Estudo de Caso: Desastre de Bhopal

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SENAC CAMPINAS 
DANIELA RIBAS BAETA NEVES
Estudo de Caso
Desastre de Bhopal
Sumaré-SP
2020
DANIELA RIBAS BAETA NEVES
Estudo de Caso
Desastre de Bhopal
Investigação de acidentes referente ao desastre de Bophal;
Apresentado ao curso Técnico de Segurança do Trabalho.
Orientador (a): Regina Célia Guiselini.
Sumaré-SP
2020
Sumário
Introdução:	1
Declaração da Union Carbide sobre a tragédia:	3
Causa da tragédia de Bhopal:	4
Causa finalmente determinada:	5
Sobre a empresa atualmente:	5
Produtos:	6
Perguntas frequentes sobre a causa da tragédia do gás de Bhopal:	7
Ordem cronológica de acontecimentos:	9
Resumo dos dias atuais:	16
Diagrama de Ishikawa:	21
Causas secundarias:	21
Conclusão:	23
Introdução:
Na cidade de Bophal-Índia, no dia 03 de Dezembro de 1984 na empresa Union Carbide, que produzia pesticidas (Sevin, substância que agia atacando o sistema nervoso dos insetos) extremamente necessários na época, em que a índia lutava para produzir alimentos suficientes para acompanhar a explosão populacional. Ocorreu o maior acidente do mundo na indústria química, devido a uma reação química que gerou o vazamento de um gás venenoso o metil isocianato (MIC). Morreram quatro mil pessoas diretamente, Os efeitos maléficos da intoxicação foram imediatos, as pessoas saíam pelas ruas com dificuldades para respirar, vomitando sangue e com a visão totalmente prejudicada, vinte mil morreram posteriormente, diversas gestantes sofreram abortos e as crianças que nasceram neste período não conseguiram sobreviver, e mais de cento e cinquenta mil pessoas sofrem os efeitos do gás tóxico até hoje.
Imagens de algumas crianças nascidas de mães contaminadas: 
Alcance do vazamento do metil isocianato (MIC):
A origem do acidente está no modo particular que a Union Carbide escolheu para fabricar o Sevin, que utilizaram reação de Cloro e Monóxido de Carbono para produzir fosgênio, que forneceu um dos blocos de construção essenciais para o metil isocianato (MIC) que se tornou um componente da molécula do Sevin. 
O fosgênio já havia levado um colaborador a óbito três anos antes da ocorrência do desastre, em 1981 o colaborador utilizava capuz com mascara de gás e macacão de brim, até que o fosgênio respingou nele ensopando seu macacão, o colaborador entrando em pânico correu para o chuveiro, tirou a mascara e o capuz, fazendo com que ele inalasse o fosgênio que já havia evaporado de suas roupas, o colaborador faleceu no hospital alguns dias depois.
Explicando melhor o acidente, quando houve a manutenção do sistema, utilizaram água o que promoveu o entupimento dos canos, devido à sujeira que se acumulou com a lavagem. Com isso, a água começou a voltar pelo cano e entrou em contato com o metil isocianato (MIC), dando origem à reação, que produziu dióxido de carbono, além de muito calor, porque essa reação é exotérmica. A reação acabou gerando um ciclo, no qual quanto mais calor gerado, mais rápida era a reação; e quanto mais rápido ela acontecia, mais calor era liberado.
É por esse e outros motivos que a produção de produtos perigosos requer um cuidado extremo por parte dos fabricantes, tanto no transporte como na armazenagem. Os avanços tecnológicos permitem que o manuseio de produtos tóxicos seja feito de forma mais segura, tudo para que a ética e o respeito ao próximo sejam mantidos.
Union Carbide Corporation é uma empresa de manufatura americana, fundada em 1917. 
Declaração da Union Carbide sobre a tragédia: 
O vazamento de gás em 1984 em Bhopal foi uma tragédia terrível que continua a evocar emoções fortes até 35 anos depois. Após o lançamento do gás, a Union Carbide Corporation (UCC) e seu então presidente Warren Anderson trabalharam diligentemente para fornecer ajuda às vítimas e tentaram estabelecer um processo para resolver suas reivindicações. Todas as reclamações decorrentes da liberação foram resolvidas em 1989, sob orientação explícita e com a aprovação do Supremo Tribunal da Índia, por meio de um acordo de solução entre o Governo da Índia (GOI) e a UCC e UCIL. Em 1991, e novamente em 2007, o Supremo Tribunal confirmou a justiça e a adequação do acordo em resposta a questionamentos judiciais de organizações não governamentais.
A planta de Bhopal era de propriedade e operada pela UCIL, uma empresa indiana na qual a UCC detinha pouco mais da metade do estoque. Outros acionistas incluíam instituições financeiras indianas e milhares de investidores privados na Índia. A UCIL projetou, construiu, gerenciou e operou a planta usando consultores e trabalhadores indianos. Em 1994, a UCC vendeu toda a sua participação na UCIL para a Mcleod Russel India Limited de Calcutá, e a UCIL foi renomeada para Eveready Industries India Limited (EIIL). Como resultado da venda de suas ações na UCIL, a UCC não manteve nenhuma participação no site de Bhopal. Com a aprovação do Supremo Tribunal da Índia, o produto da venda da UCIL foi depositado em um fundo usado exclusivamente para financiar um hospital em Bhopal, para prestar atendimento especializado às vítimas da tragédia.
Como o governo fechou o local de toda e qualquer operação após a liberação do gás, a UCIL só pôde realizar trabalhos de limpeza nos anos imediatamente anteriores à venda de suas ações pela UCC em 1994, e gastou cerca de US $ 2 milhões nesse esforço. As autoridades do governo central e estadual aprovaram, monitoraram e dirigiram todas as etapas do trabalho de limpeza. Após a venda, entendemos que o EIIL continuou com alguns trabalhos de limpeza. Em 1998, o governo do estado de Madhya Pradesh (MPSG), que possuía e havia arrendado a propriedade para a EIIL - e ainda hoje é proprietária da propriedade - cancelou a locação da EIIL, assumiu a instalação e assumiu toda a responsabilidade pelo local, incluindo a conclusão de qualquer correção adicional. Uma incineração experimental de alguns resíduos da planta de Bhopal foi realizada em agosto de 2015. Para obter informações adicionais, consulte a página deste site intitulada "Remediação (limpeza) do site da fábrica de Bhopal". Perguntas específicas sobre esse trabalho, ou qualquer outro trabalho de remediação do local, são melhor direcionadas ao governo do estado de Madhya Pradesh e / ou ao Conselho Central de Controle de Poluição (CPCB).
