Patologia Hepática

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24/09/2020 FISIOPATOLOGIA II Aula 19 – Prof.Bruno Tavares 
Patologia Hepática 
Peritoneal, estabelece limites anatômicos com 
o diafragma, estômago, duodeno, cólon e rim 
direito. 
Funções: regulação metabólica, processamento 
de aminoácidos, carboidratos, lipídeos e vitaminas, 
síntese proteica, detoxificação e excreção para bile 
e eliminação de xenobióticos endógenos. 
Distúrbios metabólicos, tóxicos, microbianos e 
circulatórios (agudos e crônicos) e neoplasias. 
Doenças Hepáticas Crônicas – 
Processo Diagnóstico 
A definição do diagnóstico de doenças 
hepáticas crônicas é complexo e depende: 
o Clínica 
Anamnese, exame físico detalhado, 
identificação de síndromes clínicas 
(insuficiência hepática, cirrose, 
hipertensão portal e colestase). 
o Laboratório 
Dosagem de marcadores 
hepatobiliares (AST, ALT, 
bilirrubinas, fosfatase alcalina, alfa-
fetoproteína), sorologias (HAV, HBV, 
HCV), albumina sérica. – 
o Biópsia hepática 
Estabelecer o tipo de doença crônica 
e estadiamento (grau de lesão 
necro-inflamatória e fibrose), 
diagnóstico de neoplasias. 
Padrões Patológicos de Lesão 
Hepática 
Divididos pelo tipo de lesão e região 
patologicamente afetada, mas frequentemente 
estão combinados em uma mesma amostra. 
o Lesão hepatocelular 
morte celular (necrose/apoptose), 
degenerações e outros acúmulos 
intracelulares (degeneração 
hidrópica, esteatose, degeneração 
hialina, depósito de ferro, cobre, 
inclusões virais...). 
o Inflamação 
portal, lobular, de interface. 
o Lesão biliar 
lesão e proliferação canalicular, 
colestase (hepatocítica ou 
canalicular). 
o Anormalidades vasculares 
pode resultar em lesão hepatocítica 
ou biliar 
o Regeneração e fibrose 
Lesão Hepatocelular – Necrose e Apoptose 
 
 
Lesão Hepatocelular – Degenerações 
 
Lesão Hepatocelular – Inclusões Virais 
 
2 
Lesão Hepatocelular – Lobular 
 
Inflamação – Portal 
 
Inflamação Portal – Presença ou não de 
atividade de Interface 
 
Lesão Biliar – Proliferação Canalicular 
 
 
Lesão Biliar – Colestase 
 
Anormalidades Vasculares
 
Regeneração e Fibrose (tricômico de Masson) 
3 
 
Entenda o Laudo de Biópsia 
Hepática 
Descrição microscópica e linha diagnóstica 
afirmando: 
o Se o quadro histopatológico é 
diagnóstico de hepatite crônica; 
o Presença e grau das alterações de 
natureza necro-inflamatória* 
- Inflamação portal, de interface; 
distribuição de necrose de 
hepatócitos (focal, confluente) 
o Presença e grau de fibrose* 
o Diagnóstico etiológico (ou provável) 
*Sistemas de graduação: METAVIR, Brunt, 
Ishak, Batts-Ludwig, Scheuer 
Exemplo: 
Diagnóstico: hepatite crônica, atividade necro-
inflamatória moderada com progressão para 
cirrose (Ishak 2/6). Quadro compatível com 
hepatite C. 
Caso Clínico 1 
Homem, 58 anos, procurou atendimento 
médico com a queixa de fadiga progressiva e 
perda ponderal não intencional. 
Laboratório: AST= 40 U/L (até 37 U/L), ALT= 45 
U/L (até 41 U/L), fosfatase alcalina= 135 U/L (até 
40-129 U/L). 
Encaminhado para biópsia hepática. 
 
 
 
Diagnóstico anatomopatológico: Hepatite 
crônica, atividade necro-inflamatória moderada 
com progressão para fibrose portal (Ishak 3/6). 
Quadro compatível com hepatite B crônica. 
Confirmação sorológica e por PCR. 
Hepatite B 
400 milhões de portadores assintomáticos da 
doença no mundo. Desses, 25% desenvolvem 
hepatite crônica ativa. 
 No Brasil, 15% da população já foi 
contaminada e 1% é portadora crônica. 
4 
Vias de transmissão: sexual, fluidos, sangue, 
vertical. 
Partículas virais: HBsAg (proteína S): marcador 
de infecção crônica (+ de 6 meses). 
o HBcAg: marcador de replicação viral 
(ag do core viral). 
o HBeAg: marcador de DNA viral; indica 
replicação. 
o Anti-HBsAg: imunidade adquirida ao 
VHB. 
Patogênese 
VHB → Hepadnaviridae (DNA). 
o Lesão imunomediada: 
o vírus não lesa o hepatócito 
diretamente. resposta citotóxica por 
células TCD8+. 
o co-infecção com VHD em 8-40% dos 
casos. 
Na infecção crônica: 
o partículas do DNA viral se integram ao 
genoma do hepatócito, predispondo 
ao desenvolvimento de carcinoma 
hepatocelular (0,02% ao ano para 
hepatite crônica e 2,5% ao ano para os 
casos associados à cirrose). 
IMAGEM: imuno-histoquímica: anti-HBsAg 
 
Evoluções Clínica 
 
Resultados possíveis de uma infecção por 
hepatite B em adultos, com a frequência estimada 
nos Estados Unidos. A resolução espontânea do 
HBsAg ocorre durante infecções crônicas por HBV 
com incidência anual estimada entre 1% e 2% em 
países ocidentais. Conforme mencionado no texto, 
os termos hepatite fulminantes e insuficiência 
hepática aguda são equivalentes. 
Caso Clínico 2 
Homem, 45 anos, previamente hígido. 
Apresentou exames de rotina com alterações 
de transaminases (AST= 85 U/L e ALT= 103 
U/L). Exame repetido e confirmado. 
Encaminhado para biópsia hepática. 
 
 
Diagnóstico anatomopatológico: 
Hepatite crônica, atividade necro-inflamatória 
moderada (METAVIR A2) com progressão para 
fibrose portal com presença de septos fibrosos 
(METAVIR F3). 
Confirmação sorológica e por PCR. 
Hepatite C 
175 milhões de portadores no mundo, média 
estimada no Brasil: 1,2%. 
75- 80% são assintomáticos. 
Via de transmissão: parenteral. 
Risco elevado para infecção crônica persistente 
e hepatite crônica (60-85%) - taxa de progressão 
muito mais elevada que a infecção pelo HBV. 
Infecção persistente: o RNA circulante do HCV 
pode ser detectado. Ocorrem elevações flutuantes 
das aminotransferases. 
Diagnóstico: sorologia anti-VHC e PCR. 
Biópsia hepática: estadiamento de doença e 
avaliação da resposta terapêutica. 
 
Patogênese 
VHC → Flaviviridae (RNA). 
5 
6 genótipos, 50 subtipos (genótipos 1 e 4 mais 
resistentes ao tratamento com interferon). 
Lesão imunomediada com resposta citotóxica 
(LTCD4+ e LTCD8+). 
 
Na infecção crônica: 
lesão imune associada à inflamação crônica 
predispõe ao desenvolvimento de de carcinoma 
hepatocelular (risco de 1-4% ao ano). 
 
 
Caso Clínico 3 
Mulher, 28 anos. Há cerca de 20 dias 
apresentou quadro de febre, mialgia, artralgia e 
inapetência associadas à icterícia e desconforto 
em hipocôndrio direito. Procurou atendimento 
médico em pronto-socorro, sendo diagnosticada 
com hepatite aguda. Foi encaminhada para a UBS 
para realizar sorologias. 
Exames atuais: AST= 210 U/L, ALT= 200 U/L, 
bilirrubinas totais= 2,0 mg/dL. 
Sorologias para VHA, VHB e VHC não 
reagentes. 
Encaminhada para biópsia hepática. 
 
 
Diagnóstico anatomopatológico: 
Hepatite crônica, atividade necro-inflamatória 
intensa com progressão para fibrose (Ishak 4/6). 
Quadro compatível com hepatite crônica 
autoimune. 
Hepatite Autoimune 
Hepatite crônica e progressiva de etiologia 
desconhecida. Lesão imunomediada associada a 
potenciais gatilhos (infecções virais, fármacos ou 
outros distúrbios autoimunes como artrite 
reumatoide, síndrome de Sjögren, retocolite 
ulcerativa) 
Pacientes mulheres com altos níveis séricos de 
IgG, mas sem marcadores séricos para infecções 
virais. 
Classificação: baseada nos padrões de 
autoanticorpos 
¨ HAI tipo 1: autoanticorpos para 
anticorpos nucleares (ANA), 
musculatura lisa (SMA), actina (AAA) e 
antígeno hepático solúvel/fígado-
pâncreas (SLA-LP); associada ao 
haplótipo HLA- DR3. 
6 
¨ HAI tipo 2: autoanticorpos contra os 
antígenos microssomo fígado/rim 
(ALKM-1) e citosol hepático (ACL-1). 
 
