Cirrose hepatica

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LAYANE SILVA
Prevalência: 4,5-9,5% (100 milhões de acometidos); 
Representa via final comum de lesão hepática crônica e
persistente em indivíduo geneticamente predisposto e que,
independentemente da etiologia, acarretará fibrose e
formação nodular difusas, com desorganização da
arquitetura lobular e vascular do órgão. É uma condição
que envolve o desenvolvimento de fibrose (a partir da
ativação de células estelares hepáticas, que produzem
mais colágeno e componentes da matriz extracelular) até
causar distorção arquitetônica com formação de nódulos
regenerativos, que diminuem a massa hepatocelular e sua
função, além de alterar o fluxo sanguíneo.
EPIDEMIOLOGIA: distribuição global; 
O impacto da doença hepática crônica e cirrose na saúde
pública tem sido reduzido em função das melhorias na
abordagem das complicações, principalmente as
relacionadas à hipertensão portal (medicamentos
potentes, tratamento endoscópico, colocação de TIPS pré-
transplante), melhor controle das causas, redução na
prevalência e tratamentos mais efetivos das hepatites
virais e modificações no hábito de consumir alcoól.
Cirrose hepática
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
pacientes que desenvolveram complicações da
hepatopatia e se tornaram descompensados devem ser
avaliados para transplante de fígado.
Hipertensão portal: complicação significativa da cirrose
descompensada, responsável pelo surgimento de ascite
e sangramento através de varizes esofágicas.
perda de função hepatocelular resulta em icterícia,
distúrbios da coagulação e hipoalbuminemia e contribui
para encefalopatia portossistêmica.
Podem ser classificadas de acordo com a morfologia - 
 micronodular e macronodular (de acordo com o tamanho
dos nódulos de regeneração e distribuição do tecido
fibroso) - ou etiologia, sendo que os principais agentes são:
I. METABÓLICOS: decorrentes de erros congênitos ou
adquiridos do metabolismo e que acometem crianças ou
adultos jovens.
EX.: galactosemia, tirosinemia, doença de Wilson, ou
pacientes de idade mais avançada, hemocromatose,
deficiência de alfa 1-antitripsina e esteato-hepatite não
alcoólica.
II. VIRAIS: vírus B (associado ao vírus D) ou C da hepatite.
III. ALCOÓLICO: ocorre após 5-10 anos de ingestão de
quantidade diária >80 g de etanol para homens e > 60 g
para mulheres.
IV. INDUZIDA POR FÁRMACOS: metotrexato, isoniazida,
oxifenisatina e alfametildopa, entre outras.
V. AUTOIMUNE: consequente à evolução da hepatite ou
colangiopatia autoimune, afetando mulheres em idade
jovem ou na pós-menopausa, com fenômenos autoimunes
concomitantes.
A graduação e estadiamento da fibrose variam de acordo
com estados da doença e suas condições (hepatite viral
crônica, esteatose hepática não alcoólica e cirrose biliar
primária), pacientes com cirrose terão graus variáveis de
função hepática (compensada ou descompensada).
Deve-se classificar os pacientes em conformidade com a
causa da doença hepática, são divididos em: cirrose
alcoólica, cirrose decorrente de hepatite viral crônica,
cirrose biliar e outras causas menos comuns (cirrose
cardíaca, cirrose criptogênica e outras).
Uso crônico e excessivo de álcool pode causar esteatose
hepática alcoólica, hepatite alcoólica e cirrose alcoólica,
além de contribui para danos hepáticos em pacientes com
outras hepatopatias (hepatite c e hemocromatose) e
naqueles que sofrem de esteatose hepática relacionada
com obesidade. A ingestão crônica de álcool pode produzir
fibrose na ausência de inflamação e/ou necrose, que pode
ser centrolobular, pericelular ou periportal - em um
determinado grau, ocorre ruptura da arquitetura normal do
fígado e substituição de células hepáticas por nódulos
regenerativos com diâmetro < 3 mm (micronodular).
CIRROSE ALCOÓLICA
Com a interrupção do uso de álcool, poderão formar-se
nódulos maiores, resultando em cirrose micronodular e
macronodular mista.
Acetaldeído: molécula altamente reativa que forma
complexos de inclusão proteína-acetaldeído, que
interferem na atividade de enzimas (formação
microtubular e movimentação das proteínas hepáticas)
METABOLISMO DO ÁLCOOL: o etanol é absorvido pelo
intestino delgado e, em menor grau, pelo estômago, onde a
desidrogenase alcoólica gástrica (ADH) inicia o
metabolismo local, depois, 3 sistemas enzimáticos (ADH
citosólica, sistema de oxidação do etanol microssomal -
MEOS e catalase peroxissomal) atuam no metabolismo no
fígado. A maior parte da oxidação do etanol ocorre por meio
da ADH para formar acetaldeído, este é metabolizado em
acetato pelo aldeído desidrogenase (ALDH).
A ingestão de etanol acarreta acúmulo intracelular de
triglicerídios por aumentar a captação de ácidos graxos,
reduzir sua oxidação e secreção de lipoproteínas, ademais,
o dando oxidativo das membranas dos hepatócitos ocorre
pela formação de espécies reativas de O2.
Com o dano dos hepatócitos, espécies reativas de O2
podem ativar células de Kupffer, que produzirão citocinas
pró-fibrinogênicas que iniciam e perpetuam a ativação das
células estelares, que produzirão excesso de colágeno e
matriz extracelular. Assim, o tecido conectivo aparece nas
zonas periportal e pericentral, conectando as tríades portais
com as veias centrais, formando nódulos regenerativos,
gradualmente, o fígado se contrai e diminui de tamanho.
I . PATOGENIA
Sintomas inespecíficos: dor imprecisa no QSD, febre,
náuseas e vômitos, diarreia, anorexia e mal-estar.
Complicações: ascite, edema ou hemorragia gastrintestinal
(GI) alta.
I I . CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
LAYANE SILVA
Outras manifestações: icterícia ou encefalopatia.
Exame físico: fígado e baço podem estar aumentados de
volume (hepatoesplenomegalia), com borda do fígado
resistente e nodular, icterícia das escleróticas, eritema
palmar, angiomas aracneiformes, aumento de volume das
parótidas, baqueteamento dos dedos, desgaste muscular
ou surgimento de edema e ascite, redução dos pelos
corporais e ginecomastia, atrofia testicular (anormalidade
hormonal ou efeito tóxico direto do álcool sobre testículos)
ou irregularidades menstruais ou amenorreia.
Essas mudanças são reversíveis após abandono do álcool.
Síndrome de Zieve: anemia hemolítica com hemácias
espiculadas e acantócitos, ocorre em pacientes com
hepatite alcoólica grave.
Exames de laboratório: 
- Cirrose alcoólica inicial compensada: podem ser normais;
- Hepatopatia avançada: anemia (por perda sanguínea
crônica por meio do trato GI, de deficiências nutricionais ou
hiperesplenismo relacionado com HP, ou efeito supressivo
direto do álcool sobre a medula óssea), plaquetopenia no
início da doença (reflexo da HP com hiperesplenismo),
bilirrubina sérica total normal ou elevada em fase
avançada, tempos de protrombina prolongados (não
respondem à administração de vitamina K parenteral),
níveis séricos de sódio normais (exceto em caso de ascite),
asparto aminotransferases séricas e alanina (AST, ALT)
elevadas em relação de 2:1.
suspeitar de hepatopatia alcoólica se houver achados
do exame físico ou laboratorial.
investigar se o paciente continua usando álcool.
afastar/exclui outras formas de doença hepática
crônica, ou, se presentes, realizar uma estimativa de
causalidade relativa.
biópsia do fígado pode ser no útil para confirmar
diagnóstico, mas deve ser protelada até manter a
abstinência por > 6 meses para determinar a doença
irreversível residual.
I I I . DIAGNÓSTICO
80% dos pacientes expostos ao vírus da hepatite C
(HCV) desenvolvem hepatite C crônica; 20-30%
desenvolverão cirrose por 20-30 anos.
cerca de 170 milhões de indivíduos sofrem de hepatite C.
5% dos pacientes expostos à hepatite B desenvolvem
hepatite B crônica e destes 20% desenvolvem cirrose.
colorações especiais para antígeno do cerne da hepatite
B (HBc) e antígeno de superfície da hepatite B (HBs)
serão positivas, e podem estar nos hepatócitos do tipo
vidro opaco indicando presença do antígeno de
superfície da hepatite B (HBaAg).
300-400 milhões de indivíduos sofrem de hepatite B no
mundo, e 25% podem desenvolver cirrose.
HCV: vírus não citopático e dano hepático é de mediação
imune, assim,a progressão caracteriza-se por fibrose portal
com fibrose em ponte e desenvolvimento de nódulos que
culmina na cirrose. Nesse caso, o fígado é pequeno e
contraído, com elementos característicos de cirrose
micronodular e macronodular mista, há fibrose aumentada,
infiltrado inflamatório nas áreas portais com hepatite de
interface, lesão hepatocelular lobular, inflamação e
esteatose (genótipo 3 do HCV).
HB: 
CIRROSE DECORRENTE DAS HEPATITES
VIRAIS B OU C CRÔNICAS
Apresentam sintomas e sinais habituais de hepatopatia
crônica: fadiga, mal-estar, dor vaga no QSD e
anormalidades laboratoriais. Deve-se fazer avaliação
laboratorial: testes quantitativos para RNA do HCV e análise
para genótipo do HCV, ou sorologias da hepatite B (HBsAg,
anti-HBs, HBeAg: antígeno E da hepatite B, anti-HBe e
níveis quantitativos do HBV DNA).
I . CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
DIAGNÓSTICO
HAI: há cirrose estabelecida, diagnosticada por marcadores
autoimunes como anticorpo antinuclear (AAN) ou anticorpo
anti-músculo liso (-AAML), se houver inflamação ativa
acompanhada por enzimas hepáticas elevadas pode-se
usar terapia imunossupressora.
