anamnese nutricional

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UNIVERSIDADE ESTACIO DE 
SÁ 
ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
 
 
Data da consulta: / / 
 
1. DADOS PESSOAIS 
 
 
Nome: .......................................................................... Sexo/Genero: ...................... Idade: .............. 
Data de nascimento: / / . 
Estado civil: .................................. 
Endereço: ..................................................................... 
Bairro: .......................................................................... Complemento: ............................. 
CEP: ................................. Cidade/Estado: ........................................ 
Telefone residencial: ( ) Celular: ( ) 
E-mail: ......................................................................... 
Escolaridade: 
Ocupação: .................................................................... 
Renda familiar: ............................................................. 
 
2. HISTÓRIA CLÍNICA 
 
 
Queixa principal/ motivo da consulta: 
Perda ou ganho de peso recente: 
Náuseas: 
Vômitos: 
Sensação de desmaio: 
Insônia: 
Queda de cabelo: 
Unhas e cabelos quebradiços: 
Alergias: 
Cirurgias: 
Disfagia: 
Uso de medicamentos: 
Uso de suplementos: 
Bebidas alcoolicas: 
Tabagismo: 
 
Ritmo intestinal: ( ) NORMAL ( ) CONSTIPAÇÃO ( )DIARREIA ( )FLATULÊNCIA 
Frequência intestinal: 
Atividade física: 
**DCNT** DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (diabetes, hipertensão, obesidade, câncer, doenças 
cardiovasculares); 
 **DCT** DOENÇAS CRÔNICAS TRANSMISSÍVEIS (AIDS, hepatite B e C, tuberculose). 
 
Patologia familiar Mãe Pai Irmãos Avos maternos Avos paternos 
DCNT 
DCT 
 
➢ AVALIAÇÃO FÍSICA 
 
 Característica alterada 
Cabelo 
Face 
Olhos 
Lábios 
Gengiva 
Língua 
Dentes 
Pele 
unhas 
Musculatura 
Edemas 
 
• Observações: 
 
 
 
 
3. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E COMPOSIÇAO CORPORAL 
 
 PI: PA: PH: 
 ALTURA: IMC: 
 
 
CB PCT DCTOR DCT 
CC PCB DCAB DCB 
CQ PCSE DCP DCSE 
CP PCSI DCCX2 DCSI 
RQC 
 
4. AVALIAÇÃO BIOQUIMICA 
 
 
HEMOGRAMA 
COMPLETO 
 
RESULTADOS 
 
 
VALORES DE REFERENCIA 
Hemácias 
hemoglobina 
hematócrito 
VCM 
CHM 
CHCM 
Leucócito totais 
Bastonetes 
Eosinófilos 
Linfócitos 
Monócitos 
Cálcio 
Creatinina 
Glicose 
Ureia 
Coagulograma completo 
VHS 
TGO 
TGP 
VHS 
TAP 
 
 
 
5. CONSUMO ALIMENTAR 
 
Intolerância alimentar: 
Aversão alimentar: 
Uso suplementos: 
Habito de tomar refrigerantes: 
habito de frituras, gorduras: 
Dieta atual: 
Dieta habitual: 
 
 
 
I. Pães/ cereais/ raízes/ tubérculos 
alimentos 0 1 2 3 4 
Arroz 
Macarrão 
Biscoitos 
Pão 
mandioca 
Bolo 
Batata 
doce 
 
Batata 
inglesa 
 
Inhame 
Cuscuz 
Beterraba 
rabanete 
Outros 
 
 
II. Hortaliças/ verduras/ legumes 
alimentos 0 1 2 3 4 
Alface 
Repolho 
Rúcula 
Agrião 
Rúcula 
Couve-flor 
Cenoura 
Couve 
Pepino 
Tomate 
Abobora 
Chuchu 
Outros 
 
 
 
 
 
III. Frutas 
alimentos 0 1 2 3 4 
Abacate 
Abacaxi 
Banana 
Laranja 
Maça 
Melão 
Melancia 
Manga 
Goiaba 
Morango 
Uva 
Limão 
Outras 
 
 
IV. Leite e derivados 
alimentos 0 1 2 3 4 
Leite (tipo) 
Iorgute 
Queijo 
Requeijão 
manteiga 
Outros 
 
 
V. Leguminosas e oleaginosas 
alimentos 0 1 2 3 4 
Lentilha 
Grão de 
bico 
 
Feijão 
Amendoim 
Nozes 
Castanhas 
Outras 
 
 
VI. diversos 
alimentos 0 1 2 3 4 
café 
Refrigerante 
Sucos in 
natura 
 
Suco 
processado 
 
Sorvete 
Doces 
Pizza 
Hamburgue
r 
 
Salgados 
Sanduiche 
Sopa 
Outros 
 
 
➢ Recordatório 24 hrs: 
Alimento/ preparação/ quantidade 
 
Desjejum 
 
 : 
 
 
Colação 
 
 : 
 
Almoço 
 
 
 : 
 
Lanche 
 
 
 : 
 
Janta 
 
 
 : 
 
Ceia 
 : 
 
 
 
❖ CONCLUSÃO: