Exames em infectologia

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EXAMES EM INFECTOLOGIA
Após a correta coleta da história clínica, dados epidemiológicos e o cuidadoso exame físico, estabelecem-se as hipóteses diagnósticas iniciais e parte-se para os exames laboratoriais e de imagem do diagnóstico. 
Propriedades dos testes diagnósticos
Sensibilidade (taxa de verdadeiros positivos): Indica a capacidade de um teste detectar corretamente as pessoas com a doença/condição.
Especificidade (taxa de verdadeiros negativos): Indica a capacidade de um teste excluir corretamente as pessoas sem a doença/condição.
Valor preditivo positivo (VPP): Indica qual a probabilidade de uma pessoa com teste positivo realmente tenha a condição.
Valor preditivo negativo (VPN): Indica qual a probabilidade de uma pessoa com teste negativo realmente não tenha a condição.
Diagnóstico laboratorial inespecífico: normalmente não são característicos ou típicos para uma ou outra doença, porém guia a etapa seguinte. Dentre eles: hemograma e dosagens de proteínas de fase aguda ou de avaliação de processo inflamatório geral. Presença ou não de infecção, que tipo de agente infeccioso envolvido, entre outros.
Hemograma
Indicações: é um exame de triagem que detecta alterações hematológicas relacionadas a diversos agentes infecciosos, porém na maioria das vezes é pouco específico.
Série vermelha: pouco se altera, exceto em algumas situações como a malária (hemólise) e a infecção por eritrovírus (parvovírus; aplasia medular > anemia). Pode-se, eventualmente, encontrar pequeno grau de anemia da doença crônica (levemente micro e hipo).
Série branca: é a mais importante para a infectologia. Deve-se sempre verificar a contagem total e relativa dos leucócitos.
Varia de acordo com idade, sexo, raça, uso de medicamentos, temperatura.
1. Infecções bacterianas: 
Leucocitose por neutrofilia (relativa a absoluta), muitas vezes acompanhadas de aumento do número e do percentual de formas mais jovens de granulócitos (segmentados: bastonetes, mieloblastos, promielócitos, mielócitos, metamielócitos) a que se denomina desvio à esquerda. Pode vir isolado, sem leucocitose absoluta.
Leucopenia absoluta pode ocorrer em infecções por bactérias Gram-negativas, mas também na tuberculose, brucelose e nas fases iniciais de algumas infecções virais (HIV, hepatites, CMV, EBV, sarampo, rubéola e varicela). Podendo ou não haver desvio à esquerda.
2. Infecções virais:
Leucocitose por linfocitose (relativa a absoluta), sendo comum a atipia linfocitária (formas ativadas de linfócitos T). atipias entre 10 a 20% são inespecíficas, enquanto níveis de 50 a 80% sugerem infecção pelo EBV** e, mais raramente, CMV, dengue e hepatite A.
3. Outras situações: 
Leucocitose: queimaduras, PO (12 a 36 h), IAM, crise de gota, glomerulonefrite aguda, vacinação, uso de corticoides, entre outras. 
Neutropenia: uso de medicamentos (quimioterápicos, medicamentos anticonvulsivantes, antitireoidianos, antibióticos, antipsicóticos) e fenômenos autoimunes.
Sepse neonatal: A relação de neutrófilos imaturos (metamielócitos + mielócitos + bastonados) e neutrófilos totais é conhecida como relação I/T, sendo considerada de valor preditivo para sepse quando seu índice for igual ou superior a 0,2 (I/T >0,2). No entanto, esse teste tem acurácia diagnóstica relativa devido a alta incidência de resultados falso-negativos e não deve ser analisado isoladamente. 
Dosagem das proteínas de fase aguda
São marcadores proteicos que se elevam de modo exponencial e rapidamente no início do processo inflamatório, porém podem auxiliar no estabelecimento de um raciocínio etiológico.
PCR
Atualmente considera-se que, mais importante do que o valor isolado da dosagem da PCR, seria a curva de variação desse índice, com a dosagem seriada trazendo valor preditivo muito melhor do que a isolada.
Controvérsias: Ajuda a diferenciar infecções bacterianas (PCR > 100 ou 150 mg/l) de virais (PCR < 20 a 40 mg/l). OBS.: investigar outros fatores clínicos.
Procalcitonina
O valor dessa determinação está mais relacionado ao valor preditivo negativo, isto é, valores pouco alterados de PCT têm mais serventia para a exclusão de um processo infeccioso do que valores mais alterados sugiram infecção.