Esteatose hepática não alcoólica: associada ao aumento
dos casos de obesidade, pode progredir para aumento da
fibrose e cirrose, à medida que esta progride, os pacientes
se tornam catabólicos e perdem os sinais reveladores de
esteatose observados à biópsia
CIRROSE DA HEPATITE AUTOIMUNE E
ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
Obstrução extra-hepática: é beneficiada pela
descompressão cirúrgica ou endoscópica do trato biliar.
Processos colestáticos intra-hepáticos.
todas compartilham as características histopatológicas
da colestase crônica (estase dos colatos, deposição de
cobre, transformação xantomatosa dos hepatócitos e
fibrose biliar irregular), além de inflamação portal
crônica, atividade na interface e inflamação lobular
crônica - ductopenia resulta de doença progressiva e se
instala com o desenvolvimento do quadro de cirrose.
Doença hepática colestática pode resultar de lesões
necroinflamatórias, processos congênitos ou metabólicos
ou compressão externa dos ductos biliares, assim, divide-se
intra-hepática e extra-hepática.
Causas das síndromes colestáticas crônicas: cirrose biliar
primária (CBP), colangite autoimune (CAI), colangite
esclerosante primária (CEP) e ductopenia idiopática dos
adultos.
CIRROSE BILIAR
observada em cerca de 100-200 indivíduos por milhão,
predominância feminina e idade de 50 anos.
90% tem anticorpos antimitocondriais (AMA), que
reconhecem proteínas das membranas
intermitocondriais - enzimas do complexo piruvato
desidrogenase (CPD), complexo 2-oxoácido
(cetoácido) desidrogenase e complexo 2-oxoglutarato
desidrogenase de cadeias ramificadas (marcadores
para diagnóstico).
Inflamação portal e necrose dos colangiócitos nos duetos
biliares de dimensões pequenas e médias, assim, há
características colestáticas e nível elevado de bilirrubina e
insuficiência hepática progressiva.
I. PATOLOGIA: 
1. Colangite destrutiva não supurativa crônica: lesão mais
precoce, é um processo inflamatório necrosante dos tratos
portais.
2. Estase biliar: duetos biliares médios e pequenos são
infiltrados por linfócitos e sofrem destruição ductal,
podendo ocorrer ligeira fibrose.
3. Proliferação de dúctulos biliares menores: o infiltrado
inflamatório torna-se menos proeminente mas o número de
ducto biliares é reduzido.
I . CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA
LAYANE SILVA
Exame físico: icterícia e outras complicações da
hepatopatia crônica (hepatomegalia, esplenomegalia,
ascite e edema) - características exclusivas incluem
hiperpigmentação (tronco e braços, em áreas de
esfoliação e liquenificação associadas a arranhaduras
progressivas), xantelasma e xantomas (metabolismo
alterado do colesterol), dor óssea (osteopenia ou
osteoporose).
4. Fibrose: aumenta com a expansão de fibrose periportal
para fibrose coalescente (em ponte).
5. Cirrose: micronodular ou macronodular.
II. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: grau significativo de fadiga,
prurido (intermitente ou mais incômodo ao anoitecer, pode
se manifestar no final da gestação, antes do surgimento de
icterícia pode indicar doença grave e prognóstico sombrio).
III. ACHADOS LABORATORIAIS: anormalidades colestáticas
das enzimas hepáticas com uma elevação da glutamil
transpeptidase e fosfatase alcalina (ALP) com elevações
das aminotransferases (ALT/AST), imunoglobulinas
aumentadas, hiperbilirrubinemia após desenvolvimento de
cirrose, trombocitopenia, leucopenia e anemia (HP e
hiperesplenismo).
IV. DIAGNÓSTICO: testes para AMA podem ser negativos em
10% dos pacientes, frequente em mulheres de meia-idade -
nos pacientes AMA-negativos com enzimas hepáticas
colestáticas, a CEP deve ser excluída por colangiografia.
Na ICC direita de longa duração, há pressão venosa elevada
que é transmitida pela V. cava inferior e Vv. hepáticas até
sinusoides do fígado, que estão dilatados e ingurgitados
com sangue, por isso, o fígado aumenta de volume e torna-
se tumefeito e, com congestão passiva prolongada e
isquemia relativa pela circulação precária. Os hepatócitos
centrolobulares podem tornar-se necróticos, evoluindo
para fibrose pericentral, depois o padrão fibrótico pode
estender-se até a periferia do lóbulo até causar cirrose.
I . ETIOLOGIA E PATOLOGIA
pode haver correção do tempo de protrombina
prolongado com vitamina K parenteral.
Achados colangiográficos: estreitamentos curtos,
multifocais e com segmentos interpostos de ductos
biliares normais ou dilatados distribuídos difusamente, e
numerosas projeções arredondadas (contas de rosário)
que acometem a árvore biliar.
gradualmente, há instalação cirrose biliar que progride
para hepatopatia descompensada com manifestações
de ascite, hemorragia por ruptura de varizes esofágicas
e encefalopatia.
Síndrome colestática crônica que se caracteriza por
inflamação e fibrose difusas que acometem a árvore biliar,
resultando em colestase crônica, que provoca obliteração
intra-hepática e extra-hepática da árvore biliar, evoluindo
para cirrose biliar, HP e insuficiência hepática - relacionada
a infecções bacterianas e virais, toxinas, predisposição
genética e mecanismos imunológicos. Entre as alterações
estão: proliferação dos duetos biliares, ductopenia,
colangite fibrosa (pericolangite) e fibrose periductal.
I. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: fadiga profunda e
inespecífica, prurido debilitante e está relacionado com
colestase, esteatorreia, deficiências das vitaminas
lipossolúveis e consequências associadas, além de doença
óssea metabólica.
II. ACHADOS LABORATORIAIS: avaliação de enzimas
hepáticas anormais, aumento de > 2 vezes na ALP,
aminotransferases elevadas (> 5 vezes), níveis de albumina
reduzidos, tempos de protrombina prolongados,
características da HAI na biópsia.
III. DIAGNÓSTICO: colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM) e colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica (CPRE).
I I . COLANGITE ESCLEROSANTE
PRIMÁRIA
Está associada ao surgimento de lesão hepática crônica em
pacientes com ICC direita de longa duração - causa
incomum e rara de hepatopatia crônica. 
CIRROSE CARDÍACA
Há sinais de ICC, fígado aumentado de volume e resistente,
níveis de ALP elevados e aminotransferases normais ou
ligeiramente aumentadas (AST > ALT) - pode ocorrer
hemorragia por varizes ou encefalopatia.
I I . CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
na biópsia do fígado há padrão específico assim como
na doença veno-oclusiva pois afeta o fluxo anterógrado
hepático.
Doença cardíaca + ALP elevada + hepatomegalia. 
I I I . DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: estudos do Fe sérico mostrando saturação
elevada de transferrina e níveis elevados de ferritina,
juntamente com anormalidades identificadas pela
análise das mutações HFE.
Tratamento: flebotomia terapêutica regular.
Diagnóstico: determinação dos níveis de
ceruloplasmina (baixos), níveis urinários de cobre
durante 24 h (elevados), achados típicos ao exame
físico (anéis corneanos de Kayser-Fleischer) e achados
característicos da biópsia hepática.
Tratamento: medicações para quelação do cobre.Diagnóstico: níveis de a 1-AT e fenótipo - na biópsia de
fígado há glóbulos característicos ácido periódico-
Schiff (PAS)-positivos e resistentes à diastase.
Tratamento: transplante de fígado.
Incluem hepatopatias metabólicas hereditárias como
hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de a 1-
antitripsina (a1-AT) e fibrose cística.
HEMOCROMATOSE: distúrbio hereditário do metabolismo do
ferro que resulta em aumento progressivo da deposição de
ferro hepático que pode evoluir para fibrose portal, cirrose,
insuficiência hepática e câncer hepatocelular.
DOENÇA DE WILSON: distúrbio hereditário da homeostasia
do cobre, com incapacidade de excretar excesso de cobre,
resultando em acúmulo no fígado.
DEFICIÊNCIA DE ALFA1-AT: distúrbio hereditário que
acarreta agregação anormal da proteína a 1-AT, resultando
em falha da secreção dessa proteína pelo fígado.
OUTROS TIPOS DE CIRROSE
FISIOPATOGENIA
Achados morfológicos incluem fibrose difusa, nódulos
regenerativos, arquitetura lobular alterada e derivações
vasculares intra-hepáticas, além de capilarização dos
sinusoides e fibrose perissinusoidal, trombose vascular e
lesões obliterativas no trato portal e veias hepáticas - que
podem desenvolver complicações como hipertensão portal.
FIBROSE HEPÁTICA E FIBROGÊNESE
Fibrose é o acúmulo relativo e absoluto dos componentes
da matriz extracelular, em detrimento do componente
celular, no fígado, o acúmulo de tecido conjuntivo no fígado
decorre de uma maior síntese e/ ou menor degradação.
LAYANE SILVA
Fatores: TGF-beta1, (fator transformador do
crescimento - principal mediador da fibrogênese), TNF
(fator de necrose tumoral), interleucinas, fibronectina,
fator de crescimento plaquetário.
metaloproteases e TIMPs são produzidas pelas células
estreladas sob a regulação de citocinas inflamatórias e
macrófagos hepáticos (células de Kupffer) pela
liberação de metaloproteases e citocinas anti-
inflamatórias (IL-10).
há atuação do sistema de estresse oxidativo (EOx)
hepático e menor produção do oxido nítrico (ON),
potente agente vasodilatador, na circulação porto-
esplênica, ambos atuam no processo fibrinogênico,
disfunção endotelial hepática que acompanha a
progressão da doença (cirrose até HP). 
alterações da matriz extracelular determinadas pela
fibrose auxiliam no processo fibrótico, além disso, os
componentes da matriz extracelular, colágenos,
proteoglicanos e glicoproteínas estão em concentração
elevada no tecido hepático (septos fibrosos e fibrose
intersticial) e interferem no processo fibrinogênico.
A reparação do tecido ou sua progressão para fibrose é
mediada por citocinas decorrentes da necrose e inflamação
local, liberadas pelos linfócitos e monócitos/macrófagos,
que podem estimular ou inibir proliferação, síntese proteica
e movimentação das células responsáveis pela síntese do
tecido fibroso (fibrogênese) e sua degradação (fibrólise).
