Hepatites e Cirrose Hepática

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AFP - Thayná Martins
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cirr�s� hepátic�
Causas de lesão hepática
Infecciosa (principal)
- vírus (hepatites A, B, C, D, E)
- bactérias
- fungos
- parasitos
- helmintos (Ex. Esquistossomose)
Imunomediada
- hepatite autoimune
- cirrose biliar primária
- colangite esclerosante primária
- rejeição a transplante
- reação contra enxertos
Drogas e toxinas
- álcool (principal)
- outros
Metabólicas
- hereditárias (GLICOGENOSES)
- adquiridas
- esteatose não alcoólica
Mecânicas
- colestase obstrutiva (por cálculo ou por neoplasia)
- vascular (obstrução ou trombose de V. porta)
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Ambientais
- toxinas (ervas)
- infarto do miocárdio
Manifestações morfológicas das lesões hepáticas
1. Processo Inflamatório
2. Lesão Hepatocelular
a. balonização (degeneração hidrópica)
b. esteatose (acúmulo de gordura)
c. colestase (acúmulo de bile)
d. inclusões nucleares e citoplasmáticas: mallory denk
3. Necrose e Apoptose
4. Remodelamento Vascular
5. Regeneração
6. Fibrose
7. Neoplasia
Fígado edemaciado com borda globosa, aspecto brilhoso. Coloração amarelada
Microscopia do fígado acima > esteatose (espaços brancos)
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Caráter nodular, alguns pontos com coloração amarelada
Fibrose delimitando os nódulos com um pouco de esteatose
Áreas mais escuras (à esquerda) > necrose
Doença Gordurosa do Fígado
- Tem causas variáveis
- Esteatose (acúmulo de gordura):
- Causas: Álcool, obesidade, DM tipo 2, bypass jejuno-ileal, reação a
drogas, senescência, vírus (VHC, VHB, VHD), desordens do
metabolismo de lipoproteínas
- O fígado fica amarelado, tamanho aumentado, bordas rombas,
tumefação
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- Esteato-hepatite > acúmulo de gordura associado a processo
neuroinflamatório
- Causas: Abuso de álcool, síndrome metabólica,
quimioterapia/drogas
- Doença hepática terminal = cirrose (caracterizada por fibrose e nódulos
hiperplásicos)
- As formas de deposição de gordura nos hepatócitos pela microscopia
pode ser:
- Macrogoticular: desloca o núcleo para a periferia
- Microgoticular: não deslocam o núcleo, ele permanece central
Esteatose
- Acúmulo de triglicerídeos no citoplasma de hepatócitos
- Pode resultar em hepatomegalia
- Altera a cor -> amarelada
- Histo: material congelado e corado especificamente permite visualizar a
gordura
- Esteatose macrogoticular/macrovesicular: geralmente benigna, reversível
- Esteatose microgoticular/microvesicular: geralmente disfunção hepática
mais grave associada a ß-oxidação de lipídeos nas mitocôndrias
- Causas: doença gordurosa aguda da gravidez, síndrome de Reye,
algumas drogas e doenças mitocondriais
Esteato-Hepatite
- Constelação de achados histológicos com evidência adicional de lesão
celular, alterações do citoesqueleto, morte celular e inflamação
- grau = índice de atividade -> guiado pelas alterações citadas acima
- Frequentemente acompanhado de fibrose
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- isso vai guiar o estadiamento
- Muita lesão hepatocitária = TGO e TGP elevadas
- O que leva alguns indivíduos a terem esteatose e esteato-hepatite? Vai
depender do nível de exposição e da suscetibilidade genética de cada um
- Característica:
- Balonização hepatocitária: degeneração hidrópica dos hepatócitos
(significa lesão oxidativa)
- Aumento do volume celular
- Lesão do citoesqueleto, pode ou não ter Mallory
Citoplasma grande e claro, organelas diluídas, célula estufada
- Corpúsculo de Mallory-Denk
- principalmente nos alcoólatras
- frequentemente associados a áreas de balonização
- degeneração hialina, formação de material amorfo
C. de Mallory Denk (preto) em áreas de balonização. Observar a colestase (preto)
- Inflamação
- Presença de infiltrado inflamatório
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Células inflamatórias (neutrófilos) circundando os hepatócitos, também observa-se
hepatócito balozinado com malory dentro
- Necroinflamação
- Lesão celular progressiva (lesão oxidativa devido a diminuição
de ATP)
- Necrose lítica: pode ser zonal (em pontes, mais comum na
esteato-hepatite alcoólica)
- Infiltrado misto -> linfocitos, neutrófilos, macrófago
- Padrão lobular
- Apoptose também pode ser achado
Morte celular
- Fibrose e Cirrose
- Ocorre devido a deposição de col III, fibronectina e laminina
- Produzido pela célula de Ito (no espaço perisinusoidal)
- Espaço perisinusoidal normal tem muito colágeno IV e VI e
pouco colágeno I e III
- Tem início na região periventricular (zona III)
- Pericelular e perissinusoidal
- Fibrose portal isolada -> infrequente, mas pode ocorrer
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Fibrose pericelular e perissinusoidal
Estadiamento da esteato-hepatite
Doença Hepática Alcoólica
- Principal causa de doença hepática terminal (cirrose)
- Álcool é uma hepatotoxina direta
- Manifestações Clínicas
- Desde assintomático até uma quadro insuficiência hepática
- Início: alterações psiquiátricas (não são específicas)
- Pletora, tremor, comportamento agressivo
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- Alterações hepáticas: hemangiomas, eritema palmar, edema
- Outros órgãos: contratura de Dupuytren (palma da mão dobrada),
aumento de parótidas, hipertensão, fibrilação atrial
- Patogênese
- Esteatose -> maioria
- Esteato-hepatite -> progressão associada a lesão adicional
- Álcool desidrogenase: catalisa o álcool em acetaldeído (reduz o NAD
e gera acetaldeído > tóxico)
- potencial redox da célula é alterado
- aumenta relação lactato/piruvato
- acúmulo de NADH
- consumo crônico de O2
- acelera metabolismo até limite
- estado hipermetabólico, hipertrofia das enzimas
- Enzimas:
- MEOS
- citocromo p450 (CYP2E1) -> aumenta atividade em
alcoolismo crônico; aumenta metabolismo de outras
drogas (efeito xenobiótico e carcinogênico)
- Catalase -> papel menor
- Complicações: cirrose > fibrose delimitando nódulos regenerativos
- Biópsia:
- Útil no diagnóstico e manejo
- Principalmente para fazer diagnóstico diferencial com colangite,
hepatite viral, hepatite granulomatosa, congestão passiva crônica..