Evolução 
Início agudo dos sintomas de insuficiência 
hepática em 40% dos pacientes. 
40% dos pacientes desenvolvem cirrose. 
Morte em até 6 meses se não tratada. 
HAI recorre em 20% dos transplantes. 
Tratamento: imunossupressão, transplante. 
Caso Clínico 4 
Homem, 58 anos, procurou atendimento 
médico com a queixa de "cansaço e pernas 
inchadas". 
Etilismo crônico relatado na anamnese. 
Apresentava icterícia, edema simétrico em 
membros inferiores, ascite e telangiectasias 
vasculares em pele abdominal ao exame físico. 
Laboratório: AST= 240 U/L,ALT= 96 U/L, 
bilirrubinas 1,9 mg/dL, albumina sérica= 2,4 g/dL. 
Sorologias para VHA, VHB e VHC negativas. 
Encaminhado para realização de biópsia 
hepática. 
 
 
Diagnóstico anatomopatológico: 
Esteato-hepatite apresentando atividade 
necro-inflamatória intensa com pregressão para 
cirrose (Brunt 4/4). 
Esteato-Hepatites 
Definição: lesões representadas pelo acúmulo 
de triglicerídeo nos hepatócitos e por graus 
variados inflamação, necrose hepatocelular e 
distúrbios arquiteturais que podem levar à cirrose. 
Classificação: 
¨ Alcoólica 
¨ Não alcoólica (NASH) 
 
 
A esteatohepat
ite é uma das m
anifestações do
 
alcoolismo crôn
ico e, geralmen
te, ocorre após 
um 
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sta excessiva de
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hepatite alcoóli
co é empregado
 em parte por 
motivos clínicos
, pois o quadro 
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atite 
viral, com icterí
cia, mas também
 porque costum
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flamatória no p
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mecanismo seri
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e de hepatócito
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los. Surtos repe
tidos 
de hepatite alco
ólica terminam
 por evoluir à ci
rrose 
em cerca de um
 terço dos casos
. 
 
7 
Doença Hepática Alcoólica 
Consumo crônico de álcool – causa mais de 
60% dos casos de doença hepática crônica em 
países ocidentais e se associa com 45-50% das 
mortes devido à cirrose. 
Espectro morfológico de lesão hepática → 
esteatose (90-100%), hepatite (10-35%) e cirrose 
(8-20%) – doença hepática alcoólica. 
Manifestações clínicas variáveis → de inócua à 
cirrose/insuficiência. 
 
Patogênese 
Esteatose → resulta de múltiplos mecanismos 
complexos, incluindo: 
o metabolismo do etanol com aumento 
da esterificação de ácidos graxos 
o diminuição da síntese de lipoproteínas 
(estresse oxidativo e desnutrição) 
Hepatite → lobular e portal, mononuclear e 
polimorfonuclear. Resulta de subprodutos do 
metabolismo do etanol: 
o dano direto pelo etanol 
o estresse oxidativo 
o citocinas inflamatórias - secundárias 
ao estresse oxidativo 
 
Cirrose → alteração da deposição de tecido 
conjuntivo que resulta de: 
o morte de hepatócitos 
o deposição de MEC 
o reorganização vascular 
Outras alterações → balonização de 
hepatócitos e degeneração hialina (corpúsculos de 
Mallory). Ambos resultam de: 
o estresse oxidativo 
o dano inflamatório 
 
Evolução e Consequência 
o Sobrevida de 90% em 5 anos (se 
cessar o etilismo). A sobrevida cai para 
50-60% se continuar o etilismo. 
o Insuficiência hepática. 
o Hemorragia gastrointestinal maciça. 
o Infecções. 
o Síndrome hepatorrenal e/ou 
hepatopulmonar. 
o Desenvolvimento de carcinoma 
hepatocelular - 3-6%. 
 
Doença Hepática Gordurosa Não 
Alcoólica 
Condição comum associada com síndrome 
metabólica (resistência à insulina, obesidade, 
dislipidemia e hipertensão) e diabetes mellitus do 
tipo 2. Não há associação com consumo de álcool. 
Espectro clinicopatológico variável: de 
esteatose, à esteato-hepatite. 
Esteatose, inflamação e fibrose na lâmina – 
pode evoluir para cirrose e insuficiência hepática. 
Patogênese complexa: a resistência à insulina 
resulta em esteatose por prejuízos à oxidação de 
ácidos graxos, aumento da síntese e captura de 
ácidos graxos e diminuição da secreção 
hepatocítica de VLDL. A esteatose leva ao estresse 
8 
oxidativo com inflamação sobreposta, mediada 
por citocinas como TNF e IL-6. 
DHGNA pediátrica → problema crescente de 
saúde pública mundial relacionado à obesidade 
infantil. 
Evolução e Consequência 
Depende do estágio da doença. 
o resolução completa (esteatose 
apenas). 
o Esteato-hepatite → possível evolução 
para cirrose e insuficiência hepática. 
 
Cirrose 
Definição: processo difuso de fibrose hepática 
com formação de nódulos regenerativos e 
necrose de hepatócitos. 
Uma das 10 maiores causas de morto no 
mundo. 
Principais características morfológicas: 
o Comprometimento da maior parte ou 
da totalidade do fígado 
o Formação de septos fibrosos 
o Presença de nódulos parênquima 
regenerativos contendo hepatócitos 
proliferativos e necróticos. 
Etiologias 
Lesões vasculares 
o Síndrome de Budd-Chiari, doença 
veno-oclusiva, ICC direita. 
Doenças Congênitas 
o Doença de Wilson(acúmulo de cobre), 
hemocromatose, deficiência de alfa-1-
AT, glicogenoses, tirosinemia, 
galactosemia, porfirias, 
abetalipoproteinemia. 
Doenças tóxico-metabólicas 
o Esteato-hepatites 
Doenças Infecciosas e Inflamatórias 
o Infecção pelo VHB (VHD), VHC, auto-
imunidade. 
Criptogênicas 
Patogênese 
Três processos são essenciais: morte de 
hepatócitos, deposição de matriz extracelular e 
reorganização vascular. 
Principal fonte de colágeno: células estrelárias 
perissinusoidais. 
Processo mediado por citocinas inflamatórias 
(TNF, IL-1, TGF beta) secretadas por hepatócitos 
lesados e células de Kupffer ativadas. 
 
IMAGEM: Ativação da célula estrelada e 
fibrose hepática. A ativação da célula de Kupffer 
leva à secreção de diversas citocinas. O fator de 
crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o 
fator de necrose tumoral (TNF) ativam as células 
estreladas, e a contração das células estreladas 
ativadas é estimulada pela endotelina-1 (ET-1). A 
fibrose é estimulada pelo fator transformante do 
crescimento-β (TGF- β). A quimiotaxia das células 
estreladas ativadas até as áreas lesadas é 
promovida pelo PDGF e pela proteína-1 
quimiotática de monócitos (MCP-1). 
 
 
Patogênese 
Reorganização vascular: 
o Perda das fenestrações das células 
endoteliais sinusoidais + 
9 
espessamento de membrana basal 
(alta pressão e sem trocas). 
o Formação de shunts veia porta-veia 
hepática e artéria hepática- veia 
porta. 
Consequências: hipertensão portal, ascite, 
hepatoesplenomegalia, varizes esofágicas, 
hemorróidas, "cabeça de medusa", angiomas 
cutâneos (spider). 
*o quadro inflamatório (citocinas) estimula a 
diferenciação das células de Itto ou estrelária 
perisinusoidais em miofibroblastos, que produzem 
MEC, substituindo o parênquima hepático 
funcionante por tecido conjuntivo. 
*reorganização vascular: a lentificação do fluxo 
pela fibrose aumenta a pressão no sistema porta e 
dificulta as trocas gasosas em níveis tecidual, isso 
estimula fatores angiogênicos, que formam shunts 
ou desvios porto-sistêmicos, que são proliferações 
vasculares - por isso o indivíduo apresenta as 
varizes esofágicas, cabeça de medusa 
Evolução e Consequência 
Insuficiência hepática crônica. 
Hipertensão portal e complicações. 
Risco aumentado para desenvolvimento de 
carcinoma hepatocelular. 
 
 
 
Referencias 
http://anatpat.unicamp.br/lamfig6.html 
Robbins & Cotran Patologia — Bases 
Patológicas das Doenças, | Vinay Kumar, MBBS, 
MD, FRCPath, Abul K. Abbas, MBBS and Jon C. 
Aster, MD, 
PhD,https://www.evolution.com.br/epubreader/9
788535255775