Miofibroblastos: são células efetoras do processo, regulam
a fibrogênese e fibrólise, são originados pela ativação das
células estreladas dos sinusoides ou fibroblastos portais,
das células derivadas da medula óssea e da transição
epitelial mesenquimal.
Células estreladas: sintetizam as proteínas da matriz
extracelular e estão associadas à degradação da matriz,
essa fibrólise depende da ativação das enzimas
metaloproteases (Ex.: colagenases), cuja atividade é
regulada por um sistema em que a ação das substâncias
ativadoras das prometaloproteases (Ex.: inibidor da C1-
esterase e PAI-1 – inibidor da ativação do plasminogênio) é
contrabalanceada pela ação de substâncias que poderiam
inibir sua liberação ou bloquear sua atividade (Ex.: TIMPs -
inibidor tecidual das metaloproteases e a alfa-2
macroglobulina).
 
Em caso de lesão hepática crônica, a progressão para
fibrose hepática ou reparação do tecido dependerá do
estímulo desencadeado pela lesão e genética do indivíduo.
- A ativação do sistema de EOx resulta na produção de
espécies reativas de O2, que culminam com destruição e
necrose celular pela peroxidação lipídica, cujos produtos
tem elevado potencial fibrogênico, pela estimulação das
células estreladas. Lipoperoxidação só ocorrerá na
dependência de “falha” no sistema antioxidante hepático
(sistema da glutationa, licopeno, betacaroteno e vitaminas
E e C, que atuam como aceptores dos radicais livres).
- A redução na biodisponibilidade do ON se relaciona com
atividade aumentada do sistema pró-oxidativo, uma vez
que o ON que se liga ao superóxido dismutase (SOD) é
capaz de modular produção do peroxinitrito (ONOO-) que
atua na lesão oxidativa hepática.
Outras áreas incluem papel da microbiota intestinal e
hipóxia tecidual (estabelecimento de microambiente
anaeróbico pró-inflamatório) e influência das modificações
epigenéticas na progressão da fibrose. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CLASSIFICAÇÃO
elevação das aminotransferases séricas ou
plaquetopenia.
presença de varizes esofágicas em endoscopia
realizada para investigação dispéptica.
achado de sinais de hepatopatia em USG/TC para
investigar lesões abdominais ou na propedêutica de dor
abdominal.
As principais são icterícia, hemorragia digestiva e
encefalopatia, que podem ocorrer em consequência do
acompanhamento da doença de base (hepatite crônica
viral, doença metabólica, alcoolismo), mas o diagnóstico é
feito por exame clínico ou complementar solicitado em
decorrência de sintoma não relacionado à hepatopatia.
Pacientes cirróticos podem ser classificados em
compensados ou descompensados (presença de ascite,
encefalopatia e/ou icterícia) ou por meio de critérios
clínicos e laboratoriais.
Classificação Child-Pugh: tem valor prognóstico, em
termos de mortalidade dos portadores de cirrose. 
DIAGNÓSTICO
É anatomopatológico através da biópsia do fígado, com
agulha, mas, em decorrência das alterações da coagulação
pelas alterações vasculares hepáticas e peri-hepáticas, há
elevado risco de complicações nesse procedimento.
Alterações no exame físico: hepatoesplenomegalia, com
fígado nodular, sinais periféricos de insuficiência hepática.
Exames de imagem: alteração da ecogenicidade e retração
do parênquima com superfície nodular e sinais de HP.
Exame endoscópico: varizes esofagogástricas.
Se dúvida etiológica, empregar biópsia por via
laparoscópica ou transjugular, tendo em vista os riscos da
biópsia - pode-se empregar marcadores não invasivos.
isolado ou associado à concentração sérica de sódio
plasmático é o melhor preditor de sobrevida.
Classificação MELD: envolve parâmetros bilirrubinas,
creatinina e RNI do tempo de protrombina: (MELD = 0,957 +
log (creatinina mg/ dL) + 0,378 × log (bilirrubinas mg/dL) +
1,120 × 10 g (RNI) + 0,643.
As complicações da doença hepática (aparecimento de
varizes esofágicas, ascite e hemorragia digestiva pelas
varizes) tem importante impacto na sobrevida.
MARCADOR NÃO INVASIVO DE FIBROSE HEPÁTICA
Colágenos: propeptídeo N-terminal do procolágeno tipo
III (PIIINP) e colágeno tipo IV;
Glicoproteínas: laminina e fibronectina; 
Glicosaminoglicano: ácido hialurônico (AH); 
Proteínas envolvidas na degradação da matriz (TIMPs e
metaloproteinases)
BIOMARCADORES DIRETOS: envolvidos com a síntese e a
degradação da matriz extracelular, os principais são:
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tem sido substituída pelo índice APRI, que associa AST e
contagem de plaquetas – APRI = AST (limite superior) ×
100/contagem de plaquetas), assim, APRI ≤ 0,5 tem
valor preditivo negativo (VPN), e ≥ 1,5 tem valor
preditivo positivo (VPP) na identificação de fibrose.
usa-se metacetina que tem rápida metabolização
hepática e falta de toxidade, principalmente nas
doenças hepáticas crônicas, sendo correlacionada com
fibrose do órgão.