No final de 1986, a Union Carbide entrou com um extenso documento judicial na Índia detalhando as conclusões de suas investigações científicas e jurídicas sobre a causa da liberação de gás. Clique aqui para visualizar o Relatório Jackson Browning.
Fonte: Union Carbide
Causa da tragédia de Bhopal:
Investigação da Union Carbide Uma equipe de investigação da Union Carbide Corporation (UCC) chegou a Bhopal poucos dias após o incidente, mas não pôde iniciar sua investigação porque o Bureau Central de Investigação da Índia (CBI) havia assumido o controle e selado a planta; assumiu o controle dos registros da planta; e entrevistas proibidas de funcionários da fábrica de plantão na noite do incidente. O que se sabia era que a unidade de metilisocianato (MIC) havia sido desligada seis semanas antes do incidente e o tanque de armazenamento MIC 610 - do qual o gás foi liberado - havia sido isolado naquele momento.
A equipe da UCC só foi autorizada a colher amostras do resíduo no tanque 610 e, após vários meses de análises extensivas, emitiu um relatório em março de 1985. A investigação inicial da UCC mostrou que um grande volume de água foi introduzido no tanque MIC e causou uma reação química que forçou a válvula de liberação de pressão a abrir e permitiu que o gás vazasse. Um comitê de especialistas, trabalhando em nome do governo indiano, conduziu sua própria investigação e chegou à mesma conclusão. O incidente ocorreu apesar do sistema ter sido projetado e operado para manter quantidades mínimas de água e de que nenhuma água havia entrado em nenhum tanque durante os cinco anos em que a planta estava em operação.
Fonte: Union Carbide
Causa finalmente determinada:
Por mais de um ano, o CBI proibiu entrevistas com funcionários da fábrica enegou acesso significativo aos registros da fábrica. No entanto, em dezembro de 1985, um magistrado dos EUA ordenou ao Governo da Índia (GOI) que fornecesse à UCC cópias dos registros das plantas que haviam sido apreendidos. Além disso, o GOI não podia mais restringir o acesso aos funcionários da fábrica enquanto estava diante de um tribunal dos EUA que buscava a descoberta da UCC.
O UCC lançou um esforço agressivo para identificar a causa. Com acesso aos funcionários e registros da fábrica, os investigadores da UCC realizaram mais de 70 entrevistas na Índia e examinaram cerca de 70.000 páginas de registros e documentação da fábrica que o governo indiano divulgou com relutância. A investigação de acompanhamento da UCC confirmou sua conclusão inicial: um grande volume de água foi introduzido no tanque MIC. Isso causou uma reação química que forçou a válvula de liberação de pressão a abrir e permitiu que o gás vazasse.
Fonte: Union Carbide
Sobre a empresa atualmente:
A Union Carbide Corporation é uma empresa química e de polímeros com mais de 2.300 funcionários. A empresa possui algumas das mais avançadas tecnologias de processos e catalisadores do setor e opera algumas das instalações de produção em larga escala e mais econômicas do mundo.
A Union Carbide produz principalmente produtos químicos e polímeros que passam por uma ou mais conversões adicionais dos clientes antes de chegar aos consumidores. Alguns desses materiais são commodities de alto volume, enquanto outros são produtos especiais que atendem às necessidades de nichos de mercado menores. Os usos finais atendidos incluem tintas e revestimentos, embalagens, fios e cabos, produtos para o lar, cuidados pessoais, produtos farmacêuticos, automotivos, têxteis, agricultura e petróleo e gás. A marca da liderança da Union Carbide na indústria química é uma tradição sustentada de inovação tecnológica. Em 1920, nossos pesquisadores desenvolveram uma maneira econômica de produzir etileno a partir de gás natural, dando origem à moderna indústria petroquímica. Um dia significativo na história recente da Union Carbide foi em 4 de agosto de 1999, quando foi anunciado que a Union Carbide se tornaria uma subsidiária da The Dow Chemical Company ("TDCC") como parte de uma transação avaliada em US $ 11,6 bilhões. Essa transação foi encerrada em 6 de fevereiro de 2001. Desde a aquisição da Union Carbide pela TDCC, a Union Carbide vende a maioria dos produtos que fabrica para a TDCC e é uma parte importante da família de empresas Dow.
Fonte: Union Carbide
Produtos:
A Union Carbide produz e compra etileno, um produto químico básico para construção, a partir de componentes de petróleo e gás natural. Convertemos etileno em polietileno ou reagimos com oxigênio para produzir óxido de etileno, o precursor de muitos dos produtos que vendemos: etileno glicol e centenas de solventes, álcoois, surfactantes, aminas e produtos especiais.
Alguns dos produtos químicos que fabricamos vão diretamente para os produtos usados ​​todos os dias: polietileno e polipropileno em recipientes ou brinquedos para alimentos; etileno glicol em anticongelante automotivo e isopropanol em álcool. Outros são usados ​​nos processos de fabricação para melhorar a qualidade e o desempenho: etilenaminas para resistência à umidade em toalhas de papel; biocidas como inibidores de crescimento de bactérias em cosméticos e surfactantes para remoção do solo em limpeza industrial. Outros produtos essenciais incluem: degelo e fluidos anticongelantes para remover ou impedir o acúmulo de gelo nos aviões; aminas para remover impurezas em processos de refino de petróleo e gás; resinas vinílicas de solução para revestimentos industriais para evitar corrosão e polietileno glicóis para facilitar a ingestão de comprimidos e pílulas.
