluir: 
- Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, tipo de situação, 
posição e apresentação fetal, e presença ou não de insinuação do pólo fetal. 
- Mensuração de altura do fundo uterino 
- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) 
- Toque vaginal (já realizado no momento do diagnóstico) evidenciando-se 
grau de dilatação, apagamento e posição do colo uterino, formação da bolsa das 
águas, tipo de apresentação, variedade de posição fetal e grau de deflexão do 
pólo cefálico (caso haja). 
- Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqüência, 
duração e regularidade. 
OBS: Nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou 
placentação anômala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de 
imediato, o exame especular. Evita-se, dessa forma, o risco de infecção 
ascendente, naquela, ou STV, nesta. 
D) Medidas gerais: 
- Abertura do partograma 
Nas pacientes em trabalho de parto na fase ativa, deve-se proceder 
à abertura do partograma (já citado em capítulo anterior) descrevendo-se, nos 
devidos espaços, uma gama de informações úteis no acompanhamento do TP, já 
obtidas durante a propedêutica de admissão. 
- Tricotomia pubiana 
Não há evidências científicas de seus benefícios. 
- Clister evacuativo 
Assim como na tricotomia pubiana, trabalhos recentes tendem a 
desestimular tal prática durante o trabalho de parto; porém, não são 
suficientemente conclusivos para tal. 
- Higienização da paciente 
Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que não se 
encontre com mais de 7cm de dilatação cervical. 
- Utilização de vestes apropriadas 
Troca das roupas da paciente pela bata do serviço, ainda na 
admissão. 
- Restrição alimentar 
Grávidas encaminhadas de volta à sua residência, na fase latente do 
TP, com baixo risco para intervenção abdominal, devem ser encorajadas a ingerir 
apenas alimentos leves. 
As internadas no início da fase ativa, com baixo risco para parto 
cesariano, podem ingerir líquidos claros (água, chá), suspendendo a dieta à 
medida que o TP evolui ou na presença de intercorrências. O uso de alimentação 
sólida ou à base de laticínios está sempre proscrita. 
Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto 
cesariano, é contra-indicada qualquer tipo de alimentação, mantendo-se o estado 
de jejum. 
Vale salientar que, em todos os casos, prevalece o bom senso do 
obstetra e do anestesista, na hora de manter ou não o jejum. 
- Encaminhar a paciente ao centro obstétrico. 
 
V. ADMISSÃO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTÉTRICO 
Ao chegar ao centro obstétrico a paciente será recebida pela equipe 
multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada, novamente, pelos médicos 
plantonistas, sendo definida uma conduta expectante ou intervencionista, 
dependendo de cada caso. 
VI. MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTO 
A) As pacientes devem ser encorajadas, desde que apresentem dilatação 
cervical <7cm, a não permanecerem restritas ao leito durante o início da fase ativa 
do TP. Cabe ao médico obstetra e à equipe de enfermagem orientá-la quanto ao 
uso da bola e do cavalinho, à possibilidade da deambulação (excluindo-se casos 
com amniorrexe e sem insinuação de pólo cefálico pelo risco de prolapso de 
cordão e/ou membros) e adoção de posição sentada, podendo adotar uma destas 
práticas ou todas de forma intermitente. Caso prefira a posição horizontal deve-se 
orientar o decúbito lateral esquerdo por propocionar melhor fluxo útero-placentar e 
diminuição dos níveis pressóricos. 
B) Durante o TP ocorre aumento da secreção vaginal e sudorese intensa. É 
importante estimular o banho como forma de higienização, conforto e bem estar. 
Se possível, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grávida. 
C) Apoio psicológico por parte da equipe multiprofissional 
D) Restrição alimentar (já discutido anteriormente) 
E) Pode ser ofertada à parturiente massagem no dorso 
VII. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHO 
DE PARTO (1° período) 
A) Deve-se proceder a avaliação da gestante no máximo a cada duas horas. 
Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos cárdio-fetais e 
realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatação, apagamento e posição do 
colo uterino, integridade da bolsa das águas, variedade de posição do pólo fetal, 
altura da apresentação e presença ou não de bossa serossanguinolenta. Além 
destes parâmetros é de fundamental importância avaliar a contratilidade uterina 
descrevendo-se, mais uma vez, sua freqüência, intensidade, duração e 
regularidade. É imprescindível o correto registro dos dados obtidos 
OBS 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser restrito 
até no máximo 4 toque durante todo o TP. 
OBS 2: Os BCFs devem ser auscultados a cada 60 minutos, no início da fase 
ativa do TP; sempre antes, durante e após as contrações uterinas. Durante a fase 
ativa a ausculta deve ser realizada a cada 30 minutos nas gestantes de baixo risco 
e cada 15 minutos nasde alto risco. 
B) Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutócico: 
Evolução da dilatação do colo uterino de cerca de 1,2cm/h, em 
nulíparas, e 1,5 cm/h em multíparas, em média. 
Os BCFs devem manter-se entre 110 e 160bpm, salvo durante 
acelerações transitórias. 
Discreta elevação da PA pode ser justificada pelo próprio TP, porém 
picos hipertensivos são inaceitáveis. 
A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contrações em 10 minutos, com 
duração entre 45-60s. 
A descida da apresentação deve ocorrer concomitantemente à 
evolução da dilatação cervical. 
 
No caso de bolsa rota, o líquido amniotico deve ter aspecto claro. 
C) Os dados obtidos serão transcritos no partograma. Deve-se atentar para 
evolução insatisfatória do TP, observando-se as linhas de alerta e ação do gráfico. 
Uma vez encontrados parâmetros anormais, a equipe obstétrica deve tomar 
conduta no sentido de tentar reverter a situação exposta ou mesmo, se isso não 
for possível, promover a resolução imediata da gestação visando preservar o bem 
estar materno-fetal. 
D) Pode-se lançar mão da amniotomia, que é a ruptura da bolsa das águas 
realizada propositadamente pelo obstetra, com uso de material apropriado e 
durante a contração uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TP 
em cerca de 60-120 minutos, não deve ser usada como procedimento de rotina, 
uma vez que pode propiciar o incremento de desacelerações da freqüência 
cardíaca fetal, alterações plásticas sobre o pólo cefálico, prolapso de cordão 
umbilical e/ou membros e, ainda, infecção ovular e puerperal. No entanto, pode 
ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita de sofrimento fetal ou mesmo 
auxiliar na descida da apresentação quando suspeitada distócia de acomodação. 
Uma vez indicada, não há grau de dilatação cervical específico para que se faça o 
procedimento. 
Ao realizá-la deve-se manter o dedo dentro da cérvice, até o 
completo esvaziamento do LA com perfeito encaixe do pólo fetal no colo uterino; 
evitando-se, assim, o prolapso de cordão umbilical. O procedimento é 
desaconselhável em casos de polidramnia pelo risco de descolamento prematuro 
de placenta e/ou prolapso de cordão. 
E) Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada desproporção 
céfalo-pélvica, pode-se usar ocitocina 5 UI em 500ml de SG5%, correndo 
10gts/min, com o objetivo de incrementar a atividade uterina e evitar resolução da 
gestação por via alta. 
VIII ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NO PERÍODO EXPULSIVO 
(2°período) 
A) O período expulsivo inicia-se quando se atinge o grau máximo de dilatação 
cervical. A grávida começa a apresentar movimentos expulsivos involuntários e 
reentrantes (puxos). Observa-se o abaulamento da rima vulvar pelo pólo cefálico e 
a paciente, muitas vezes, encontra-se impaciente e ansiosa. É observado, ainda, 
desejo de evacuar devido à compressão da ampola retal. Caso ainda não tenha 
havido ruptura espontânea das membranas, ela deverá ser efetuada. 
OBS: Pode haver desencontro entre o início dos puxos maternos e a 
dilatação cervical completa, podendo esta última ocorrer antes dos puxos e vice-
versa. 
B) É neste período que ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto, a 
saber: 
- descida da apresentação 
- flexão 
- rotação interna 
- extensão 
- desprendimento do pólo cefálico 
- restituição do pólo cefálico 
- rotação externa 
- liberação do ombro anterior 
- liberação do ombro posterior 
- expulsão fetal completa 
OBS: Nas nulíparas, geralmente, a insinuação ocorre antes do TP. Já nas 
multíparas isso pode ocorrer até no princípio do 2° período. 
 
C) Ao identificar-se o início do período expulsivo deve-se preparar a paciente 
para o parto. Atualmente, muitos serviços de obstetrícia já adotam a sala PPP 
(pré-parto, parto e puerpério) aonde o parto ocorre na cama em que a gestante 
passou o pré-parto, modificando-se apenas sua posição. Tal método é mais 
cômodo e apropriado tanto para a equipe multiprofissional quanto para a 
parturiente. Na mesa de parto, deve-se colocá-la em posição adequada, dando-se 
preferência à posição verticalizada a 45° (semi-sentada), na qual observamos as 
seguintes vantagens: 
- favorecimento da respiração adequada 
- atuação da força gravitacional 
- melhoria da atividade uterina 
- facilidade para o obstetra realizar o parto e intervir, se necessário. 
- Melhor fluxo útero-placentário 
D) Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante 
mantendo-se na sala somente o pessoal necessário. 
E) Realizar assepsia da região perineal e face interna dos MMII, ao nível das 
coxas. 
F) A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo 
material de proteção. 