- Destaca-se o ácido hialurônico (glicosaminoglicano
sintetizado pela célula estrelada e degradado pelas células
endoteliais dos sinusoides hepáticos), visto que com lesão
cirrótica e colagenização dos sinusoides, sua depuração
hepática pelas células endoteliais fica comprometida.
BIOMARCADORES INDIRETOS: parâmetros que refletem
alterações bioquímicas da fibrose.
Ex: níveis de AST, ALT,bilirrubinas, proteínas e contagem de
plaquetas.
- A relação AST/ALT é útil na identificação não invasiva de
cirrose hepática, principalmente quando tem valores > 1.
- Fibrotest: biomarcador não invasivo que combina
parâmetros séricos: haptoglobina, bilirrubinas, GGT, alfa-2
macroglobulina, apolipoproteína A1.
- Testes respiratórios com carbono marcado (13C ou 14C):
fazem avaliação dinâmica da massa hepática funcional,
pela mensuração da capacidade de metabolização e
eliminação de substância exógena, quase exclusivamente
metabolizada pelo fígado.
- Elastograma com FibroScan (shear wave): método não
invasivo mecânico para avaliação de fibrose hepática pela
medida da elasticidade do tecido, assim, quanto mais firme
o tecido, maior a velocidade de propagação da onda, ou
seja, a velocidade de propagação da onda produzida está
diretamente relacionada à elasticidade hepática.
- ARFI (Acoustic radiation force impulse): modalidade de
avaliação de fibrose hepática que utiliza o princípio de
velocidade de propagação da onda através do tecido
hepático no modo ultrassonográfico B, permitindo a
avaliação ultrassonográfica do fígado, assim, pode-se
escolher o ponto e profundidade de avaliação.
Pode-se usar de forma combinada e escalonada dos
marcadores não invasivos na avaliação da fibrose hepática.
(Ex: elastografia hepática com biomarcador, como
Fibrotest® ou APRI ou Fibrometer).
TRATAMENTO
tem-se estudado a administração de metionina
sulfatada (estimulador da síntese de glutationa) na
doença hepática alcoólica.
hepatoprotetores não estão indicados por não alterarem
o curso da doença e nem deter a necrose hepatocelular.
estuda-se a participação dos bloqueadores de
receptores tipo 1 da angiotensina II (ATI) em atenuar a
fibrose hepática.
Busca a erradicação do agente causal da cirrose, ou seja,
espera-se regressão da cirrose após tratamento da doença
de base, especialmente nas hepatites virais e autoimunes,
tendo em vista o potencial de reversibilidade da deposição
do tecido fibroso no fígado. No entanto, quando a cirrose
tem grande retração do órgão e hipertensão portal bem
estabelecida, a possibilidade de regressão é bem menor.
Por isso, suspeita-se que a desorganização estrutural do
fígado e/ou maturidade do colágeno depositado no órgão,
podem estar relacionadas à irreversibilidade da lesão.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
Incluem hipertensão portal e suas consequências de
hemorragia por varizes gastresofágicas, esplenomegalia,
ascite, encefalopatia hepática, peritonite bacteriana
espontânea (PBE), síndrome hepatorrenal e carcinoma
hepatocelular.
Elevação do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH)
para> 5 mmHg, causada por 2 processos hemodinâmicos -
(1) resistência intra-hepática aumentada à passagem do
fluxo sanguíneo através do fígado pela cirrose e nódulos
regenerativos e (2) fluxo sanguíneo esplâncnico
aumentado secundário à vasodilatação no leito vascular
esplâncnico - causando hemorragia por varizes e ascite.
- Sistema venoso portal: drena o sangue proveniente do
estômago, intestinos, baço, pâncreas e vesícula biliar, a V.
portal é formada pela confluência das Vv. mesentérica
superior e esplênica, assim, o sangue desoxigenado do
intestino delgado drena para a V. mesentérica superior
junto com sangue da cabeça do pâncreas, colo ascendente
e parte do colo transverso. A V. esplênica drena baço e
pâncreas e se conecta com a V. mesentérica inferior, que
traz sangue dos colos transverso e descendente e 66%
superiores do reto, assim, a V. portal recebe sangue do TGI.
HIPERTENSÃO PORTAL
LAYANE SILVA
CAUSAS: pré-hepáticas, intra-hepáticas e pós-hepáticas.
- Pré-hepáticas: afetam o sistema venoso portal antes de
penetrar no fígado (Ex.: trombose da V. porta e da V.
esplênica).
- Intra-hepáticas: 95% dos casos, são subdivididas em pré-
sinusoidais (fibrose hepática e esquistossomose),
sinusoidais (cirrose de várias causas) e pós-sinusoidais
(doença veno-oclusiva). 
- Pós-hepáticas: afetam as Vv. hepáticas e drenagem
venosa para o coração (Ex.: SBC, doença veno-oclusiva e
congestão cardíaca crônica do lado direito).
hipoalbuminemia (função diminuída no fígado cirrótico)
e pressão oncótica reduzida do plasma contribuem para
perda de líquido pelo compartimento vascular e sua
penetração na cavidade peritonial.