Se eles estão adicionando força para esticar o envoltório ou suavidade para pintar, removendo a estática da roupa ou simplesmente deixando o ursinho de pelúcia mais fofo, os produtos da Union Carbide fazem da química excelente uma parte da vida cotidiana. Fonte: Union Carbide
Perguntas frequentes sobre a causa da tragédia do gás de Bhopal:
1. O que causou o vazamento de gás?
R. Logo após a liberação do gás, o UCC lançou um esforço agressivo para identificar a causa. Uma investigação inicial da UCC mostrou que um grande volume de água havia sido introduzido no tanque MIC. Isso causou uma reação química que forçou a válvula de liberação de pressão a abrir e permitiu que o gás vazasse. Um comitê de especialistas trabalhando em nome do governo indiano conduziu sua própria investigação e chegou à mesma conclusão.
Cerca de dois anos e meio após a tragédia, e somente após a relutante liberação do governo indiano de cerca de 70.000 páginas de documentação, o UCC arquivou um longo documento judicial na Índia detalhando as conclusões de suas investigações científicas e jurídicas: a causa do desastre era inegavelmente sabotar. para visualizar o Relatório Jackson Browning. A investigação da UCC provou com certeza virtual que o desastre foi causado pela entrada direta de água no tanque 610 através de uma mangueira conectada ao tanque.
Tudo isso foi apoiado por evidências concretas apresentadas na apresentação feita por Ashok S. Kalelkar, da Arthur D. Little, Inc. na Institution of Chemical Engineers Conference, em Londres, em 1988.
2. Quem poderia ter sabotado as operações da fábrica e causado o vazamento de gás?
R. As investigações sugerem que apenas um funcionário com as habilidades e conhecimentos adequados do local poderia ter adulterado o tanque. Uma investigação independente da empresa de consultoria de engenharia Arthur D. Little, Inc., determinou que a água só poderia ter sido introduzida deliberadamente no tanque, uma vez que os sistemas de segurança do processo - instalados e operacionais - teriam impedido a entrada de água no tanque por acidente.
3. As válvulas estavam com defeito nos tanques MIC da fábrica?
R. Não. De fato, as evidências documentadas reunidas após o incidente mostraram que a válvula próxima à operação de lavagem de água da planta estava fechada e estanque. Além disso, os sistemas de segurança do processo - instalados e operacionais - impediriam a entrada de água no tanque por acidente.
4. Por que os sistemas de segurança da planta não continham o vazamento?
R. Com base em várias investigações, os sistemas de segurança existentes não poderiam impedir uma reação química dessa magnitude de causar um vazamento. Ao projetar os sistemas de segurança da planta, uma reação química dessa magnitude não foi levada em consideração por duas razões:
O sistema de armazenamento de gás do tanque foi projetado para impedir que uma quantidade tão grande de água seja inadvertidamente introduzida no sistema; e 
Os sistemas de segurança do processo - no local e operacionais - teriam impedido a entrada de água no tanque por acidente.
5. Como você responde às preocupações expressas sobre as tecnologias usadas na fábrica antes do incidente?
R. Ao contrário das alegações feitas por certas partes em vários processos, a UCC não projetou, construiu ou operou a planta de Bhopal. E, mais importante, todas as decisões com relação à planta e seu design, construção e operação foram tomadas pela UCIL ou determinadas pelas políticas e diretrizes da GOI.
Em 1987, o Tribunal de Apelações dos EUA confirmou a decisão do tribunal de primeira instância de que "a participação da UCC era limitada e seu envolvimento nas operações da fábrica terminou muito antes do acidente. ... a UOI [União da Índia] controlava os termos dos acordos e impedia a UCC de do exercício de qualquer autoridade para 'detalhar o projeto, erigir e comissionar a planta', o que foi feito de forma independente no período de 1972 a 1980 pelos engenheiros de design de processos da UCIL ... As informações preliminares de design de processo fornecidas pela UCC não poderiam ter sido usadas para A construção exigiu os dados detalhados do projeto e engenharia do processo, preparados por centenas de engenheiros indianos, projetistas de processose subcontratados ... " 
Fonte: Union Carbide
Ordem cronológica de acontecimentos:
	Data 
	Acontecimento 
	1984
	03/dez
	A tragédia do gás de Bhopal
Logo após a meia-noite, o gás isocianato de metila (MIC) vaza de um tanque na fábrica de UCIL Bhopal. Segundo o governo do estado de Madhya Pradesh, cerca de 5.200 pessoas morrem e vários milhares de outros indivíduos sofrem de deficiências permanentes e parciais
	04/dez
	Ação imediata A
notícia do desastre é recebida na sede da Union Carbide em Connecticut. O presidente e CEO Warren Anderson, junto com uma equipe técnica, parte para a Índia para ajudar o governo a lidar com o incidente. Após a chegada, Anderson é colocado em prisão domiciliar e instado pelo governo indiano a deixar o país dentro de 24 horas.
A Union Carbide organiza uma equipe de especialistas médicos internacionais, além de suprimentos e equipamentos, para trabalhar com a comunidade médica local de Bhopal.
A equipe técnica da UCC começa a avaliar a causa do vazamento de gás.
	14/dez
	O presidente e CEO da Carbide, Warren Anderson, enfatiza o compromisso da UCC com a segurança e promete tomar medidas para garantir que um incidente semelhante "não possa acontecer novamente".
	 1985
	Fevereiro
	A
União Interina de Alívio Carbide estabelece um fundo para as vítimas da tragédia - o Fundo de Alívio de Bhopal dos Empregados (UCC) - que arrecada mais de US $ 120.000.
A UCC envia mais equipamentos médicos para Bhopal.
	Março
	Lançamento do estudo O
UCC lança um programa de desastres para estudar os efeitos da superexposição ao MIC.
Lei de Vazamento de Gás de Bhopal O
Governo da Índia (GOI) promulgou a Lei de Desastre de Vazamento de Gás de Bhopal que permite que o GOI atue como representante legal das vítimas em reclamações decorrentes ou relacionadas ao desastre de Bhopal.
Causa da
equipe técnica do Incidente UCC relata que um grande volume de água foi introduzido no tanque MIC e desencadeou uma reação que resultou na liberação de gás. Independentemente, um comitê de especialistas do governo indiano chega à mesma conclusão.
	Abril
	Union Carbide oferece
assistência provisória de US $ 7 milhões A UCC oferece US $ 5 milhões em ajuda às vítimas perante o Tribunal Distrital dos EUA, elevando o total até hoje a US $ 7 milhões.
O governo da Índia rejeita o Union Carbide Relief.
O governo da Índia rejeita ofertas de ajuda da UCC para as vítimas de Bhopal.
	Junho
	Ajuda adicional O
UCC financia a participação de especialistas médicos indianos em reuniões para obter informações e as mais recentes técnicas de tratamento médico para vítimas.
	Julho 
	Análises adicionais
As amostras do núcleo confirmam que a água desencadeou a reação que levou à liberação do gás.
	1986
	Janeiro 
	Hospital Union Carbide Funds A
Union Carbide oferece US $ 10 milhões ao governo indiano para a construção de um hospital para ajudar as vítimas em Bhopal.
	Março
	A Union Carbide propõe US $ 350 milhões como solução para vítimas e famílias A
Union Carbide propõe um valor de acordo de US $ 350 milhões que gerará um fundo para as vítimas de Bhopal entre US $ 500 e 600 milhões em 20 anos. Os advogados dos demandantes nos EUA endossam o valor.
Litígio de Bhopal transferido para a Índia
O juiz do tribunal distrital dos EUA transfere todos os litígios de Bhopal para a Índia. A decisão é recorrida.
	1987
	Janeiro 
	Tribunal de Apelações dos EUA afirma transferência de litígios para a Índia
O tribunal determina que a UCIL é uma entidade separada, de propriedade, gerenciada e operada exclusivamente por cidadãos indianos na Índia.
	Março
	Governo da Índia fecha o centro técnico profissional
O governo da Índia fecha e arrasa o Centro de Treinamento Técnico e Profissional de Bhopal, construído pela Arizona State University, após determinar que a Union Carbide Corporation forneceu fundos para o projeto.
	Agosto
	Union Carbide Anuncia Ajuda Humanitária A
Union Carbide oferece um adicional de US $ 4,6 milhões em ajuda humanitária provisória para reabilitação imediata das vítimas de Bhopal.
	1988
	Janeiro 
	Litígios na Índia
Ao longo de 1988, argumentos e apelações são apresentados perante os tribunais indianos em relação à indenização pelas vítimas. Em novembro, a Suprema Corte da Índia pede ao governo da Índia e à UCC que cheguem a um acordo e diz a ambos os lados para "começar com uma lista limpa"
	Dezembro 
	Novas evidências sobre a causa
A investigação independente da empresa de engenharia e consultoria Arthur D. Little, Inc., conclui que o vazamento de gás só poderia ter sido causado por sabotagem; alguém conectou intencionalmente uma mangueira de água ao tanque de armazenamento de gás e causou uma reação química maciça.
	1989
	Fevereiro
	Acordo final em US $ 470 milhões
O Supremo Tribunal da Índia dirige um acordo final de todos os litígios de Bhopal no valor de US $ 470 milhões, a serem pagos por31 de março de 1989. O governo da Índia e a Union Carbide aceitam a direção do tribunal. UCC paga US $ 425 milhões; A UCIL paga a rupia equivalente a US $ 45 milhões (incluindo US $ 5 milhões em medidas provisórias pagas anteriormente).
A Union Carbide
efetua o pagamento integral No prazo de 10 dias após o pedido, a UCC e a UCIL fazem o pagamento integral dos US $ 470 milhões ao governo da Índia.
Supremo Tribunal da Índia emite parecer
O Supremo Tribunal, em uma longa opinião, explica a lógica do acordo e enfatiza que os níveis de remuneração previstos no acordo são substancialmente mais altos do que os normalmente pagáveis pela lei indiana.
	Dezembro 
	Supremo Tribunal da Índia emite parecer
O Supremo Tribunal, em uma longa opinião, explica a lógica do acordo e enfatiza que os níveis de remuneração previstos no acordo são substancialmente mais altos do que os normalmente pagáveis pela lei indiana.
Dez
Governo da Índia para agir em nome das vítimas
A Suprema Corte mantém a validade da "Lei de Desastres de Bhopal de Vazamento de Gás de 1985" que autorizou o Governo da Índia a agir em nome das vítimas de vazamento de gás de Bhopal.
	1990
	Janeiro 
	Processos da Suprema Corte da Índia com o objetivo
de anular a liquidação As audiências são realizadas durante todo o ano em petições ativistas para anular o acordo.
	Novembro 
	Governo do Estado prepara lista de vítimas a serem compensadas
O Governo do Estado de Madhya Pradesh submete ao Supremo Tribunal da Índia a categorização completa das reivindicações de todas as vítimas. O Estado determina que, além das vítimas que sofreram vários níveis de incapacidade, o incidente resultou em 3.828 mortes.
	Dezembro 
	Conclusões das audiências da Suprema Corte O
Tribunal conclui a revisão das petições que buscam anular a solução
	1991
	Outubro
	A Suprema Corte confirma o acordo e encerra os processos judiciais
O Supremo Tribunal da Índia mantém o acordo civil de US $ 470 milhões em sua totalidade e anula parte do acordo que anulou processos criminais que estavam pendentes no momento do acordo. O Tribunal também:
Requer que o Governo da Índia adquira, do fundo de liquidação, uma apólice de seguro médico de grupo para cobrir 100.000 pessoas que mais tarde podem desenvolver sintomas;
Exige que o governo da Índia recupere qualquer déficit, ainda que improvável, no fundo de liquidação;
Dá instruções sobre a administração do fundo de liquidação;
Rejeita todas as petições pendentes que buscam a revisão do acordo; e
Solicita à UCC e à UCIL que financiem voluntariamente os custos operacionais e de capital de um hospital em Bhopal por oito anos, estimado em aproximadamente US $ 17 milhões, a serem construídos em terras doadas pelo governo do estado.
UCC e UCIL concordam em financiar o hospital, conforme solicitado.
	1992
	Abril
	Union Carbide
cria fundo fiduciário A UCC anuncia planos de vender sua participação de 50,9% na UCIL.