Segundo estudos, o uso da dosagem de procalcitonina para orientar o início e a duração do tratamento com antibióticos reduz o risco de mortalidade, o consumo de antibióticos e o risco de efeitos colaterais relacionados aos antibióticos.
· Indica a troca do antibiótico, quando seus valores se elevam
· Permite a suspensão do antibiótico quando seu valor cai para menos de 80% do valor inicial
Diagnóstico laboratorial específico (diagnóstico etiológico): pode ser feito de duas formas:
Diagnóstico direto: detecta o próprio agente infeccioso. Exemplos: hemocultura para bactérias, fungos, isolamento viral em culturas de células, pesquisa de antígenos bacterianos, fúngicos ou virais, técnicas moleculares para identificação do DNA ou do RNA bacteriano, fúngico ou viral.
Fatores pré-analíticos
· Escolha do material biológico (sangue total, líquor, secreção
· Tempo transcorrido depois do início das manifestações clínicas
· Transporte, armazenamento e meio de cultura apropriada. E outros 
Diagnóstico indireto: pesquisa uma reatividade do organismo infectado face à presença do agente infectante. Regra geral, isso é praticamente sinônimo de pesquisa de anticorpos. Exemplos: pesquisa de IgM para toxoplasmose no soro pela quimioluminescência; pesquisa de IgG para herpes simples no líquor, pela técnica imunoenzimática ou outras.
Fatores pré-analíticos
· Escolha do material 
· Tipo de imunoglobulina pesquisada em função do tempo de início dos sintomas
· Estabilidade do analito. E outros.
Hemocultura
A hemocultura é indicada para isolar e identificar na corrente sanguínea fungos, protozoários e bactérias, entretanto não detecta vírus. Em 80-90% dos casos o que se isola do sangue do paciente são bactérias.
As principais indicativos semiológicos para a realização da hemocultura são: mudança repentina no pulso e temperatura corporal apresentando ou não calafrios, prostração e hipotensão arterial; pacientes com história de febre baixa, interrompida por períodos, porém persistente e interligando-se com a presença de sopro cardíaco, e demais casos suspeitos conforme a avaliação clínica. 
Indicações
· Endocardite infecciosa
· Febre de foco desconhecido
· Infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter vascular
· Infecções do trato biliar
· Infecções em transplantados e em outros pacientes com imunossupressão
· Infecção cirúrgica de sítio profundo e ou sepse
· Neutropenia febril (<500 neutrófilos/mm3)
· Pielonefrite com critérios de admissão hospitalar
· Osteomielite aguda
· Pneumonia adquirida na comunidade com critérios de admissão hospitalar
· Pneumonia hospitalar
Situações onde não há benefício na coleta de hemocultura
· Pneumonia comunitária sem critérios de admissão hospitalar
· Infecções de pele sem acometimento sistêmico
Exames de urina
Exame de urina I com sedimento urinário: Este exame irá fornecer, quando associado à anamnese e ao quadro clínico, os dados que praticamente confirmam o diagnóstico de ITU: presença de piúria (leucocitúria), de hematúria e de bacteriúria. Os valores encontrados são, habitualmente, proporcionais à intensidade da infecção.
A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 100.000 ufc/ml (unidades formadoras de colônias por ml de urina) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica e uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 10.000 ufc/ml.
A bacteriúria assintomática é definida como a presença de, no mínimo, 105 ufc/ml da mesma bactéria em pelo menos duas amostras de urina em paciente, habitualmente mulher, que não apresenta os sintomas de infecção urinária habituais. Na maioria dos casos não necessita de tratamento. Trata antes das cirurgias do trato urinário e gestantes.
Urocultura. A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urinacolhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica. Indicações: Sua importância crescerá quando, diante de falha da terapia empírica, possibilitará a realização do teste de sensibilidade in vitro (antibiograma), que orientará uma nova conduta terapêutica.
Exame de fezes
Indicações: A determinação do agente é desnecessária na maioria das vezes devido o quadro ser geralmente autolimitado. Seu uso é praticamente restrito aos casos graves nos quais hospitalização é necessária, de diarreia persistente ou recorrente e com disenteria, imunossuprimidos e manipuladores de alimentos.
Coprocultura A cultura de fezes identifica microrganismos enteropatogênicos em casos de diarreia aguda ou crônica. Indicações: diarreia sanguinolenta, febre, tenesmo, sintomas severos e persistentes, presença de leucócitos fecais e história de exposição a agentes bacterianos. 
As coproculturas são direcionadas para pesquisa de Salmonella spp, Shigella spp, Clostridium difficile, E. coli enteropatogênicas, entre outros eventuais patógenos. 