A retenção de sódio causa acúmulo de líquido e expansão
do volume líquido extracelular, que resulta na formação de
edema periférico e ascite, é consequência da resposta
homeostática causada pelo enchimento insuficiente da
circulação arterial pela vasodilatação arterial no leito
vascular esplâncnico. Como o líquido retido vasa
constantemente e sai do compartimento intravascular para
a cavidade peritonial, a sensação de enchimento vascular
não é alcançada e o processo continua.
Obstrução de V. porta pode ser idiopática ou em associação
com cirrose ou infecção, pancreatite ou traumatismo
abdominal. Distúrbios de coagulação que podem resultar
em trombose da V. porta incluem policitemia vera,
trombocitose essencial, deficiências de proteína C, proteína
S, antitrombina 3 e fator V de Leiden e anormalidades do
gene que regula produção de protrombina.
Incluem varizes gastresofágicas com hemorragia, ascite e
hiperesplenismo, assim, pode haver sangramento GI alto,
ascite com edema periférico, ou baço aumentado de
volume com redução das plaquetas e leucócitos.
VARIZES ESOFÁGICAS: risco de sangramento está associado
a fatores como: gravidade da cirrose (classificação de
Child, escore MELD), medida da pressão da V. hepática
ocluída, tamanho e localização da variz, estigmas
endoscópicos (sinais de vergões avermelhados, manchas
hematocísticas, eritema difuso, coloração azul, manchas
vermelho-cereja ou áreas com mamilos esbranquiçados) e
presença de ascite intensa.
I . MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
> 12 mmHg: risco de sofrer hemorragias por varizes.
Achados: presença de trombocitopenia, baço aumentado
de volume ou surgimento de ascite, encefalopatia e/ou
varizes esofágicas com ou sem sangramento.
Exames: endoscopia (varizes), TC ou RM do abdome (fígado
nodular e alterações decorrentes da HP com circulação
colateral intra-abdominal), procedimentos radiológicos
(determinar pressões na veia hepática ocluída e livre que
permitirão fazer o cálculo de gradiente de ocluída-para-
livre, em média, é 5 mmHg).
I I . DIAGNÓSTICO
ESPLENOMEGALIA: baço aumentado ao exame físico,
trombocitopenia e leucopenia nos pacientes que sofrem de
cirrose, dor abdominal intensa no lado esquerdo e no QSE
relacionada com baço aumentado de volume e ingurgitado.
HIPERESPLENISMO: associação de esplenomegalia, anemia,
plaquetopenia, leucopenia e hiperplasia da medula óssea
para compensar pancitopenia do sangue periférico.
ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO
Acúmulo de líquido na cavidade peritonial, cuja principal
causa é HP relacionada com cirrose, mas podem haver
causas malignas ou infecciosas.
ASCITE
Há aumento da resistência intra-hepática que é
responsável por pressão portal aumentada, mas há
vasodilatação do sistema arterial esplâncnico (fatores
vasodilatadores, como NO) que aumenta influxo venoso
portal, e ambas aumentam produção de linfa esplâncnica.
Alterações hemodinâmicas resultam em retenção de sódio
pela ativação do SRAA, causando hiperaldosteronismo,
cujos efeitos renais contribuem para ascite.
I . PATOGENIA
se o líquido for maciço, pode haver comprometimento
da função respiratória (falta de ar), que pode levar a um
hidrotórax hepático, além de desnutrição e desgaste
muscular (fadiga e fraqueza excessivas).
Aumento da circunferência abdominal acompanhado de
edema periférico (1-2 L de líquido no abdome) com
instalação insidiosa.
I I . MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
hidrotórax hepático é mais comum no lado direito e
implica fenda no diafragma com fluxo livre do líquido
ascítico para dentro da cavidade torácica.
na primeira vez, recomenda-se realizar paracentese
diagnóstica para caracterizar o líquido, determinar
conteúdo total de proteínas e albumina, contagens de
células sanguíneas, contagem diferencial ecultura - se
necessário medir amilase e realizar citologia.
Exame físico + exames de imagem do abdome.
Achados: flancos proeminentes, onda líquida, macicez
móvel de decúbito (passar paciente da posição supina para
decúbitos laterais esquerdo ou direito).
I I I . DIAGNÓSTICO
níveis muito baixos indicam risco de peritonite
bacteriana espontânea (PBE);
nível alto de hemácias indica punção traumática,
câncer hepatocelular ou variz omental rota;
nível absoluto de leucócitos polimorfonucleares > 250/
μL indica infecção do líquido ascítico.
Pacientes com cirrose tem concentração baixa de proteínas
no líquido ascítico (em geral < 1 g/dL), podem ser avaliadas
pelo gradiente de ascite-para-albumina no soro (GAAS),
este se > 1,1 g/dL indica hipertensão portal, se < 1,1 g/dL
indica causas infecciosas ou malignas.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
LAYANE SILVA
> 2 organismos indica peritonite bacteriana secundária a
perfuração de víscera. 
pacientes que tiveram > 1 episódios de PBE e se
recuperaram, administrar antibióticos 1 vez/semana
como profilaxia para PBE recorrente.
pacientes com hemorragia por varizes tem maior risco.
fazer profilaxia em pacientes com sangramento GI alto.