G) No período expulsivo deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5 ou 
15minutos dependendo, respectivamente, se há ou não de fator de risco; sempre 
antes, durante e após as contrações uterinas. No momento da contração pode-se 
encontrar uma freqüência cardíaca de até 100 bpm, sem que isso represente, 
necessariamente, um quadro patológico. 
H) É primordial preocupar-se com a proteção ao períneo quando do 
desprendimento do pólo cefálico. A episiotomia não deve ser feita de forma 
rotineira, sendo recomendado avaliação individualizada, após anestesia local ou 
bloqueio de pudendo. Preferimos a incisão médio-lateral com tesoura de Mayo 
reta em detrimento da incisão mediana, que, apesar de mais fisiológica, aumenta 
o risco de lesão perineal de 3o grau (comprometimento de esfíncter anal e/ou 
mucosa retal), cuja correção pode ser extremamente complexa e suas 
consequências bastante desagradáveis como, por exemplo, incontinência fecal. 
I) Após realização da episiotomia segue-se o desprendimento do pólo cefálico 
(parto eutócico). O obstetra deve, então, pesquisar a existência de circular de 
cordão, reduzindo-a por sobre o pólo cefálico ou clampeando-a e seccionando-a, 
caso haja dificuldade em realizar tal manobra. Nos casos de rápida expulsão fetal, 
aonde não haja tempo hábil para se desfazer a circular de cordão, pode-se passar 
a mesma por sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto. 
J) Desfeita a circular de cordão, caso haja, o obstetra deve segurar o pólo 
cefálico com suas mãos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotação 
externa, e pressioná-lo para baixo (posição semi-sentada), liberando o ombro 
anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro posterior. 
Seguindo-se, então, a expulsão completa fetal. 
K) Nunca esquecer de, uma vez desprendido o pólo cefálico, aspirar secreções 
em orofaringe e narinas 
L) Após o nascimento, é mandatório enxugar o RN, aquecendo-o, novamente 
promover aspiração de orofaringe e narinas, clampear e seccionar o cordão 
umbilical e entregá-lo à mãe envolvido em lençol aquecido para que se possa 
iniciar o aleitamento materno (neonato com Apgar >6 e sem presença de 
mecônio). 
Estudos atualizados nos mostram que não foi evidenciada relação 
entre o momento do clampeamento do cordão e melhores resultados perinatais. 
Desta forma o momento de fazê-lo fica a critério do obstetra. Não se deve, 
entretanto, efetuar ordenha de cordão. 
Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presença de mecônio, deve-se 
entregá-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista. 
 
VIII. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO A DEQUITAÇÃO (3° período) 
Período de extrema importância devido à gravidade e complexidade 
de suas complicações, cujas principais são: 
- Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de 
mortalidade materna) 
- Retenção de restos placentários provocando sangramento e/ou infecção 
puerperal 
- Inversão uterina 
ATUALMENTE A CONDUTA ATIVA É RECOMENDADA NESTE 
PERÍODO. APÓS DESPRENDIMENTO DO OMBRO FETAL ANTERIOR SE 
INFUNDE OCITOCINA 10UI POR VIA ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR, 
TRACIONA-SE DELICADAMENTE O CORDÃO E REALIZA-SE MASSAGEM 
SUAVE NO FUNDO UTERINO. ESTAS MEDIDAS SÃO RESPONSÁVEIS POR 
REDUÇÃO DA FREQÜÊNCIA DE SANGRAMENTO PÓS-PARTO E DE 
NECESSIDADE DE EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA. 
O 3° período,também pode ser conduzido de forma passiva, 
aguardando-se até 1hora pela expulsão espontânea da placenta; segurando-a, 
ainda, no momento que a mesma transpõe a vulva, impedindo-se que, por 
gravidade, caia, propiciando a permanência de restos placentares dentro do útero. 
Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia 
uterina, com ausência de formação do globo de segurança, deve-se utilizar 
ocitócitos. Havendo suspeita de retenção de material intra-útero, a curagem 
deverá ser efetuada. 
Nos casos de parto vaginal após cesárea anterior também indica-se 
revisão de cavidade uterina, procedimento que sempre deve ser realizado sob 
anestesia. 
Depois de retirada a placenta é mandatório realizar sua revisão, 
evidenciando-se ausência ou não de cotilédones, assim como a integridade das 
membranas e cordão umbilical. Realizar, ainda, revisão do canal de parto, 
procedendo-se à sutura da episiotomia, caso realizada, ou de lacerações 
decorrentes do parto. Orienta-se utilização de fio cat-gut cromado 2-0. 
Caso a dequitação ultrapasse 1h, ou haja STV importante, deve-se 
realizar a extração manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposição 
volêmica e/ou uso de ocitocina, se necessários, previamente ao procedimento. 
Na hora que se segue após a dequitação, o chamado 4o período, 
deve-se, ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim como observação 
do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiação, alimentar a paciente, 
promover seu asseio e estimular a deambulação e amamentação. 
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