OBS.: também podem ser usados métodos imunológicos e de genética molecular para identificar o agente, sobretudo de vírus ou para diferenciação mais precisa dos outros agentes.
Protoparasitológico: é feito para detectar a presença de elementos indicativos da existência de helmintos (pluricelulares) e protozoários (unicelulares) no intestino, bem como determinar o seu tipo. 
Estes procedimentos utilizam critérios morfológicos, em vez de coprocultura ou testes bioquímicos. O exame pode ser feito para detectar proglotes e de vermes adultos ou para determinar a consistência das fezes, a presença de sangue, leucócitos (germes invasivos = necessidade de ATB), proteína, muco ou de restos alimentares.
Testes sorológicos 
Podem ser empregados tanto na procura de antígenos quanto na procura de anticorpos. São considerados testes de triagem, com alta sensibilidade, e exigem algumas vezes um teste confirmatório para esclarecimento, especialmente quando clinicamente e epidemiologicamente não há justificativa para aquele resultado, bem como porque muitos portadores de doenças infecciosas também são assintomáticos. A utilização de um Immunoblot ou de um teste de biologia molecular pode ajudar a esclarecer o resultado do teste de triagem.
OBS.: a interpretação de um teste sorológico depende principalmente da situação clínica envolvida e do paciente individualmente. Isso porque a produção de anticorpos no indivíduo é particular e variável: cada paciente rem seu perfil de resposta imune, resultado de sua genérica e de sua experiência imunológica prévia. Assim, os exames sorológicos só podem ser interpretados à luz de informações clínicas.
A detecção dos imunocomplexos pode ocorrer de diversas maneiras:
· Precipitação
· Aglutinação: considerado dos melhores testes para titular anticorpos.
· Floculação (VDRL – sífilis)
· Imunofluorescência
· Quimiluminescência 
· Imunoenzimático: ELISA** (Ensaios de imunoabsorção enzimática): Os ensaios imunoenzimáticos utilizam anticorpos ligados às enzimas para detectar antígenos e para detectar e quantificar os anticorpos. Esses exames se baseiam em fixar compostos nos poços e então lavar para remover outros compostos que não tiveram a especificidade para se fixarem no poço. É considerado um teste de triagem, pois apesar da alta sensibilidade e especificidade podem ocorrer resultados falsos positivos, em alguns casos, pela interferência de alguns fatores, tais como portadores de artrite reumatoide, doenças autoimunes, infecção viral aguda, doença imunológica da tireoide, etc.
Teste de avidez 
Muitas vezes é de grande importância sabermos a fase clínica de uma doença infecciosa, como por exemplo, na toxoplasmose, na rubéola, no citomegalovírus, durante a gestação. Entretanto além do IgM, que pode ser detectado por meses, também podemos encontrar IgG em fases mais iniciais, gerando uma dúvida com relação ao momento da infecção. Nesses casos utiliza-se o teste de avidez de IgG ao antígeno, que se baseia no grau de maturação do anticorpo. Quanto maior a maturação do anticorpo IgG, maior será sua avidez. 
Interpretação:
· Avidez Baixa – Sugere infecção recente a menos de 4 meses
· Avidez Moderada – Não exclui uma infecção recente
· Avidez Elevada – Infecções adquiridas a mais de 4 meses.
https://www.labmaricondi.com.br/blog/testes-sorologicos-consideracoes-para-a-correta-interpretacao 
Diagnóstico genético (molecular)
É o conjunto de técnicas que empregam ácido nucléico como alvo. Temos como características a simplicidade, rapidez, confiabilidade, sensibilidade e especificidade.
Existem três tipos: testes de amplificação do ácido nucleico (PCR), sondas de ácido nucleico e análise da sequência do ácido nucleico.
Esses métodos dividem-se nos que não envolvem a amplificação de ácidos nucleicos (que necessitam de maior quantidade de amostra viável do vírus, porém são altamente específicos) e os que envolvem a amplificação de ácidos nucleicos (mais usados; um pouco menos específicos que os anteriores).
PCR
A Reação em cadeia da polimerase é uma técnica utilizada na biologia molecular para amplificar uma única cópia ou algumas cópias de um segmento de DNA.
Em infectologia permite a compreensão da relação entre microrganismos e hospedeiro, o diagnóstico etiológico e a investigação de resistência a drogas antimicrobianas.
Indica basicamente replicação viral e só é detectado nesse período, por isso que em algumas doenças com curso limitado e curto, após o início da ação dos anticorpos.