Complicação comum e grave caracterizada por infecção
espontânea do líquido ascítico sem fonte intra-abdominal,
tem como mecanismo de instalação a translocação
bacteriana com a flora intestinal atravessando intestino e 
penetrando nos linfonodos mesentéricos, resultando em
bacteremia e semeadura do líquido ascítico.
- Agentes: Escherichia coli e outras bactérias intestinais,
bactérias Gram-positivas, incluindo Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus e espécies de Enterococcus.
- Diagnóstico: contagem absoluta de neutrófilos>
250/mm3 na amostra do líquido - punções peritoneais
auxiliam em caso de alto grau de suspeita clínica.
- Quadro clínico: febre, estado mental alterado, leucocitose
e dor ou desconforto abdominal.
- Tratamento: cefalosporina de 2a geração (Cefotaxima).
se houver ascite, puncionar para excluir infecção.
pesquisar sangramento GI e indicar hidratação.
medir eletrólitos e corrigir anormalidades.
evidenciar asterixe pedindo ao paciente que realizem a
extensão dos braços e dobrem punhos para trás, notar
flopping (movimento súbito do punho para frente).
Mudanças no estado mental ocorrem dentro de semanas a
meses, edema cerebral em pacientes com encefalopatia
grave associada à tumefação da substância cinzenta,
herniação cerebral (tratado com manitol e uso de líquidos
intravenosos), hipopotassemia, infecção, carga aumentada
de proteínas dietéticas, distúrbios eletrolíticos, confusão
mental, mudança na personalidade (violentos e
incontroláveis ou sonolentos e difíceis de despertar),
asterixe.
I . MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fatores agravantes: ingesta dietética precária,
alterações na absorção intestinal de nutrientes e
alterações no metabolismo das proteínas.
O fígado participa da regulação do metabolismo proteico e
energético do corpo, por isso, pacientes cirróticos são mais
catabólicos e metabolizam proteína muscular.
DESNUTRIÇÃO NA CIRROSE
SHR tipo 1: deterioração progressiva da função renal e
redução da depuração da creatinina em 1-2 semanas
após a apresentação.
SHR tipo 2: redução da taxa de filtração glomerular e
elevação do nível sérico de creatinina.
Forma de insuficiência renal funcional sem patologia renal,
ocorre em 10% dos pacientes com cirrose em fase
avançada ou insuficiência hepática aguda, provocando
aumento da resistência vascular renal acompanhado por
redução da resistência vascular sistêmica.
- Diagnóstico: grande quantidade de ascite nos pacientes
com aumento progressivo por etapas na creatinina, após
excluir outras causas de insuficiência renal aguda.
- Tratamento: midodrina (alfa-agonista) juntamente com
octreotídio e albumina intravenosa - a melhor terapia é o
transplante de fígado.
SÍNDROME HEPATORRENAL
lesão hepática aguda + encefalopatia portossistêmica =
insuficiência hepática fulminante.
Alteração do estado mental e função cognitiva que ocorre
na presença de insuficiência hepática, comum em
pacientes com doença hepática crônica, ocorre quando as 
 neurotoxinas que derivam do intestino e que não são
removidas pelo fígado em virtude de shunt vascular e
massa hepática reduzida chegam ao cérebro.
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
(PORTOSSISTÊMICA)
função plaquetária é anormal na hepatopatia crônica e
há redução dos níveis plaquetários por hiperesplenismo.
Há menor síntese dos fatores da coagulação e uma
depuração prejudicada dos anticoagulantes, pode haver
trombocitopenia secundária ao hiperesplenismo devido a
hipertensão portal.
- Fisiopatologia: os fatores da coagulação II, VII, IX e X
dependem da vitamina K, que depende da excreção biliar
para sua absorção, assim, pacientes com síndromes
colestáticas crônicas tem absorção reduzida da vitamina K,
que pode ser corrigida com vitamina K intravenosa ou
intramuscular. Outro mecanismo seria a diminuição da
síntese dos fatores da coagulação que depende da
vitamina K pela redução da massa hepática.
ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO
Osteoporose: comum nos pacientes com doença
colestática crônica do fígado pela má absorção de vitamina
D e menor ingestão de cálcio, visto que o ritmo de
reabsorção óssea ultrapassa a formação de osso novo,
resultando em perda óssea.
- Diagnóstico: absorciometria com raios X de energia dupla
(DEXA) determina osteoporose ou osteopenia.
- Tratamento: se massa óssea reduzida ao DEXA, usar
bifosfonatos capazes de inibir a reabsorção do osso.
DOENÇA ÓSSEA NA CIRROSE
macrocitose é uma anormalidade comum na morfologia
das hemácias.
neutropenia pode resultar do hiperesplenismo.
Incluem anemia decorrente de várias causas como
hiperesplenismo, hemólise, deficiência de ferro e
deficiência de folato devido a má nutrição.
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS