2020 2_Trabalho_Queijo Suíço

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DISCIPLINA: ANÁLISE DE RISCOS. PROF. SALDANHA. UVA 2020.2
O QUE É O CONCEITO DE “QUEIJO SUIÇO” DE JAMES REASON
James T. Reason propôs a teoria conhecida como The Swiss Cheese Model, ou Modelo Queijo Suíço. O modelo coloca lado a lado diversas fatias de queijo, fazendo uma analogia à prevenção de acidentes. Por mais que a barreira possa parecer sólida, as fatias do queijo possuem furos que, quando alinhados, permitem que os acidentes ocorram, gerando danos à operação do negócio. Analisando essa ferramenta de gestão de riscos, podemos entender que cada fatia do queijo representa uma etapa do processo e seus furos representam as suas falhas. Os acidentes acontecem quando os furos se alinham, isto é, quando a falha de uma etapa encontra outra e depois outra e assim por diante, podendo resultar em um grave problema de maiores proporções. Essa teoria é sustentada pelas seguintes hipóteses:
a) Os acidentes são causados pela confluência de múltiplos fatores;
b) Os fatores que contribuem para os acidentes podem variar de atos individuais até erros organizacionais;
c) Por trás de um acidente estão fatores latentes que permanecem inativos até que ocorra um gatilho que os fará serem acionados; e
d) Os seres humanos são propensos a cometer erros operacionais.
COMO ESSE CONCEITO SE APLICA NO CASO DO DESASTRE OCORRIDO NA FÁBRICA DE POLÍMEROS DA LG
Colocar essa teoria em prática consiste em analisar as “fatias” do processo e seus respectivos “furos” para dificultar o alinhamento e agir proativamente para prevenir falhas. Para aplicar as funcionalidades da teoria à gestão de frotas, é preciso entender cada um dos processos como uma fatia de queijo suíço. Assim, a comunicação com os funcionários da fábrica é uma fatia; o programa de segurança é outra fatia; o checklist do plano de inspeção de tanques de gás estireno também é uma fatia, e assim por diante. Dessa forma, se houver uma falha em qualquer uma das fatias, você terá um furo. E, se os furos se alinharem, a tendência é que o problema se agrave e resulte em um acidente ou outro problema que afetará a sua operação. Exemplificando, se a comunicação a respeito da importância da segurança não for efetiva, o checklist de inspeção dos tanques de gás pode ser negligenciado resultando em uma fatalidade. Para que isso se torne uma realidade, é preciso chegar até a raiz dos erros, ou seja, mapear comportamentos de riscos que possam resultar em acidentes. Esse conceito permite uma análise de falhas e acidentes que podem ocorrer em função de gargalos em seus processos e em sua operação. Portanto, esse é um instrumento que funciona muito bem para prevenir riscos na gestão da produção industrial, já que, ao estruturar as causas desses riscos, é possível adotar ações mais efetivas e sistêmicas e fortalecer os processos.
REFERÊNCIAS
DEFESA CIVIL. Administração de desastres. Disponível em: <http://www.defesacivil.pr.gov.br/sites/defesa-civil/arquivos_restritos/files/documento/2018-12/AdministracaodeDesastres.pdf>. Acesso em 22 de setembro de 2020.
R7. Vazamento de gás em indústria deixa mortos e intoxica milhares. Disponível em: <https://noticias.r7.com/internacional/vazamento-de-gas-em-industria-deixa-mortos-e-intoxica-milhares-07052020>. Acesso em 22 de setembro de 2020.
RESEARCH GATE. Os acidentes industriais e suas consequências. Disponível em: <https://www.researchgate.net/publication/228452373_Os_acidentes_industriais_e_suas_consequencias>. Acesso em 22 de setembro de 2020.
MAESTRO FROTAS. Modelo Queijo Suíço. Disponível em: http://blog.maestrofrotas.com.br/modelo-queijo-suico-e-gestao-de-frota-o-que-voce-tem-que-saber/. Acesso em 29 de setembro de 2020.
CERTIFICAÇÃO ISSO. Prevenção de acidentes e o modelo do queijo suíço. Disponível: https://certificacaoiso.com.br/iso-45001-prevencao-de-acidentes-e-o-modelo-do-queijo-suico/. Acesso em 29 de setembro de 2020.