Gravidez e diabetes, aspectos médicos

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Esta subseção introduz proposta inovadora e instigante que
discorre sobre artigos que causaram impacto no meio
científico. Ainda que tais artigos, como clássicos que são, nem
sempre estejam na lista de nossas leituras cotidianas, é
possível observar sua influência e aplicação de seus resultados
em nossa prática diária, como marco da construção do
conhecimento.
Anna Margherita G. T. Bork
Editora Associada da einstein
Pregnancy and diabetes, medical
aspects
Gravidez e diabetes, aspectos médicos
White P.
Med Clin North Am. 1965;49(4):1015-24.
Comentado por: Nilson Abrão Szylit. Médico Tocoginecologista. Mestrando do Curso de Pós-
Graduação em Perinatologia e Ginecologia - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público
Estadual - IAMSPE - São Paulo (SP).
O diabetes mellitus gestacional é reconhecidamente
uma das maiores complicações médicas da gestação e,
desde a descoberta da insulina em 1921, vem sendo
uma preocupação constante do obstetra. Em 1949, a
Dra. Priscilla White criou uma classificação
anatomoclínica, evolutiva e prognóstica para os casos
de diabetes que complicam a gestação. Baseava-se na
idade do início da afecção, em sua duração e nas
complicações vasculares que pudessem ocorrer durante
a evolução. Ela salientou que o prognóstico para a
gestação estava relacionado ao controle da doença
materna, à ocorrência de malformações fetais, ao grau
de acometimento vascular, à idade gestacional ao parto,
e ao equilíbrio hormonal na gestação.
Essa publicação representou um verdadeiro divisor
de águas na abordagem da gestante diabética e, ao
longo dos anos, com a evolução dos conhecimentos
sobre a fisiopatologia da doença, foi sendo aprimorada.
Em 1965 a própria Dra. White publicou uma
atualização de sua classificação inicial(1), assinalando
que a classificação poderia mudar durante a gestação
e não será necessariamente a mesma em diferentes
gestações. As classes progridem de A a F, incluindo
uma adicional, a R (para presença de retinopatia
proliferativa). A classe A incluía apenas o diabetes
químico; a B consistia no diabetes com início em
pacientes acima dos 20 anos de idade, doença de curta
duração (menos de 10 anos), sem sinais de
comprometimento vascular; a C incluía o diabetes de
longa duração (10 a 19 anos), ou com início na
adolescência, mas sem lesões vasculares; a D incluía casos
de longa duração (mais de 20 anos), ou aqueles com
início precoce (abaixo dos 10 anos), ou com lesões
vasculares, retinopatia benigna e artérias de membros
inferiores calcificadas; a E incluía casos com calcificação
pélvica nas artérias ilíacas ou nos vasos intra-uterinos; a
F, nefropatia diabética e a R, retinopatia proliferativa.
Em 1978 houve nova atualização(2), onde foi retirada a
classe E e acrescentadas as classes H e T, conforme se segue:
Classe A: A1 - Assintomática; diagnosticada por meio
de dosagens bioquímicas. Tratada apenas com dieta. A2
- Início durante a gestação, necessitando de insulina.
Classe B: Início = 20 anos de idade, < 10 anos de
duração.
Classe C: C1 - Início 10-19 anos de idade. C2 - 10-
19 anos de duração.
Classe D: D1 - Início <10 anos de idade. D2 - = 20
anos de duração. D3 - retinopatia benigna. D4 -
calcificação de vasos de membros inferiores. D5 –
hipertensão arterial.
Classe F: Qualquer duração ou idade de início, com
nefropatia.
Classe H: Qualquer duração ou idade de início, com
doença cardíaca arterioesclerótica.
Classe R: Qualquer duração ou idade de início, com
retinopatia proliferativa.
Classe T: Qualquer duração ou idade de início, com
transplante renal.
Essa classificação tem sido muito utilizada, inclusive
pelos neonatologistas, que passaram a correlacionar
alterações do recém-nascido com as classes do diabetes
materno. Assim, a macrossomia foi relacionada ao
diabetes das classes A-C; a desnutrição intra-uterina
ao diabetes das classes D em diante, com complicações
renais, retinopatia ou doença cardíaca (3). Mais
recentemente, foi verificado que recém-nascidos de
diabéticas das classes A-C apresentam retardo na
maturação pulmonar, enquanto nas classes D-F ocorre
uma aceleração da maturação pulmonar, segundo
análise da relação lecitina/esfingomielina (3). A
Academia Americana de Pediatria e o Colégio
Americano de Obstetras e Ginecologistas, em sua
publicação de 2002(4), referindo-se à identificação
precoce de risco na gestação, sugerem que as diabéticas
classe A-C sejam seguidas por tocoginecologistas e que
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as das classes D em diante o façam em clínicas de
medicina fetal.
Atualmente, com o surgimento de outras classifica-
ções propostas por associações internacionais que
tratam de diabetes, a melhoria do controle glicêmico,
grandes avanços na avaliação do bem-estar fetal e do
recém-nascido, a classificação de White vem sendo
menos utilizada para fins de condutas e mais para
comparações de grupos de risco.
Referências
1. White P. Pregnancy and diabetes, medical aspects. Med Clin North Am.
1965; 49(4):1015-24.
2. White P. Classification of obstetric diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1978;
130(2):228-30.
3. Segre CAM, Santoro Jr M. Recém-nascido de mãe diabética. In: Segre CAM.
Perinatologia. Fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 72-5.
4. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians
and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 5th ed. Illinois: AAP; 2002.
Ponto e Contraponto
Pretende o debate de idéias. O debate é a base da nossa
civilização.
Da discussão nasce a luz – e todos nós, concordando ou não
com uma, outra ou nenhuma das opiniões que teremos nesta
subseção, refletiremos todos sobre os assuntos e chegaremos,
cada um de nós, à conclusão que nos parecer melhor.
Mais do que simplesmente informar, esta subseção pretende
promover a reflexão.
Jacyr Pasternak
Editor Associado da einstein
Obesidade: importância do estilo de
vida e do meio ambiente
Simão Augusto Lottenberg*
* Professor Colaborador da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP).
A obesidade é uma doença crônica, de prevalência
crescente na população, tanto nos países desenvolvidos
como nos subdesenvolvidos. Durante muito tempo se
questionou a sua definição como doença, porém a
demonstração clara das co-morbidades associadas, bem
como as complicações delas decorrentes, fez com que
nos últimos anos houvesse um esforço muito grande
no sentido de compreender a sua patogênese,
identificar os seus riscos e estabelecer métodos
adequados de prevenção e tratamento.
A obesidade é uma doença multifatorial, que se
desenvolve a partir do acúmulo de energia, resultante
de ingestão e absorção calórica superior ao gasto. Pode-
se afirmar que este acúmulo resulta de uma série de
fatores, alguns geneticamente estabelecidos, outros,
porém, determinados pela interação do homem com o
meio ambiente.
O organismo apresenta excelente regulação
fisiológica do peso corpóreo, sendo, aparentemente,
mais eficiente em sua luta contra a desnutrição do que
contra o excesso de peso. Fatores dietéticos estão
envolvidos na manutenção do peso corpóreo, sendo
que pode-se verificar uma heterogeneidade do
comportamento dos macronutrientes em relação à
capacidade de inibir a fome, induzir a saciedade,
armazenamento e auto-regulação (estimular a auto-
oxidação à ingestão). Desta forma, as proteínas