PARASITOLOGIA - trypanosoma cruzi

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PARASITOLOGIA – AULA DOENÇA DE CHAGAS. 
 
1) Introdução: 
Agente etiológico: Trypanosoma cruzi (protozoário flagelado). 
Essa infecção é autóctone das américas, muito frequente na américa latina, é considerada uma 
antropozoonose e tem prevalência de cerca de 12 a 14 milhões de indivíduos infectados. 
 
Ocorre desde os Estados Unidos até a Argentina. Antigamente havia relatos que não existem 
doença de Chagas fora da América. Mas hoje já se descobriram vários casos em países na 
Europa. Pois a doença apresenta vários mecanismos de transmissão, não só apenas pelo inseto 
vetor, como por exemplo: transfusão sanguínea (número de imigrantes alto para esses países). 
 
2) Epidemiologia: 
Ciclo: era exclusivamente silvestre, mas com a intervenção do homem, alterando habitát dos 
animais, através da destruição da fauna e flora e também a construção de habitações precárias, 
favorecendo a habitação do inseto vetor, esse ciclo passou de exclusivamente silvestre, a 
também doméstico. 
 
3) Histórico: 
A doença de chagas foi descrita pela 1 vez por Carlos Chagas, em 1909. Ele foi para uma área 
onde tinha foco de malária, e nisso observou o barbeiro e foi analisá-lo. Observou um 
protozoário nas fezes desse inseto. Analisado mais a fundo, Oswaldo Cruz fez com que esses 
insetos picassem saguins e percebeu-se que eles ficavam doente após um tempo, e coletou-se 
o sangue deles para na=alise. Observou a presença do mesmo flagelado no sangue deles. Com 
isso deu o nome de trypanosoma cruzi para o protozoário. 
Voltando ao local onde Carlos Chagas encontrou o barbeiro, viu que uma menina chamada 
Berenice tinha sido infectada pelo protozoário, pois apresentava sintomas como edema dos 
membros inferiores e febre. Dessa forma ele descobriu o agente etiológico da doença, o vetor 
da doença e também descreveu a patologia (1º caso clínico) e também fez descoberta dos 
reservatórios do inseto. 
 
O vetor do trypanosoma cruzi são percevejos hematófagos grandes, medindo de 1 a 4 
centímetros. E os gêneros de maior interesse médico são: triatoma, panstrogylus e rhodnius. 
 
4) Classificação: 
O trypanosoma cruzi se classifica no filo: sarcomastigophora, no subfilo: mastogophora; na 
classe: zoomastigophora. Tem ordem: kinetoplastida (pois apresenta uma estrutura 
denominada cinetoplasto – semelhante a uma mitocôndria, apresenta DNA específico chamado 
kDNA). Subordem: trypanosomatina, família: trypanosomatidae e gênero: trypanosoma. 
 
5) Morfologia: 
Em seu ciclo evolutivo, tanto nos hospedeiros vertebrados como nos invertebrados, adquirem 
formas diferentes. 
As três formas básicas são: amastigota, epimastigota e tripomastigota. 
Amastigota: encontrada no interior das células do hospedeiro vertebrado. É pouco 
infectante, mas tem alta capacidade de multiplicação. Tem forma esférica, com invaginação da 
membrana (bolso flagelar) em que abriga um pequeno flagelo muito curto, que não chega a se 
exteriorizar (essa forma é praticamente imóvel). Apresenta o núcleo grande e no centro, o 
cinetoplasto se apresenta paralelo ao núcleo. Alta capacidade de multiplicação = divisão binaria 
 
Epimastigota: é encontrada no intestino médio do hospedeiro invertebrado (inseto 
vetor). Não é infectante para o hospedeiro vertebrado e tem alta capacidade de multiplicação. 
Se encontra alongada, núcleo relativamente central, cinetoplasto se encontra anterior do núcleo 
e justanuclear. Próximo a ele encontramos o flagelo, que está aderido à membrana do 
protozoário, formando uma membrana ondulante. Ele se torna livre após ultrapassar a 
extremidade anterior. Multiplicação: divisão binária. 
 
Tripomastigota: ela pode ser: tripomastigota sanguínea e tripomastigota metacíclica. 
A sanguínea: é encontrada no sangue do hospedeiro vertebrado. A metacíclica é encontrada no 
intestino posterior ou reto do hospedeiro invertebrado (inseto vetor). Essas formas não são 
capazes de se multiplicar, mas são altamente infectantes. 
Elas têm aspecto biológicos distintos, mas morfologicamente são semelhantes. 
 
Invertebrado: epimastigota e tripomastigota metacíclica 
Vertebrado: amastigota e tripomastigota sanguínea. 
 
OBS: a tripomastigota sanguínea pode ter forma delgada ou larga (polimorfismo). 
 
Foto 1 e 2: trypanosoma tem afinidade pelo músculo cardíaco e mucosa digestiva. Na foto temos 
várias formas amastigotas no vertebrado. A forma amastigota fica presa nos tecidos, e a 
tripomastigota sanguínea fica solta no sangue. 
 
 
Foto 3: formas da tripomastigota sanguínea, podendo ser delgada e larga. São encontradas no 
sangue do hospedeiro vertebrado. Na foto temos hemácias. 
 
 
Foto do hospedeiro invertebrado: No hospedeiro invertebrado, teremos o intestino. Quando ele 
pica o hospedeiro (hematofagismo), ele ingere a forma tripomastigota sanguínea. Ela vai se 
diferenciar primeiro em esferomastigota, e depois em epimastigota. Esta, vai se dividir por 
divisão binaria. Posteriormente, vai para o intestino posterior e sofre mataciclogênese, 
transformando-se em tripomastigota metacíclica. 
 
6) Ciclo: 
 
Quando o inseto pica o vertebrado, ele ingere o parasita na forma tripomastigota sanguínea. 
Este vai para o intestino do inseto e se transforma na forma epimastigota, que tem alta 
capacidade de multiplicação (divisão binária). As epimastigotas vão se dirigir para o reto do 
inseto, sofrem metaciclogênese, transformando em tripomastigota metacíclica. 
 
O inseto vetor vai realizar hematofagismo novamente, e ele tem o hábito de sugar o sangue e 
defecar ao mesmo tempo, com isso ele vai depositar na pele do indivíduo, as fezes contendo a 
forma tripomastigota metacíclica. Com a picada, o indivíduo vai coçar, e consequentemente, 
deposita as fezes dentro do orifício da picada. O parasita vai ser fagocitado pelos macrófagos, 
onde vai ocorrer diferenciação para a forma amastigota, como forma de proteção contra o 
sistema imune do organismo. A forma amastigota tem alto poder de multiplicação (divisão 
binária) e então vai encher a célula macrófago de amastigotas. Antes que a célula se rompa, as 
amastigotas se diferenciam em tripomastigota sanguínea, que ao romper o macrófago, 
alcançam o sangue, que vão migrar para vários órgãos e tecidos. Neles, serão englobados por 
mais macrófagos, que fazem a mesma coisa: se diferenciam em amastigotas para proteção, se 
dividem e depois voltam a ser tripomastigotas sanguíneas, só que agora já estão nos tecidos e 
órgãos. Isso ocorre de forma rápida. 
Nosso sistema imune começa a entrar em ação, a produzir anticorpos, que vão tentar matar 
essas formas. A forma sanguínea delgada tem maior afinidade por macrófagos, dessa forma, 
existe a possibilidade de a pessoa estar infectada, mas não apresentar sintomas, pois o sistema 
imune conseguiu combater. 
A forma epimastigota também pode ir nas fezes do barbeiro, mas não vai causar problemas ao 
organismo do hospedeiro, pois não está diferenciado. 
 
Na doença de chagas adulta aguda: é possível de se combater, pois as drogas disponíveis no 
mercado são para combater a forma tripomastigota sanguínea. Mas existe dificuldade de 
diagnostico nessa fase, principalmente quando a transmissão é pelo vetor, o que dificulta a cura. 
Quando a transmissão é por via oral, os sintomas são mais evidentes, com isso é mais fácil tratar. 
 
7) Mecanismos de transmissão: 
Vetorial: penetração da forma tripomastigota metacíclica na pele ou mucosas, através do 
hematofagismo. É de importância epidemiológica pois determinou o maior número de casos da 
doença de chagas. 
Via sanguínea: será a segunda maior forma de transmissão. Por isso o governo instituiu 
programas de controle e obrigou que bancos de sangue realizassem triagem para a doença de 
chagas. Com isso a transmissão por via sanguínea vem diminuindo (também depende da região). 
A forma do parasita é a tripomastigota sanguínea. Muitas vezes a pessoa tem a doença 
assintomática, e descobre que tem/teve doença de Chagas quando vai doar sangue. 
Via congênita: não existe hoje nenhum programa de controlepara gestantes não transmitirem 
o parasita. Ocorre por via transplacentária, na forma tripomastigota sanguínea ou amastigota 
(menos infectante). A placenta fica repleta de amastigotas. A transmissão pode ocorrer e 
qualquer fase da doença (aguda ou crônica), sendo mais fácil na fase aguda, pois o parasita está 
circulando pelo sangue. A transmissão é mais fácil no final da gestação pois os vasos da placenta 
já estão bem formados e vascularizados. 
Via oral: ingestão de alimentos com tripomastigota metacíclica (trituração do inseto vetor). 
Exemplo: açaí in natura é triturado e não elimina o parasita. 
Transplante de órgãos: além da transmissão, o paciente que recebe o órgão vai fazer uso de 
imunossupressores que vai deprimir o sistema imune, fazendo com que tenha formas graves da 
doença. É obrigatório por lei fazer também triagem em doadores de órgãos e tecidos. 
Acidentes laboratoriais: em menor proporção, com material perfurocortante e o manuseio de 
sangue contaminado, ou laboratório que manipula os insetos vetores. 
Via sexual: não há confirmação cientifica. Foi encontrado parasita na menstruação de mulheres 
infectadas e no sêmen de homens infectados 
Aleitamento materno: casos na literatura, mas pode ser contestado pois podem ter sido 
transmissão congênita ou oral. 
 
8) Patogenia: 
Fase aguda: Ocorre pela invasão das células do hospedeiro pela forma tripomastigota 
sanguínea/metaciclica. Essas formas se diferenciam em amastigota, multiplicam-se por divisão 
binária, se diferenciam em tripomastigota sanguínea, rompem as células e liberam parasitas 
diferenciados, não diferenciados e restos celulares, que vão levar à resposta inflamatória, 
através da liberação de mediadores químicos. Na fase aguda, a resposta inflamatória é mais local 
e a formação de exsudato é de leucócitos polimorfos nucleares (neutrófilos, basófilos e 
eosinófilos). O trypanosoma cruzi tem afinidade pelas células cardiovasculares e do intestino, 
mas ela também pode infectar outros órgãos como fígado e baço. Vai depender do local e 
resposta imune de cada indivíduo. 
É geralmente assintomática. Quando é sintomático, geralmente é em crianças, as quais 10% 
morrem. 
Sintomas: 
Via vetorial: manifestações locais 4 a 10 dias após picada. Regridem em 1 ou 2 meses. 
Manifestações locais: Chagoma de inoculação (quando o parasito penetra em qualquer local da 
pele e no local vai ter inflamação aguda que vai atingir epiderme e derme e comprometimento 
dos linfonodos superficiais.) e sinal de romanã (quando o parasita penetra no globo ocular, causa 
inflamação e edema unilateral, em ambas as pálpebras, congestão conjuntival e 
comprometimento dos linfonodos ao redor do olho). Manifestações gerais: febre (intensidade 
variável), edema, hepatomegalia e esplenomegalia, e nos casos mais graves vão insuficiência 
cardíaca e perturbações neurológicas, que podem levar a óbito. 
Fase aguda sem sintomas, fase aguda com sintomas e com cura, fase aguda com sintomas e 
morrem. 
Depois dessa fase entram na fase crônica assintomática ou indeterminada. Tomam o 
conhecimento quando vão doar sangue (exemplo). 
Fase crônica geral: baixa parasitemia (está mais na forma amastigota do que na tripomastigota 
sanguínea), de forma mais lenta a diferenciação do parasita. Vai ocorrer processos inflamatórios 
“discretos”. Alguns indivíduos têm respostas mais graves já outros, quase nenhuma lesão. Na 
fase crônica há predomínio maior de linfócitos e monócitos. Por se apresentar mais na forma 
amastigota, os medicamentos do mercado não combatem. 
Assintomática: descobre com testes sorológicos; ECG normal, poucos parasitas, exame 
cardiológicos, hepáticos e sanguíneos também estarão normais. Ou seja, ausência de sinais e 
sintomas, mas positividade dos exames sorológicos. 
Sintomática: afeta o coração e intestino ou mista. Geralmente quando se descobre, o paciente 
já está bem avançado e apresenta lesões graves. Vai se tratar apenas as manifestações que ele 
tem. 
Coração: cardiopatia chagásica crônica: apresentam insuficiência cardíaca congestiva: 
em decorrência do processo inflamatório e da presença do parasita permanentemente no 
órgão, leva diminuição da massa muscular que será distribuída por tecido fibroso. Há também 
destruição do sistema nervoso autônomo simpático, mas principalmente do sistema nervoso 
parassimpático (responsável por regular as contrações cardiacas). Perturbação na formação e 
condução dos estímulos cardíacos. 
Resumindo: com alterações morfológicas do musculo cardíaco, vai alterar a 
funcionalidade deste e com isso o coração vai tentar compensar essa perda de alguma forma: 
diminuindo a circulação sistêmica causando hipóxia tecidual, levando a insuficiência cardíaca 
congestiva. Muitos pacientes podem apresentar trombos. 
 
 
Forma digestiva: os danos produzidos pelo parasita ao longo dos anos (crônica) vão ter 
destruição tecidual, comprometimento e destruição do plexo submucoso Meissner e do plexo 
mioentérico, que são responsáveis, respectivamente, por controlar a secreção gastrointestinal 
e os movimentos gastrointestinais. Aumento do volume do esôfago e do cólon (megaesôfago e 
megacólon). Alteração do tônus muscular, motilidade, movimentos involuntários. 
Megaesôfago: dificuldade de ingerir os alimentos, dor, regurgitação, azia, soluço, tosse e 
aumento da salivação (sialose). Megacólon: constipação intestinal grave, formação de fecaloma 
(aspecto de pedra), pode perfurar o intestino causando peritonite, desnutrição. Muitas vezes 
precisa de intervenção cirúrgica. 
 
9) Diagnóstico Clínico: 
Deve ser levado em consideração os aspectos epidemiológicos e manifestações clinicas quando 
presentes. 
Aguda: dados epidemiológicos, sinais de porta de entrada (transmissão), sinais gerais. 
Crônica: origem do paciente (epidemiologia), alterações cardíacas confimadas pelo ECG, 
alterações nas imagens do coração, esôfago e intestino. Indivíduos devem se submeter a 
investigação laboratorial. 
 
10) Diagnóstico laboratorial: 
Aguda: alta parasitemia, podemos coletar o sangue e analisar direto a presença do parasita 
(Exame de sangue a fresco, Exame em gota espessa, Esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa, 
Métodos de concentração: micro-hematócrito, creme leucocitário, método de Strout); utilizar 
técnicas de sorologia imunológica (elisa) IgM e IgG e pelo PCR (reação em cadeia da polimerase). 
 
Crônica: baixa parasitemia, a pesquisa do parasita é de forma indireta (Xenodiagnóstico, 
Hemocultura, Inoculação em animais de laboratório); sorologia imunológica de IgG (célula de 
memória). 
 
11) Tratamento: 
Suprimir a parasitemia para reduzir os efeitos parasitológicos. Indicado na fase aguda, pois é 
nessa fase que tem parasitemia elevada. Crianças tem boa resposta. Alguns defendem que o 
tratamento pode ser feito no início da fase crônica. 
Na fase crônica é apenas para os sintomas. 
Benznidazol é a única droga disponível no Brasil para tratamento de doença de Chagas. Só tem 
ação contra as formas sanguíneas. Efeito colateral: depleção da série vermelha. 
 
12) Profilaxia: 
-Melhoria das condições de vida dos camponeses 
- Combate a destruição da fauna e da flora 
- Combate ao barbeiro 
- Controle do doador de sangue 
- Controle da transmissão congênita 
- Controle e higienização dos alimentos 
- Notificação dos casos agudos