- Verificar a severidade
- Verificar a presença de doenças co-existentes (vírus)
Doença gordurosa do fígado Não Alcoólica
- Manifestação hepática da síndrome metabólica
- Manifestações clínicas:
- Assintomático
- Dor em QSD, fadiga, acantose nigricans e síndrome dos ovários
policísticos
- Aumento de aminotransferases
- Diagnóstico
- Necessita de biópsia
- TGP maior que TGO
- US, TC e MRI podem detectar esteatose
- Patogênese
- Acúmulo de triglicérides (fígado, músculo cardíaco e esquelético)
- Estresse oxidativo, por acúmulo de triglicérides -> efeito lipo tóxico
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- Outros fatores: hipóxia intermitente (apneia do sono), deficiências
na dieta (colina) e alterações na flora intestinal, resistência à
insulina
Hepatites Virais
- Hepatite A e E -> via fecal-oral
- Hepatite B, C e D -> via parenteral
- Período de incubação é muito variável
- Frequência de cronificação:
- Hepatite A: nunca, sempre é um quadro agudo
- Hepatite B: pequena chance
- Hepatite C: alta chance, o paciente não consegue eliminar o vírus na
fase aguda
- Hepatite D: 10% com coinfecção
- Hepatite E: somente em indivíduos imunossuprimidos
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- Manifestações~clínicas:
- Fase Aguda
- subclínica/anictérica
- sintomática/ictérica
- fulminante (hepatite A)
- colestase
- apresentação atípica em imunossuprimido
- Crônica
- assintomática sem necrose
- infecção crônica com lesão hepática
- cirrose compensada ou descompensada
- transplante hepático
Hepatite viral aguda
- apresenta uma lesão lobular, com necrose e apoptose, balonização
(degeneração hidrópica), agregados de macrófagos na luz sinusal, pouco
infiltrado inflamatório (sem ativação da célula estrelada, ou seja, sem
fibrose)
- Necrose em ponte (v. porta com v. porta…)
- Reação ductular > ativação de células troncos que vão repor hepatócitos
e colangiócitos
- evolução
- regeneração à morfologia normal (fígado é um órgão altamente
regenerativo)
- morte por dano hepático grave ou suas complicações -> insuf
hepática aguda
-cicatriz -> área de fibrose (não é cirrose!)
- Cirrose
- Carcinoma hepatocelular
Vírus da hepatite A
- Só forma aguda
- Transmissão fecal oral
- Raramente causa insuficiência hepática aguda (VHB eVHD também)
- Lesão por indução da imunidade por linfócitos TCD8
- IgM no início dos sintomas
- IgG persiste após queda do IgM > imunidade persistente
Hepatite Viral Crônica
- cronificação de uma hepatite -> há crises agudas
- presença de um infiltrado portal mononuclear (linfocitário)
- pode ou não agredir a região periportal e o parênquima hepático
- podem provocar a ativação das células de ito > cicatrização > pontes de
fibrose
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- alterações variadas do parênquima
Vírus da Hepatite B - HBV
- 65% subclínico
- 25% aguda
- 10% crônica
- Carcinoma hepatocelular pode estar ou não associado
- Altamente carcinogênico
- Marcadores etiológicos: Padrão em vidro fosco do hepatócito
- Imunidade duradoura por anti-HBc e anti-HBs (a vacina funciona)
- Diagnóstico é definido pela presença dos antígenos HBeAg, HBV-DNA,
HBsAg
Vírus da hepatite C - HCV
- muito semelhante ao que já foi falado
- Marcadores séricos: HCV-RNA
- Marcadores etiológicos: Agregados linfóides, esteatose, lesão de ducto
biliar
Graduação da hepatite viral crônica:
- Extensão e densidade do infiltrado inflamatório
- Atividade de interface (linfócitos atingindo a placa limitante)
- Atividade parenquimatosa
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- Estadiamento
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