O UCC estabelece um fundo de caridade para garantir sua parcela do financiamento para construir um hospital em Bhopal e financiar as operações por até oito anos.
Union Carbide
cria fundo fiduciário A UCC anuncia planos de vender sua participação de 50,9% naUCIL.
O UCC estabelece um fundo de caridade para garantir sua parcela do financiamento para construir um hospital em Bhopal e financiar as operações por até oito anos.
	1993
	Outubro
	A Suprema Corte dos EUA nega audiência sobre a legitimidade legal
A Suprema Corte dos EUA se nega a receber apelação da primeira instância, afirmando assim que as vítimas de Bhopal não podem processar por danos em tribunais dos EUA.
	1994
	Abril
	Union Carbide para vender participação na Union Carbide India Limited O
Supremo Tribunal da Índia permite que a UCC venda todas as suas ações na UCIL para que os ativos possam ser usados na construção do hospital Bhopal.
	Novembro 
	Union Carbide conclui venda A
UCC conclui a venda de sua participação de 50,9% na UCIL para a Mcleod Russel India Limited de Calcutá.
	Dezembro 
	O Union Carbide cumpre o compromisso inicial A
UCC fornece US $ 20 milhões para a instituição de caridade do hospital Bhopal.
	1995-1999
	 
	Charitable Trust constrói hospital
A instituição de caridade do hospital inicia a construção das instalações em outubro de 1995. A
UCC fornece aproximadamente US $ 90 milhões com a venda de todas as suas ações da UCIL.
Em 1999, o fundo tinha US $ 100 milhões. O edifício está concluído e médicos e equipe médica estão sendo selecionados. O hospital terá instalações para o tratamento de problemas oculares, pulmonares e cardíacos.
	2001
	 
	Hospital abre ao público
O Hospital e Centro de Pesquisa Bhopal Memorial, financiado em grande parte pelos recursos provenientes da venda da UCC de todas as suas ações da UCIL, começa a tratar pacientes.
	2004
	Julho 
	A Suprema Corte da Índia
ordena a liberação de fundos remanescentes para as vítimas Quinze anos após chegar a um acordo, a Suprema Corte da Índia ordena que o Governo da Índia libere todos os fundos adicionais para as vítimas. As notícias indicam que há aproximadamente US $ 327 milhões no fundo como resultado dos juros acumulados do dinheiro restante depois que todas as reivindicações foram pagas.
	2005
	Abril
	A Suprema Corte da Índia estende o prazo para liberação dos fundos remanescentes de liquidação
A Suprema Corte da Índia concede um pedido da Comissão de Bem-Estar às Vítimas de Gás de Bhopal e estende até 30 de abril de 2006 a distribuição do restante dos fundos de liquidação pela Comissão de Bem-Estar. As notícias indicam que aproximadamente US $ 390 milhões permanecem no fundo como resultado dos juros auferidos.
	Dezembro 
	Tribunal desconsidera 2 reclamações no caso Janki Bai Sahu O Tribunal
do Distrito Federal dos EUA rejeita duas das três reclamações no caso Janki Bai Sahu; isto é, danos por supostos ferimentos causados por exposição à água contaminada e remediação do antigo local da planta da UCIL. (Veja novembro de 2006 para obter informações sobre a terceira reivindicação.) O caso foi arquivado originalmente em novembro de 2004.
	2006
	Agosto
	Tribunal de Apelações dos EUA
sustenta indeferimento do caso Bano de 8 anos O Tribunal de Apelações dos EUA para o Segundo Circuito em Nova York sustenta a rejeição das reivindicações remanescentes no caso Bano vs. Union Carbide Corporation , negando assimas queixas dosdemandantes certificação de classe e reclamações por danos à propriedade e remediação da planta de Bhopal pela Union Carbide. A decisão reafirma as posições de longa data da UCC e finalmente põe em causa - tanto processualmente como substantivamente - as questões levantadas na queixa de ação coletiva primeiramente apresentada contra a Union Carbide em 1999 por Haseena Bi e várias organizações representando os residentes de Bhopal, na Índia.
	Setembro
	A Comissão de Bem-Estar de Bhopal
informa todos os pedidos de indenização inicial , petições revisadas O relatório da mídia indiana afirma que o "registrador no escritório do Comissário de Bem-Estar ... disse que todos os casos de pedidos de indenização iniciais pelas vítimas da tragédia de 1984 em Bhopal foram resolvidos ... Com a liberação dos pedidos de indenização inicial e petições de revisão, nenhum caso está pendente .... "
	Outubro
	Governo do estado de Madhya Pradesh prepara
plano de reabilitação de água potável, saúde e meio ambiente
Relatório da mídia indiana diz que o governo do estado de Madhya Pradesh "definirá um plano de ação nos próximos dois meses para fornecer água potável, assistência médica adequada e reabilitação econômica e ambiental aos sobreviventes da tragédia do gás Bhopal .... "
	Novembro 
	O Tribunal do Distrito Federal dos EUA
rejeita a última reclamação no caso Sahu O Tribunal do Distrito Federal rejeita a reclamação remanescente no caso Janki Bai Sahu (também conhecido como Sahu I), que procurou responsabilizar o UCC pelos atos da UCIL. O caso foi arquivado originalmente em novembro de 2004. Duas outras reclamações associadas ao caso foram arquivadas em dezembro de 2005.
	Dezembro 
	Recurso
interposto em Janki Bai Sahu Os Queixosos interpuseram recurso no processo perante o Tribunal de Apelações do Segundo Circuito dos EUA em Nova York.
	2007
	Março
	Nova ação
coletiva movida no Tribunal Federal de Nova York Jagarnath Sahu e outros v. UCC e Warren Anderson buscam indenizações para limpar seis propriedades individuais supostamente poluídas por contaminantes da planta de Bhopal, bem como a remediação de propriedades em 16 colônias adjacentes à planta . O processo está pendente de resolução de recurso no caso Janki Bai Sahu. (Ver decisão em junho de 2013 abaixo.)
	Abril
	Acordo de 1989 reafirmado
O Supremo Tribunal da Índia reafirma novamente a adequação e finalização do acordo de 1989.
	2008
	Janeiro 
	Argumentos ouvidos no caso de apelações de Janki Bai Sahu
O Tribunal de Apelações do Segundo Circuito dos EUA em Nova York ouve argumentos orais no caso de apelações de Janki Bai Sahu. Caso original apresentado em novembro de 2004. Duas reivindicações associadas ao caso foram julgadas improcedentes em dezembro de 2005 e a última reclamação restante foi julgada improcedente em novembro de 2006.
	Novembro 
	Caso de apelação de Sahu requerido ao Tribunal Distrital por mais atividade limitada
O Tribunal de Apelações dos EUA envia de volta o caso Janki Bai Sahu ao Tribunal Distrital dos EUA em Manhattan para atividade adicional limitada, estritamente baseada em procedimentos, e não discute os méritos do caso ou o méritos da decisão de demissão do juiz de primeira instância.
	2009
	Fevereiro
	Tribunal rejeita pedido de mediação no caso Janki Bai Sahu O Tribunal
do Distrito Federal dos EUA em Nova York se recusa a ordenar mediação no caso Janki Bai Sahu, conforme solicitado pelos demandantes. A decisão afirma a posição da Union Carbide de que, após anos de processos judiciais, este caso está agora em sua fase final e, considerando os compromissos já assumidos pelos tribunais, o caso Sahu deve concluir seu curso através dos tribunais.
	2010
	Fevereiro
	Tribunal rejeita pedido de desqualificação no caso Janki Bai Sahu
Uma moção feita pelos autores no caso Sahu para desqualificar o juiz que está ouvindo o caso no Tribunal Distrital é rejeitada pelo tribunal.
	2011
	Abril
	Moção da Union Carbide no caso Janki Bai Sahu A
Union Carbide apresenta uma moção para julgamento sumário no caso Sahu.
	2012
	Junho
	Tribunal dos EUA decide que a Union Carbide não é responsável no caso Janki Bai Sahu
Um tribunal federal dos EUA conclui inequivocamente que nem a Union Carbide nem seu presidente aposentado Warren Anderson são responsáveis por qualquer reparação ambiental ou reivindicações relacionadas à poluição feitas por residentes próximos ao local da fábrica de Bhopal.
	Novembro 
	Recurso apresentado no caso Janki Bai Sahu Os
demandantes no caso Janki Bai Sahu interpuseram um recurso no Tribunal de Apelações dos EUA para o Segundo Circuito.
	2013
	Junho
	O Tribunal de Apelações dos EUA
sustenta a decisão de 2012 de que o Union Carbide não é responsável no caso Janki Bai Sahu O Tribunal de Apelações dos EUA para o Segundo Circuito confirma uma sentença de 2012 do tribunal distrital de que a Union Carbidenão era responsável por nenhuma reparação ambiental ou ferimento pessoal relacionado à poluição reivindicações feitas por residentes perto da fábrica de Bhopal, na Índia.
	2014
	Julho 
	Tribunal dos EUA decide que a UCC não se responsabiliza por reivindicações de danos à propriedade no caso Jagarnath Sahu
Um tribunal federal dos EUA conclui no caso Jagarnath Sahu et al v. UCC (Sahu II) que nem a Union Carbide nem Warren Anderson poderiam ser processados por contaminação contínua do produto químico Bhopal plantar. Essa ação foi movida originalmente em 2007, mas as audiências ficaram pendentes de resolução do caso Janki Bai Sahu (Sahu I), que foi julgado improcedente em 2013. Os demandantes interpuseram um recurso.
	Setembro
	O presidente aposentado da Union Carbide Warren M. Anderson morre
O presidente aposentado da Union Carbide Warren M. Anderson morre em 29 de setembro aos 92 anos de idade. O Sr. Anderson ingressou na Union Carbide em 1945 e estava envolvido nos negócios de químicos e plásticos da empresa, bem como negócios industriais de gases, metais e carbono durante seus 44 anos na Union Carbide. Ele foi eleito presidente do conselho e diretor executivo em 1982. Ele se aposentou em 1986.
	2015
	Agosto
	Incineração de resíduos experimentais da planta de Bhopal
A instalação de armazenamento e disposição de tratamento de resíduos de Pithampur (TSDF) no distrito de Dhar, em Madhya Pradesh, incinera 10 toneladas de resíduos experimentais da planta da fábrica de Bhopal. As autoridades afirmam que os níveis de emissões e a qualidade do ar ambiente da queima estão dentro dos limites permitidos. Um relatório completo sobre os resultados da incineração do julgamento será submetido ao Supremo Tribunal Federal. Perguntas específicas sobre esse trabalho, ou qualquer outro trabalho de remediação do local, são melhor direcionadas ao governo do estado de Madhya Pradesh e / ou ao Conselho Central de Controle de Poluição (CPCB).
	2016
	Janeiro 
	US Corte de Apelações confirma julho 2014 julgamento que a Union Carbide
não se responsabiliza por Efeitos da Poluição Atmosférica em Jagarnath Sahu Caso
o US Tribunal de Apelações do Segundo Circuito de Nova York reafirma a decisão de primeira instância no Jagarnath Sahu vs. Union Carbide Corporation (UCC) caso (aka Sahu II), que afirmou que o UCC não era responsável por nenhum efeito de poluição no local da planta resultante da tragédia de Bhopal. Este foi o último caso nos tribunais dos Estados Unidos em busca de danos relacionados à fábrica de Bhopal, todos os quais foram demitidos.
	Junho
	Requerentes protocolam petições no caso Jagarnath Sahu Os
demandantes protocolam duas petições com relação à decisão de maio no Tribunal de Apelações dos EUA para o Segundo Circuito em Nova York.
	Julho 
	Tribunal de Apelações dos EUA rejeita petição
dos demandantes O Tribunal de Apelações dos EUA para o Segundo Circuito em Nova York rejeita uma petição do advogado dos demandantes para certificação de certas questões da lei estadual.
	Agosto
	Tribunal de Apelações dos EUA Rejeita Apelação por Rehearing
O mesmo tribunal rejeita a apelação de demandantes por uma nova audição de sua apelação, e vamos decidir uma decisão de primeira instância de que a UCC não era responsável por nenhum efeito de poluição no local da fábrica resultante da tragédia de Bhopal. Este foi o último caso nos tribunais dos Estados Unidos em busca de danos relacionados à fábrica de Bhopal, todos os quais foram demitidos.
Fonte: Union Carbide
Resumo dos dias atuais:
Três noites após o vazamento do gás, Warren Anderson voltou a Bhopal. O presidente e principal acionista da Union Carbide supervisionava pessoalmente a operação da planta que produzia pesticidas para cultivo de forragem nos Estados Unidos. Foi preso sem maiores trâmites. Entretanto, o governo central da Índia começou a pressionar e um juiz estabeleceu uma fiança de 25 mil rúpias (pouco mais de 2 mil dólares). O primeiro-ministro Rajiv Gandhi enviou um avião da força aérea para tirá-lo da cidade e facilitou sua fuga com o “compromisso” de voltar e enfrentar o possível julgamento pela tragédia.
A indenização às vítimas de Bhopal se limita por enquanto ao acordo que a Union Carbide fez com o governo indiano em 1989: US$ 470 milhões de indenização uma pequena parte dos US$ 3 bilhões exigidos originalmente. Cada uma das vítimas recebeu em teoria vários pagamentos no total de 50 mil rúpias (cerca de 720 euros hoje), mas muitos denunciam que nem sequer receberam essa quantia.
Em 2009, passados 25 anos, Bhopal continua sofrendo. A situação ainda é desastrosa. Os diretores da Union Carbide, encabeçados por seu presidente, Warren Anderson, escaparam da Índia e do processo criminal aberto contra eles. A fábrica ficou abandonada e sem limpeza. No que é hoje o centro da cidade permanecem mais de 300 toneladas de produtos químicos perigosos - entre eles DDT - em contêineres que ficaram desprotegidos até apenas quatro anos atrás. Outras 10 mil toneladas de dejetos tóxicos continuam enterradas perto da fábrica, segundo as ONGs. A Union Carbide mantinha tanques de evaporação pelos quais passavam seus dejetos químicos tóxicos, e lá ainda estão toneladas de sedimentos perigosos. E em cima deles muita gente vai fazer suas necessidades todas as manhãs, pois poucos dos barracos próximos têm banheiros.
A água disponível em alguns locais contém altos níveis de produtos químicos nocivos, incluindo clorofórmio e tetracloreto de carbono, conhecido cancerígeno, de acordo com os resultados de vários estudos. E perto da fábrica também foram encontrados metais pesados nocivos, segundo denunciou a Greenpeace. O processo judicial é longo, e no ano passado o caso foi reaberto, com a exigência de que a empresa limpe a área e compense economicamente os milhares de pessoas que beberam água contaminada.
O governo do estado de Madhya Pradesh, do qual Bhopal é a capital, estabeleceu um sistema de encanamento de água potável, que ainda é insuficiente. No bairro de Sunder Nagar os moradores fazem fila para conseguir água limpa. Raju Raikwar, um vendedor de peixes, diz que às vezes falta água durante uma semana. "Mas pelo menos não precisamos mais beber diariamente a contaminada. Tinha um sabor amargo e ficávamos doentes do estômago. Nossos pulmões e a garganta doíam", queixa-se.
A família de Panna Lal Yadav resume amargamente as consequências da catástrofe de Bhopal. Dias depois do desastre morreu sua filha menor, com apenas um ano de idade. "Sua pele começou a cair aos pedaços", conta o pai, hoje sexagenário, que foi operário da fábrica da Union Carbide. Ele mostra os papéis que demonstram que ainda lhe devem alguns pagamentos. Sua vida sempre foi dura: cansaço crônico, falta de apetite e de ânimo. Agora a única coisa que pode fazer é vender amendoins, o que lhe dá uma renda muito pequena.
Seus filhos também se sentem fracos, sofrem de psoríase e dores no peito. Até pouco tempo atrás bebiam água contaminada. Um dos filhos de Panna teve dois filhos com paralisia cerebral: Vikas e Aman, de 10 e 8 anos, têm olhos brilhantes e curiosos e um sorriso encantador, mas seus corpos não lhes respondem. Não podem se alimentar sozinhos, nem andar, nem tomar banho ou ir sozinhos ao banheiro. A mãe teme que nunca cheguem a ser independentes.
Vikas e Aman pertencem à segunda geração de vítimas de Bhopal, assim chamada pela alta incidência de crianças com defeitos congênitos: até dez vezes mais que nas comunidades com água potável, segundo um estudo da clínica Sambhavna, que atende gratuitamente 30 mil pacientes graças a doações privadas.
Os pais de Vikas e Aman eram crianças quando ocorreu o desastre, e beberam veneno quase toda a sua vida. "Meus filhos estão sempre sorrindo, mas não entendem nada, mesmo quando estou chorando por eles. É muito triste. Não sei o que vai acontecer quando não houver quem cuide deles." A avó dos meninos, Umvati Yadav, lamenta: "O que me dá mais raiva é que nem a empresa nem o governo assumem qualquer responsabilidade".
Crianças cegas, surdas, com retardomental ou corpos de extremidades rígidas, grotescamente entrelaçadas, recebem reabilitação em Chingari Trust. Esta ONG cuida de 320 jovens. "Há muito mais crianças doentes em Bhopal por causa do vazamento da Union Carbide, mas só levamos em conta as que podemos ajudar e temos certeza de que seus pais foram vítimas do vazamento de gás", afirma o administrador, Tarun Thomas.
Um quarto de século depois do vazamento na fábrica de Bhopal, crianças ainda nascem com problemas de formação e paralisia cerebral
Diagrama de Ishikawa:
Fonte: Daniela Ribas Baeta Neves
Causas secundarias: 
	Causas secundárias
	Mão de Obra
	Todas as medidas de segurança foram desligadas, ou simplesmente ignoradas.
	Se as medidas de segurança fossem seguidas corretamente, com certeza o desastre seria evitado. Medidas como: Fazer a utilização do anteparo que era quase sempre ignorado, manter o sistema de resfriamento ligado e o purificador de gases. Deveriam possuir também sirene de segurança, para alertar a comunidade. 
	Material
	Fosgênio
Metil isocianato 
Água 
	No projeto da indústria química existem dois principais tipos de segurança: Projetar a indústria para ser segura, e opera-la de maneira segura, como vimos até aqui a indústria estava sendo operada de forma nada segura, mesmo após óbito de um colaborador continuaram operando com produtos agressivos/letais, além disso ignoravam todas as instruções e procedimentos de segurança.
	Método
	Utilização de produto químico mais letal, sendo que poderia ter sido substituído
	A origem do acidente está no modo particular que a Union Carbide escolheu para fabricar o Sevin, que utilizaram reação de Cloro e Monóxido de Carbono para produzir fosgênio, que forneceu um dos blocos de construção essenciais para o metil isocianato (MIC) que se tornou um componente da molécula do Sevin. Ou seja, poderiam ter optado por um produto menos agressivo/letal.
	Máquina 
	purificador de gases desligado
	Fazendo com que o gás se espalhasse pela comunidade (vale lembrar que na proporção em que já estava o desastre o purificador já não seria mais tão útil).
	sistema de resfriamento desligado
	Os tanques que continham o metil isocianato (MIC) estavam em um abrigo subterrâneo de concreto, expostos ao calor da Região africana. Caso o sistema de refrigeramento estivesse ligado o acidente também poderia ter sido evitado.
	Medição
	Medidores da sala de controle descalibrados
	Falta de manutenção nos medidores, fizeram com que os colaboradores ``não levassem a sério`` os resultados metil isocianato (MIC) era mantido sobre pressão com gás inerte para evitar passagem de qualquer material para dentro do tanque. (Durante seis semanas antes do acidente o medidor estava medindo zero, porem ninguém viu como algo relativo, já que não estavam calibrados) 
	Meio Ambiente
	Calor
	A água começou a voltar pelo cano e entrou em contato com o metil isocianato (MIC), dando origem à reação, que produziu dióxido de carbono, além de muito calor, porque essa reação é exotérmica. A reação acabou gerando um ciclo, no qual quanto mais calor gerado, mais rápida era a reação; e quanto mais rápido ela acontecia, mais calor era liberado.
Fonte: Daniela Ribas Baeta Neves
Conclusão:
Como vimos até aqui, o desastre em Bophal, foi um dos maiores acidentes com produtos químicos da história, que causou diversos danos a pessoas, animais, e ao local. Danos que até hoje prejudicam a vida e a saúde dos moradores da região. 
Tudo isso poderia ter sido evitado se medidas de segurança não tivessem sido ignoradas. Veja algumas:
· Se os colaboradores seguissem as orientações de segurança da empresa, não ignorando protocolos (Por exemplo: procedimento para isolar as seções de canos antes de eles serem limpos não foi realizado. Esse procedimento consistia em colocar um disco de metal (anteparo) na junção dos canos para evitar que a água passasse e entrasse em contato com o isocianato de metila.);
· Se as medidas de proteção estivessem ativadas; 
· Se os equipamentos estivessem com a manutenção em dia;
· Se o produto químico tivesse sido substituído;
· Se a sirene de segurança, que deveria alertar a comunidade em casos de acidente, estivesse ligada;
· Se o purificador usado para neutralizar os gases antes de lançá-los para a atmosfera estivesse ligado;
· Se a unidade de refrigeração que poderia controlar a reação dentro dos tanques que continham o isocianato de metila estivesse ligada.
Além disso, foi um erro terrível a fábrica estar parada para reformas e ainda assim continuar com um estoque tão grande de uma matéria-prima tão reativa.
 
Referencias:
http://especialistas.aprendebrasil.com.br/bhopal-o-maior-acidente-na-industria-quimica-2/ 31/03/2020 14h11min
http://www.fundacentro.gov.br/Arquivos/sis/EventoPortal/AnexoPalestraEvento/Acidente%20de%20Bhopal%20-%20falhas.pdf 31/03/2020 14h16min
https://brasilescola.uol.com.br/quimica/gas-toxico-bhopal.htm 31/03/2020 14h27min.
https://blogtek.com.br/bhopal-seveso-e-sao-francisco-do-sul/ 31/03/2020 14h49min.
https://www.youtube.com/watch?v=yZMKAKSMFcY&feature=youtu.be 31/03/2020 14h58min.
http://www.guiatrabalhista.com.br/legislacao/nr/nr15_anexoXI.htm 31/03/2020 15h23min.
https://noticias.uol.com.br/midiaglobal/elpais/2009/12/03/bhopal-continua-morrendo-25-anos-depois-de-tragedia-em-fabrica-de-pesticida.jhtm 31/03/2020 15h39min.
https://operamundi.uol.com.br/politica-e-economia/38973/india-30-anos-apos-vazamento-de-gas-toxico-filhos-e-netos-de-vitimas-ainda-sofrem-efeitos-de-desastre-de-bhopal 31/03/2020 16h05min.
https://jornalggn.com.br/noticia/nao-esquecamos-bhopal/ 31/03/2020 16h22min.
https://operamundi.uol.com.br/media/images/5 The Bhopal Medical Appeal.jpg 31/03/2020 16h34min.
https://blogtek.com.br/bhopal-seveso-e-sao-francisco-do-sul/ 31/03/2020 16h45min.
https://alunosonline.uol.com.br/quimica/tragedia-bhopal.html 31/03/2020 17h10min. 
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Vazamento de Gás toxico Utilização de produto químico mais letal, sendo que poderia ter sido substituídoMedidores da sala de controle descalibradossistema de resfriamento desligadopurificador de gases desligadoCalorFosgênioMetil isocianato Água Todas as medidas de segurança foram desligadas, ou simplesmente ignoradas.
Vazamento de 
Gás toxico
Mão de Obra
Medição
Material
Meio Ambiente
Método
Máquina
Utilização de produto químico mais letal, sendo que poderia ter sido substituído
Medidores da sala de controle descalibrados
sistema de resfriamento desligado
purificador de gases desligado
Calor
Fosgênio
Metil isocianato 
Água
Todas as medidas de segurança foram desligadas, ou simplesmente ignoradas.